CC BY
18
© Чикинев Ю. В., Аникеева О. Ю., Дробязгин Е. А., Тевс К. С., Кудрявцев А. С., Пашковская О. А., 2014
УДК 616.231-006.6-085.477.2:615.849.1 Юрий Владимирович Чикинев1, Ольга Юрьевна Аникеева2, Евгений Александрович Дробязгин3, Корней Сергеевич Тевс4, Александр Сергеевич Кудрявцев5, Оксана Александровна Пашковская6 ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С ПЕРВИЧНЫМ РАКОМ ТРАХЕИ
1д. м. н., профессор, заведующий, кафедра госпитальной и детской хирургии, лечебный факультет Новосибирского государственного медицинского университета (630087, РФ, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, д. 130)
2к. м. н., заведующая, центр онкологии и радиохирургии, ФГБУ "ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина" (630055, РФ, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, д. 15)
3д. м. н., профессор, кафедра госпитальной и детской хирургии, лечебный факультет Новосибирского государственного медицинского университета; ведущий научный сотрудник, центр онкологии и радиохирургии, ФГУБУ ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина (630087, РФ, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, д. 130) 4Врач-радиолог, центр онкологии и радиохирургии, ФГУБУ ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина (630055, РФ, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, д. 15)
5Врач-онколог, торакальный хирург, центр онкологии и радиохирургии, ФГУБУ ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина (630055, РФ, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, д. 15)
6Медицинский физик, центр онкологии и радиохирургии, ФГУБУ ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина (630055, РФ, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, д. 15)
Адрес для переписки: 630087, РФ, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, д. 130, ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», отделение торакальной хирургии, Дробязгин Евгений Александрович; e-mail: evsenvidrob@inbox.ru
Представлен опыт комбинированного лечения 31-летней пациентки, страдавшей первичным раком трахеи. Первым этапом лечения стало эндопротезирование трахеи саморасправляющимся металлическим стентом. В дальнейшем проводился курс конформной лучевой терапии. При обследовании прогрессирования заболевания не отмечено. Считаем необходимым выполнение стентирования трахеи перед курсом лучевой терапии.
Ключевые слова: рак трахеи, стентирование трахеи, конформная лучевая терапия.
Первичные опухоли трахеи составляют лишь 0,1-0,4% злокачественных новообразований [1; 2]. В ретроспективном исследовании B. D. Webb et al. [3] 55,4% всех пациентов составили мужчины, из которых 77,3% были курильщиками. Каждый год регистрируется 2,6 новых случая первичного рака трахеи на 1 млн человек [1].
На плоскоклеточный и аденокистозный рак трахеи приходится примерно 71,6% в общей структуре заболеваемости. Продолжительность жизни пациентов составляет в среднем от 6 до 14 мес [4].
Лечение первичного рака трахеи носит комплексный характер и включает лучевую терапию и хирургическое вмешательство [4; 5]. Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей в качестве паллиативной меры или подготовки к лечению прибегают к установке в просвет трахеи стентов [6-9].
Представляем сообщение о лечении пациентки, страдавшей первичным раком трахеи.
Клинический пример
Пациентка В., 31 года, поступила в клинику кафедры госпитальной и детской хирургии, в отделение торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», 28.01.13 с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при физической нагрузке.
Из анамнеза: данные жалобы появились около 3 мес. назад. При обследовании в стационаре по месту жительства была обнаружена опухоль верхней трети трахеи (гистологический диагноз: низкодифференцированный плоскоклеточный рак) с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи T3N2M0.
Состояние при поступлении средней тяжести. Шея обычной формы. При пальпации определяются незначительно увеличенные до 12—13 мм лимфатические узлы. Дыхание шумное, со стридо-
розным компонентом. Грудная клетка обычной формы, обе половины участвуют в акте дыхания. При пальпации болей нет. В легких - везикулярное дыхание, которое проводится во все отделы, хрипов нет.
При томографии (28.01.13) определяется сужение просвета трахеи на протяжении 7 см более чем на 2/3 ее нормального диаметра и оттеснение трахеи влево. Верхний край сужения находится на 2-2,5 см ниже голосовых складок (рис. 1А).
Фибротрахеоларингоскопия (28.01.13) дала следующие результаты. Голосовые складки смыкаются, подвижны. На расстоянии 3,5-4 см ниже голосовых складок просвет трахеи неравномерно сужен до 1/2-2/3 ее нормального диаметра за счет экзофитных разрастаний грязно-красного цвета, расположенных преимущественно по правой боковой стенке на протяжении 4,5-5 см и кровоточащих при контакте с аппаратом. Расстояние от нижнего края опухоли до карины бифуркации трахеи составляет 7-7,5 см. Слизистая оболочка трахеи ниже участка опухолевого поражения ровная, блестящая, умеренно гиперемированная. Сосудистый рисунок не изменен. Карина не смещена, обычной формы.
Слизистая оболочка бронхиального дерева гладкая, блестящая, незначительно отечна, умеренно гиперемирована. Подвижность бронхов обычная. Архитектоника бронхиального дерева, по эндоскопической картине, не изменена. Все сегментарные и субсегментарные бронхи доступны осмотру и свободно проходимы. Устья бронхов не изменены, округлой формы. Рисунок хрящевых колец обычный. Эластичность трахеи и бронхов обычная. Кровоточивость слизистой оболочки не изменена. Сосудистый рисунок не изменен. Пристеночно и в просвете бронхов с обеих сторон, больше справа, - значительное количество вязкого слизистого секрета.
Рис. 1. Томограмма трахеи пациентки В., 31 года.
А. Исходно определяется участок сужения трахеи за счет опухоли.
Б. После установки стента: он полностью раскрыт, просвет трахеи без особенностей.
Заключение: опухоль верхней трети трахеи. Стеноз трахеи II степени. Диффузный катаральный I степени интенсивности воспаления эндобронхит.
С учетом характера выявленных изменений было принято решение о стентировании суженного участка трахеи с последующим проведением лучевой терапии.
30.01.13 выполнена операция: стентирова-ние трахеи нитиноловым саморасправляющимся стентом длиной 6 см и диаметром 18 мм. Операция прошла без технических сложностей.
При контрольной томографии трахеи стент полностью раскрыт на всем протяжении (рис. 1Б). Пациентка жалоб не предъявляла. Дыхание было без особенностей, затруднений не отмечалось. Выписана из отделения 05.02.13.
Дальнейшее лечение пациентка проводилось в Центре онкологии и радиохирургии ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина с 13.02.13 по 01.07.13. Был проведен курс стереотаксической конформной дистанционной лучевой терапии по радикальной программе методикой УМА Т в режиме 5 раз в неделю. Для очага в трахее РОД составила 2 Гр, СОД - 72 Гр. Для надключичных лимфатических узлов и средостения РОД соответствовала 2 Гр, СОД - 46 Гр (рис. 3А-Б; см. обложку).
Состояние после лучевого лечения удовлетворительное. Дыхание свободное, одышки нет.
Контрольное обследование и фибробронхо-скопия (июль 2013 г.) дали следующие результаты. Голосовые складки смыкаются, подвижны. На расстоянии 3 см ниже голосовых складок определяется верхний край стента. Слизистая оболочка в области верхнего края стента умеренно отечная, гиперемированная. Аппарат свободно проведен через стент.
На стенках стента - небольшое количество вязкого слизистого секрета. Протяженность стента 6 см. Нижний его край расположен на 4,55 см выше карины бифуркации трахеи. Отмечается умеренная отечность слизистой оболочки в зоне контакта с краем стента.
Карина бифуркации трахеи не смещена, обычной формы. Слизистая оболочка бронхиального дерева гладкая, блестящая, незначительно отечная и умеренно гиперемированная. Подвижность бронхов обычная. Архитектоника бронхиального дерева, по эндоскопической картине, не изменена. Все сегментарные и субсегментарные бронхи доступны осмотру, свободно проходимы. Устья бронхов не изменены, округлой формы. Рисунок хрящевых колец обычный. Эластичность трахеи и бронхов обычная. Кровоточивость слизистой оболочки не изменена. Сосудистый рисунок не изменен.
Пристеночно и в просвете бронхов с обеих сторон, больше справа, - значительное количество вязкого слизистого секрета. Заключение: опухоль верхней трети трахеи. Состояние после стенти-рования трахеи (январь 2013 г.). Стент в трахее. Диффузный катаральный I степени интенсивности воспаления эндобронхит.
Данный клинический пример показывает эффективность сочетанного лечения при первичном раке трахеи. Считаем необходимым перед проведением курса лучевого лечения выполнять стен-тирование трахеи при сужении ее просвета более чем на 1/2 нормального диаметра.
Литература
1. McGrath E. E., Warriner D., Anderson P. The insertion of self expanding metal stents with flexible bronchoscopy under sedation for malignant tracheobronchial stenosis: a single-center retrospective analysis // Arch. Bronconeumol. - 2012. - Vol. 48, N 2. - Р. 43-48.
2. Meyers F. B., Mathisen D. J. Management of tracheal neoplasm // Oncologist. - 1997. - Vol. 2. - Р. 245253.
3. Primary tracheal malignant neoplasms: the University of Texas MD Anderson Cancer Center experience / Webb B. D., Walsh G. L., Roberts D. B., Sturgis E. M. // J. Am. Coll. Surg. - 2006. - Vol. 202. - Р. 237246.
4. Tracheal adenocarcinoma treated with adjuvant radiation: a case report and literature review / Chowd-hury Q., Rahman M. A., Sultana L., Islam M. A., Chowdhury G. M. // Case Rep. Oncol. - 2013. - Vol. 6, N 2. - Р. 280-284.
5. Qiu X., Chen J., Zhou Q. Advancements on diagnosis and treatments of primary tracheal tumors // Zhong-guo Fei Ai Za Zhi. - 2011. - Vol. 14, N 1. - Р. 58-62.
6. Becker H. D. Endobronchial treatment of malignant airway obstructions // Dtsch. Med. Wochenschr. -2009. - Vol. 134, N 10. - Р. 454-60.
7. Heitz M. Stents in the tracheobronchial tree // Ther. Umsch. - 2003. - Vol. 60, N 4. - Р. 211-217.
8. Tracheal cancer treated with a short course of external and endoluminal radio-chemotherapy combined with cetuximab - a case report / Papadopoulou A., Froudarakis M., Abatzoglou I., Koukourakis M. I. // J. Contemp. Brachyther. - 2010. - Vol. 2. - Р. 160-162.
9. Endobronchial stent for malignant airway obstructions / Yerushalmi R., Fenig E., Shitrit D., Bendayan D., Sulkes A., Flex D., Kramer M. R. // Isr. Med. Assoc. J. - 2006. - Vol. 8, N 9. - Р. 615-617.
Поступила 24.02.2014
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
VMAT - ротация с моделированным по интенсивности облучением
