CC BY
16УДК: 616.441-072.1-089 DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-20-24
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНДОЦИАНИНА ЗЕЛЕНОГО ПРИ ЭНДОВИДЕОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЕ
Белошицкий М. Е., Бритвин Т. А., Семенов Д. Ю.
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского» (ГБУЗ МО
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского), 129110, ул. Щепкина, 61/2, Москва, Россия
Для корреспонденции: Белошицкий Михаил Евгеньевич, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения
эндокринной хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, e-mail: mbelosh1@mail.ru
For correspondence: Mikhail E. Beloshitsky, MD, the Senior research worker of the Department of Endocrine Surgery, Moscow Regional
Research and Clinical Institute (MONIKI), e-mail: mbelosh1@mail.ru
Information about authors:
Белошицкий М. Е., http://orcid.org/0000-0001-8150-1461
Бритвин Т. А., http://orcid.org/ 0000-0001-6160-1342
Семенов Д. Ю., http://orcid.org/ 0000-0003-2845-1703
РЕЗЮМЕ
Одним из направлений стратегии безопасности в хирургии щитовидной железы является сохранение целостности возвратных гортанных нервов (ВГН). Для улучшения качества визуального контроля ВГН при эндовидеоскопических операциях на щитовидной железе (ЩЖ) нами использован препарат «Индоцианин зеленый - Пульсион» (ICG-Pulsion, Германия). Цель: оценить возможность визуализации ВГН при эндовидеоскопических операциях на ЩЖ с помощью флюоресцентной навигации с использованием индоцианина зеленого. Материал и методы. Проанализированы результаты 52 эндовидеоскопических гемитиреоидэктомий из подмышечного доступа по поводу различных заболеваний ЩЖ. Оперативные вмешательства выполнялись с помощью эндовидеохирургической стойки фирмы KARL STORZ, с возможностью работы в двойном режиме: с визуализацией в белом свете и ICG-флуоресцентной визуализации. В 14 случаях интраоперационный контроль ВГН осуществлялся с помощью нейромонитора ISIS C2 («Inomed», Германия), в 18 случаях визуализация ВГН проводилась в стандартном белом свете и еще в 20 - в режиме ICG-флуоресценции. Результаты. Эндовидеоскопическая гемитиреоидэктомия из подмышечного доступа проводилась по стандартной методике в режиме белого света до момента обнаружения анатомической структуры по топографическому расположению, диаметру и цвету соответствующей ВГН. Далее пациенту осуществлялось внутривенное введение препарата объемом 5,0 мл. Камера переключалась в NIR-диапазон, эффективная флуоресценция в области операционного поля появлялась через 10-15 секунд и продолжалась до 15 минут. У 9 пациентов выявленная в стандартном режиме анатомическая структура при неоднократном переключении камеры в NIR-режим не меняла свой белесоватый цвет и была расценена как ВГН. У 6 пациентов анатомическая структура, напоминающая ВГН, при переключении камеры в NIR-режим приобретала ярко-синий или зеленый цвет в зависимости от выбранного спектра, что соответствует кровеносному сосуду, в связи с чем поиск ВГН продолжался. У 5 пациентов в проекции возможного расположения ВГН в режиме белого света было одновременно выявлено несколько анатомических структур, проходящих вдоль боковой стенки трахеи параллельно друг другу, схожих по цвету, диаметру и структуре. В этих наблюдениях только введение ICG по изменению окрашивания при переключении режимов камеры позволило отличить кровеносные сосуды от ВГН.
В послеоперационном периоде в группе пациентов, у которых использовалась методика ICG-флуоресцентной визуализации ВГН, нарушений подвижности голосовых складок по результатам эндосонографии гортани выявлено не было. Из 14 пациентов, у которых контроль ВГН осуществлялся с помощью переменного нейромониторинга, в 1 наблюдении отмечен транзиторный парез гортани. В группе пациентов, у которых ВГН визуализировался только в режиме стандартного белого света стойкий парез голосовой складки диагностирован у 1, транзиторный парез - еще у 1 больного. Заключение. Флюоресцентная визуализация с использованием ICG позволяет дифференцировать сосудистые и нервные структуры, тем самым оценить ход ВГН, и может иметь определенные клинические перспективы при эндовидеоскопических операциях на ЩЖ.
Ключевые слова: индоцианин зеленый, возвратный гортанный нерв, щитовидная железа, эндовидеоскопическая гемитиреоидэктомия
USING INDOCYANIN GREEN IN ENDOSCOPIC THYROID SURGERY.
OUR FIRST EXPERIENCE
Beloshitsky M. E., Britvin T. A., Semenov D. Yu.
Moscow Regional Research and Clinical Institute; Moscow, Russia
SUMMARY
One of the directions of the safety strategy in thyroid surgery is to preserve the integrity of the recurrent laryngeal nerves (RLN). In this regard, we used «Indocyanin green - Pulsion» (ICG, Germany) to improve the quality of visual control of the RLN during endoscopic operations on the thyroid gland. Goal: to evaluate the possibility
2020, tom 23, № 2
of RLN visualization during endoscopic operations on the thyroid gland using fluorescent navigation with the ICG. Materials and methods. The results of 52 endoscopic hemithyroidectomies from axillary approach for various thyroid diseases were analyzed. Surgical interventions were performed using the KARL STORZ endovideosurgical stand, with the ability to work in double mode: with white light visualization and ICG-fluorescent visualization. In 14 cases, intraoperative RLN monitoring was performed using the ISIS C2 neuromonitor («Inomed», Germany), in 18 cases RLN imaging was performed in standard white light, and in another 20 cases - in ICG-fluorescence mode. Results. Endoscopic hemithyroidectomy from axillary access was performed according to the standard method in white light mode until the anatomical structure was detected based on the topographic location, diameter and color of the corresponding RLN. Then the patient received intravenous administration of the drug with a volume of 5.0 ml. The camera switched to the NIR range, effective fluorescence in the operating field area appeared after 10-15 seconds and lasted up to 15 minutes. In 9 patients, the anatomical structure detected in the standard mode did not change its whitish color when the camera was repeatedly switched to NIR mode and was regarded as RLN. In 6 patients, the anatomical structure resembling RLN, when switching the camera to NIR mode, turned bright blue or green depending on the selected spectrum, which corresponds to the blood vessel, and therefore the search for the RLN continued. In 5 patients, in the projection of the possible location of the RLN in the white light mode, several anatomical structures were simultaneously detected that run parallel to each other along the side wall of the trachea, similar in color, diameter and structure. In these observations, only the introduction of ICG to change the color when switching camera modes allowed to distinguish blood vessels from the RLN.
In the postoperative period, in the group of patients who used the ICG-fluorescent RLN imaging technique, there were no violations of the mobility of the vocal folds according to the results of laryngeal endosonography. Of the 14 patients whose RLN control was performed using variable neuromonitoring, 1 observation showed transient laryngeal paresis. In the group of patients whose RLN was visualized only in the standard white light mode, persistent paresis of the vocal fold was diagnosed in 1, and transient paresis was diagnosed in 1 more patient.
Conclusion: Fluorescent imaging using ICG allows differentiating vascular and neural structures, thereby evaluating the course of the RLN, and may have certain clinical prospects for thyroid endoscopic surgery.
Key words: indocyanin green, recurrent laryngeal nerve, thyroid gland, endoscopic hemithyroidectomy
Концепция безопасности в хирургии щитовидной железы (ЩЖ) заключается в сохранении кровоснабжения околощитовидных желез и целостности возвратных гортанных нервов (ВГН). Травма ВГН приводит к парезу либо параличу гортани, что существенно снижает качество жизни пациента, а в ряде случаев является инвалидизирующим осложнением. При эндовидеоскопических вмешательствах на ЩЖ, число которых ежегодно возрастает, эта проблема приобретает особую актуальность в связи с трудностями контроля хода ВГН на протяжении из-за небольшой рабочей полости. Кроме того, в ряде случаев в связи с некорректной цветопередачей визуально довольно сложно отличить ВГН от рядом расположенных кровеносных сосудов.
Безусловно, в настоящее время золотым стандартом контроля за целостностью ВГН является переменный или постоянный интраоперационный нейромониторинг [1-4]. Но, к сожалению, даже в специализированных хирургических клиниках в рутинной работе не всегда имеется возможность использования этой технологии.
Для улучшения качества визуализации ВГН при эндовидеоскопических операциях на ЩЖ мы применили интраоперационную флюоресценцию с использованием индоцианина зеленого (препарат «Индоцианин зеленый - Пульсион» (ICG, Германия).
ICG - флуоресцентный краситель для ближнего инфракрасного (NIR) диапазона, который
используется уже несколько десятилетий при ангиографии в офтальмологии, гепатологии, кардиологии [5; 6]. В последние годы благодаря появлению эндовидеохирургических комплексов, позволяющих получать флюоресцентное изображение в NIR-диапазоне, возможности применения методики значительно расширились, так как хирурги смогли увидеть то, что скрыто в обычном световом спектре. В настоящее время препарат используется в онкохирургии для определения радикальности резекции опухоли, выявления путей лимфооттока с сигнальными лимфоузлами. Имеются работы, в которых ICG успешно использовался при установлении границ резекции в ходе сегментэктомии легких и печени [7-9]. Исследования, в которых применялся ICG при операциях на ЩЖ, немногочисленны, и в основном посвящены применению этого препарата для флюоресценции околощитовидных желез. С целью визуализации анатомических структур, в частности ВГН, при эндовидео-скопических операциях на ЩЖ, ICG не применялся, о чем свидетельствует отсутствие исследований в доступной литературе. В этой связи анализ первого опыта использования ICG для визуализации ВГН при эндовидеоскопических операциях на ЩЖ представляет научно-практический интерес.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с октября 2017 г. по февраль 2020 г. в отделении эндокринной хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ были выполнены 52 эндовидеоскопические
гемитиреоидэктомии из подмышечного доступа, из них: с инсуффляцией СО2 - 29, с использованием механического лифтинга с помощью ретрак-тора Modena - 23. Пациентами были 48 женщин, 4 - мужчин, в возрасте 19-62 лет, средний возраст составил 43,8±10,1 года. Предоперационное обследование пациентов осуществлялось в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями [10]. Для оценки подвижности голосовых складок в пред- и послеоперационном периоде всем выполнялось УЗИ гортани и фиброларингоскопия.
Основными критериями отбора для проведения эндоскопической операции являлись желание пациента избежать рубца на шеи, объем доли ЩЖ вместе с узлом не более 40 см3. Показанием к операции у 38 была фолликулярная неоплазия ЩЖ, у 9 - узловой токсический зоб, у 5 - узловой нетоксический зоб с компрессионным синдромом. Оперативные вмешательства выполнялись с помощью эндовидеохирургической стойки фирмы KARL STORZ (Германия).
У 14 больных интраоперационный контроль ВГН осуществлялся с помощью нейромонитора ISIS C2 («Inomed», Германия). Стандартная визуа-
лизация операционного поля в белом свете проводилась 18 больным, МКЛСО флуоресцентная - 20. Описание методики использования МКЛСО флуоресценции при визуализации ВГН. Непосредственно перед применением индоцианин зеленый (25 мг) растворяли в 10 мл воды для инъекций. Приготовленный раствор вводили струйно в кубитальную вену, в дозе 0,15 мг/кг массы тела, то есть 4-5 мл. После введения в вену свечение в области операционного поля появлялось через 10-15 секунд.
Статистическая обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), оценкой вероятности расхождений (т), оценкой достоверности изменений с использованием критерия Стьюдента. За достоверную принималась разница средних значений при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Средняя продолжительность операций с использованием МКЛСО-флуоресцентной визуализации достоверно не отличалась от продолжительности гемитиреоидэктомии с использованием переменного нейромониторинга ВГН (табл. 1).
Таблица 1
Результаты эндовидеоскопической гемитиреоидэктомии с использованием NIR/ICG визуализации,
стандартного режима, нейромониторинга
NIR/ICG визуализация (n=20) визуализация в белом свете (n=18) нейромониторинг (n=14)
Длительность операции(мин) 92±11,4 82±8,4 93±9,6
Послеоперационный парез гортани
Транзиторный стойкий 0 1 1
0 1 0
В группе больных, которым применялся ICG, операция проводилась в режиме белого света до момента обнаружения анатомической структуры по топографическому расположению, диаметру и цвету напоминающей ВГН. После введения препараты мы отметили три основных варианта дальнейшего развития событий.
У 9 пациентов выявленная в стандартном режиме анатомическая структура при неоднократном переключении камеры в NIR-режим не меняла своего белесоватого цвета и была расценена как ВГН. Дальнейшие этапы операции по удалению доли ЩЖ осуществлялись под визуальным контролем ВГН в режиме белого света с периодическим переключением в NIR-режим. Эффективная флюоресценция сохранялась до 15 минут, что было достаточно для удаления доли железы под визуальным контролем хода нерва, в связи с чем повторного введения ICG не требовалось.
У 6 пациентов выявленная в стандартном режиме анатомическая структура, напоминающая ВГН, при переключении камеры в NIR-режим окрасилась в ярко-синий или зеленый цвет в зависимости от выбранного спектра, что свидетельствовало о том, что это кровеносный сосуд, поэтому поиск ВГН был продолжен. В дальнейшем у всех ВГН был обнаружен в режиме белого света и подтвержден ICG-флюоресценцией. В 2 случаях в связи с длительным поиском ВГН потребовалось повторное введение препарата.
У 5 пациентов в проекции возможного расположения ВГН в режиме белого света было одновременно выявлено несколько анатомических структур, схожих по цвету, диаметру и структуре и проходящих параллельно друг другу по боковой стенке трахеи. В этих наблюдениях только введение ICG позволило дифференцировать кровеносные сосуды, которые приобрели сине-зеленое свечение,
2020, том 23, № 2
от ВГН, не изменившего свой цвет в режиме №К,-визуализации.
В группе больных, у которых при операции использовалась методика МКЛСО-флуоресцентной визуализации ВГН, нарушений подвижности голосовых складок не отмечено.
В группе пациентов, у которых контроль ВГН осуществлялся с помощью нейромонитора, у 1 пациента был зафиксирован парез голосовой складки, который разрешился в течение недели на фоне медикаментозной терапии. Это осложнение, по нашему мнению, было связано с тракционной травмой ВГН.
В группе пациентов, у которых визуальный контроль за целостностью ВГН осуществлялся только в режиме стандартного белого света стойкий послеоперационный парез голосовой складки диагностирован у одного. В этом наблюдении в связи с повышенной васкуляризацией и кровоточивостью тиреоидной ткани (узловой токсический зоб) дифференцировать ВГН от проходящих рядом сосудов четко не удалось, и он был, по-видимому, механически поврежден. Еще у 1 больного этой группы зафиксирован транзиторный парез ВГН, разрешившийся через 3 недели, причиной которого, по-видимому, явилось дистанционное электро-коагуляционное воздействие при использовании энергетических устройств в непосредственной близости от нерва.
ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ первых результатов использования индоцианина зеленого при эндовидеоскопических операциях на щитовидной железе показал, что данная методика улучшает качество визуализации ВГН, позволяя дифференцировать его от сосудистых структур, и тем самым снижает вероятность его повреждения. Так при использовании МКЛСО визуализации послеоперационного пареза гортани ни в одном случае не зафиксировано, тогда как при использовании лишь стандартного белого цвета он диагностирован у 2 пациентов.
В связи с отсутствием осложнений на введение препарата, включая аллергические реакции, методику МКЛСО-флуоресцентной визуализации можно признать безопасной. Данная методика довольно проста в исполнении, что позволяет существенно не увеличивать длительность операции, а, следовательно, и анестезиологического обеспечения.
Безусловно, методика МКЛСО визуализации ВГН не может напрямую конкурировать с переменным, а тем более с постоянным интраопераци-онным нейромониторингом, так как не дает возможности оценивать сохранность функции ВГН, которая может нарушаться при его видимой анатомической целостности. К ее преимуществам можно отнести простоту выполнения, небольшие матери-
альные затраты, стандартное анестезиологическое обеспечение (нет необходимости в использовании коротких миорелаксантов). Таким образом, при отсутствии возможности использования нейро-мониторинга, методику NIR/ICG-флуоресцентной визуализации можно рекомендовать к внедрению в клиническую практику при эндовидеоскопических операциях на ЩЖ для уменьшения числа повреждений ВГН.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Интраоперационная флюоресценция с использованием ICG при эндовидеоскопических операциях на ЩЖ не является альтернативой нейромо-ниторингу ВГН, но позволяет дифференцировать сосудистые и нервные структуры в операционном поле, предоставляя хирургу дополнительную информацию о ходе анатомических структур. Учитывая простоту выполнения и небольшие затраты, методика может иметь определенные перспективы в эндоскопической хирургии ЩЖ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Mirallie Ё., Caillard C., Pattou F., Brunaud L., Hamy A., Dahan M., Prades M. Does intraoperative neuromonitoring of recurrent nerves have an impact on the postoperative palsy rate? Results of a prospective multicenter study. Surgery. 2018;163(1):124-129. doi: 10.1016/j.surg.2017.03.029.
2. Yang S., Zhou L., Lu Z., Ma B., Ji Q., Wang Y. Systematic review with meta-analysis of intraoperative neuromonitoring during thyroidectomy. Int. J. Surg. 2017;39:104-113. doi: 10.1016/j.ijsu.2017.01.086.
3. Crowther J. E., Ali D. B., Bamford J., Kang S. W., Kandil E. Intraoperative neuromonitoring during thyroid surgery: the effect of surgical positioning. Surg. Innov. 2019;26(1):77-81. doi:10.1177/1553350618799786.
4. Marin Arteaga A., Peloni G., Leuchter I., Bedat B., Karenovics W., Triponez F., Sadowski S. M. Modification of the surgical strategy for the dissection of the recurrent laryngeal nerve using continuous intraoperative nerve monitoring. World J. Surg. 2018;42(2):444-450. doi: 10.1007/s00268-017-4277-z.
5. Reinhart M. B., Huntington C. R., Blair L. J., Heniford B. T., Augenstein V. A. Indocyanine green: historical context, current applications, and future considerations. Surg. Innov. 2016;23(2):166-75. doi:10.1177/1553350615604053.
6. Sato Y., Seimiya M., Yoshida T., Sawabe Y., Hokazono E., Osawa S, Matsushita K. Development of a simple indocyanine green measurement method using an automated biochemical analyser.
Ann. Clin. Biochem. 2018;55(4):491-495. doi: 10.1177/0004563217745895.
7. Mangano A., Masrur M. A., Bustos R., Chen L. L., Fernandes E., Giulianotti P. C. Near-infrared indocyanine green-enhanced fluorescence and minimally invasive colorectal surgery: review of the literature. Surg. Technol. Int. 2018;11(33):77-83. doi:10.23736/s0026-4733.18.07806-9
8. Egloff-Juras C., Bezdetnaya L., Dolivet G., Lassalle H. P. NIR fluorescence-guided tumor surgery: new strategies for the use of indocyanine green. Int. J. Nanomedicine. 2019;25(14):7823-7838. doi:10.2147/ IJN.S207486.
9. Пищик В. Г., Коваленко А. И., Зинченко Е. И., Оборнев А. Д. Первый опыт применения флюоресценции с индоцианином зеленым для определения сегментарных границ при торакоскопиче-ских сегментэктомиях. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2017;176(4):75-82. doi:10.24884/0042-4625-2017-176-4-75-82
10. Бельцевич Д. Г., Ванушко В. Э., Мельниченко Г. А., Румянцев П. О., Фадеев В. В. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению много(узлового) зоба у взрослых (2015 год). Эндокринная хирургия. 2016;10(1):5-12. doi:10.14341/ serg201615-12
REFERENCES
1. Mirallie Ё., Caillard C., Pattou F., Brunaud L., Hamy A., Dahan M., Prades M. Does intraoperative neuromonitoring of recurrent nerves have an impact on the postoperative palsy rate? Results of a prospective multicenter study. Surgery. 2018;163(1):124-129. doi: 10.1016/j.surg.2017.03.029.
2. Yang S., Zhou L., Lu Z., Ma B., Ji Q., Wang Y. Systematic review with meta-analysis of intraoperative neuromonitoring during thyroidectomy. Int. J. Surg. 2017;39:104-113. doi: 10.1016/j.ijsu.2017.01.086.
3. Crowther J. E., Ali D. B., Bamford J., Kang S. W., Kandil E. Intraoperative neuromonitoring during thyroid surgery: the effect
of surgical positioning. Surg. Innov. 2019;26(1):77-81. doi:10.1177/1553350618799786.
4. Marin Arteaga A., Peloni G., Leuchter I., Bedat B., Karenovics W., Triponez F., Sadowski S. M. Modification of the surgical strategy for the dissection of the recurrent laryngeal nerve using continuous intraoperative nerve monitoring. World J. Surg. 2018;42(2):444-450. doi: 10.1007/s00268-017-4277-z.
5. Reinhart M. B., Huntington C. R., Blair L. J., Heniford B. T., Augenstein V. A. Indocyanine green: historical context, current applications, and future considerations. Surg. Innov. 2016;23(2):166-75. doi:10.1177/1553350615604053.
6. Sato Y., Seimiya M., Yoshida T., Sawabe Y., Hokazono E., Osawa S, Matsushita K. Development of a simple indocyanine green measurement method using an automated biochemical analyser. Ann. Clin. Biochem. 2018;55(4):491-495. doi: 10.1177/0004563217745895.
7. Mangano A., Masrur M. A., Bustos R., Chen L. L., Fernandes E., Giulianotti P. C. Near-infrared indocyanine green-enhanced fluorescence and minimally invasive colorectal surgery: review of the literature. Surg. Technol. Int. 2018;11(33):77-83. doi:10.23736/s0026-4733.18.07806-9
8. Egloff-Juras C., Bezdetnaya L., Dolivet G., Lassalle H. P. NIR fluorescence-guided tumor surgery: new strategies for the use of indocyanine green. Int. J. Nanomedicine. 2019;25(14):7823-7838. doi:10.2147/ IJN.S207486.
9. Pishchik V. G., Kovalenko A. I., Zinchenko E. I., Obornev A. D. The first experience of application of ICG-fluorescence for detection of segmental plane formation in thoracoscopic segmentectomy. Grekov's Bulletin of Surgery. 2017;176(4):75-82. (In Russ.). doi: 10.24884/0042-4625-2017-176-4-75-82
10. Bel'tsevich D. G., Vanushko V. E., Mel'nichenko G. A., Rumyantsev P. O., Fadeyev V. V. Russian Association of Endocrinologists Clinic Guidelines for Thyroid Nodules Diagnostic and Treatment in adults (2015). Endocrine Surgery. 2016;10(1):5-12. (In Russ.). doi: 10.14341/serg201615-12
