CC BY
302. Импульсные лазеры того же диапазона из-за выраженного фототермического повреждения вызывают ожог сетчатки, приводящий к стойким необратимым изменениям зрительных функций даже при облучении в течение долей секунды.
3. Короткоимпульсные лазеры красного и инфракрасного диапазона (> 620 нм) даже при кратковременном облучении (10 - 10 сек.) вызывают наиболее тяжелые повреждения сетчатки с необратимым нарушениям зрительных функций.
Литература
1. Meyer-Schwickerath G. - Koagulation der nur Netzhaut mit Sonnenlicht. // Bericht des Deutsch. Oph-thalmol., - Ges., - 1949, - Bd. 55, - S. 256-259.
2. Лазерные методы лечения глаз. // Сборник обзорных статей, - М., - 1990, - 16 с.
3. Tomberg V.T. - Non-thermal biological effects of laser beam. // Nature, - 1964, - V. 13, - P. 505-509.
4. Гундорова Р.А., Степанов А.В. Современные лазерные технологии в офтальмотравматоло-гии. // Тезисы научно-практической конференции "Современные лазерные технологии и в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий", - М., - 1999, - С. 3-4.
5. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н. Медицинская экология: введение в проблему. // Глаз. - М., - 2011. - №5. - С. 18-21.
6. Степанов А.В., Иванов А.Н., Вериго Е.Н. Повреждающее воздействие лучевой энергии на орган зрения. // Сборник "Экологическая медицина и офтальмология", - М., - 2009, - С. 20-22.
7. Гундорова Р.А., Швецова Н.Е., Иванов А.Н., Цапенко И.В. и др. Модель ишемии сетчатки: кли-нико-функциональное и гистологическое исследование. // Вестник офтальмологии, - 2008, - Т. 124, -№3, - С. 18-23.
8. Вериго Е.Н., Кузнецова И.А., Иванов А.Н. Повреждение органа зрения лазерами немедицинского назначения. Вестник офтальмологии. - М., -2003. - №2. - С. 10-11.
9. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Романова И.Ю. Экология, медицина, офтальмология: связь и взаимозависимость. // Офтальмология, - М., - Т. 9. -№1ю - 2012. - С. 23-26.
10. Сапрыкин П.И., Шубочкин Л.П., Сумарокова Е.С. и др. - Лазеры в офтальмологии. // Саратов, - 1982, - 206 с.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ТРАДИЦИОННЫХ И МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Майстренко Н.А.,
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой и клиникой факультетской хирургии им. С.П. Федорова, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Ромащенко П.Н.,
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника кафедры факультетской хирургии им. С.П. Федорова, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Криволапое Д. С.
Адъюнкт кафедры факультетской хирургии им. С.П. Федорова, Военно-медицинская академия им.
С.М. Кирова
INTRAOPERATIVE NEUROMONITORING IN TRADITIONAL AND MINIMALLY INVASIVE THYROID SURGERY
Maistrenko N.A., MD, Professor, head of the Department and Clinic ofFaculty SurgeryJ Kirov Military Medical Academy
Romashchenko P.N., MD, Professor, deputy head of the Department and Clinic of Faculty Surgery3 Kirov Military Medical Academy
Krivolapov D.S., Postgraduate student of the Department and Clinic of Faculty Surgery3 Kirov Military Medical Academy
АННОТАЦИЯ
Цель. Оценить эффективность использования интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ) при традиционных и малоинвазивных оперативных вмешательствах на щитовидной железе (ЩЖ) для профилактики повреждений гортанных нервов.
Материал и методы. Для реализации поставленной цели проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 310 больных заболеваниями ЩЖ и отобраны 54 пациента, которые были разделены на 2 группы сопоставимые по полу и возрасту, характеру патологии ЩЖ и объему выполненных оперативных вмешательств: в 1-ой (основной, n=27), операции были выполнены с использованием ИОНМ, во 2-ой (контрольной, n=27) - осуществляли визуальный мониторинг гортанных нервов. Обследование больных осуществлялось в соответствии с Российскими и международными клиническими рекомендациями. Ларингоскопия выполнялась всем больным до операции и у пациентов с нарушением функции голосообразования
- после. Для ИОНМ во время операции применяли аппарат NIM-Neuro® 3.0 со специальными армированными эндотрахеальными трубками с предустановленными циркулярными (детектирующими), а также стимулирующими электродами для поиска и непрерывного мониторинга гортанных нервов.
Результаты. Традиционные вмешательства были выполнены у 6 пациентов, минимальноинвазивные неэндоскопические - у 25, видеоассистированные - у 23. Наружную ветвь верхнего гортанного нерва удалось обнаружить у 25 (92,6%) больных основной группы и 8 (29,6%) - контрольной. Возвратный гортанный нерв был определен у 27 (100%) пациентов 1-ой группы и у 26 (96,3%) больных 2-ой группы при визуальном контроле. В основной группе случаев интраоперационной фиксации потери или ослабления сигнала при мониторировании гортанных нервов не отмечено, что подтверждается отсутствием в послеоперационном периоде одно- и двухсторонних парезов гортани. Лишь у 2 больных возникла функциональная дисфония по гипотонусному типу. В контрольной группе у 3-х больных возникли нарушения функции гортани в виде функциональной дисфонии (n=1), пареза (n=1) и паралича (n=1)
Заключение. Установлено, что ИОНМ является эффективным дополнительным методом обнаружения нервных структур и не заменяет анатомическую визуализацию гортанных нервов. ИОНМ у пациентов с высоким риском развития осложнений (повторные операции на ЩЖ, рак ЩЖ с экстратиреоидным распространением и регионарными метастазами) позволяет снизить частоту развития парезов и параличей гортани. Все малоинвазивные вмешательства на ЩЖ должны сопровождаться интраоперационным нейро-мониторированием гортанных нервов.
ABSTRACT
Purpose. To evaluate the effectiveness of the use of intraoperative neuromonitoring (IONM) during traditional and minimally invasive surgical interventions on the thyroid gland (TG) for the prevention of the laryngeal nerve damages.
Materials and methods. Retrospective analysis of surgical treatment of 310 patients with thyroid gland (TG) diseases was held. To achieve the purpose, 54 patients were selected and divided into 2 groups matched by sex and age, nature of thyroid gland pathology and volume of performed surgical interventions: in the 1st (basic, n=27) group the surgical interventions were held using IONM; in the 2nd (control, n=27) visual monitoring of the laryngeal nerves was fulfilled. Examination of patients was carried out in accordance with Russian and international clinical guidelines. Laryngoscopy was performed for all patients before surgery and for patients with impaired voice function - after. For IONM during the surgical interventions the system NIM-Neuro® 3.0 was used. It had special reinforced endotracheal tubes with predefined circular (detecting) as well as stimulating electrodes for the search and continuous monitoring of the laryngeal nerves.
Results. Traditional procedures were carried out for 6 patients, minimally invasive non-endoscopic - for 25, videoassisted - for 23. External branch of the superior laryngeal nerve was discovered in 25 (92,6%) patients of the basic group and in 8 (29,6%) patients of the control group. The recurrent laryngeal nerve was revealed in 27 (100%) patients of the 1st group and in 26 (96,3%) patients of the 2nd group during the visual examination. In the basic group during the monitoring of the laryngeal nerves, there were no stated cases of intraoperative fixation loss or weakening of the signal as evidenced by the absence of postoperative single- and double-sided paresis of the larynx. Only 2 patients had functional dysphonia on hypotonic type. In the control group laryngeal dysfunction as paresis (n = 1), paralysis (n = 1) and the functional dysphonia (n = 1) occurred in 3 patients.
Conclusion. It was established that IONM is an effective additional method of detecting neural structures, and does not replace the anatomic visualization of the laryngeal nerves. IONM can reduce the incidence rate of larynx paresis and paralysis in patients with high risk of complications (repeated surgery on the thyroid gland, cancer of the thyroid gland with extrathyroidal extension and lymph node metastases). All minimally invasive interventions on the thyroid must be accompanied with intraoperative neuromonitoring of laryngeal nerves.
Ключевые слова: интраоперационный нейромониторинг, парез и паралич гортани.
Keywords: intraoperative neuromonitoring, larynx paresis and paralysis.
Введение. Практически во всех работах, посвященных оценке результатов хирургического лечения заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), имеются данные о частоте нарушения функции гортанных нервов, которые составляют от 0,6 до 14,5% [1,2]. Случаи изменения подвижности голосовых складок обычно достигают 13,5% [3], а патология гортани может быть выявлена у 49% больных [4]. Ежегодно отмечается увеличение числа оперативных вмешательств на ЩЖ, обусловленное ростом количества больных узловыми образованиями с неопределенным потенциалом злокачественности и ранними формами рака ЩЖ [5]. Несмотря на внедрение в клиническую практику малоинвазивных, в
том числе видеоассистированных и эндоскопических методик оперативных вмешательств на ЩЖ количество больных с повреждением гортанных нервов остается по-прежнему высоким [2]. До настоящего момента большинство хирургов при выполнении оперативных вмешательств на ЩЖ опираются на интраоперационную анатомическую визуализацию гортанных нервов без какой-либо технической поддержки. Особенностью этой анатомической области является близость расположения по отношению к железе и ее сосудам гортанных нервов с их вариабельностью строения. Они несут парасимпатические, чувствительные и двигательные волокна к корню языка и надгортаннику (внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва), мышцам-
консрикторам глотки и перстнещитовидной мышце (наружная ветвь верхнего гортанного нерва), а также всем остальным мышцам гортани (возвратный гортанный нерв (ВГН). Неизменно одним из самых частых и серьезных осложнений различных по объему операций на шее остается нарушение функции голосовых складок. При повреждении верхнего гортанного нерва отсутствуют выраженные нарушения, однако, возникает поперхивание при приеме пищи и, особенно жидкости, понижается разговорная интонация (развивается монотонность), возникает быстрая утомляемость голоса, вследствие чего невозможно сохранение сильного разговорного или певческого голоса. Чаще же возникают более выраженные проявления - функциональная дисфония - нарушение функции голоса в результате неполного смыкания голосовых складок при отсутствии патологических изменений в области гортани (результат изменения тонуса складок по гипо- или гипертонусному типу), а также односторонние или двухсторонние парезы и параличи гортани [6]. Под парезом следует понимать временное нарушение подвижности мышц голосовых складок с длительностью заболевания до 6 мес. [7]. Однако, возможно восстановление подвижности в сроки до 2 лет. Паралич - стойкое расстройство двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок [6,7]. Данные осложнения представляют собой симптомокомплекс, который характеризуется нарушением функции голосообразо-вания и дыхания и сопровождается выраженной охриплостью и утомляемостью голоса, одышкой при разговоре, стридорным дыханием, приступообразным кашлем, невозможностью разговаривать длинными фразами, ощущением инородного тела в горле. Наиболее частой причиной возникновения данных нарушений являются повреждения ВГН (21,6%) при операциях на ЩЖ, особенно повторных по поводу рака с экстратиреоидным распространением, а также травмы мягких тканей в области голосового отдела гортани (20%) [7]. Нарушения дыхания и голоса ухудшают качество жизни больного, часто вызывают синдром «социального дискомфорта», приводят к снижению трудоспособности, иногда даже инвалидизации. Именно поэтому особый интерес представляют современные методы профилактики интраоперационных повреждений гортанных нервов.
Цель исследования - оценить эффективность использования интраоперационного нейромонито-ринга (ИОНМ) при традиционных и малоинвазив-ных оперативных вмешательствах на ЩЖ для профилактики повреждений гортанных нервов.
Материалы и методы. Для реализации поставленной цели проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 310 больных заболеваниями ЩЖ и отобраны 54 пациента, которые были разделены на 2 группы: в 1-ой (основной, п=27), операции были выполнены с использованием
ИОНМ, во 2-ой (контрольной, п=27) - осуществляли визуальный мониторинг гортанных нервов. Основная и контрольная группа были сопоставимы по полу и возрасту, характеру патологии ЩЖ и объему выполненных оперативных вмешательств. Возраст больных варьировал от 22 до 83 лет, средний возраст составил 49,2±13,9 года. Среди прооперированных 19 лиц мужского пола, 35 - женского. Соотношение мужчин и женщин составило 1/1.8, что выше средних показателей для патологии ЩЖ у мужчин и связано с контингентом больных, 17 из которых составили военнослужащие и пенсионеры МО РФ.
Обследование больных осуществлялось в соответствии с клиническими рекомендациями, касающимися не только перечня лабораторно-инструменталь-ного обследования, но и интерпретации полученных результатов согласно общепринятым классификациям - TIRADS и Bethesda [8,9]. Ларингоскопия выполнялась всем больным до операции и у пациентов с нарушением функции голосообразования - после.
Показаниями к хирургическому лечению являлись: фолликулярная опухоль ЩЖ у 16 (29,6%) больных, нетоксический узловой зоб с компрессией органов шеи - у 14 (25,9%), узловой токсический зоб - у 7 (13,0%), диффузный токсический зоб - у 4 (7,4%), высокодифференцированные формы рака ЩЖ - у 13 (24,1%): Ти-ь^Мо - у 10, Т^аМо, Тэ^ьМо, Т4а^ьМо - у 3.
В целях облегчения поиска гортанных нервов во время операции применялся аппарат для интра-операционного нейромониторинга №М-№ито® 3.о (рис. 1) со специальными армированными эндотра-хеальными трубками с предустановленными циркулярными (детектирующими), а также стимулирующими электродами для поиска и непрерывного мониторинга гортанных нервов. Перед операцией индивидуально подбирали диаметр интубационной трубки (от 7,5 до 8,5 мм) для лучшего контакта электродов со слизистой гортани. Принцип действия метода основан на регистрации электрофизиологической активности мышц в ответ на стимуляцию иннервирующего их нерва в операционной ране. Детектирующие электроды устанавливал анестезиолог под контролем прямой ларингоскопии в контакте с иннервируемой мышцей, т.е. на эндотра-хеальной трубке на 2-3 см выше манжеты - в проекции голосовых складок. Для повышения чувствительности нейромониторинга использовали чрескожный референтный электрод (рис. 2), устанавливаемый не в мониторируемой мышце. Во время операции хирург или ассистент осуществлял периодическую стимуляцию подозрительных на гортанные нервы структур (рис. 3-5). Результаты нейромониторирования отображались характерным звуковым сигналом и электромиограммой на мониторе. Обязательным условием являлось сохранения результатов интраоперационного нейромо-ниторинга на диске и распечатка протокола исследования в историю болезни (рис. 6).
специальной интубационной трубкой.
Рис. 3. Интраоперационный нейромониторинг наружной ветви верхнего гортанного нерва (1) при помощи электрода (2) -видеоассистированный этап.
Рис. 4. Интраоперационный нейромониторинг возвратного гортанного нерва (1) при помощи электрода (2) - видеоассистированный этап.
Рис. 5. Интраоперационный нейромониторинг """ " " '
возвратного гортанного нерва (1) при помощи Рис. 6. ПРотокол интРаопеРационного
электрода (2) - открытый этап. нейромониторинга для исторш болезни.
Результаты исследования и их обсуждение. вмешательства были выполнены у 6 пациентов с
Реализация диагностической программы поз- диффузным токсическим зобом (п=4) и высокодиф-
волила выбрать методику и объем (табл. 1) опера- ференцированным раком ЩЖ с метастазами в бо-
тивных вмешательств, который определялся со- ковые лимфоузлы шеи (п=2), минимальноинвазив-
гласно Российским и международным клиниче- ные неэндоскопические - у 25, видеоассистирован-
ским рекомендациям [10,11,12]. Традиционные ные - у 23.
Таблица 1.
Объем оперативных вмешательств в основной и контрольной группах ЩЖ (п=54)_
Группы больных
Диагноз Основная группа Контрольная группа
(n=27) (n=27)
Тиреоидэктомия (п=20) 11/4*/2** 9/1*
Гемитиреоидэктомия (п=30) 13 17/1*
Удаление доли ЩЖ (п=1) 1 -
Субтотальная резекция ЩЖ (п=3) 2 1
/* - в том числе выполнена центральная лимфодиссекция /** - в том числе выполнена боковая лимфодиссекция
Во время оперативных вмешательств проводился ИОНМ гортанного и ВГН. Наружную ветвь верхнего гортанного нерва удалось обнаружить у 25 (92,6%) больных основной группы и у 8 (29,6%) - контрольной. ВГН был определен у 27 (100%) пациентов при использовании ИОНМ и 26 (96,3%) -без аппаратного контроля в связи с выполнением субтотальной резекции и оставлением ткани железы в трахеопищеводной борозде у больного многоузловым зобом с компрессией органов шеи. В одном случае при открытом этапе видеоассистиро-ванного вмешательства было отмечено прохождение левого ВГН через ткань ЩЖ в районе связки Berry, который был визуализирован посредством ИОНМ, выделен и сохранен. По литературным данным описано около 30 вариантов прохождения ВГН, концевое разветвление которого для приводящих и отводящих мышц гортани в 40% наблюдений может происходить внегортанно. Полученные нами результаты согласуются с данными других клинических исследований [13].
В основной группе случаев интраоперацион-ной фиксации потери или ослабления сигнала при мониторировании гортанных нервов не было отмечено, что подтверждается отсутствием в послеоперационном периоде одно- и двухсторонних парезов гортани. Однако, у 2 больных после выполнения фасциально-футлярной лимфодиссекции при высо-кодифференцированном раке ЩЖ Тз-4а^ьМо возникла функциональная дисфония по гипотонус-ному типу, не связанная с повреждением гортанных нервов. Клинически данная патология проявлялась как парез - умеренной охриплостью и утомляемостью голоса, одышкой при разговоре, у одной больной - стридорным дыханием. Восстановление функции гортани в обоих случаях было отмечено в течение 1 месяца после операции на фоне проведения комплексной консервативной терапии (витамины группы В, нейромидин, аскорбиновая кис-
Рис. 7. Ларингоскопия. Парез правой голосовой складки у больного В. - голосовая складка в парамедианном положении
На сегодняшний день некоторые специалисты предлагают всем пациентам после операций на ЩЖ проводить чрескожную ультрасонографию гортани (рис. 8) для оценки подвижности голосовых складок [3]. Чувствительность данного метода диагностики при парезах достигает 88,2%, специфичность
лота, глюкокортикостероиды, фонопедическая коррекция). Стоит отметить, что применение ИОНМ потенцирует эффективность применения мини-мальноинвазивных вмешательств за счет более четкой визуализации гортанных нервов при манипуляциях на ограниченном операционном поле и является одним из условий безопасного применения методик, особенно в период их освоения, что позволяет избежать развития подобных осложнений. В последнее время продолжает изучаться вопрос, касающийся интраоперационной тактики хирурга при потере сигнала от контролируемого нерва в случае двухсторонних вмешательств на ЩЖ [13]. В связи с сохраняющимся риском повреждения гортанных нервов при периодическом их контроле все большую популярность приобретает их постоянный мониторинг путем непрерывной стимуляции через наложенные клипсы [13].
В контрольной группе у 3-х больных возникли нарушения функции гортани в виде функциональной дисфонии (п=1), пареза (п=1) и паралича (п=1). Развитие функциональной дисфонии отмечено вследствие отека и гиперемии слизистой гортани, связанной с интубацией. Односторонний парез гортани развился на стороне поражения после выполнения центральной лимфодиссекции по поводу папиллярной карциномы рТы^аМо на фоне аутоиммунного тиреоидита и разрешился через 6 мес. Односторонний паралич был связан с повреждением ВГН при технических трудностях операции, обусловленных крупным размером опухолевого узла (до 7 см), плотно спаянным с окружающими тканями и частично заходящим за трахею, вызывая ее девиацию. У данного больного, как и у других, нарушение функции гортани первично было выявлено по клиническим данным. Характер патологии гортани, вызвавшей нарушении ее функций, устанавливался после выполнения ларингоскопии (рис. 7) и консультации оториноларинголога.
Рис. 8. Сонограмма гортани больного С. 1 -паретичная правая голосовая складка в парамедианном положении; 2 - левая голосовая складка в движении
- 98,5%. Основными ограничениями является структура и форма щитовидного хряща, зачастую ограничивающие выявление голосовых складок у мужчин. В случае выявления нарушений подвижности голосовых складок показано выполнение ларингоскопии [14]. Через год после оперативного
вмешательства в связи с отсутствием эффекта от проводимой консервативной, физиотерапевтической и фонопедической терапии пациенту была выполнена инъекционная ларингопластика, достигнут положительный эффект в виде практически полного восстановления функции голоса.
Частота развившихся осложнений в обеих группах согласуется с данными литературы и еще раз подчеркивает важность таких прогностических факторов риска нарушения функции гортанных нервов, как загрудинное и ретротрахеальное распространение ЩЖ с компрессией органов шеи, злокачественный характер образования, требующих выполнения центральной лимфодиссекции [4]. В нашем исследовании показано, что ИОНМ позволил снизить частоту специфических осложнений при оперативных вмешательств различного объема.
Ларингоскопия в настоящее время является «золотым стандартом» выявления нарушения функции гортани как в пред-, так и в послеоперационном периоде. В нашем исследовании больных с нарушением функции гортани перед операцией в обеих группах выявлено не было. На сегодняшний день ряд хирургов утверждают, что выполнение ларингоскопии всем пациентам, идущим на операцию, нецелесообразно по причине низкой частоты дооперационных парезов и параличей (0,23%) и возникновения организационных трудностей при большом количестве оперативных вмешательств в один день [14]. При таком подходе показаниями к выполнению предоперационного исследования функции гортани считают такие факторы, как изменение голоса, предшествующие оперативные вмешательства на шее, шейном отделе позвоночника и грудной клетке, где было возможно повреждение блуждающего или ВГН, а также злокачественные новообразования ЩЖ с экстратиреоидным распространением [10,15]. Согласно национальным клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов целесообразно проводить ультразвуковую оценку голосовых складок при наличии подозрительных УЗ-признаков узловых образований ЩЖ, и только при невозможности их визуализации выполнять фиброларингоскопию. В случае подозрения или наличия злокачественного образования, ларингоскопия показана всем больным [11].
Заключение. Таким образом, ИОНМ является эффективным дополнительным методом обнаружения нервных структур и не заменяет анатомическую визуализацию гортанных нервов. ИОНМ у пациентов с высоким риском развития осложнений (повторные операции на ЩЖ, рак ЩЖ с экстрати-реоидным распространением и регионарными метастазами) позволяет снизить частоту развития парезов и параличей гортани. Все малоинвазивные вмешательства на ЩЖ должны сопровождаться ин-траоперационным нейромониторированием гортанных нервов.
Литература
1. Wang C, Feng Z, Li J, et al. Endoscopic thy-roidectomy via areola approach: summary of 1,250
cases in a single institution. Surg Endosc. 2015;29:192-201. doi:10.1007/s00464-014-3658-8.
2. Lee KE, Kim E, Koo DH. Robotic thyroidec-tomy by bilateral axillo-breast approach: review of 1026 cases and surgical completeness. Surg Endosc. 2013;27:2955-62. doi: 10.1007/s00464-013-2863-1.
3. Makarin VA, Uspenskaya AA, Timofeeva NI, et al. Percutaneous larynx ultrasonography for evaluation of vocal cords mobility after thyroid and parathyroid operations. Clinical and experimental thyroidol-ogy. 2015;11(3): 60-67. doi: 10.14341/ket2015360-67. Russian (Макарьин В.А., Успенская А.А., Тимофеева Н.И. и др. Использование чрескожной ультра-сонографии гортани для оценки подвижности голосовых складок после выполнения оперативных вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах. Клиническая и экспериментальная тирео-идология. 2015;11(3): 60-67. doi: 10.14341/ket2015360-67).
4. Romanchishen AF, Nakatis JaA, Vabalayte KV. The causes and consequences of intraoperative effects on recurrent laryngeal nerves. Materials of the XXVI Russian Symposium "Modern aspects of surgical endocrinology "Kalininskii reading.". Izhevsk 2016: 216-219. Russian (Романчишен А.Ф., Накатис Я. А., Вабалайте К.В. и др. Причины и следствия ин-траоперационных воздействий на возвратные гортанные нервы. Материалы XXVI Российского симпозиума «Современные аспекты хирургической эндокринологии «Калининские чтения». Ижевск.:2016; с. 216-9).
5. Wiltshire JJ, Drake TM, Uttley L, et al. Systematic Review of Trends in the Incidence Rates of Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(11):1541-52. doi: 10.1089/thy.2016.0100/ PMID: 27571228.
6. Palchun VT. Otorhinolaryngology: national leadership. Geotar-media. 2008. p. 960. Russian (Оториноларингология : национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 960 с.).
7. Dayhes NA, Kokorina VE, Nazhmudinov II, et al. Clinical guidelines "Paresis and paralysis of the larynx". М.: 2014: р. 28 Russian (Дайхес Н.А., Кокорина В.Э., Нажмудинов И. И. и др. Клинические рекомендации «Парезы и параличи гортани». М.: 2014 28 с.).
8. Kwak JY, Han KH, Yoon JH, et al. Thyroid Imaging Reporting and Data System for US Features of Nodules: A Step in Establishing Better. Radiology. 2011;260(3):892-9.
9. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2009;19:1159-1165.
10. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
11. Vanushko VE, Beltsevich DG, Mel'nichenko GA, et al. DRAFT: Russian Association of Endocrinol-
ogists Clinic Guidelines for Thyroid Nodules Diagnostic and Treatment. Endocrine Surgery. 2015;9(1):15-33. Russian (ВанушкоВ.Э., Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г. А., и др. Проект: Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба. Эндокринная хирургия. 2015;9(1):15-33).
12. Bel'tsevich DG, Vanushko VE, Mel'nichenko GA, et al. Russian clinical practice guidelines for diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer. Endocrine Surgery. 2015;9(3):7-14. Russian (Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Мельниченко Г.А., и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых. Проект. Редакция 2016 г. Эндокринная хирургия. 2015;9(3):7-14. doi: 10.14341/serg201537-14.).
13. Rumyantsev PO. Intaoperative neuromonitor-ing in thyroid surgery. Endocrine Surgery. 2013;3:32-40. Russian (Румянцев П.О. Интраоперационный нейромониторинг в тиреоидной хирургии. Эндокринная хирургия. 2013;3:32-40.
14. Franch-Arcas G, González-Sánchez C, Aguilera-Molina YY, et al. Is there a case for selective, rather than routine, preoperative laryngoscopy in thyroid surgery? Gland Surgery. 2015;4(1):8-18. doi: 10.3978/j.issn.2227-684X.2015.01.04
15. Dralle H, Musholt TJ, Schabram J, et al. German Association of Endocrine Surgeons practice guideline for the surgical management of malignant thyroid tumors. Langenbeck's Archives of Surgery. 2013;398(3):347-375. doi: 10.1007/s00423-013-1057-6.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ КРУПНОЙ АВАРИИ НА УГОЛЬНОЙ ШАХТЕ КУЗБАССА
Лютов К.В.,
канд. мед. наук, доцент Кемеровского государственного медицинского университета
Кемерово Сашко А.А.
канд. мед. наук, доцент Кемеровского государственного медицинского университета
Кемерово
ORGANIZATION OF MEDICAL CARE AT THE PRE-HOSPITAL STAGE AT THE MAJOR ACCIDENT ON THE COAL MINE OF KUZBASS
Lyutov K., Candidate of medical Science, associate professor of Kemerovo State Medical University, Kemerovo
Sashko A., Candidate of medical Science, associate professor of Kemerovo State Medical University, Kemerovo
АННОТАЦИЯ
Цель: повысить эффективность организации медицинской помощи на догоспитальном этапе при авариях на угольных шахтах путём определения необходимого объёма лечебно-профилактических мероприятий и сроков их проведения.
Проведён анализ оказания медицинской помощи поражённым на примере ликвидации медико-санитарных последствий аварии на шахте «Распадская» Кемеровской области.
Перспективным подходом в организации оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при авариях на угольных шахтах с большим количеством поражённых является выделение группы тяже-лопоражённых и проведение им лечебных мероприятий в кратчайшие сроки в непосредственной близости к очагу поражения.
ABSTRACT
The aim of the study was to optimize the organization of the pre-hospital care for victims in coal mine accidents via the identification of necessary medical care capacity and time frames.
The analysis of delivery of medical care to injured people was performed through the case study of emergency response in the Siberian Raspadskaya coal mine accident (Kemerovo region).
A promising approach to the pre-hospital medical response management in coal mine accidents with a large number of injuries includes identification of a group of severely injured miners who should receive onsite medical assistance according to the standards of care as soon as possible.
Ключевые слова: шахтная травма, медицинская сортировка, медицинская помощь на догоспитальном этапе.
Keywords: coal mining trauma, medical sorting, pre-hospital medical assistance.
В настоящее время чрезвычайные ситуации, обусловленные взрывами метана на угольных шахтах, актуальны для Кузбасса. В здравоохранении региона накоплен значительный опыт оказания
больным с шахтной травмой, высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи. В то же время сокращение количества ле-
