CC BY
16УДК: 616.441-089.875 DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-138-142
ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО НЕЙРОМОНИТОРИНГА ГОРТАННЫХ НЕРВОВ ПРИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Мещеряков В. Л.1, Вертянкин С. В.2, Турлыкова И. А.3, Макарьин В. А.4, Знаменский А. А.1, Татарогло М. И.1, Царьков С. C.5, Иванова В. А.3
'ЦКБ Управделами Президента РФ, 121359, ул. Маршала Тимошенко, 15, Кунцевский район, Москва, Россия 2ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер». 410053, микрорайон Смирновское ущелье, 1с, Саратов, Россия 3ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского», кафедра факультетской хирургии и онкологии, 410000, ул. Большая Садовая, 137, Саратов, Россия
4Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, 190103, наб. р. Фонтанки, д.154, Санкт-Петербург, Россия
5ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России, 123182, Щукинская улица, дом 1, Москва, Россия
Для корреспонденции: Мещеряков Виталий Львович, к.м.н, врач-хирург, Хирургическое отделение № 1, ЦКБ Управделами
Президента РФ ЦКБ Управделами Президента РФ, e-mail: vl.mesher@yandex.ru
For correspondence: Meshcheryakov Vitaliy Lvovich, PhD, surgeon, Surgical Department No. 1, Central Clinical Hospital Administrative Affairs of the President of the Russian Federation, e-mail: vl.mesher@yandex.ru
Information about authors:
Meshcheryakov V. L., https://orcid.org/0000-0002-9842-0016 Turlykova I. A., https://orcid.org/0000-0002-7935-0972 Vertyankin S. V., https://orcid.org/0000-0002-1089-7777 Znamensky A. A., https://orcid.org/0000-0002-7583-585X Makaryin V. A., https://orcid.org/0000-0003-1710-8045 Ivanova V. А., https://orcid.org/0000-0002-3984-5399 Tataroglo M. I., https://orcid.org/0000-0003-3329-4650
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: разработать методологию осуществления интраоперационного нейромониторинга при видеоэндохирургических операциях на щитовидной железе. Материал и методы: На базе хирургического отделения №1 ЦКБ Управделами Президента РФ, Клиники факультетской хирургии и онкологии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» с мая 2013 по апрель 2020 года 412 больным с различной патологией щитовидной железы выполнены видеоэндохирургические вмешательства. Результаты. Нами осуществлялись следующие оперативные вмешательства тиреоидэктомии - в 112, гемитиреоидэктомии - в 145, субтотальные резекции - в 47 случаях. Объем щитовидной железы был от 17 до 200 мл. При этом мы стараемся придерживаться определенного алгоритма действий, учитывая так же что во время операции при раздражении гортанных нервов могут возникнуть разнообразные проблемы, которые дадут неправильный ответ к данным причинам относятся: анестезологические факторы, некорректная работа активного электрода, технические погрешности самой операции. Выводы. Интраоперационный нейромониторинг для видеоэндоскопических вмешательств дает не сравнимую с открытыми операциями возможность визуализации всех анатомических структур, снижает риски травмирования гортанных нервов, позволяет отслеживать сигнал в режиме реального времени, улучшает качество интраоперационной навигации и безопасность хирургического вмешательства.
Ключевые слова: рак щитовидной железы; эндоскопическая хирургия; нейромониториг.
ISSUES OF APPLICATION OF INTRAOPERATIVE NEUROMONITORING OF THE LARYNX NERVES IN ENDOVIDEO SURGICAL OPERATIVE INTERVENTIONS ON THYROID
GLAND
Meshcheryakov V. L.1, Vertyankin S. V.2, Turlykova I. A.3, Makaryin V. A.4, Znamensky A. A.1, Tataroglo M. I.1, Tsarkov S. S.5, Ivanova V. А.3
1Central Clinical Hospital Administrative Affairs of the President of the Russian Federation Moscow, Russia
2Regional Clinical Oncological Dispensary, Saratov, Russia
3Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky, Saratov, Russia
4Clinic for High Medical Technology. N.I. Pirogov St. Petersburg State University, St. Petersburg, Russia
5Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
SUMMARY
Introduction: Among the specific complications of operations on the organs of the neck, the main place is occupied by a violation of the mobility of the vocal cords. Thanks to the introduction of non-invasive methods
2020, TOM 23, № 2
for recording a signal from the vocal folds using intraoperative neuromonitoring (IONM), it became possible to assess the preservation of the laryngeal nerves, to avoid the development of bilateral paresis of the vocal cords, by assessing the preservation of nerves during the operation. Objective: to develop a methodology for the implementation of intraoperative neuromonitoring during video endosurgical operations on thyroid gland. Materials and methods: On the basis of the surgical department No. 1 of the Central Clinical Hospital, Administrative departments of the President of the Russian Federation, Clinic of Faculty Surgery and Oncology, Saratov State Medical University V.I. Razumovsky" during May 2013-April 2020, 412 patients with various pathologies of the thyroid glands underwent videoendosurgical interventions. Results: We performed the following surgical interventions for thyroidectomy - 112, hemithyroidectomy - 145, subtotal resection - 47 cases. The volume of the thyroid gland was from 17 to 200 ml. At the same time, we try to adhere to a certain algorithm of actions, taking into account the fact that during the operation, irritation of the laryngeal nerves can cause a variety of problems that will give an incorrect answer to these reasons: anesthesiology factors, incorrect operation of the active electrode, technical errors of the operation itself. Conclusions: Intraoperative neuromonitoring for videoendoscopic interventions provides the ability to visualize all anatomical structures incomparable with open operations, reduces the risks of trauma to the laryngeal nerves, allows you to monitor the signal in real time, improves the quality of intraoperative navigation and the safety of surgical intervention.
Key words: thyroid cancer; endoscopic surgery; neuromonitoring.
На современном этапе хирургам приходится сталкиваться с возрастанием количества пациентов с эндокринной патологией, требующих оперативного лечения. Подобная ситуация способствует увеличению количества послеоперационных осложнений. Одна из самых распространенных проблем - нарушение функции гортани. Различные авторы, в своих работах приводят данные о повреждении возвратных нервов до 14% случаев [1]. В ряде случаев подобные осложнения могут сопровождаться незначительной симптоматикой в виде небольших нарушений фонации, наиболее грозно же проблемой является двусторонний парез, который может приводить не только к снижению качества жизни, но и нести непосредственную угрозу тяжелейшей асфиксии [2]. Как мера профилактики подобной ситуации предлагается визуальный контроль возвратных гортанных нервов при их полном выделении [3]. По современным представлениям нарушение функции возвратного гортанного нерва (ВГН) развивается за счет чрезмерной тракции либо термическим способом [4]. По литературным данным до 80% всех случаев нарушений подвижности голосовых связок обусловлено механическим воздействием на нерв или применением высокоэнергетических средств диссекции и гемостаза [5]. Становится очевидно, что рутинной визуализации явно недостаточно. Особенно это актуально при использовании эндоскопических методик, которые подразумевают широкое использование ультразвуковых диссекторов и средств биполярной коагуляции. С конца прошлого века начинается все более широкое применение электромиографического контроля гортанных нервов [6]. В буквально за полтора десятилетия в методику интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ) внесены значительные инновации, позволяющих применять неинвазивные методы регистрации сигнала с нервной ткани [7]. Особенно актуальной представляется возможность фиксации на различных носителях характеристик ответного сигнала
[8], и самое важное - оператор в режиме реального времени может понять степень повреждения [9].
Возможно осуществление контроля в режиме реального времени, путем фиксации электрода на n. vagus [10]. В доступной нам литературе описываются ситуации, посвященные использованию метода в случаях высокой вероятности травмы нерва: повторные вмешательства, прогнозируемой трудности интраоперационной навигации, ситуациях, связанных с лечением в непрофильном стационаре [11]. Вопросам применения ИОНМ при эндоскопических операция в печатных работах практически не уделяется внимания Тем не менее эта проблема требует пристального изучения, поскольку данные оперативные вмешательства имеют свои особенности, которые накладывают отпечаток на применение ИОНМ.
Цель исследования: разработать методологию осуществления интраоперационного нейромони-торинга при видеоэндохирургических операциях на щитовидной железе.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На базе хирургического отделения №1 ЦКБ Управделами Президента РФ, Клиники факультетской хирургии и онкологии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» при технической и методологической поддержке Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета с мая 2013 по апрель 2020 года 412 больным с различной патологией щитовидной и паращитовидных желез выполнены видеоэндохирургические вмешательства. Мы используем аксиллярно-маммар-ный доступ. Характеристика пациентов по полу: 393 женщины и 21 мужчина, средний возраст составил 35 лет. Диагноз после оперативного вмешательства: болезнь Грейвса в 21 случаях, токсическая аденома - у 37, узловой зоб с различной степенью функциональной активности, компрессионным
сидромом или косметическим дефектом - у 118, многоузловые поражения щитовидной железы с функциональной автономией или компрессионным синдромом - у 178 пациентов, злокачественные поражения щитовидной железы у 59.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Нами осуществлялись следующие оперативные вмешательства тиреоидэктомии - в 112, гемитире-оидэктомии - в 145, субтотальные резекции - в 47 случаях. Объем щитовидной железы был от 17 до 200 мл. Доступ был односторонний. Стандартным этапом мы считаем - визуализацию возвратных нервов и паращитовидных желез. Также при злокачественном поражении, мы удаляем VI зону, удаление III, IIa, IV и V зон, учитывая наличие метастазов в лимфоузлы шеи, произведена в 12 случаях. С послеоперационным парезом нам пришлось столкнуться в 22 случаях, как правило, он купировался в сроки до 3-х месяцев. ИОНМ мы стараемся использовать как стандартный метод в ходе оперативного вмешательства, поскольку считаем обычную визуализацию недостаточной. При технически сложных операциях подобный подход позволяет достичь более комфортного и безопасного оперирования. При этом мы стараемся придерживаться определенного алгоритма действий:
1. Обязательной является оценка функции голосовых связок на дооперационном этапе.
2. Первоначальным действием является выделение и тестирование блуждающего нерва, что позволяет определить состоятельность всей «нервной цепочки».
3. Блуждающий нерв также должен быть тестирован на завершающем этапе операции - окончательный контроль проводимости.
4. Определение отсутствия нарушений функции голосовых связок в послеоперационном периоде.
При использовании ИОНМ для документальной фиксации результатов нами, по современным рекомендациям, применяются такие обозначения: V1 - n. vagus до начала основного этапа операции; R1 - возвратный нерв, до непосредственного вмешательства на щитовидной железе; R2 - возвратный нерв после удаления доли; V2 - n. vagus на завершающем этапе оперативного вмешательства; LOS - loss of signal отсутствие ответа от электрода. Важным моментом является возможность внесения протокол ИОНМ в историю болезни пациента. У 21 пациента при видеоэндохирургических операций использовался ИОНМ, что дало возможность повысить уровень визуализации возвратных нервов и улучшить технические аспекты операции. Так же впервые применен постоянный нейромо-
ниторинг при эндоскопических операциях, в том числе двусторонний. Факторы, которые могут искажать картину давно известны: 1) наличие в зоне нерва крови или другой жидкости; 2) недостаточно плотное прилегания активного электрода к нерву; 3) высокая температура в зоне вмешательства, что особенно актуально при эндоскопических операциях, ввиду ограниченного пространства и применение высокоэнергетических средств диссекции и коагуляции; 4) миграция пассивных электродов или самой интубационной трубки. При эндоскопических операциях иногда присоединяется еще один фактор - высокое давление газа в операционной полости. Для уточнения расположения пассивных электродов на голосовых связках в начале операции применялись два метода: стимуляцию через гортань и тестирование блуждающего нерва с одной стороны. Главная задача - исключить миграцию интубационной трубки с электродами, поскольку в подавляющем большинстве случаев именно это является причиной нарушения ответного сигнала. Когда не получали хорошего сигнала, предполагали нарушение проводимости на ипсилатеральной стороне (как правило, связанную с интубационной трубкой). Если контралатеральный n. vagus давал достаточный ответ (что свидетельствовало о правильном положении интубационной трубки), то это расценивали как повреждение нерва. LOS (loss of signal) - отсутствие ответа регистрируется только в том случае, если ответ был сразу достаточным (амплитуда колебаний >100 мкВ). Когда этот показатель ниже 100 мкВ во время непрерывного раздражения (диапазон от 1 до 2 мА), считали, что имеет место разрыв прохождения сигнала по нерву и крайнему риску развития пареза. Возможность выявления пораженного сегмента в ряде случаев позволяла устранить причину его возникновения. Можно выделить два варианта повреждения: сегментарный и глобальный. В первом случае, мы имеем возможность установить зону повреждения и возможно ликвидировать ее. При втором варианте, мы имеем дело со значительным по протяженности повреждением, как правило внутри гортанном. Возникновение LOS говорит о том, что нерв на этой стороне поврежден (во всяком случае, временно), и хирургу следует оценить риски выполнения вмешательства на другой стороне. Все это позволяет избежать двусторонних парезов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Во время раздражения ГН могут возникнуть разнообразные проблемы, которые дадут неправильный ответ. Причины ошибок следующие.
1. Анестезологические факторы: применение препаратов с прологированным действием миорелаксации; жидкость на уровне голо-
2020, том 23, № 2
совой щели; транслокация эндотрахеаль-ной трубки.
2. Некорректная работа активного электрода.
3. Технические погрешности самой операции: нерв недоступен из-за жидкости или тканей, соответственно отсутствие контакта с нервной тканью; наличие причин для шунтирования электросигнала. Этот аспект наиболее часто встречается именно при эндоскопических операциях, ввиду их технических особенностей.
Одним из перспективных направлений является непрерывный нейромониторинг, подразумевающий постоянную стимуляцию блуждающего нерва. Следует отметить, что постоянный нейромонито-ринг плохо применим для поиска гортанных нервов, особенно при эндоскопических операциях. Поэтому этот метод целесообразно дополнять классической методикой.
По нашему мнению, интраоперационный ней-ромониторинг должен применяться рутинно при операциях на щитовидной и околощитовидных железах.
ВЫВОДЫ
1. Современное оборудование для видеоэндоскопических вмешательств позволяют выполнить эндовидеохирургические операции на щитовидной железе. Эндоскопическая техника дает не сравнимую с открытыми операциями возможность визуализации всех анатомических структур.
2. Применение интраоперационного нейро-мониторинга существенно понижает риск травмы гортанных нервов, улучшает качество интраоперационной навигации и безопасность хирургического вмешательства, особенно при применении постоянного нейромониторинга.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Joliat G. R., Guarnero V., Demartines N., Schweizer V., Matter M. Recurrent laryngeal nerve injury after thyroid and parathyroid surgery: Incidence and postoperative evolution assessment. Medicine (Baltimore). 2017;96(17). doi:10.1097/ MD.0000000000006674
2. Anuwong A., Lavazza M., Kim H. Y., Wu C. W., Rausei S., Pappalardo V., Ferrari C. C., Inversini D., Leotta A., Biondi A., Chiang F. Y., Dionigi G. Recurrent laryngeal nerve management in thyroid surgery: consequences of routine visualization, application of intermittent, standardized and continuous nerve
monitoring. Updates Surg. 2016;68(4): 331-341. doi:10.1007/s13304-016-0393-9.
3. Chiang F. Y., Lu I. C., Kuo W. R., Lee K. W., Chang N. C., Wu C. W. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery - the application of intraoperative neuromonitoring. Surgery. 2008;143(6): 743-749. doi:10.1016/j.surg.2008.02.006.
4. Snyder S. K., Lairmore T. C., Hendricks J. C., Roberts J. W. Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroidectomy. J Am Coll Surg. 2008;206(1):123-130. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2007.07.017.
5. Dionigi G., Wu C. W., Kim H. Y., Rausei S., Boni L., Chiang F. Y. Severity of recurrent laryngeal nerve injuries in thyroid surgery. World J Surg. 2016;40(6):1373-1381. doi: 10.1007/s00268-016-3415-3.
6. Tschopp K., Probst R. New aspects in surgery of the thyroid gland with intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve. Laryngorhinootologie. 1994;73(11):568-572. doi: 10.1055/s-2007-997197.
7. Dralle H., Sekulla C., Lorenz K., Brauckhoff M., Machens A., German IONM Study Group. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg. 2008;32(7): 13581366. doi:10.1007/s00268-008-9483-2.
8. Dionigi G., Barczynski M., Chiang F. Y., Dralle H., Duran-Poveda M, Iacobone M, Lombardi C P, Materazzi G, Mihai R, Randolph G W, Sitges-Serra A. Why monitor the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery? J Endocrinol Invest. 2010;33(11):819-822. doi: 10.1007/BF03350349.
9. Dralle H., Sekulla C., Lorenz K. P. Nguyen Thanh, R. Schneider, A. Machens. Loss of the nerve monitor- ing signal during bilateral thyroid surgery. Br J Surg. 2012;99(8):1089-1095. doi: 10.1002/bjs.8831.
10. Phelan E., Schneider R., Lorenz K., Dralle H., Kamani D., Potenza A., Sritharan N., Shin J., Randolph G. W. Continuous vagal IONM prevents recurrent laryngeal nerve paralysis by reveal- ing initial EMG changes of impending neuropraxic injury: a prospective, multicenter study. Laryngoscope. 2014;124(6): 1498-1505. doi: 10.1002/lary.24550.
11. Румянцев П. О. Интраоперационный ней-ромониторинг как метод функциональной визуализации двигательных нервов. Опухоли головы и шеи. 2012;4:49-53. doi:10.17650/2222-1468-2012-0-4-49-52
REFERENCES
1. Joliat G. R., Guarnero V., Demartines N., Schweizer V., Matter M. Recurrent laryngeal nerve injury after thyroid and parathyroid surgery: Incidence and postoperative evolution assessment. Medicine (Baltimore). 2017;96(17). doi:10.1097/ MD.0000000000006674
2. Anuwong A., Lavazza M., Kim H. Y., Wu C. W., Rausei S., Pappalardo V., Ferrari C. C., Inversini D.,
Leotta A., Biondi A., Chiang F. Y., Dionigi G. Recurrent laryngeal nerve management in thyroid surgery: consequences of routine visualization, application of intermittent, standardized and continuous nerve monitoring. Updates Surg. 2016;68(4):331-341. doi:10.1007/s13304-016-0393-9.
3. Chiang F. Y., Lu I. C., Kuo W. R., Lee K. W., Chang N. C., Wu C. W. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery - the application of intraoperative neuromonitoring. Surgery. 2008;143(6): 743-749. doi:10.1016/j.surg.2008.02.006.
4. Snyder S. K., Lairmore T. C., Hendricks J. C., Roberts J. W. Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroidectomy. J Am Coll Surg. 2008;206(1):123-130. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2007.07.017.
5. Dionigi G., Wu C. W., Kim H. Y., Rausei S., Boni L., Chiang F. Y. Severity of recurrent laryngeal nerve injuries in thyroid surgery. World J Surg. 2016;40(6):1373-1381. doi: 10.1007/s00268-016-3415-3.
6. Tschopp K., Probst R. New aspects in surgery of the thyroid gland with intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve. Laryngorhinootologie. 1994;73(11):568-572. doi: 10.1055/s-2007-997197.
7. Dralle H., Sekulla C., Lorenz K., Brauckhoff M., Machens A., German IONM Study Group.
Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg. 2008;32(7):1358-1366. doi:10.1007/s00268-008-9483-2.
8. Dionigi G., Barczynski M., Chiang F. Y., Dralle H., Duran-Poveda M, Iacobone M, Lombardi C P, Materazzi G, Mihai R, Randolph G W, Sitges-Serra A. Why monitor the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery? J Endocrinol Invest. 2010;33(11):819-822. doi: 10.1007/BF03350349.
9. Dralle H., Sekulla C., Lorenz K. P. Nguyen Thanh, R. Schneider, A. Machens. Loss of the nerve monitor- ing signal during bilateral thyroid surgery. Br J Surg. 2012;99(8):1089-1095. doi: 10.1002/bjs.8831.
10. Phelan E., Schneider R., Lorenz K., Dralle H., Kamani D., Potenza A., Sritharan N., Shin J., Randolph G. W. Continuous vagal IONM prevents recurrent laryngeal nerve paralysis by reveal- ing initial EMG changes of impending neuropraxic injury: a prospective, multicenter study. Laryngoscope. 2014;124(6):1498-1505. doi:10.1002/ lary.24550.
11. Rumyantsev P. O. Intraoperative neuromonitoring as a method of functional visualization of motor nerves. Tumors of head and neck. 2012;4:49-53. (In Russ.) doi:10.17650/2222-1468-2012-0-4-49-52
