CC BY
98
Первый опыт эндоскопической гемитиреоидэктомии из аксиллобипараареолярного доступа
* о о
при лечении заболеваний щитовидной железы
^ И.В. Пантелеев1, А.А. Щеголев2, А.Н. Гадзыра1, Л.А. Крамарова1
1 Городская клиническая больница № 36 Департамента здравоохранения города Москвы 2 Кафедра хирургических болезней № 2 Педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
Изучены результаты пяти правосторонних эндоскопических гемитиреоидэктомий из аксиллобипараареолярного доступа у женщин. Описаны особенности техники выполнения хирургического вмешательства. Выявлено, что продолжительность эндоскопической гемитиреоидэктомии, средняя кровопотеря и уровень послеоперационной гипокальциемии сопоставимы с показателями при открытой операции. Отмечено снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде, лучший косметический результат и уменьшение функциональных потерь. Ключевые слова: щитовидная железа, узловой зоб, эндоскопическая тиреоидэктомия, эндоскопическая гемитиреоидэктомия.
Введение
Заболевания щитовидной железы (ЩЖ)
являются одними из самых распространенных в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, патологией ЩЖ страдает более 200 млн. человек [1]. Только за последние 5 лет абсолютный прирост количества вновь выявленных случаев заболеваний в экономически развитых странах составил 51,8% среди женщин и 16,7% среди мужчин. В Российской Федерации в связи с этой патологией ежегодно оперируют более 40000 пациентов, причем большую часть из них составляют женщины молодого возраста [1]. В связи с этим в настоящее время широко используются минимально инвазивные хирургические вмешательства, первичной целью которых является достижение хороших косметичес ких результатов.
Методика эндоскопической гемити-реоидэктомии впервые была описана C.S. Huscher et al. в 1997 г. [2]. В последние годы появились сообщения о возможностях
Контактная информация: Крамарова Лилия Александровна, l.kramarova@mail.ru
различных эндоскопических методов геми-и тиреоидэктомии, различающихся как по выбору доступов, оперативной технике, длительности, так и по частоте послеоперационных осложнений и косметическому эффекту. Ограничением к проведению таких операций является наличие крупных доброкачественных новообразований ЩЖ (>3—5 см в диаметре или >20 мл общего объема ЩЖ) и рака ЩЖ [3-6].
Целью исследования явилось изучение возможностей эндоскопической гемити-реоидэктомии из аксиллобипараареолярно-го доступа и технических особенностей выполнения хирургического вмешательства.
Материал и методы
Изучены результаты пяти правосторонних эндоскопических гемитиреоидэкто-мий из аксиллобипараареолярного доступа у женщин. Средний возраст пациенток составил 37,5 ± 10,5 года (27-48 лет). У 4 пациенток показанием к операции явилось наличие фолликулярной опухоли ЩЖ размерами до 3 см, у 1 пациентки - коллоидный узел диаметром 4 см. Всем пациенткам
-Лечебное дело 2.2015
Результаты исследований
до операции было проведено обследование, включавшее ультразвуковое исследование ЩЖ, пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию и оценку гормонального фона. Объем ЩЖ рассчитывался при ультразвуковом исследовании.
Хирургическая техника. При выполнении эндоскопической гемитиреоидэктомии использовали аксиллобипараареолярный доступ и применяли следующие инструменты: три троакара диаметром 10 мм, волоконно-оптический эндоскоп с углом 45° диаметром 10 мм (Karl Storz), гармонический скальпель Harmonic ACE 36P (Johnson & Johnson Medical), диссекторы и ножницы (5 мм), датчик идентификации возвратного гортанного нерва Биоптрон.
Хирургическое вмешательство выполняли под общей анестезией с эндотрахеальной интубацией. Положение пациентки — лежа на спине с запрокинутой головой, рука на стороне поражения отведена под углом 90° с целью лучшего доступа к подмышечной впадине. Хирургическая бригада состояла из хирурга и ассистента.
Первый разрез кожи 1 см производи -ли параллельно складке в подмышечной ямке, через который затем вводили троакар и эндоскопические инструменты. Кожу приподнимали над грудной мышцей до переднего края кивательной мышцы. Второй разрез кожи 1 см производили вдоль верхнего края ареолы молочной железы на стороне опухоли ЩЖ для троакара, который направляли вдоль срединной линии грудины над поверхностью ключицы. При помощи гармонического скальпеля отделяли переднюю границу кивательной мышцы от грудино-подъязычной и, в некоторых случаях, разделяли лопаточно-подъязыч-ную мышцу. Через этот порт устанавливали волоконно-оптический эндоскоп. Третий разрез кожи 1 см производили вдоль верхнего края ареолы второй молочной железы с установкой троакара по направлению к стороне поражения. Проводили инсуффляцию диоксидом углерода под эндоскопическим контролем, с поддержанием давления от 8 до 10 мм рт. ст.
6 Лечебное дело 2.2015-
Тупым и острым путем постепенно формировали рабочее пространство под подкожной мышцей шеи до уровня грудино-ключично-сосцевидной мышцы латерально и подъязычной кости сверху. В качестве срединного ориентира использовали трахею. Мобилизацию ЩЖ начинали с нижнего полюса. Затем с помощью поддержания постоянной медиальной тяги производили мобилизацию боковой и задней поверхностей до уровня верхнего полюса. Постепенно идентифицировали сосуды и коагулировали максимально близко к ЩЖ с помощью гармонического скальпеля, что позволило избежать интраоперационной травмы околощитовидных желез и возвратного гортанного нерва, располагающегося в трахеопи-щеводной борозде. Соблюдая особую осторожность, сохраняли дистанцию не менее 5 мм от основных сосудисто-нервных структур и трахеи на уровне связки Берри во избежание термического повреждения нерва. Долю ЩЖ выделяли до уровня перешейка и отсекали гармоническим скальпелем.
Важным моментом в эндоскопической хирургии ЩЖ является удобство использования эндоскопических инструментов, что позволяет предотвратить ятрогенные травмы ЩЖ и уменьшить риск неполного удаления. При применении хирургических инструментов под углом 45° через подмышечные и параареолярные порты был достигнут безопасный и полный доступ к анатомически важным структурам шеи. Однако остается риск повреждения целостности узловых образований при больших опухолях ЩЖ, мобилизованных в небольших рабочих пространствах.
Удаленную долю ЩЖ извлекали через подмышечный разрез, несколько продлевая его при необходимости. Накладывали косметические швы на кожу. Дренирование послеоперационных ран осуществлялось с помощью латексных выпускников, которые удаляли на 2-е сутки.
Результаты и обсуждение
Средняя продолжительность операции составила 85 мин (от 60 до 120 мин), что
щиииеии гемитиреоидзктомия
сопоставимо с временем, необходимым для открытых операций, интраоперацион-ная кровопотеря - в среднем 30 мл (от 15 до 45 мл). Случаев осложнений хирургического вмешательства в виде пареза возвратного гортанного нерва и гипопаратиреоза не было. Гематом в послеоперационной области не наблюдалось: использованный гармонический скальпель производит денатурацию белков, вызывающую коагуляцию сосудов и полную остановку кровотечения без ущерба для окружающих тканей [7]. У 1 пациентки развился плексит плечевого сплетения справа с клиническими проявлениями в виде периодически возникающих при движении болей, онемения и слабости правой верхней конечности.
Четыре пациентки были выписаны на 3-и сутки послеоперационного периода. Пациентке с плекситом плечевого сустава проводилась послеоперационная терапия прозерином, витаминами группы В и физиотерапия диадинамическими токами. Больная выписана с улучшением и регрессией клинических проявлений на 7-е сутки послеоперационного периода.
Все пациентки были довольны косметическим результатом.
Видеоэндоскопические операции на органах шеи развиваются, несмотря на наличие пробелов в разработках оперативной техники хирургических вмешательств. Учитывая, что большинство пациентов эндокринного хирурга составляют женщины, эти операции являются более привлекательными в связи с лучшим косметическим эффектом.
Заключение
В настоящее время описано более 20 эндоскопических методов геми- и тиреоидэк-томии, имеющих как очевидные достоинст-
ва, так и свои недостатки [8, 9]. Остается спорным вопрос о применении эндоскопических методик в случае операций при раке ЩЖ. Описанная в настоящей работе эндоскопическая гемитиреоидэктомия из аксиллобипараареолярного доступа удачно сочетает в себе преимущества малоинвазив-ных методик. С помощью увеличения операционного поля за счет эндоскопической оптики и описанной методики операции мы легко идентифицировали и сохранили целостность возвратного гортанного нерва и околощитовидных желез. Несмотря на малые размеры разрезов кожи, точность анатомических деталей достигается за счет значительного увеличения изображения эндоскопической камерой. Большим преимуществом этого метода является снижение болевого синдрома и улучшение косметического результата. Методика также позволяет снизить функциональные потери благодаря отсутствию необходимости в рассечении шейной мускулатуры, что неизбежно сопровождает открытое хирургическое вмешательство. В некоторых работах сообщается о более выраженной гипокальциемии в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных из эндоскопического доступа [10, 11]. Однако на основе нашего опыта мы не увидели никаких различий между открытой и эндоскопической гемитиреоидэк-томией с точки зрения сохранения целостности околощитовидных желез. Безусловно, данный вопрос, а также улучшение эндоскопических методик и возможность применения эндоскопических операций для лечения рака ЩЖ требуют более детального изучения с помощью масштабных исследований.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The First Case of Endoscopic Hemithyroidectomy Using Axillary and Bilateral Para-Areolar Access I.V. Panteleev, A.A. Schegolev, A.N. Gadzyra, and L.A. Kramarova
Five women underwent endoscopic hemithyroidectomy using right axillary and bilateral para-areolar access. We found that the duration of endoscopic surgery, blood loss, and postoperative hypocalcemia were comparable with open surgery. The women had reduced pain in postoperative period, better cosmetic effect, and less functional impairment. Key words: thyroid gland, nodular goiter, endoscopic thyroidectomy, endoscopic hemithyroidectomy.
