CC BY
49
ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Слепцов И.В., Черников Р.А., Федотов Ю.Н., Бубнов А.Н., УДК: 616.441-006-08:621.397
Макарьин В.А., Чинчук И.К., Семенов А.А., Новокшонов К.Ю., Успенская А.А., Карелина Ю.В., Федоров Е.А.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Санкт-Петербургский клинический комплекс
Резюме
Представлены техника выполнения и результаты применения видеоассистиро-ванных операций при лечении 178 пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы (УОЩЗ) размером до 30 мм. Средняя длительность проведения гемитире-оидэктомии составила 64,1 (М±т 19,4) минут, тиреоидэктомии - 85,62 (М±т 31,2) минут. Послеоперационные кровотечения не отмечены. В 7 случаях (3,9%) имел место односторонний транзиторный парез возвратного гортанного нерва, в 1 случае (0,5 %) он носил постоянный характер. Случаев возникновения гипопаратиреоза после проведения гемитиреоидэктомий не отмечалось, после тиреоидэктомий транзиторное снижение уровня ионизированного кальция крови и паратгормона отмечено у 2 пациентов (1,1%), с нормализацией лабораторных показателей в течение первых 6 месяцев после операции. Средняя длина послеоперационного шва составила 20,2 (М±т 6,2) см. Средний срок госпитализации составил 2,4 (М±т 1,2) суток, послеоперационного пребывания - 1,5 (М±т 1,1) суток (при последних 50 операциях - 1 сутки). Сделан вывод о возможности применения видеоассистированных вмешательств в качестве альтернативы операциям с традиционным доступом в группе пациентов с УОЩЗ диаметром до 30 мм.
Ключевые слова: узловые образования щитовидной железы, видео-ассистированные операции, хирургия щитовидной железы.
VIDEO-ASSISTED SURGERY OF THYROID NODULES
Sleptsov I.V., Chernikov R.A., Fedotov Y.N., Bubnov A.N., Makarin V.A., Chinchuk I.K., Semenov A.A., Novokshonov K.Y., Uspenskaya A.A., Karelina Y.V., Fedorov E.A.
Results of the 178 video-assisted operations for thyroid nodules less than 30 mm in size are presented. Mean duration of video-assisted hemithyroidectomy was 64,1 (M±m 19,4) min, total thyroidectomy - 85,62 (M±m 31,2) min. . There were no cases of postoperative bleeding. Transient decrease of blood calcium was in 2 (1,1%) patients after thyroidectomy. Transient recurrent nerve palsy was observed in 7 (3,9%) cases, definitive - 1 (0,5%) cases. Mean scar length was 20,2 (M±m 6,2) cm. Mean hospital stay was 2,4 (M±m 1,2) postoperative stay - 1,5 (M±m 1,1) days (during the last 50 cases - 1 day). Video-assisted operations may be considered as an alternative for a conventional surgery in patients with thyroid nodules less than 30 mm in size.
Keywords: thyroid nodules, video-assisted surgery, thyroid surgery.
Актуальность темы
Миниинвазивная хирургия щитовидной железы стала развиваться более 10 лет назад и в наши дни быстро совершенствуется. В 1997 году Huscher С. впервые в мире выполнил эндоскопическую правостороннюю гемитиреои-дэктомию [8]. Исследователи из Италии P. Miccoli и соавторы - использовали миниинвазивную технику для проведения гемитиреоидэктомии, тотальной тиреоидэктомии, центральной и боковой шейной лимфаденэктомии. Они же начали широко применять миниинвазивные вмешательства и при раке щитовидной железы [13, 15]. Показаниями к проведению миниинвазивных операций на ЩЖ являлось выявление узловых образований небольшого размера, требующих оперативного удаления в связи с наличием автономной функции с синдромом тиреотоксикоза или установлением цитологического диагноза фолликулярной неоплазии или папиллярного рака по данным тонкоигольной биопсии.
Миниинвазивные операции на щитовидной железе по технике их исполнения можно разделить на следующие группы:
1) операции из минидоступа без использования видеотехники [1, 2];
2) полностью эндоскопические операции с применением инсуффляции газа: передним шейным доступом [6, 19], предгрудинным доступом [11], боковым шейным доступом [7], подмышечным доступом [9], грудным доступом [16];
3) полностью эндоскопические операции без газа - с использованием метода лифтинга [10, 17];
4) видеоассистированные операции без использования газа [13].
В настоящее время, вследствие наименьшей травма-тичности и наибольшей простоты выполнеия широкое распространение получили видеоассистированные операции. Основными отличиями которых от полностью эндоскопических методов являются отказ от инсуф-фляции газа и применение эндоскопически контролируемых манипуляций лишь для мобилизации железы и ее извлечения через кожный разрез, после чего хирург использует традиционную оперативную технику.
Учитывая, что в нашей стране эта операция относительно мало знакома хирургам, оперирующим пациентов с заболеваниями щитовидной железы, представляем технику выполнения данного вмешательства по методике Р. МксоК и некоторые результаты видеоассистированных вмешательств у больных с различными объемными образованиями щитовидной железы
Цель работы: представить методику выполнения и результаты применения видеоассистированных операций у пациентов с УОЩЖ.
Материалы и методы
Видеоассистированные операции были выполнены у 178 пациентов с УОЩЖ, находившимися на лечении в
клинике эндокринной хирургии Санкт-Петербургского клинического комплекса Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова в 2008-2010 гг.
Средний возраст пациентов в исследовании составил 43,57 (М±т 12,47) лет. Среди пациентов преобладали женщины - 91% (162 пациентов).
Показанием к оперативному вмешательству считали установленный при тонкоигольной биопсии УОЩЖ цитологический диагноз «Фолликулярная опухоль» (167 пациентов, 94%) или «Папиллярная карцинома» (11 пациента, 6%). Стандартным объемом операции при фолликулярных опухолях ЩЗ являлась гемитиреоидэктомия, при папиллярной карциноме - тиреоидэктомия. Удаленную ткань ЩЗ подвергали гистологическому исследованию. В случае установления диагноза фолликулярной карциномы пациентам, оперированным по поводу фолликулярных опухолей, производили повторное вмешательство в объеме тиреоидэктомии. Повторные вмешательства проводили через 4-7 дней после первичной операции.
Видеоассистированные операции проводили при размере УОЩЖ до 30 мм, объеме ЩЗ до 25 мл, отсутствии данных за наличие аутоиммунного тиреоидита, отсутствии данных о поражении регионарных лимфатических узлов по данным ультразвукового исследования.
В предоперационном периоде всем пациентам выполняли исследование тиреоидного статуса, уровня ионизированного кальция и паратгормона крови, основных клинических и биохимических показателей, эндоскопическую ларингоскопию с видеоконтролем. Исследование уровня кальция, паратгормона и ларингоскопию повторяли через сутки после операции.
Оперативные вмешательства производили под эн-дотрахеальным наркозом.
Методика видеоассистированной операции была следующей: производили поперечный разрез кожи длиной 1,5-2,5 см, ориентируя его симметрично от средней линии тела и располагая разрез на уровне нижнего края перешейка щитовидной железы (рис. 1). Обнажали белую линию шеи, после чего производили разделение тканей по белой линии с использованием монополярного электрокоагулятора с изолированным наконечником. Обнажали ЩЗ, после чего вводили пластинчатые ретракторы между грудино-щитовидной мышцей и поверхностью щитовидной железы (рис. 2). Формировали рабочее пространство путем тракции, без использования инсуффляции газа. Вводили в сформированную полость эндоскоп диаметром 4 мм (угол оптики - 30 градусов), распатор-отсасы-ватель и гармонический ультразвуковой скальпель. Производили мобилизацию боковой поверхности доли ЖЗ с пересечением боковой вены Кохера. Обнажали верхний полюс доли, после чего пересекали сосуды верхнего полюса гармоническим скальпелем, контролируя состояние наружной ветви верхнего гортанного нерва (рис. 3). После мобилизации верхнего полюса доли производили поиск и препаровку возвратного гортанного нерва (рис. 4). На этом эндоскопический этап операции завершали.
Рис. 1.
Рис. 2.
Рис. 3.
Открытый этап операции производили с использованием бинокулярной лупы (увеличение 2,5). С использованием биполярного коагулятора мобилизовали перешеек ЩЗ и иссекали пирамидальную долю (при ее наличии). Перешеек пересекали с использованием гармонического скальпеля (рис. 5). Захватывали мобилизованную долю ЩЗ клеммами Аллиса и выводили ее в рану (рис. 6). Выявили возвратный гортанный нерв и под контролем производили пересечение сосудов, питающих долю ЩЗ, с мобилизацией и сохранением околощитовидных железы, до полного отсечения доли. Контролировали гемостаз с использованием эндоскопической техники. Операционную рану послойно ушивали наглухо (рис. 7). Кожный шов формировали с использованием цианакрилатного клея Dermabond (рис. 8).
Рис. 7.
Рис. 8.
Результаты исследования
Длительность операции
Средняя длительность видеоассистированных операций составила в среднем 64,1 (М±т 19,4) минут для гемитиреоидэктомии и 85,62 (М±т 31,2) минут для тиреоидэктомии. Длительность повторных вмешательств по удалению оставшейся доли щитовидной железы при
диагностированном фолликулярном раке не отличалась от длительности первичной операции и составила в среднем 69,6 минут.
Визуализация возвратных нервов
Выявляя возвратный гортанный нерв во время эндоскопического этапа операции удалось в 143 случаях
(80,3%). Следует отметить, что в 2010 году, с накоплением опыта, успешная эндоскопическая идентификация возвратного нерва была отмечена в 92,8%. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва была выявлена эндоскопически в 34,3% случаев. При открытом этапе операции возвратный нерв был выявлен во всех случаях.
Частота конверсии
В 7 случаях (3,9%) выполнение операции видеоас-систированным способом было признано в ходе вмешательства невозможным, и была произведена конверсия: расширен разрез, после чего операция проведена традиционным путем. Основным показанием для конверсии явилось возникновение неконтролируемого эндоскопическим путем кровотечения.
Осложнения операции
Кровотечений в послеоперационном периоде, потребовавших повторной операции, не отмечалось.
В 4 случаях (2,2%) в послеоперационном периоде было зарегистрировано одностороннее снижение подвижности голосовых складок. В 3 случаях явления пареза голосовой складки были транзиторными, и подвижность складки полностью восстановилась, что было зарегистрировано при контрольной эндоскопической ларингоскопии через 3 месяца после вмешательства. В 1 случае явления пареза сохраняются в течение 3 месяцев после вмешательства.
Симптомы гипопаратиреоза (снижение уровня ионизированного кальция и паратгормона крови) были зарегистрированы в 1 случае (9%) после проведения ти-реоидэктомии, при этом при контрольном обследовании через 6 месяцев после операции у пациента уровень ионизированного кальция находился в пределах нормы, что свидетельствовало о транзиторном характере выявленного осложнения. После выполнения гемитиреоидэктомии случаи возникновения гипопаратиреоза зафиксированы не были.
Длительность пребывания в стационаре
Средний срок пребывания пациентов в стационаре после видеоассистированной операции составил 2,4 (М±т 1,2) суток. С накоплением опыта выполнения операций, длительность послеоперационного пребывания пациентов в клинике снижается. Так, средний срок послеоперационного пребывания составил - 1,5 (М±т 1,1) суток, а при последних 50 операциях - 1 сутки.
Косметический результат
Косметический результат операций оценивался через 6 месяцев после операции. Швы, сформированные после видеоассистированных операций, отличались незначительной длиной (до 2,5 см). Средний размер послеоперационного рубца в группе МИВАГ составил 20,2±6,2 мм. В ряде случаев (5 пациентов, 3,5%) отмечалось формирование гипертрофического рубца, что чаще
встречалось у пациентов молодого возраста и в группе пациентов, оперированных в 2008-2009 году, в момент освоения методики.
Обсуждение полученных результатов
Накопленный клиникой опыт свидетельствует о том, что видеоассистированные операции на щитовидной железе могут быть альтернативой традиционным вмешательствам в группе пациентов с узлами небольшого размера.
Даже на этапе освоения методики частота операционных осложнений не превышает их количества, отмечаемого в специализированными клиниках при операциях традиционным доступом.
Использование эндоскопической техники облегчает выявление гортанных нервов, обеспечивая освещение и визуальное увеличение операционного поля.
Важным преимуществом данного вида вмешательств является меньшая травматизация тканей, что обусловливает лучший косметический результат вмешательства. Длительность стационарного пребывания пациентов, перенесших видеоассистированные вмешательства, составляет в настоящее время всего 2,1 койко-дней, что позволяет снизить общую стоимость лечения.
Следует отметить, что видеоассистированные вмешательства являются технически более сложными. Значительное снижение длительности операций достигается только после выполнения первых ста операций, и в дальнейшем она приближается к длительности вмешательств, выполненных традиционным путем. Безусловно, к проведению видеоассистированных вмешательств хирург должен приступать только после накопления опыта традиционных операций.
Выводы
1. Видеоассистированные операции могут применяться в качестве альтернативы традиционным вмешательствам у пациентов с УОЩЗ размером до 30 мм, при объеме щитовидной железы до 25 мл.
2. При накоплении хирургами достаточного опыта выполнения видеоассистированных вмешательств, число послеоперационных осложнений не отличается от такового при традиционных вмешательствах, при одновременном обеспечении оптимального косметического результата и уменьшению длительности пребывания пациентов в стационаре.
Литература
1. Трунин Е.М. Критерии оценки адекватности асимметричного минидоступа в хирургии узлового зоба / Е.М. Трунин, П.В. Лукина // Материалы международного научного симпозиума «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии». - СПб, 2008. - С. 103-106.
2. Цуканов Ю.Т. Хирургия в клетчаточных пространствах через малые доступы / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов, В.В. Василевич, Е.В. Матвеев, П.А. Макаров, А.Н. Будинский, Д.А. Калиниченко // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 2. - С. 37-45.
3. Bellantone R. Video-assisted vs conventional thyroid lobectomy: a randomized trial / R. Bellantone, C.P. Lombardi, M. Bossola, M. Boscherini, C. De Crea, P.F. Alesina, E. Traini // Arch Surg. - 2002. - Vol. 137(3). - P. 301-304.
4. Dobrinja C. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy. Initial experience in a general surgery department / C. Dobrinja, G. Trevisan, G. Liguori // Langenbeck's Archives of Surgery. - 2009. - Vol. 394(2). - P. 273-277.
5. El-Labban G.M. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy versus conventional thyroidectomy: a single-blinded, randomized controlled clinical trial / G.M. El-Labban // J. Min. Access. Surg. - 2009. - Vol. 5. - P. 97-102.
6. Gagner M. Endoscopic thyroidectomy for solitary nodules / M. Gagner, B.W. Inabn-et, L. Biertho // Ann. Chir. - 2003. - Vol. 128. - P. 696-670.
7. Henry J.F. Lateral endoscopic approach for thyroid and parathyroid surgery / J.F. Henry, F. Sebag // Ann. Chir. - 2006. - Vol. 131. - P. 51-56.
8. Huscher C.S. Endoscopic right thyroid lobectomy / C.S. Huscher, S. Chi-odini, C. Napolitano, A. Recher // Surg. Endosc. - 1997. - Vol. 11(8). - P. 877.
9. Ikeda Y. Endoscopic neck surgery by the axillary approach / Y. Ikeda, H. Takami, Y. Sasaki, S. Kan, M. Niimi // J. Am. Coll. Surg. - 2000. - Vol. 191. - P. 336-340.
10. Kitagawa W. Endoscopic neck surgery with lymph node dissection for papillary carcinoma of the thyroid using a totally gasless anterior neck skin lifting method / W. Kitagawa, K. Shimizu, H. Akasu, S. Tanaka // J. Am. Coll. Surg. - 2003. - Vol. 196(6). - P. 990-994.
11. Kitano H. Endoscopic thyroid resection using cutaneous elevation in lieu of insufflation / H. Kitano, M. Fujimura, T. Kinoshita, H. Kataoka, M. Hirano, K. Kitajima // Surg. Endosc. - 2002. - Vol. 16. - P. 88-91.
12. Lombardi C.P. Video-assisted thyroidectomy: report on the experience of a single center in more than four hundred cases / C.P. Lombardi, M. Raffaelli, P. Princi, C. De Crea, R. Bellantone // World J. Surg. - 2006. - Vol. 30(5). - P. 794-800.
13. Miccoli P. Minimally invasive surgery for thyroid small nodules: preliminary report / P. Miccoli, P. Berti, M. Conte, C. Bendinelli, C. Marcocci // J. Endocrinol. Invest.
- 1999. - Vol. 22(11). - P. 849-851.
14. Miccoli P. Video-assisted thyroidectomy: indications and results / P. Miccoli, P. Berti, G.L. Frustaci, C.E. Ambrosini, G. Materazzi // Langenbecks Arch. Surg. - 2006.
- Vol. 391(2). - P. 68-71.
15. Miccoli P. Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: a prospective randomized study / P. Miccoli, P. Berti, M. Raffaelli, G. Materazzi, S. Baldacci, G. Rossi // Surgery. - 2001. - Vol. 130-(6). - P. 1039-1043.
16. Ohgami M. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmes-is / M. Ohgami, S. Ishii, Y. Arisawa, T. Ohmori, K. Noga, T. Furukawa, Kitajima M. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2000. - Vol. 10. - P. 1-4.
17. Shimizu K. Video-assisted neck surgery: endoscopic resection of thyroid tumors with a very minimal neck wound / K. Shimizu, S. Akira, A.Y. Jasmi, Y. Kitamura, W. Kitagawa, H. Akasu, S. Tanaka // J. Am. Coll. Surg. - 1999. - Vol. 188(6). - P. 697-703.
18. Ujiki M.B. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for follicular neoplasm: is there an advantage over conventional thyroidectomy? / M.B. Ujiki, C. Sturgeon, D. Denham, L. Yip, P. Angelos // Ann. Surg. Oncol. - 2006. - Vol. 13(2). - P. 182-186.
19. Yeung G.H. Endoscopic surgery of the neck: a new frontier / G.H. Yeung // Surg. Laparosc. Endosc. - 1998. - Vol. 8(3). - P. 227-232.
Контактная информация
Слепцов И.В.
Тел.: +7 (921) 402-30-31
e-mail: [email protected]
