CC BY
10
УДК: 616.831-005.1:616.133-089.843
ПЕРВЫЙ ОПЫТ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ И СТЕНТИРОВАНИЯ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
А.Я.ЗАХИДОВ, Ш.Н.САЛАХИТДИНОВ, Ф.З.ДЖАЛАЛОВ, А.И.СЕЙДАЛИЕВ, Н.Г.ДАДАМЬЯНЦ, Ж.У.ХУСАНХОДЖАЕВ
THE FIRST EXPERIENCE OF BALLOON ANGIOPLASTY AND STENTING OF INTERNAL CAROTID ARTERY IN ACUTE PERIOD OF ISCHEMIC STROKE
A.YA.ZAKHIDOV, SH.N.SALAHITDINOV, A.M.SEYDALIEV, F.Z.DJALALOV, N.G.DADAMYANTS, G.U.KHUSANKHODJAEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Представлен первый опыт применения баллонной ангиопластики и стентирования внутренней сонной артерии. Подробно описаны результаты диагностических исследований и методика проведения операции. Ключевые слова: внутренняя сонная артерия, баллонная ангиопластика, стентирование, ишемический инсульт.
In this article the first experience of balloon angioplasty and stenting of internal carotid artery was described. Results of diagnostic investigations and method of this operation were also described in details. Keywords: internal carotid artery, balloon angioplasty, stenting, ischemic stroke.
Достигнутые в последние годы успехи в уточнении патогенетических механизмов развития ишемического инсульта (ИИ) позволили определить основную стратегию патогенетической терапии и профилактики ИИ при окклюзионно-стенотических поражениях сонных артерий - стратегию ранней реканализации и восстановления церебральной перфузии путем ранней хирургической реканализации окклюзированного сосуда.
Одним из перспективных методов реканализации при окклюзионно-стенотических поражениях сонных артерий в настоящее время становится баллонная ангиопластика и стентирование. Появляются новые сообщения об успешных эндоваскулярных операциях на экстракраниальных и интракраниальных артериях, внедрении метода баллонной ангиопластики и стентирова-ния магистральных артерий головы в повседневную медицинскую практику [1-4]. Более того, по мнению ряда авторов, стентирование сонных артерий становится альтернативой каротидной эндартерэктомии, а накопление большого опыта выполнения этих операций и применение во время стентирования специальных средств защиты головного мозга делает эту операцию даже более безопасной, чем каротидная эндартерэктомия [5,6].
В статье описан случай успешной ангиопластики и стентирования внутренней сонной артерии в остром периоде ИИ.
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Больной З., 1941 г.р. И.б. №21257. Дата поступления 30.05.13 г. Дата выписки 12.06.13 г.
Жалобы при поступлении на слабость и онемение в левых конечностях.
Анамнез: больной длительно страдает гипертонической болезнью, гипотензивные препараты принимает нерегулярно. Ухудшение состояния наступило за день до поступления, когда на фоне повышения АД появились слабость и онемение в левых конечностях. Доставлен в Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи самотеком.
Объективно: общее состояние больного при поступлении средней тяжести. Больной правильного те-
лосложения, нормостеник. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет, удовлетворительного питания, костно-мышечно-суставная система без деформаций. Грудная клетка цилиндрической формы. Дыхание самостоятельное, ЧДД 20 в мин. В легких аускультативно везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Перкуторно легочный звук. Границы сердца несколько расширены влево до среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, АД 160/90 мм рт.ст., пульс 84 в минуту, ритмичный. Пульсация периферических артерий удовлетворительная, хорошего наполнения. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, перистальтика определяется. Область почек без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный. Стул регулярный.
Невростатус: сознание больного ясное. Менинге-альные симптомы (симптом Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц) отрицательные. Черепно-мозговые нервы: I пара - обоняние не нарушено, запахи различает; II пара - острота зрения не нарушена, поля зрения не ограничены; III, IV, VI пара - движение глазных яблок не ограничены, диплопии, косоглазия, парезов взора, птоза и нистагма не выявлено, реакция зрачков на свет прямая и содружественная не нарушены; V пара-чувствительность кожи лица и слизистых оболочек сохранены, вкус на передних 2/3 языка в норме, конънюк-тивальный и роговичный рефлексы сохранены, атрофии жевательной мускулатуры не выявлено; VII пара - центральный парез слева; VIII пара - острота слуха не нарушена, шума в ухе, нистагма и головокружения нет; IX и X пары - мягкое небо подвижное, голос звонкий, глоточный рефлекс сохранен, чувствительность на задней трети языка сохранена; XI пара - функции грудино-ключич-но-сосцевидных и трапециевидных мышц сохранены; XII пара - девиация языка влево. Чувствительная сфера -левосторонняя гемигипестезия болевой чувствительности. Двигательная сфера - левосторонняя гемиплегия. Сухожильные рефлексы вызываются D больше S. Пато-
логический симптом Бабинского слева. Функция тазовых органов не нарушена. Речь сохранена.
Мультислайсная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга - признаков острого нарушения мозгового кровообращения не выявлено (рис. 1).
Цветное дуплексное сканирование магистральных артерий головы: ультразвуковые признаки атеросклеро-тического поражения каротид. АСБ в обеих ОСА по передней и задней стенке с переходом на ВСА со стенозом правой ВСА на 68% и стенозом левой ВСА на 32% (рис. 2).
Рис. 1. МСКТ головного мозга при поступлении от 30.05.13 г. Признаков ОНМК не выявлено.
Рис. 2. ЦДС МАГ от 2.06.13 г. ультразвуковые признаки ате-росклеротического поражения каротид. АСБ в ОСА по передней и задней стенке с переходом на ВСА со стенозом правой ВСА на 68%.
Рис. 3. МСКТ-ангиография экстракраниальных сосудов с 3D-реконструкцией 4.06.13 г. Критический стеноз устья внутренней сонный артерии справа. Патологическая извитость левой ВСА.
Мультислайсная компьютерно-томографическая ангиография церебральных экстра-интракраниальных артерий: МСКТ-ангиографические данные соответствует атеросклерозу экстра- и интракраниальных артерий. В проекции задней стенки устья правой внутренней сонной артерии определяется смешанная атеросклеро-тическая бляшка, вызывающая стеноз просвета до 70% по диаметру или 82% по площади. Вывод: Критический стеноз устья внутренней сонный артерии справа. Патологическая извитость левой ВСА (рис. 3, 4).
Больному поставлен диагноз:
Осн: ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА правого полушария с левосторонней гемиплегией от 30.05.2013.
Фон: атеросклероз сосудов головного мозга. Синдром ветвей дуги аорты. Стеноз внутренних сонных артерий. Синдром Лериша: стеноз подвздошных и бедренных артерий с обеих сторон. ГБ III ст. ГЛЖ. Риск IV ст.
Осл: синдром сосудисто-мозговой недостаточности IV ст. Хр. ишемия нижних конечностей IV ст. по Покровскому.
При МСКТ головного мозга в динамике от 30.06.13 г. в теменной области правого полушария определяются гиподенсная зона размерами 21х14 мм, плотностью + 25 ед.Н. без четких контуров.
Селективная ангиография правой общей сонной артерии от 6.06.13 г. После обработки операционного поля и анестезии области бедренного треугольника 2% раствором новокаина 10 мл произведена пункция бедренной артерии (D) с первой попытки. В просвет артерии установлен интродьюсер 8F (Balton). Через ин-тродьюсер с помощью диагностического проводника в аорту введен катетер CEREBRAL 5 fr и селективно кате-теризивано устье правой общей сонной артерии. Выполнена DCA в различных проекциях (экстра- и интра-краниальные отделы) - всего 5 серий. На ангиограммах: стеноз проксимального отдела правой внутренней сонной артерии 80% с признаками изъязвления атероматоз-ной бляшки, ветви СМА и ПМА слабо контрастируются, очевидно, за счет гипоперфузии (рис. 5 а, б).
С учетом критического стеноза принято решение о проведении баллонной ангиопластики и стентирования зоны стеноза с использованием защитного устройства.
Баллонная ангиопластика и стентирование правой внутренней сонной артерии от 6.06.13 г. После диагностической церебральной ангиографии диагностический катетер заменен направляющим Judkins Right8 Fr, который установлен в правую общую сонную артерию. За-
Рис. 4. МСКТ-ангиография интракраниальных сосудов с 3D-реконструкцией 4.06.13 г. Признаков за наличие окклюзий и стенозов интракраниальных артерий не выявлено.
а б
Рис. 5. Церебральная ангиография. атеросклеротическое поражение правой ВСА, стеноз просвета правой ВСА на 70%.(а), ветви СМА и ПМА контрастируются удовлетворительно (б).
Первый опыт баллонной ангиопластики и стентирования внутренней сонной артерии в остром периоде ишемического
щитное устройство («ловушка») Angioguard Rx Cordis 5.0 mm, установлено в каменистой части внутренней сонной артерии (рис. 6).
Осуществлена предилатация баллоном-катетером Fryderik 3 x 15 Balton с созданием давления 8 атмосфер и продолжительностью 8 секунд. В последующем установлен самораскрывающийся стент Xact RX Tapered 6-8 x 40 Abbott в зоне стеноза (рис. 7 а, б).
В связи с явлением резидуального стеноза 30% произведена постдилатация баллон-катетером 6 х 40 (рис. 8).
После постдилатации защитное устройство (ловушка) удалено. На рис. 9 показан конечный вид стента.
При анализе ангиограммы после стентирования отмечается восстановление кровотока по правой внутренней сонной артерии (рис. 10). Состояние больного после проведенной операции стабильное. В неврологическом статусе отмечается положительная динамика в виде умеренного регресса гемисимптоматики.
ЦДС МАГ в динамике: стент полностью расправлен, кровоток по ВСА ламинарный. Мах V 62,1 см./с RI 0,59.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности стентирования внутренней сонной артерии в остром периоде ишемического инсульта, развившегося на фоне критического стеноза внутренней сонной артерии с наличием эмбологенно опасных бляшек. Случай показывает, что при окклюзионно-сте-нотических процессах баллонная ангиопластика и стентирование внутренней сонной артерии в определенных ситуациях может быть альтернативой каротидной эн-дартерэктомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алекян Б.Г., Анри М., Спиридонов А.А., Тер-Акопян А.В. Эндоваскулярная хирургия при патологии брахиоце-фальных артерий. М 2001; 6,9,15,26.
Рис. 6. Установление защитного устройства («ловушки»).
Рис. 7. Установка самораскрывающегося стента Xact RX Tapered 6-8 x 40 Abbott в зоне стеноза.
а б в
Рис. 8. Постдилатация баллон-катетером: до постдилатации (а); по-стдилатация (б); после постдилатации (в).
Рис. 9. Конечный вид стента.
Рис. 10. Контрастная ангиография мозговых сосудов до (а) и после стенти-рования (б).
2. Al-Mubarak N. et al. Procedural safety and short-term efficacy of ambulatory carotid stenting. Stroke 2001;32: 2305-2309.
3. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack; A guideline for healthcare professionals from the American heart association. American stroke association. Stroke (epub) doi: 10.1161/STR. 0b013e3181f7d043.
4. Henry M., Amor M., Henry L et al. Carotid stenting with
cerebral protection: first clinical experience using the Percut Surge Guard Wire system. Intervention 2000;4(3): 88.
5. Reimers B., Cernetti C., Sacca S. et al. Carotid artery stenting with cerebral filter protection. Angiol Vase Surg 2002; 8(3): 57-62.
6. Roubin S.G., New G., Iyer S.S. et al. Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in patients with symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis. A 5-year prospective analisys. Circulation 2001; 103: 532-537.
ИШЕМИК ИНСУЛЬТНИНГ УТКИР ДАВРИДА БАЛЛОН АНГИОПЛАСТИКАСИ ВА ИЧКИ УЩУ АРТЕРИЯГА СТЕНТ УРНАТИШ АМАЛИЁТИНИ БАЖАРИШДАГИ БИРИНЧИ ТАЖРИБАМИЗ
А.Я.Захидов, Ш.Н.Салахитдинов, Ф.З.Джалалов, А.М.Сейдалиев, Н.Г.Дадамьянц, Ж.У.Хусанходжаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Ма;олада ишемик инсультнинг уткир даврида баллон ангиопластикаси ва ички уйку артерияга стент урнатиш амалиётининг биринчи тажрибаси ёритилган. Диагностик текширувларнинг натижалари ва ама-лиёт утказиш услуби х,а;ида маълумотлар келтирилган.
Контакт: Захидов Абдурахман Якубович. Отделение экстренной неврологии №1 РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99898-3631103. E-mail: uzmedicine@yahoo.com
