CC BY
224
Рис. 1 Абсцессы в миокарде Рис. 2 Абсцессы в почках
ких. При бактериологическом исследовании обильный рост золотистого стафилококка. Во внутренних органах микро- и макроангиопа-тии, в поджелудочной железе атрофия, компенсаторная гипертрофия островков Лангерганса.
В данном случае основным заболеванием является сахарный диабет I типа, который привел к вторичному иммунодефициту и осложнился сепсисом. Смерть наступила от септического шока.
Литература
1. Патологическая анатомия: национальное руководство / гл. ред. Акад. РАН и РАМН М.А. Пальцев, чл.-кор. РАМН Л.В. Кактурский, проф. О.В. Зайратьянц. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1264 с.
2. Сепсис. Патологическая анатомия. Пособие для врачей / под ред. проф. Ковальского Г.Б. -СПб.: ГУЗ «ГПАБ», 2004. - Вып. 55. - 56 с.
© Шоф Л. И., Московская Ю. В., Хафизова Л. С.,
2019
УДК 616-091.5
ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ РАК
Кузьмичев Д.Е.,
заведующий Восточным отделом, врач - судебно-медицинский эксперт
секретарь Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Скребов Р.В.,
начальник, врач - судебно-медицинский эксперт председатель Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Мисников П.В., заместитель начальника по экспертной работе, врач - судебно-медицинский эксперт КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Вильцев И.М.,
заведующий филиалом «Отделение в городе Мегионе» Восточного отдела, врач - судебно-медицинский эксперт, высшей квалификационной категории,
член Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
В статье описан случай из практики - первично-множественный рак.
Ключевые слова: аутопсия, морфологическая находка, низкодифференцированный брон-хогенный рак, базалиома кожи
Раковые заболевания до сих пор являются самыми тяжёлыми и не всегда поддаются лечению. Прогноз терапевтического курса онкологических заболеваний во многом зависит от того, какие органы поражены, стадии заболевания, локализации опухоли и ее величины, возраста пациента и многих других факторов.
Первично-множественные злокачественные опухоли, или полинеоплазия — одновременное или поочередное образование очагов злокачественного роста, которые развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Полинеопла-зии представляют собой один из вариантов развития злокачественных опухолей у онкологического больного. Частота развития первично-множественных злокачественных опухолей составляет до 2-5% от всех новообразований. По мнению большинства авторов, в последние десятилетия имеется отчетливая тенденция роста заболеваемости полинеоплазиями. Самое первое упоминание о множественных опухолях произошло более 1000 лет тому назад. В своих трудах Авиценна рассказал о двустороннем раке молочных желез. Но первооснователем учения о первичной множественности опухолей принято считать Т. Billroth. Именно он более чем 100 лет назад впервые опубликовал свои работы, в которых он рассказывал о появлении у пациентов двух или даже более злокачественных новообразований. Немецкий нейрохирург Billroth в своих трудах описал разные структуры новообразований, которые локализуются в различных органах, возможные причины их появления, симптоматику и прочее. Во второй половине XX века труды Billroth были пересмотрены, в них были внесены некоторые коррективы.
Непосредственной причиной развития со-литарных и первично множественных опухолей являются генетические мутации, обусловленные несколькими факторами. С учетом особенностей этиопатогенеза различают три основных типа неоплазий: возникшие в результате спонтанных соматических мутаций, образовавшиеся вследствие индуцированных соматических мутаций, являющиеся результатом передающихся по наследству генетических мутаций.
Существует несколько классификаций, созданных на разных этапах изучения данной па-
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №4 2019
тологии. В настоящее время обычно используют классификацию Бебякина, разработанную в 1974 году. Согласно этой классификации, выделяют следующие типы первично множественных опухолей:
- с учетом сочетаний: все неоплазии имеют доброкачественный характер; выявляются доброкачественные и злокачественные новообразования; все опухоли протекают злокачественно;
- с учетом последовательности обнаружения: синхронные первично множественные опухоли (обнаруженные одновременно или практически одновременно), метахронные (диагностированные с интервалом 6 и более месяцев), метахронно-синхронные и синхронно-ме-тахронные;
- с учетом функциональных взаимосвязей: гормональнозависимые, функциональнозави-симые, несистематизированные;
- с учетом происхождения из определенной ткани: первично множественные опухоли одинакового происхождения и разного происхождения;
- с учетом гистологических особенностей: одинаковой гистологической структуры, разной гистологической структуры;
- с учетом локализации: расположенные в одном органе или парных органах; поражающие несколько органов одной системы; локализующихся в органах различных систем.
И в нашем регионе, несмотря на активную борьбу с онкологическими заболеваниями, все-такие подобная патология имеет место быть. На таком случае, встретившимся в нашей деятельности, мы и остановимся.
В танатологическом отделе был исследован мужчина среднего возраста. Из анамнестических данных известно, что мужчина в течение 3 лет состоял на учете в онкологическом учреждении с диагнозом «Периферический рак нижней доли правого легкого», проходил лечение, в течение заболевания наблюдался отрицательный эффект, прорастание междолевой плевры, распад опухли. С заключительным клиническим диагнозом «Периферический рак нижней доли правого легкого с метастазами в печени» мужчина поступает на аутопсию.
Морфологические изменения
В ходе исследования установлено. Мужчина резко пониженного питания. Легкие нерав-
номерно-плотноватые, уплотнение наиболее выражено у корня правого легкого. У корня нижней доли правого легкого опухолевидные образования 12х6х6 см, окружающее бронхи и сосуды легкого, неравномерно серо-желтоватого цвета, с нечетким контуром с прорастанием в клетчатку средостения в виде опухолевидного конгломерата до 3 см. Легочная ткань нижней доли правого легкого вокруг образования с грязно-серым оттенком, безвоздушная, с выделением грязно-серой слизи по поверхностям разрезов. Околотрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы были увеличены в размерах, неоднородной консистенции, резко плотные. В печени имелись множественные узловидные образования белесо-серого цвета с четкими контурами, размером до 3 см в диаметре, занимающие до 30% объема органа. В забрюшинном пространстве в области надпочечников наблюдались плотные опухолевидные конгломераты по 8х4х3 см в виде сливающихся узловидных образований темно-серого цвета с прорастанием в окружающую жировую клетчатку, без четких контуров, на разрезах без кровоизлияний. Ткань надпочечников практически неразличима на всем протяжении. Кроме того, в ходе исследования было обнаружено: на левой голени новообразование в виде овального узла 3,5х2,8 см, в центре которого располагалась язва с темно-коричневой, практически черной корочкой, в микроскопической картине выявились разрастания в дерме мелких тёмных клеток в виде сплошных тяжей и комплексов, имеющих фестончатые очертания. В фрагменте сегментарного бронха отмечается инфильтрирующий рост из атипичных, в целом полиморфных клеток. Затем опухолевый рост определяется в периброхиальной стро-ме, а также в ацинарной части легочной ткани в виде множественных железистподобных, солидных структур из аналогичного рода клеток. На остальном протяжении в большинстве бронхов различного калибра отмечалась густая лимфоидная инфильтрация стенок и пери-бронхиальной стромы с примесью лейкоцитов, в просветах части бронхов прослеживается умеренное количество лейкоцитарного экссудата. В бронхиальных лимфатических узлах, печени и надпочечниках картина была однотипной: участки и поля злокачественного роста в виде множественных железистоподобных структур
из атипичных клеток. Выраженное нарушение кровообращения в виде малокровия и неравномерного кровенаполнения органов и тканей, дистрофические изменения внутренних органов. Какой-либо другой значимой патологии, а равно травм и отравлений при судебно-медицинской экспертизы установлено не было.
Выводы
1. Используя в работе морфологические и морфометрические методы судебной медицины нами установлен окончательный комбинированный диагноз «Злокачественное новообразование (низкодифференцированный бронхогенный рак) нижней доли правого легкого, с прорастанием в клетчатку средостения, с метастазами в печень, в лимфатические узлы, в надпочечники» на фоне «Базалиомы кожи левой голени», которые привели к развитию «Раковой интоксикации», от чего и наступила смерть мужчины.
2. Наблюдение представляет практический интерес как для морфологов — это постмор-тальная диагностика первично-множественного рака, выявление морфологических находок, так и для клиницистов, и в первую очередь, врачей — онкологов, терапевтов, для разбора летальности совместно с врачами — судебно-медицинскими экспертами, где бы подробно и тщательно анализировались диагностический и лечебный комплекс мероприятий в данном конкретном случае, своевременную диагностику онкопроцесса и выработки тактике ведения при подобной патологии.
3. Обращает на себя внимание, отсутствие прижизненной диагностики как самого онкологического процесса — базалиомы кожи левой голени, так и метастатических поражений в лимфатические узлы и надпочечники, конечно, учитывается при сопоставлении заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов.
Литература
1. Актуальные вопросы судебной медицины. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Социально значимые отравления в работе судебно-медицинских экспертов: сборник научно-практических статей. — Вып. 1. / под ред. Чиркова С.В., Скребова Р.В., Шакирова И.И., Кузьмичева Д.Е., Вильцева И.М., Кислицина
В.М., Агзамовой Е.В., Паньковой И.Е., Коневой О.П., Селезневой С.В., Поповой О.С. - Ханты-Мансийск: ООО «Печатный мир», 2018. - 171 с.
2. Актуальные вопросы судебной медицины (сборник научно-практических статей) - Вып. 2. / под общей ред. Скребова Р.В., Кузьмичева Д.Е. -Ханты-Мансийск: ООО «Печатный мир», 2019. -212 с.
3. Актуальные вопросы судебной медицины: сборник научно-практических статей / под общей
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №4 2019
ред. Скребова Р.В., Кузьмичева Д.Е. — Ханты-Мансийск: ООО «Печатный мир», 2019. — 387 с.
4. https:/ /medbe.ru/materials/obshchaya-onkologiya/pervicho-mnozhestvennye-zlokachestvennye-novoobrazovaniya/.
5. https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/ oncologic/polyneoplasia.
© Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., Мисников П.В.,
Вильцев И.М., 2019
УДК 616-053.32:613.953.1
ОРГАНИЗАЦИЯ РАЦИОНАЛЬНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ И ТЕМПЫ ПРИРОСТА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Далецкая К.А.,
и.о. заведующей отделения патологии новорожденных, врач-неонатолог БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр»
Кудрявцев Е.В.,
врач-анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр»
Байкулова Н.Х.,
заместитель главного врача по педиатрической помощи - врач-неонатолог БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр»
Вопросам реанимации и дальнейшей реабилитации недоношенных детей в последнее десятилетие уделяется огромное внимание. Благодаря этому, возможности в выхаживании детей на этапе родильного дома (первый этап) и отделения патологии новорожденных (второй этап) значительно возросли. Однако, при современном уровне развития здравоохранения, возникли трудности с абилитацией детей на третьем этапе, т.е. в амбулаторных условиях. Приведенные выше данные и примерные нормативы антропометрических показателей могут быть рекомендованы врачам-педиатрам для организации рационального вскармливания на амбулаторном этапе.
Ключевые слова: грудное и искусственное вскармливание, смеси для недоношенных детей, применение фортификаторов, оценка темпов роста и антропометрические показатели, дефицит веса, недоношенность
Недоношенные дети поступают под наблюдение участкового педиатра из стационара при условии соответствия критериям выписки:
- положительная весовая динамика и устойчивые прибавки массы тела;
- эффективное сосание, обеспечивающее самостоятельное питание;
- самостоятельное поддержание гомеостаза и температуры тела.
В первые сутки после выписки из стационара осуществляется патронаж врачом детской поликлиники и медсестрой, как и доношенному ребенку после выписки из родильного дома. Далее ребенок осматривается еженедельно на первом месяце жизни, и дважды в месяц в течение первого полугодия, осмотры недоношенного ребенка производятся на дому. Только со
второго полугодия такие семьи начинают посещать поликлинику, как и обычные дети на первом году жизни - 1 раз в месяц, ежемесячно.
Несмотря на достаточно плотную и регулярную схему патронажа, вопросам вскармливания недоношенного и изменения его антропометрических данных уделяется недостаточно внимания. В мировой неонатологии идет постоянный поиск схем и методов нутритивной поддержки данной категории пациентов, при этом значительная часть недоношенных (с экстремально и очень низкой массой тела при рождении) отстаёт в физическом и нервно-психическом развитии, хотя после стабилизации состояния и выписки со второго этапа идет «догоняющий рост» (cateh-up-gшwth).
