CC BY
194
УДК 616-006:616.441(470.41)
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЛИНЕОПЛАЗИЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
З.А. Афанасьева1, С.Ф. Бакунин1, С.В. Петров2,
1 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава»,
Республиканский онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан, г. Казань
Афанасьева Зинаида Александровна - e-mail: [email protected]
Работа посвящена изучению полинеоплазий с поражением шитовидной железы. В исследуемой группе больных карциномы щитовидной железы и злокачественные опухоли других локализаций выявлялись метахронно в 68,7% случаев. При полинеоплазиях с поражением щитовидной железы в 33,0% случаев имеет место сочетание рака щитовидной железы с карциномами других эндокринных желез и гормонозависимых органов. У 89,3% больных рак щитовидной железы представлен высокодифференцированными формами, причем у подавляющего большинства больных (63,4%) злокачественная опухоль в щитовидной железе -папиллярная карцинома. Имеют место особенности сочетания карцином щитовидной железы и других органов по полу и возрасту больных. При метахронном поражении первая опухоль возникала достоверно в более молодом возрасте (р=0,000), нежели при синхронном (четвертая декада и шестая декада). У женщин в 28,4% случаев наблюдается сочетание рака щитовидной железы с карциномой молочных желез. При трудностях дифференциальной диагностики полинеоплазии и метастазов целесообразно применение иммуногистохимических методов исследования.
Ключевые слова: полинеоплазии, щитовидная железа, рак.
Work is devoted to second primary malignancies (SPMs) with defeat of a thyroid gland. In researched group of patients a thyroid carcinoma and malignant tumours of other localizations came to light metachronic in 68,7% of cases. At SPMs with defeat of a thyroid gland in 33,0 % of cases the combination of a cancer of a thyroid gland with carcinomas others endocrine glands and hormone dependent bodies takes place. At 89,3% of patients the cancer of a thyroid gland is presented high differentiated by forms, and at the overwhelming majority sick (63,4 %) a malignant tumour in a thyroid gland - papillary carcinoma. Features of this combination on a floor and age of patients take place. At metachronous defeat the first tumour arose authentically at younger age (р=0,000), rather than at synchronous (the fourth decade and the sixth decade). It is revealed, that at women in 28,4% of cases the combination of a cancer of a thyroid gland with breast carcinoma is observed. At difficulties of differential diagnostics SPMs and metastasizes expediently application immunohistochemically methods of research.
Key words: second primary malignancies, thyroid gland.
ДдТ|
ЕдЗЕЁЙЁ
Полинеоплазии или первично-множественные злокачественные опухоли - одновременное или поочередное образование злокачественных опухолей. Они развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов организма человека, имеют разное или одинаковое тканевое происхождение, различное или одинаковое гистологическое строение и соответствуют правилам, исключающим возможность рецидива, прорастания и/или метастаза одной и той же опухоли [1, 2].
Первое описание больной с полинеоплазией - раком молочной железы и матки - принадлежит американскому врачу J. Pearson и датируется 1793 годом. Клиникоморфологические критерии первично-множественных злокачественных новообразований впервые были разработаны и опубликованы в 1889 г. T. Бильротом: 1) каждая опухоль должна иметь различное гистологическое строение; 2) каждая опухоль должна располагаться в различных органах; 3) каждая опухоль должна давать метастазы [3].
В 1932 г. J. Warren и O. Gates опубликовали свои критерии полинеоплазий: 1) каждая из опухолей должна иметь четкую картину злокачественности; 2) опухоли должны располагаться отдельно; 3) каждая из опухолей не должна быть метастазом другой [4]. В 1947 г. Н.Н. Петров [5] в первом советском руководстве по общей клинической онкологии уточнил представления J. Warren и O. Gates о критериях первичной множественности, что дало возможность использовать их непосредственно в клинической практике. В настоящее время учеными Научноисследовательского института онкологии имени Н.Н. Петрова и Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена определены и внедрены в практику правила учета первичномножественных злокачественных опухолей, которые отражены в приказе МЗ РФ за № 135 от 1999 года [2].
По данным литературы во всем мире наблюдается увеличение заболеваемости раком щитовидной железы в 1,3-2 раза [6, 7, 8].
Прирост заболеваемости раком этой локализации характеризуется увеличением доли высокодифференцированных форм рака. Эти злокачественные новообразования более благоприятны по клиническому течению и прогнозу, чем анапластическая и медуллярная карциномы. При этом, благодаря всё более совершенным методам диагностики и лечения рака щитовидной железы, наблюдается снижение смертности [9]. Следовательно, увеличивается контингент больных раком щитовидной железы, доживающих до возникновения второй и последующих злокачественных опухолей.
Рак щитовидной железы также встречается у больных, страдающих злокачественными новообразованиями других локализаций [6, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].
По данным литературы, частота первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной
Онкология
железы колеблется от 5,4 до 20%. В сообщениях авторов по проблеме первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы имеются противоречивые данные о сочетаемости злокачественных опухолей у мужчин и женщин. Также противоречивы данные литературы по сочетаемости патогистологических форм злокачественных новообразований при полинеоплазии с поражением щитовидной железы. Большинство авторов вообще не упоминают о гистологическом варианте рака щитовидной железы при полинеоплазиях.
Цель исследования: изучение клинико-морфологических особенностей злокачественных опухолей у больных полинеоплазией с поражением щитовидной железы.
Материалы и методы исследования.
За период с 1973 по 2010 год проведены наблюдения над 112 больными первично-множественными злокачественными опухолями с поражением щитовидной железы, получившими лечение в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ Республики Татарстан. Всего у них было выявлено 229 опухолей: у 107 больных - по 2, у 5 - по 3 злокачественные опухоли.
Мужчин было 17, женщин - 95. Возраст больных колебался от 18 до 83 лет.
При подозрении на рак щитовидной железы проводили комплексное обследование, основными методами которого являлись УЗИ щитовидной железы, ТАПБ с цитологическим исследованием, рентгенография легких, исследование гормонов щитовидной железы и ТТГ.
При подозрении на опухоль других органов проводили ФЭГДС, рентгенографию легких, пищевода и желудка, ФБС, фиброколоноскопию, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ молочных желез, маммографию, ТАПБ с цитологическим исследованием, УЗИ почек и надпочечников, УЗИ предстательной железы, УЗИ органов малого таза, в ряде случаев
- компьютерную томографию грудной и брюшной полости. Женщины обязательно консультировались гинекологом и маммологом, мужчины - урологом.
У всех больных проводилась морфологическая верификация злокачественных новообразований щитовидной железы и злокачественных опухолей других локализаций путем цитологического или гистологического исследования. При трудностях определения органной принадлежности злокачественных опухолей и для исключения метастазов уже имеющейся злокачественной опухолей и для исключения метастазов уже имеющейся злокачественной опухоли применяли иммуноморфологические исследования (иммуноцитохимию и иммуногистохимию) с использованием органоспецифических антител. Иммуноцитохимию применяли у 4, иммуногистохимию - у 6 больных. Применяли биотин-стрептавидиновый метод с использованием моноклональных и поликлональных антител по протоколу LSAB [16]. Определяли в клетках опухолей экспрессию тиреогло-булина, кальцитонина, хромогранина, эстрогеновых и про-
гестероновых рецептеров, антигена меланосом НВМЕ-45, РЭА, виментина, ОЛА, СD 15, СD 20, СD 30.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Ех.е1 8, BЮSTATISЖA 4.03 ^.А. Glantz, 1999). Достоверность различий показателей в сравниваемых группах определяли по критериям Стъюденда. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования
Среди больных в исследуемой группе преобладали женщины, соотношение мужчин и женщин было 1 : 5.
Синхронные опухоли имели место у 35 больных (31,3%), метахронные - у 77 (68,7%). Синхронно с карциномами щитовидной железы выявлялись наиболее часто злокачественные опухоли молочной железы (9 случаев - 25,7%), почки (5 случаев - 14,3%), кожи (4 случая - 11,4%), пищевода (3 случая - 8,6%), толстой кишки (3 случая - 8,6%). Реже синхронно выявлялись карциномы шейки матки и эндометрия, желудка, предстательной железы, легкого, надпочечника и др. У одной больной в 58 лет были синхронно выявлены карциномы щитовидной железы, тела матки и молочной железы. Все опухоли у данной больной были выявлены в первой стадии.
В случае метахронного выявления злокачественных опухолей у 49 (63,6%) больных с полинеоплазией рак в щитовидной железе был диагностирован первым, у 28 (36,4%)
- опухоль в щитовидной железе была диагностирована второй. У 73 больных было выявлено по две и у 4 - по
3 злокачественных опухоли.
Наиболее часто рак щитовидной железы сочетался с карциномами гормонозависимых органов и других эндокринных желез. У 17 из 73 (23,2%) больных имело место сочетание рака щитовидной железы с карциномами молочных желез, у 5 (6,8%) - с карциномой эндометрия, у 2 (2,7%)
- с раком предстательной железы.
В другой группе больных, численностью 10 человек (13,7%), рак щитовидной железы сочетался со злокачественными новообразованиями кожи. Из их числа у 4 больных наряду с карциномой щитовидной железы выявлялась меланома кожи, а у 6 - иные злокачественные опухоли кожи. При этом если меланома чаще локализовалась на нижних конечностях, то другие злокачественные опухоли -на коже лица.
Сочетание рака щитовидной железы с карциномой толстой кишки наблюдали у 5 (6,8%) больных, с карциномой желудка - у 3 (4,1%), с раком поджелудочной железы и тонкой кишки - у 2 (по 1,4%). Таким образом, метахронно злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы выявлены у 10 (13,7%) больных. При этом у женщин из этой группы чаще поражались толстая кишка (у 5 больных) и желудок (у 2 больных). У одного мужчины второй опухолью был поражен желудок.
Полинеоплазии с поражением щитовидной железы, легких и бронхов имели место у 8 (10,9%), лимфоидной ткани
- у 7 (9,6%) больных. Рак шейки матки и злокачественная опухоль щитовидной железы выявлены у 5 (6,8%) больных. Карциномы щитовидной железы и почки выявлены у
4 (5,5%) больных. Редко рак щитовидной железы сочетался с миеломной болезнью (у 2 больных), карциномами слюнной железы (у 1 больного), мягких тканей конечностей (у 1 больного), туловища (у 1 больного).
У 4 из 77 больных наблюдались по три злокачественные опухоли, выявленные метахронно-метахронно. У одной больной в 5 лет была диагностирована лимфома Ходжкина, затем через 13 лет выявлен рак щитовидной железы, а еще через 11 лет - рак молочной железы. У другой больной в возрасте 57 лет диагностирован рак щитовидной железы. Метахронно через 10 лет у нее была выявлена карцинома эндометрия и через восемь лет после этого -карцинома ободочной кишки. Следующая больная в возрасте 47 лет получила комбинированное лечение по поводу базально-клеточного рака кожи лица, через 31 год после этого - вновь хирургическое лечение базалиомы кожи лица и еще через 3 года у нее диагностирована карцинома щитовидной железы. У четвертой пациентки, находившейся 2 года на диспансерном учете после лечения меланомы кожи лица, в 64 года выявлен рак щитовидной железы и затем, еще через 4 года, - базальноклеточный рак кожи лица.
При синхронных опухолях средний возраст больных был 60,3±1,9 года, при метахронных - 58,8±1,6 года. Средний возраст больных полинеоплазией при синхронных и метахронных опухолях достоверно не отличался (р=0,579). Средний возраст больных при обнаружении первой карциномы при метахронных полинеоплазиях был 49,1±1,7 года. При метахронном поражении первая опухоль возникала достоверно в более молодом возрасте (р=0,000), нежели при синхронном (четвертая декада и шестая декада). При метахронном развитии новообразований интервал между выявлением первой и последующих опухолей колебался от 16 месяцев до 34 лет.
У женщин чаще поражалась молочная железа (27 из 95 больных, что составило 28,4%), кожа (у 16 больных, что составило 16,8%), тело и шейка матки (у 15 больных, что составило 15,8%), реже - толстая кишка (у 8 больных, что составило 8,4%).
Приводим собственное наблюдение успешного применения иммуноцитохимии при трудностях диагностики полинеоплазии с поражением щитовидной и молочной железы.
Пациентка И., 54 года (амбулаторная карта № 00/011964), диагноз: Первично-множественные злокачественные опухоли: рак молочной железы Т2ЖМ0 и медуллярный рак щитовидной железы Т4ММ0. В 1994 году получила комплексную терапию по поводу инфильтрирующего протокового рака левой молочной железы. При диспансеризации в РКОД МЗ РТ в декабре 2003 г. осмотрена врачом онкологом-эндокринологом.
Осмотр и пальпация щитовидной железы: щитовидная железа небольших размеров, каменистой плотности, неподвижна относительно гортани и трахеи. В верхней трети шеи и надключичной области слева пальпируются лимфатические узлы диаметром 5-6 мм, плотные, округлой формы.
УЗИ щитовидной железы: правая доля 19х16х11 мм, левая доля 21х17х13 мм, низкой эхогенности; лимфатические узлы шеи не увеличены.
Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия левой доли щитовидной железы и лимфатического узла шеи слева. Результат цитологического исследования пунктатов: из щитовидной железы - клетки рака, из лимфатического узла шеи - метастаз рака; трудно дифференцировать между медуллярным раком щитовидной железы и метастазами рака молочной железы.
Результат иммуноцитохимического исследования: медуллярный рак щитовидной железы (клетки опухоли позитивны на хромогранин и негативны на тиреоглобулин, эстроге-новые и прогестероновые рецепторы).
Рентгеновская компьютерная томография органов шеи: инвазия опухоли щитовидной железы в гортань и кольца трахеи. От комбинированной операции с резекцией гортани больная отказалась.
У мужчин рак щитовидной железы чаще сочетался с карциномой почки (у 4 больных, что составило 23,5%), предстательной железы (у 3 больных, что составило 17,7%), реже с карциномой желудка (у 2 больных, что составило 11,8%) и легких (у 2 больных).
Среди больных в исследуемой группе морфологическая верификация диагноза имеет место у 100% пациентов.
Сочетание других первичных опухолей и патогистологических форм новообразований щитовидной железы при полинеоплазиях у женщин представлено в таблице 1, у мужчин - в таблице 2.
Из таблиц следует, что основной патогистологической формой опухоли в щитовидной железе была папиллярная карцинома.
Рак щитовидной железы был представлен у 89,3% (100) больных с полинеоплазией высокодифференцированными формами: у 63,4% (71) - папиллярным и у 25,9% (29) -фолликулярным раком, т. е. преобладала папиллярная форма карциномы. Медуллярный рак имел место у 5,3% (6) больных с полинеоплазией, недифференцированный -у 3,6% (4), плоскоклеточный - у 0,9% (1), лимфома щитовидной железы - у 0,9% (1) больных.
Рак молочной железы в большинстве случаев был инфильтрирующим протоковым (50%) и аденокарциномой (20%). При злокачественных опухолях почки наблюдались почечноклеточный и светлоклеточный рак. Злокачественные опухоли кожи были представлены в 52,9% случаев базально-клеточным раком, в 35,3% - меланомой, в 11,8% - другими гистологическими формами (плоскоклеточный рак, саркома Капоши). Рак органов желудочно-кишечного тракта был представлен аде-
нокарциномой и плоскоклеточным раком (рак пищевода). Злокачественные новообразования матки и предстательной железы были представлены аденокарциномами.
ТАБЛИЦА 1.
Сочетание других первичных опухолей и патогистологических форм новообразований щитовидной железы при полинеоплазиях у женщин
Другие первичные опухоли патогистологические формы новообразований щитовидной железы
Папиллярный рак Фолликулярный рак Медуллярный рак >s и к с е ик h- го а & л п а н < Плоскоклеточный рак а м о ■& м и
Рак молочной железы 20 4 3 0 0 0
Рак эндометрия 4 2 1 0 0 0
Рак маточной трубы 1 0 0 0 0 0
Рак почки 4 2 0 0 0 0
Рак шейки матки 5 1 0 0 0 0
Колоректальный рак 3 4 0 1 0 0
Рак кожи 7 1 1 0 1 0
Рак пищевода 2 0 0 0 0 0
Рак желудка 2 0 0 0 0 0
Рак легких 4 1 0 0 0 0
Меланома кожи 1 3 1 0 0 0
Лимфомы 5 1 0 0 0 0
Прочие опухоли 7 4 0 2 0 1
Всего 65 23 6 3 1 1
ТАБЛИЦА 2.
Сочетание других первичных опухолей и патогистологических форм новообразований щитовидной железы при полинеоплазиях у мужчин
Другие первичные опухоли патогистологические формы новообразований щитовидной железы
Папиллярный рак Фолликулярный рак Медуллярный рак Анапластический рак Плоскоклеточный рак а м о ■& м и
Рак простаты 0 2 0 1 0 0
Рак почки 1 1 0 0 0 0
Рак желудка 2 0 0 0 0 0
Рак легких 1 1 0 0 0 0
Рак прямой кишки 1 0 0 0 0 0
Рак пищевода 1 0 0 0 0 0
Остеосаркома 1 0 0 0 0 0
Мягкотканная саркома 0 1 0 0 0 0
Меланома кожи 0 1 0 0 0 0
Феохромоцитома 1 0 0 0 0 0
Лимфомы 1 1 0 0 0 0
Всего 9 7 0 1 0 0
Полученные нами данные по сочетаемости злокачественных опухолей у больных раком щитовидной железы согласуются с данными других авторов. В нашем исследова-
нии также наиболее часто рак щитовидной железы сочетался с карциномой молочных желез, что объясняется общими гормональными механизмами регуляции этих органов [11, 17, 18]. Возникающие трудности дифференциальной диагностики метастазов и второй опухоли при данном сочетании, как показало наше исследование, могут быть разрешимы путем применения иммуноморфологических исследований с определением органоспецифических антигенов.
В отличие от данных L. Tiezlavicz и Z. Varga [19], в нашем исследовании у больных полинеоплазией преобладал не фолликулярный, а папиллярный рак щитовидной железы.
Выводы
1. При полинеоплазиях с поражением щитовидной железы в 33,0% случаев имеет место сочетание рака щитовидной железы с карциномами других эндокринных желез и гормонозависимых органов (у женщин в 28,4% случаев - с карциномой молочной железы).
2. Средний возраст больных полинеоплазиями с поражением щитовидной железы при синхронных и метахронных опухолях не отличался. Полинеоплазии диагностировались у пациентов в шестой декаде жизни.
3. При трудностях дифференциальной диагностики полинеоплазии и метастазов целесообразно применение иммуноморфологических методов исследования.
4. У подавляющего большинства больных (63,4%) злока-
чественная опухоль в щитовидной железе была представлена папиллярной карциномой. [Д
ЛИТЕРАТУРА
1. Юрин А.Г. Критерии диагностики и правила регистрации злокачественных и доброкачественных первично-множественных опухолей. //Вопросы онкологии. 2003. Т. 49. № 3. С. 376-382.
2. Контроль качества онкологической помощи населению с использованием современных информационных систем. /Пособие для врачей под ред. Мерабишвили В.М. и Старинского В.В. СПб. 2005.
3. Billroth T. Die allgemeine Chirurgische Pathologie und Therapie. 14 Aufl. Berlin. 1889.
4. Warren S., Gates O. Multiple primary malignant tumors. //Amer. J. Cancer. 1932. V. 16. P. 12-14.
5. Петров Н.Н. Первичная одиночность и множественность злокачественных опухолей. //Злокачественные опухоли. Л. 1947. Т. 1. Ч. 1. С. 260-263.
6. Зотов А.С., Носко М.М. Частота сочетания полинеоплазий: сочетание рака молочной и щитовидной железы // Вопросы онкологии. 2004. Т. 50. № 5. С. 520-523.
7. Злокачественные новообразования в России в 2006 году (заболеваемость и смертность). /Под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. М. 2008. 251 с.
8. Schlumberger M.J., Torlantano M. Papillary and follicular thyroid carcinoma. //Clin. Endocrinol. Metab. 2000. V. 14. № 4. P. 603-613.
9. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли. М.: Медицина. 2000. 336 с.
10. Валдина Е.А. Сочетание рака щитовидной железы с другими злокачественными опухолями. //Вопросы онкологии. 1986. Т. 32. № 12. С. 49-53.
11. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (2-е издание). СПб: Питер. 2001. 416 с.
12. Колосюк В.А. Первично-множественные опухоли у больных раком щитовидной железы: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб. 2000. 23 с.
13. Коренев С.В. Рак щитовидной железы при первично-множественных злокачественных опухолях на радиационно-загрязненных территориях. //Российский онкологический журнал. 2005. № 3. С. 36-38.
14. Афанасьева З.А. Комплексная диагностика, лечение и реабилитация больных раком щитовидной железы: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Казань. 2006. 44 с.
15. Романчишен А.Ф., Колосюк В.А. Первично-множественные опухоли
различной локализации у больных раком щитовидной железы. //В кн.: Хирургия щитовидной и околощитовидной желез. СПб.: ИПК «Вести». 2009. С. 470-485.
16. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей. Издание 3-е, дополненное и переработанное. /Под ред. С.В. Петрова, Н.Т. Рахлина. Казань: РИЦ «Титул». 2004. 451 с.
17. Бохман Я.В., Рыбин Е.П., Волкова А.Т. Первично-множественные поли-органные гормонозависимые и радиоиндуцированные опухоли. //Патогенетические подходы к профилактике и лечению гормонозависимых опухолей. /Под ред. Я.В. Бохмана. 1983.
18. Первично-множественные опухоли. /Под ред. Н.П. Напалкова, Я.В. Бохмана, В.Ф. Семиглазова. Л.: Медицина. 1987. 169 с.
19. Tiezlaicz L., Varga Z. Primary malignant tumors associated with thyroid carcinoma in autopsy material. //Acta. Morphol. Hung. 1992. V. 40. № 1-4. P. 95-102.
