CC BY
37
ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ КАК ОСНОВА ВЫБОРА СТРАТЕГИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
PRIMARY ASSESSMENT OF SEVERITY OF CONDITION AS THE BASIS FOR CHOOSING A STRATEGY OF DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC TACTICS IN PATIENTS WITH COMBINED TRAUMA
Амарантов Д.Г. Amarantov D.G.
Заривчацкий М.Ф. Zarivchatsky M.F.
Холодарь А.А. Kholodar A.A.
Ладейщиков В.М. Ladeyshchikov V.M.
Денисов А.С. Denisov A.S.
Белокрылов Н.М. N.M. Belokrylov
Щеколова Н.Б. Shchekolova N.B.
Токарев А.Е. Tokarev A.E.
Федеральное государственное бюджетное Perm State Medical University
образовательное учреждение высшего образования named after Academician E. A. Wagner,
«Пермский государственный медицинский университет
имени академика Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации,
г. Пермь, Россия Perm, Russia
Травматизм составляет 45 % от всей летальности трудоспособного населения Российской Федерации. Многие вопросы тактики лечения сочетанной травмы широко дискутируются современными учеными. Цель - улучшить результаты лечения больных с сочетанной травмой путем разработки диагностической и лечебной тактики на основании первичной оценки тяжести состояния пострадавшего.
Материалы и методы. В основу данного исследования положен анализ результатов лечения 269 пострадавших с сочетанной травмой, госпитализированных в городскую клиническую больницу № 4 г. Перми за период с 2015 по 2021 год.
Результаты. В лечении пациентов использовался вновь созданный алгоритм определения диагностической и лечебной тактики на основании первичной оценки тяжести состояния пострадавшего. По результатам использования алгоритма пострадавшие разделились на две группы: 158 (58,74 %) пострадавших, которым обследование и лечение начато в приемном отделении, и 111 (41,26 %) пострадавших, которые были немедленно подняты в операционную.
Заключение. В группе пострадавших, транспортированных в операционную, по сравнению с группой, обследуемой в приемном отделении, достоверно преобладали больные с пневмотораксом, гемотораксом, внутри-брюшным кровотечением и перитонитом (р = 0,000, р = 0,014, р = 0,000 и р = 0,000 соответственно). Статистически достоверное преобладание количества угрожающих жизни осложнений сочетанной травмы в группе пострадавших, немедленно транспортированных в операционную, свидетельствует о высокой прогностической эффективности предложенного алгоритма.
Injuries account for 45 % of the total mortality of the working age population of the Russian Federation. Many issues of tactics of treatment of combined trauma are widely discussed by modern scientists. Objective - to improve the results of treatment of patients with combined trauma by developing diagnostic and therapeutic tactics based on the initial assessment of the severity of the victim's condition. Materials and methods. This study is based on the analysis of the results of treatment of 269 patients with combined trauma hospitalized into the City Clinical Hospital No. 4 in Perm for the period from 2015 to 2021.
Results. In the treatment of these patients, a newly created algorithm was used to determine diagnostic and therapeutic tactics based on the initial assessment of the severity of the victim's condition. According to the results of using the algorithm, the victims were divided into two groups: 158 (58.74 %) victims who were examined and treated in the emergency department and 111 (41.26 %) victims who were immediately taken to the operating room.
Conclusion. In the group of victims transported to the operating room, compared with the group examined in the emergency department, patients with pneumothorax, hemothorax, intra-abdominal bleeding and peritonitis significantly prevailed (p = 0.000, p = 0.014, p = 0.000 and p = 0.000, respectively). The statistically significant prevalence of the number of life-threatening complications of combined trauma in the group of victims immediately transported to the operating room indicates the high prognostic effectiveness of the proposed algorithm.
Для цитирования: Амарантов Д.Г., Заривчацкий М.Ф., Холодарь А.А., Ладейщиков В.М., Денисов А.С., Белокрылов Н.М., Щеколова Н.Б., Токарев А.Е. ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ КАК ОСНОВА ВЫБОРА СТРАТЕГИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ I У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ //ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA. 2021. № 4, С. 18-27. ^^^ Режим доступа: http://poly-trauma.ru/index.php/pt/article/view/354 DOI: 10.24412/1819-1495-2021-4-18-27
Ключевые слова: сочетанная травма; диагностический алгоритм; оценка тяжести состояния; оперативное лечение.
Key words: combined injury; diagnostic algorithm; assessment of severity of condition; surgical treatment.
Травматизм является одной из трех основных причин смертности населения Российской Федерации, а среди трудоспособного населения занимает первое место, составляя 45 % от всей летальности [1, 2]. Частота сочетанной травмы в общей структуре травматизма составляет 40-60 %, а летальность — 35-80 %. Стойкая утрата трудоспособности при сочетанной травме достигает 15-20 % [1-3].
Особое место занимают сочетан-ные повреждения органов грудной и брюшной полостей и конечностей, которые характеризуются тяжестью состояния пострадавшего и представляют большие трудности для диагностики и лечения [1].
Современные лечебные и диагностические методики широко внедряются в практику работы ЛПУ различных уровней. Компьютерная томография, видеоэндоскопия, современные методы лечения повреждений костей конечностей теперь могут быть представлены и в арсенале небольшой районной больницы. При этом высокие показатели летальности и большое число осложнений, по мнению многих авторов, связаны с отсутствием общепринятой рациональной хирургической тактики [4, 5].
Многие вопросы тактики широко дискутируются [6]. Однако обычно за границами дискуссии остается вопрос о самом первом решении, которое принимает врач, осматривая доставленного в приемное отделение больного с сочетанной травмой. В этот момент врач сталкивается с дилеммой — либо немедленно поднять больного в операционную и там продолжить обследование и лечение, либо обследовать пострадавшего в условиях приемного отделения (в первую очередь выполнить компьютерную томографию (КТ)) и уже потом проводить лечение в условиях операционной. Оба этих подхода имеют свои преимущества и недостатки.
Задержка с транспортировкой в операционную может обернуться для пациента трагически, а незамедлительный подъем больного в операционную дает возможность
немедленно отреагировать на угрожающую жизни ситуацию — дренировать пневмоторакс, выполнить лапаротомию при внутрибрюшном кровотечении и т.д. Однако в условиях операционной невозможно выполнить КТ и, не прибегая к инвазивным методам диагностики, исключить повреждения органов брюшной полости, внутричерепные гематомы, выявить повреждения, которые в перспективе способны резко ухудшить состояние больного, например, двухэтапный разрыв селезенки. В свою очередь, детальное обследование (прежде всего, КТ) в условиях приемного отделения дает возможность составить рациональный план лечения и обследования, а нередко избежать выполнения лапароскопии. Однако при внезапном возникновении в условиях приемного отделения осложнений сочетанной травмы, таких как кровотечение, напряженный пневмоторакс и др., может быть потеряно необходимое для спасения жизни больного время.
Нередко выбор между экстренной транспортировкой в операционную и обследованием в приемном отделении очевиден, но в ряде случаев принять это решение бывает непросто. Немалую роль в такой ситуации играет субъективное мнение врача, его опыт и квалификация. Нельзя не учитывать, как велик бывает соблазн выполнить больному КТ до операции. В этой связи мы считаем, что из процесса принятия такого решения следует исключить субъективный подход.
По нашему мнению, решение о месте начала оказания помощи больному должно быть принято уже на этапе первичного осмотра, то есть в течение первых минут от поступления пациента в приемное отделение до получения результатов анализов и инструментальных методов обследования. Созданию алгоритма принятия решения о выборе первичного места оказания помощи больному с сочетанной травмой посвящена эта работа.
Цель — улучшить результаты лечения больных с сочетанной травмой груди, сопровождающей-
ся травмой живота и переломами трубчатых костей конечностей, путем разработки диагностической и лечебной тактики на основании первичной оценки тяжести состояния пострадавшего.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Дизайн настоящего исследования выглядел следующим образом. Объектом исследования стали 269 пострадавших с сочетанной травмой, госпитализированных в ГАУЗ ПК Городская клиническая больница № 4 г. Перми в отделения травматологии, торакальной хирурги или общей хирургии в период с 2015 по 2021 год. Все больные сразу после поступления были обследованы с помощью разработанного алгоритма выбора диагностической и лечебной тактики на основании первичной оценки тяжести состояния пострадавшего.
По результатам использования алгоритма пострадавших разделили на две группы:
группу больных «операционная», немедленно транспортированных в операционную, у которых особенно высока была вероятность выполнения неотложного оперативного вмешательства;
группу больных «приемное», у которых при первичном обследовании не было обнаружено показаний к выполнению неотложной операции, поэтому их обследование (в первую очередь, КТ) и лечение было начато в приемном отделении.
После окончания лечения были проанализированы окончательные диагнозы и результаты лечения больных обеих клинических групп и определено, насколько эффективно удалось с помощью созданного алгоритма определить в группу «операционная» больных, требующих неотложного оперативного лечения.
Возраст 269 (100 %) пострадавших варьировал от 14 до 80 лет. Средний возраст больных был равен 35,4 ± 10,1 года. Из них пациентов трудоспособного возраста было 189 (70,26 %) человек. Из 269 (100 %) пострадавших мужчин
было 167 (62,08 %), женщин — 102 (37,92 %) человека. Соотношение мужчин и женщин составило 2,64 : 1.
Причины сочетанной травмы распределились следующим образом: дорожно-транспортное происшествие — 125 (46,47 %), падение с высоты — 36 (13,38 %), бытовая травма — 95 (35,32 %), из них в 43 (15,99 %) случаях причиной была криминальная травма. В 4 (1,49 %) случаях обстоятельства травмы установить не удалось.
Большинство больных
(260 (96,65 %) человек) были доставлены службой скорой помощи или медициной катастроф, при этом 9 (3,35 %) человек были доставлены попутным транспортом.
У 149 (55,39 %) пострадавших имелись переломы костей конечностей. У 70 (26,02 %) были выявлены пневмоторакс и гемоторакс. Переломы ребер установлены 107 (39,78 %) пострадавшим, ушиб легких — 41 (15,24 %), а ушиб сердца — 18 (6,69 %). Среди осложнений травмы живота гемоперитоне-ум обнаружен у 38 (15,24 %) пострадавших, а перитонит, вызванный разрывом полых органов, — у 12 (15,24 %). Черепно-мозговая травма выявлена у 140 (52,04 %) пациентов, перелом позвоночника — у 19 (7,06 %), а перелом таза - у 32 (11,9 %).
Для диагностики использовали клинические, лабораторные, рентгенологические, лучевые (ультразвуковое исследование, компьютерная томография) и малоинвазив-ные видеоэндоскопические (фибро-бронхоскопия, торакоскопия, лапароскопия) методы обследования.
Во время операций применяли общехирургический инструментарий и стандартное эндоскопическое оборудование. Обезболивание с помощью эндотрахеального наркоза применялось при выполнении лапароскопии, лапаротомии и тора-котомии, а также при наложении аппаратов наружной фиксации, проведении остеосинтеза. Местное обезболивание использовали при выполнении торакоскопии, первичной хирургической обработке ран. По показаниям при проведении торакоскопии использовали также эндобронхиальный наркоз.
Статистический анализ. Обработку статистических данных проводили при помощи программ Exel и Stat Soft Statistica 6.0. Количественные показатели оценивались путем средних арифметических значений (М) и стандартных отклонений (а), качественные — в абсолютных значениях с процентами (%). Оценка достоверности в результатах проводилась с использованием критериев Стьюдента (t), Z. Критический уровень значимости принимался равным 0,05. Различия оценивали как статистически значимые при р < 0,05.
Данное исследование проводилось согласно принципам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» (2013 г.) и «Правилам клинической практики в Российской Федерации» (от 19.06.2003 г.). На проведение данного исследования получено согласие этического комитета ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В лечении мы использовали разработанный нами алгоритм выбора диагностической и лечебной тактики на основании первичной оценки тяжести состояния пострадавшего (рис. 1). При создании алгоритма мы исходили из убеждения, что решение транспортировать пострадавшего в операционную или провести обследование (в первую очередь КТ) в приемном отделении должно быть принято в первые 2-3 минуты после поступления больного в стационар, до получения результатов анализов и проведения рентгенологических и ультразвуковых исследований. При создании алгоритма использовались собственные клинические наблюдения и критерии шкалы ВПХ-СП.
Первичное клиническое обследование больного с сочетанной травмой выполнялось торакальным хирургом и травматологом, которые последовательно констатировали признаки, являющиеся показаниями для транспортировки в операционную. Первым этапом алгоритма явилось выявление признаков жиз-неугрожающих осложнений, тре-
бующих неотложного оперативного лечения: наружное и внутреннее кровотечение, пневмоторакс, перитонит.
К числу таких признаков относились нахождение больного на ИВЛ, отсутствие пульса; частота пульса менее 60 или более 140 уд. в минуту; систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. После определения отношения пульса к систолическому артериальному давлению у больного вычисляли индекс шока Альговера, при величине которого более 0,8 у пострадавшего диагностировался шок, и он транспортировался в операционную при одновременном проведении противошоковых мероприятий. Серый цвет кожи, широкие зрачки также свидетельствовали в пользу немедленной транспортировки в операционную.
При наличии у больного наружного кровотечения и временно остановленного наружного кровотечения из магистральных сосудов он также сразу транспортировался в операционную.
Больной транспортировался также в операционную при тахипноэ более 30 дыхательных движений в минуту, наличии патологического типа дыхания, сатурации кислорода ^р02) (при ингаляции кислорода) менее 90.
При клиническом исследовании груди выявляются признаки повреждения легкого и внутри-плевральной катастрофы, требующие подъема больного в операционную, такие как флотация грудной стенки, подкожная эмфизема, тотальное и субтотальное притупление перкуторного звука над одной или двумя половинами груди, тотальный тимпанический звук над половиной груди, одно- или двухстороннее резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов при аускультации.
Однозначными показаниями к немедленной транспортировке больного в операционную мы считаем притупление перкуторного звука в отлогих местах живота и наличие положительных перитоне-альных симптомов.
От дальнейшего обследования в приемном отделении мы воздерживаемся при наличии открытых пе-
>
Рисунок 1
Алгоритм выбора диагностической и лечебной тактики на основании первичной оценки тяжести состояния
пострадавшего
Figure 1
Algorithm for choosing diagnostic and treatment tactics based on primary assessment of the severity of the victim's condition
Пострадавший с сочетанной травмой / A patient with combined trauma
_I_I_
Имеется ли один из признаков? / Is there one of the signs?
• ИВЛ / ALV
• Тахипноэ более 30 или SpO2 менее 90 / Tachypnea more than 30 or SpO2 less than 90
• Индекс Альговера > 0,8 или частота пульса < 60 или > 140, или АД < 90 / Algover index > 0.8 or pulse rate < 60 or > 140, or blood pressure < 90
• Широкие зрачки / Wide pupils
• Серый цвет кожи / Gray skin color
• Наружное кровотечение / External bleeding
• Флотация грудной стенки или подкожная эмфизема / Chest wall flotation or subcutaneous emphysema
• Тотальное притупление перкуторного звука или тимпанический звук над половиной груди / Total dullness of percussion sound or tympanic sound over half of the chest
• Резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов при аускультации / Sharp weakening or absence of breathing sounds on auscultation
• Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота / Dullness of percussion sound in the sloping places of the abdomen
• Положительные перитонеальные симптомы / Positive peritoneal symptoms
• Травмы, сопровождающиеся острой ишемией поврежденной конечности / Injuries accompanied by acute ischemia of the injured limb
• Открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей конечности / Open fractures with extensive damage to the soft tissues of the limb
I
Компьютерная томография, обследование в приемном отделении Computed tomography, examination in the admission department
реломов конечностей в сочетании с обширными ранами мягких тканей, а также их сочетания с признаками острой ишемии конечности.
При необходимости к лечению больного в приемном отделении привлекается врач-анестезиолог-реаниматолог. Сразу же начинаются мероприятия интенсивной терапии, а по показаниям — и реанимационные мероприятия, а больной незамедлительно транспортируется в операционную.
Перечисленным категориям пострадавших дальнейшая помощь
и обследование производится в условиях операционной. При отсутствии показаний к немедленной операции на операционном столе больным в обязательном порядке выполняются рентгенография груди, живота в латеропозиции, таза и поврежденных конечностей, УЗИ органов брюшной полости и забрю-шинного пространства. По показаниям дополнительно выполняется рентгенография позвоночника, дополнительные рентгенограммы конечностей, УЗИ плевральных полостей и сердца.
Остальным пострадавшим выполняют второй этап алгоритма: проводят общий анализ крови и оценку тяжести состояния при помощи шкалы ВПХ-СП (рис. 2).
Критерии оценки тяжести в баллах по этой шкале выглядят следующим образом: удовлетворительное состояние — 12 баллов, состояние средней тяжести — 13-20 баллов, тяжелое состояние — 21-31 балл, крайне тяжелое — 32-45 баллов и терминальное состояние — более 45 баллов. Больные в крайне тяжелом и терминальном состоянии
Рисунок 2. Шкала оценки тяжести состояния раненых (пострадавших) при поступлении в лечебное учреждение ВПХ-СП (СП — состояние при поступлении)
Figure 2. The scale for assessing the severity of the condition of the wounded (injured) according to Military Field Surgery-State on Admission after arrival to a medical facility
Оценка симптомов
Симптомы Значение симптомов в баллах
Symptoms Significance of symptoms Assessment of
symptoms in points
Обычный / Normal 1
1 Кожный покров Синюшный / Cyanotic 2
Skin surface Бледный / Pale 4
Серый / Gray 7
Характер внешнего дыхания Нормальное / Normal 1
2 Pattern of external respiration Частое (> 25 в 1 минуту) / Frequent (> 25 per minute) 5
Патологическое / Abnormal 8
Аускультативные изменения в легких Отчетливое дыхание / Distinct breathing 1
3 Auscultatory changes in the lungs Ослабленное дыхание / Weakened breathing 3
Отсутствие дыхания / Lack of breathing 7
Речевой контакт Нормальный / Normal 1
4 Voice contact Нарушен / Disordered 3
Отсутствует / Absent 6
5 Реакция на боль Сохранена / Persistent 1
Pain response Отсутствует / Absent 6
6 Зрачковый или роговичный рефлекс Сохранен / Persistent 1
Pupillary or corneal reflex Отсутствует / Absent 8
Нормальные / Normal 1
7 Величина зрачков Узкие / Narrow 2
Pupil size Анизокория / Anisocoria 4
Широкие / Wide 6
8 Характер пульса Нет аритмии / No arrhythmia 1
Pulse pattern Есть аритмия / There is arrhythmia 8
60-80 1
Частота пульса 81-100 3
9 Heart rate 101-140 4
< 60 или >140 / < 60 or > 140 7
Не определяется / Not determined 9
101-140 1
100-90 или > 140 / 100-90 or > 140 3
10 сАД, мм рт. ст. 70-89 4
MAP, mm Hg 60-69 5
40-59 7
< 40 8
< 500 1
Ориентировочная величина 501-1000 3
11 кровопотери, мл 1001-2000 4
Approximate blood loss, ml 2001-3000 6
> 3000 9
Шумы кишечной перистальтики Отчетливые / Clear 1
12 Intestinal peristalsis noises Ослабленные / Weak 3
Отсутствуют / Absent 5
транспортируются в операционную, остальные больные, тяжесть состояния которых оценена в 31 и менее баллов, обследуются в приемном отделении.
Необходимо отметить, что как правило, больные в крайне тяжелом и терминальном состоянии выявляются на предыдущем этапе ал-
poly-trauma.ru
горитма и сразу транспортируются в операционную.
Основным исследованием, которое выполняется больным в приемном отделении, является КТ головы, груди, живота, таза, конечностей. Это исследование позволяет точно диагностировать большинство повреждений и сформировать
рациональную тактику дальнейшего лечения.
По результатам использования алгоритма пострадавшие разделились на две группы: группа больных, которым обследование и лечение начато в приемном отделении («приемное») и группу больных, которые были немедленно под-
ПОЛИТРАВМА/POLYTRAUMA № 4 [декабрь] 2021
няты в операционную («операционная»). В группе «приемное» оказалось 158 (58,74 %) пострадавших, а в группе «операционная» — 111 (41,26 %). При анализе выявлено, что уже на первом этапе применения алгоритма (поиск симптомов жизнеугрожающих осложнений) было выявлено подавляющее число пострадавших группы «операционная» — 98 (88,29 %) человек. На втором этапе использования алгоритма при подсчете баллов по шкале ВПХ-СП дополнительно выявлено только 13 (13,27 %) пациентов группы «операционная».
Из этого можно сделать вывод, что доминирующим в процессе принятия решения об определении больного в ту или иную клиническую группу является первый этап алгоритма, который направлен на поиск признаков жизнеугрожа-ющих осложнений, требующих неотложного оперативного лечения. Первый этап состоит из обследований, не требующих сколько-нибудь длительного времени. Второй этап алгоритма, основанный на исполь-
зовании шкалы ВПХ-СП, позволяет дополнительно выявить больных, нуждающихся в оперативном лечении, показания к которому не столь очевидны. Однако провести оценку по шкале ВПХ-СП возможно только после выявления общего анализа крови, что все же требует небольшого дополнительного времени.
В таблице 1 представлены повреждения, которые имели место у пострадавших. Мы проанализировали количество жизнеу-грожающих осложнений сочетан-ной травмы в обеих группах больных. Пневмоторакс был обнаружен у 6 (3,8 %) из 158 (100 %) больных группы «приемное» и у 22 (19,82 %) из 111 (100 %) пострадавших группы «операционная». Гемоторакс был выявлен у 17 (10,76 %) пациентов в группе «приемное» и у 25 (22,52 %) пострадавших в группе «операционная». Как мы видим, статистически достоверно превалирует количество пострадавших с пневмотораксом и гемотораксом в группе «операцион-
ная» (р = 0,000 и р = 0,014 соответственно).
Внутрибрюшное кровотечение имело место у 5 (3,16 %) больных группы «приемное» и у 33 (29,73 %) пострадавших группы «операционная». Это осложнение значимо преобладает в группе «операционная» (р = 0,000).
Разрыв полого органа и перитонит был выявлен у 11 (9,9 %) больных группы «операционная». В группе «приемное» такое осложнение мы наблюдали у 1 (0,63 %) пострадавшего. Таким образом, имеется статистически достоверное преобладание пострадавших с перитонитом в группе «операционная» (р = 0,000).
Статистически значимое преобладание таких грозных осложнений сочетанной травмы, как вну-трибрюшное и внутриплевральное кровотечение, пневмоторакс и перитонит, в группе больных, которые были немедленно подняты из приемного отделения в операционную, свидетельствует о диагностической эффективности предло-
Таблица 1 Повреждения у пострадавших с сочетанной травмой (n = 269) Table 1 Injuries in victims with associated trauma (n = 269)
Виды повреждений Damage types Группы больных / Patient groups p
«операционная» surgery room «приемное» admission unit
Ушиб грудной клетки / Chest contusion 47 (42.34 %)* 107 (67.72 %) 0.000
Переломы ребер / Rib fractures 57 (51.35 %)* 51 (32.28 %) 0.003
Перелом грудины / Sternum fracture 5 (4.5 %) 2 (1.27 %) 0.212
Ушиб легкого / Lung contusion 21 (18.92 %) 20 (12.66 %) 0.217
Ушиб сердца / Heart contusion 13 (11.71 %)* 5 (3.16 %) 0.012
Гемоторакс и гемопневмоторакс / Hemothorax and hemopneumothorax 25 (22.52 %)* 17 (10.76 %) 0.014
Пневмоторакс / Pneumothorax 22 (19.82 %)* 6 (3.8 %) 0.000
Внутрибрюшное кровотечение / Intraabdominal bleeding 33 (29.73 %)* 5 (3.16 %) 0.000
Ушиб передней брюшной стенки / Contusion of the anterior abdominal wall 17 (15.32 %)* 43 (27.22 %) 0.031
Разрыв полого органа, перитонит / Hollow organ rupture, peritonitis 11 (9.9 %)* 1 (0.63 %) 0.000
Ушиб почки / Kidney contusion 4 (3.6 %) 5 (3.16 %) 0.883
Перелом стопы / Foot fracture 8 (7.21 %) 15 (9.49 %) 0.662
Перелом голени / Leg fracture 13 (11.71 %) 31 (19.62 %) 0.119
Перлом бедра / Hip fracture 22 (19.82 %) 22 (13.92 %) 0.262
Перелом предплечья / Forearm fracture 22 (19.82 %) 20 (12.65 %) 0.154
Перелом плеча и надплечья / Fracture of shoulder and shoulder girdle 23 (20.72 %) 20 (12.65 %) 0.108
Перелом кисти / Hand fracture 5 (4.5 %) 7 (4.43 %) 0.785
Перелом таза / Pelvic fracture 15 (13.51 %) 17 (10.76 %) 0.621
Перелом позвоночника / Spine fracture 8 (7.2 %) 11 (6.96 %) 0.868
Черепно-мозговая травма / Traumatic brain injury 46 (41.44 %)* 94 (59.49 %) 0.005
Всего пострадавших / Total number of patients 111 (100 %) 158 (100 %) 0.614
Примечание: * - p < 0,05 по сравнению со II группой. Метод статистического анализа - критерий Z. Note: * - p < 0.05 compared with group II. Statistical analysis method - Z criterion.
женного алгоритма. При этом среди проявлений сочетанной травмы, которые сами по себе не представляют однозначной угрозы для жизни пациента, подобных закономерностей не прослеживается. Так, переломы бедра были обнаружены у 22 (13,92 %) пострадавших группы «приемное» и у 22 (19,82 %) пострадавших группы «операционная». Переломы голени выявлены у 31 (19,62 %) пострадавшего группы «приемное» и у 13 (11,71 %) пострадавших группы «операционная». Между группами отсутствуют статистически значимые различия по количеству больных с переломами бедра и голени (р = 0,262 и р = 0,119 соответственно).
Переломы плеча и надпле-чья обнаружены у 20 (12,65 %) больных группы «приемное» и у 22 (19,82 %) пострадавших группы «операционная». Переломы предплечья выявлены у 20 (12,65 %) пострадавших группы «приемное» и у 22 (19,82 %) пострадавших группы «операционная». Таким образом, между группами отсутствует достоверная разница по количеству больных с переломами плеча и надплечья и больных с переломами предплечья (р = 0,108 и р = 0,154 соответственно). Отсутствуют статистически значимые различия среди пациентов с переломами костей кисти, позвоноч-
ника и таза (р = 0,785, р = 0,868, р = 0,621 соответственно).
В группе «приемное» выявлено 94 (59,49 %) пациента с черепно-мозговой травмой, а в группе «операционная» — 46 (41,44 %). Таким образом, пациенты с черепно-мозговой травмой статистически достоверно преобладают в группе «приемное» (р = 0,005). Попадание таких больных в группу «приемное» позволяет сразу после поступлении выполнить больным с черепно-мозговой травмой необходимую для них КТ. Предложенный алгоритм позволяет дифференцировать больных, тяжесть состояния которых обусловлена во многом черепно-мозговой травмой, от пострадавших, тяжесть состояния которых обусловлена жизнеугрожаю-щими повреждениями груди и живота.
В таблице 2 представлены структура и частота операций у больных с сочетанной травмой в обеих группах. При анализе данных отчетливо определяется преобладание открытых операций у больных группы «операционная». Так, лапаротомий выполнено 24 (21,62 %) у больных группы «операционная», что достоверно больше, чем 5 (3,16 %) у пострадавших группы «приемное» (р = 0,000).
Торакоскопии с дренированием плевральной полости выполнены у 44 (39,64 %) больных группы
«операционная» и у 22 (13,92 %) пострадавших группы «приемное». Достоверное преобладание малоинвазивных торакальных операций, направленных на ликвидацию жизнеугрожающих внутри-плевральных осложнений в группе «операционная», свидетельствует о правильном разделении потоков больных на этапе поступления в стационар (р = 0,000).
Также имеет место достоверное преобладание количества лапаро-скопий в группе «операционная» (32 (28,83 %)) по сравнению с группой «приемное» (22 (13,92 %)) (р = 0,004). На сегодняшнем этапе развития эндоскопической техники лапароскопия является не только диагностической, но и высокоэффективной лечебной процедурой, позволяющей во многих случаях остановить внутрибрюшное кровотечение, ушить разрыв диафрагмы и т. д.
Проводимое лечение закончилось выздоровлением у 230 (85,5 %) больных, а у 39 (14,5 %) пациентов наступил летальный исход. Среди 158 (100 %) больных группы «приемное» выздоровели 152 (96,2 %) пострадавших, умерли — 6 (3,8 %). Среди 111 (100 %) пострадавших группы «операционная» выздоровели 78 (70,27 %) человек, умерли - 33 (29,73 %).
Мы оценили тяжесть состояния больных при поступлении по шка-
Таблица 2 Операции, выполненные больным с сочетанной травмой (n = 269) Table 2 Operations performed for patients with associated trauma (n = 269)
Вид операции Surgery type Количество больных / Number of patients p
«операционная» surgery room «приемное» admission unit
Лапароскопия / Laparoscopy 32 (28.83 %)* 22 (13.92 %) 0.004
Лапаротомия / Laparotomy 24 (21.62 %)* 5 (3.16 %) 0.000
Торакоскопия и дренирование плевральной полости Thoracoscopy and pleural drainage 44 (39.64 %)* 22 (13.92 %) 0.000
Торакотомия / Thoracotomy 1 (0.9 %) 0 (0 %) 0.860
ПХО ран / Primary surgical preparation of wounds 27 (24.32 %) 47 (29.75 %) 0.399
Аппарат внешней фиксации / External fixation apparatus 17 (15.32 %) 20 (12.66 %) 0.657
Остеосинтез при поступлении / Osteosynthesis upon admission 6 (5.4 %) 6 (3.8 %) 0.754
Остеосинтез в отсроченном порядке / Delayed osteosynthesis 24 (21.62 %) 48 (30.38 %) 0.145
Скелетное вытяжение / Skeletal traction 1 (0.9 %)* 15 (9.49 %) 0.008
Трепанация черепа / Craniotomy 1 (0.9 %) 1 (0.63 %) 0.640
Количество больных / Number of patients 111 (100 %) 158 (100 %)
Примечание: * - p < 0,05 по сравнению со II группой. Метод статистического анализа - критерий Z. Note: * - p < 0.05 compared with group II. Statistical analysis method - Z criterion.
ле ВПХ-СП. Выявлено, что 6 (2 %) пострадавших были госпитализированы в терминальном состоянии, а 18 (6 %) пациентов — в крайне-тяжелом состоянии. Все эти пациенты были представителями группы «операционная».
ОБСУЖДЕНИЕ
По мнению исследователей, на сегодняшний день не разработана четкая и универсальная система оценки тяжести состояния больных с сочетанной травмой [1]. Отсутствуют достоверные методики и критерии, позволяющие адекватно оценить состояние пострадавшего, выделить доминирующие, жизнео-пасные повреждения и определить очередность их устранения [5]. Авторы исследований считают, что особенно важно выделить группу больных, нуждающихся в неотложной операции в ближайшие сроки от поступления больного в стационар [7]. Необходимость быстрого выделения подобной группы обусловлена тем, что у 80 % погибших смерть наступает в течение первых 3-6 часов после сочетанной травмы [3, 8].
Разработанный нами алгоритм позволяет выделить большую часть этой группы пациентов в максимально короткие сроки еще до получения анализов и до начала выполнения методов инструментальной диагностики. В нашем исследовании с помощью этого алгоритма удалось уже в первые минуты после поступлении пострадавшего в стационар выявить 91 (75,83 %) из 120 (100 %) жизнеугрожающих осложнений сочетанной травмы, требующих неотложного оперативного лечения (пневмоторакс, гемоторкс, внутрибрюшное кровотечение, перитонит). Это дало возможность немедленно транспортировать пострадавших в операционную и сократить время от момента травмы до момента начала оперативного лечения.
В частности, немедленно после поступления были транспортированы в операционную 11 из 12 пострадавших с разрывом полого органа и перитонитом. У единственного больного с подобным осложнением, который был оставлен обследоваться в приемном отделении, был
небольшой разрыв тонкой кишки с минимальным количеством экссудата в брюшной полости, что было обнаружено при КТ. При этом у больного отсутствовала клиника перитонита, а боли в животе были умеренные. Большому выполнена лапароскопия, на которой обнаружено небольшое количество мутного экссудата, и лапаротомия, во время которой дефект кишки был обнаружен и ушит.
Именно в как можно более раннем начале лечебных мероприятий, по мнению современных авторов, сосредоточены основные резервы в сокращении обусловленной со-четанной травмой летальности [7]. Главная задача врача при таком осложнении сочетанной травмы, как пневмоторакс, — ликвидация его и скорейшее расправление легкого [3].
В нашем исследовании пневмоторакс был заподозрен при поступлении, и пациенты транспортированы в операционную в 22 (78,57 %) из 28 (100 %) случаев обнаружения этого осложнения. В оставшихся 6 (21,22 %) случаях мы столкнулись с небольшими пристеночными и верхушечными пневмотораксами без выраженной дыхательной недостаточности, которые были обнаружены при КТ и эффективно излечены.
По мнению всех исследователей, одной из основных ошибок в лечении сочетанной травмы является диагностированное с большим опозданием продолжающееся кровотечение [5, 8].
В нашем исследовании вну-трибрюшное кровотечение в 33 (86,84 %) из 38 (100 %) случаев было выявлено в процессе применения предложенного алгоритма и немедленно поднято в операционную. В остальных 5 (13,16 %) случаях внутрибрюшных кровотечений, которые были у пострадавших группы «приемное», имела место небольшая по объему кровопотеря. В 2 случаях именно при выполнении КТ удалось выявить обширный подкапсульный разрыв селезенки, по поводу которого больные были оперированы до начала массивного внутрибрюшного кровотечения. В 1 случае кровотечение из разрыва печени в области круглой связки
печени удалось остановить при лапароскопии.
Говоря о внутриплевральных кровотечениях, следует отметить, что достоверно большее количество гемотораксов было выявлено у 25 (22,52 %) из 111 (100 %) пострадавших в группе «операционная», чем у 17 (10,76 %) из 158 (100 %) пострадавших в группе «приемное» (р = 0,014). Однако достаточно большое количество внутриплевральных кровотечений, которые были оставлены для обследования в приемном отделении, требует отдельного пояснения. Во всех 17 случаях мы имели дело с остановившимся небольшим по объему кровотечением, не угрожающим непосредственно жизни больного. В 1 случае речь шла о малом гемотораксе объемом не более 200 мл, который лизировался в ходе консервативного лечения. В остальных 16 случаях это были малые и средние гемотораксы с остановившимся кровотечением. После выполнения КТ больным была выполнена торакоскопия с дренированием плевральной полости, после чего дополнительных мероприятий гемостаза не потребовалось.
Таким образом, при использовании разработанного нами алгоритма удалось эффективно выявить и максимально рано начать оперативное лечение всем больным с угрожающими жизни внутренними кровотечениями.
По сообщениям разных авторов, госпитальная летальность при со-четанной травме варьирует в очень широких пределах от 13,34 % до 37,7 % [7-9]. По данным М.Ш. Ху-бутия и соавт., летальность у пациентов с сочетанной травмой составила 14,1 % [8]. Майдаров Г.М. и соавт. в своей работе проанализировали летальность при сочетанной травме в трех соседних крупных городах РФ. Летальность при политравме у пациентов в городах Улан-Удэ, Иркутске и Барнауле составила 37,7 %, 35,4 % и 30,2 % соответственно. В нашем исследовании летальность составила 14,5 %. Хотя коллектив авторов и считает данный показатель достаточно высоким, но он остается ниже большинства данных, представленных в литературе.
ВЫВОДЫ:
1. Разработанный алгоритм определения диагностической и лечебной тактики на основании первичной оценки тяжести состояния пострадавшего является легко осуществимым и объективным.
2.В группе пострадавших, транспортированных в операционную, по сравнению с группой, обследуемой в приемном отделении, достоверно преобладали больные с пневмотораксом, гемотораксом, внутрибрюшным кровотечением и перитонитом (р = 0,000, р = 0,014, р = 0,000 и р = 0,000 соответственно). Статистически достоверное преобладание
количества угрожающих жизни осложнений сочетанной травмы в группе пострадавших, немедленно транспортированных в операционную, свидетельствует о высокой прогностической эффективности предложенного алгоритма.
3.Между клиническими группами отсутствовали значимые отличия в количестве больных с переломами бедра, голени, плеча и надпле-чья, предплечья (р = 0,262, р = 0,119, р = 0,108 и р = 0,154 соответственно). Отсутствие между группами достоверной разницы в количестве повреждений, не угрожающих непосредственно жизни пострадавшего, свидетельствует о
том, что предложенный алгоритм четко дифференцирует больных с повреждениями, требующими немедленного оперативного лечения, от больных, оперативное лечение у которых может быть выполнено после тщательной диагностики и предоперационной подготовки без ухудшения общего состояния пострадавшего.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Ibragimov FI, Kasumov NA. Surgical treatment of multiple and combined injuries. Bulletin of Surgery named after I.I. Grekov. 2018; 177(5): 30-35. (Ибрагимов Ф.И., Касумов Н.А. Хирургическое лечение множественных и сочетанных травм //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2018. Т. 177, № 5. С. 30-35.)
2. Agadzhanyan VV, Shatalin AV, Kravtsov SA. Basic principles of organization and tactics of medical transportation of victims with polytrauma. Bulletin of Traumatology and Orthopedics named after N. N. Priorov. 2009; (1): 7-13. (Агаджанян В.В., Шаталин А.В., Кравцов С.А. Основные принципы организации и тактики медицинской транспортировки пострадавших с политравмой //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2009. № 1. С. 7-13.)
3. Khmara AD, Norkin IA, Khmara TG. Haemorrhage combined trauma of the chest and the leg segments. Saratov journal of medical scientific. 2012; 8(4): 982-988. (Хмара А.Д., Норкин И.А., Хмара Т.Г. Тактика лечения при сочетанной травме груди и сегментов конечностей //Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 4. С. 982-988.)
4. Cherkasov MF, Sitnikov VN, Sarkisyan VA. Diagnosis and treatment of injuries of the abdomen at the isolated and combined injury. Moscow Surgical Journal. 2008; 3(3): 45-49. (Черкасов М.Ф., Ситников В.Н., Саркисян В.А. Диагностика и лечение повреждений живота при изолированной и сочетанной травме //Московский хирургический журнал. 2008. № 3(3). С. 45-49.)
5. Kiladze DG. The Algorithm of actions of the physician in the diagnosis and treatment of severe concomitant injury. In: Trauma 2017: a multidisciplinary approach: abstracts of the International conference, Moscow, 2017. P. 187-188. Russian (Киладзе Д.Г. Алгоритм дей-
ствий врача при диагностике и лечении тяжелой сочетанной травмы //Травма 2017: мультидисциплинарный подход: cборник тезисов Международной конференции, г. Москва, 03-04 ноября 2017 г. Москва, 2017. С. 187-188.)
6. Tulupov AN, Manukovsky VA, Samokhvalov IM, Kazhanov IV, Gavr-ishchuk YaV. Principles of diagnosis and treatment of severe polytrauma (lecture). Journal of Emergency surgery named after I. I. Dzhanelidze. 2021; 2(3): 11-28. (Тулупов А.Н., Мануковский В.А., Самохвалов И.М. Кажанов И.В., Гаврищук Я.В. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы (лекция) //Журнал Неотложная хирургия им. И.И. Джанелидзе. 2021. № 2(3). С. 11-28.)
7. Gaydarov GM, Novozhilov AV, Apartsin KA, Makarov SV. The role of the trauma center in reducing mortality in combined trauma. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2008; 81(6): 63-66. (Гайдаров Г.М., Новожилов А.В., Апарцин К.А., Макаров С.В. Роль травма-центра в снижении летальности при сочетанной травме //Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2008. Т. 81, № 6. С. 63-66.)
8. Khubutia MSh, Shabanov AK. The main causes of mortality in victims with severe combined trauma in the intensive care unit. Ambulance. 2010; 11(3): 64-69. (Хубутия М.Ш., Шабанов А.К. Основные причины летальности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении реанимации //Скорая медицинская помощь. 2010. Т. 11, № 3. С. 64-69.)
9. Voloshenyuk AN, Zavada NV, Stebunov SS, Khilimon DA, Shnay-der AG, Filinov SA. Analysis of hospital mortality in combined trauma. Emergency medicine. 2012; 2(2): 67-74. (Волошенюк А.Н., Завада Н.В., Стебунов С.С., Хилимон Д.А., Шнайдер А.Г., Филинов С.В. Анализ госпитальной летальности при сочетанной травме //Экстренная медицина. 2012. № 2(2). С. 67-74.)
Сведения об авторах:
Амарантов Д.Г., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии № 2, ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера, г. Пермь, Россия.
Заривчацкий М.Ф., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 2, ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера, г. Пермь, Россия.
Information about authors: Amarantov D.G., MD, PhD, professor at department of faculty surgery No. 2, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner, Perm, Russia.
Zarivchatsky M.F., MD, PhD, professor, chief of department of faculty surgery No. 2, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner, Perm, Russia.
Холодарь А.А., врач-торакальный хирург, ГАУЗ ПК «ГКБ №4» Kholodar A.A., thoracic surgeon, Perm City Clinical Hospital No. 4;
г. Перми; соискатель кафедры факультетской хирургии № 2 с курсом applicant for department of faculty surgery No. 2 with course of hema-
гематологии и трансфузиологии ФДПО, ФГБОУ ВО ПГМУ им. акаде- tology and transfusiology of faculty of continuing professional education,
мика Е.А. Вагнера, г. Пермь, Россия. Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,
Perm, Russia.
Ладейщиков В.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой Ladeyshchikov V.M., MD, PhD, professor, chief of department of
травматологии, ортопедии и нейрохирургии, ФГБОУ ВО ПГМУ им. traumatology, orthopedics and neurosurgery, Perm State Medical Univer-
академика Е.А. Вагнера, г. Пермь, Россия. sity named after Academician E.A. Wagner, Perm, Russia.
Денисов А.С., д.м.н., профессор кафедры травматологии, орто- Denisov A.S., MD, PhD, professor at department of traumatology,
педии и нейрохирургии, ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера, orthopedics and neurosurgery, Perm State Medical University named after
г. Пермь, Россия. Academician E.A. Wagner, Perm, Russia.
Белокрылов Н.М., д.м.н., профессор кафедры хирургических бо- Belokrylov N.M., MD, PhD, professor at department of surgery of pe-
лезней детского возраста, ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагне- diatric diseases, Perm State Medical University named after Academician
ра, г. Пермь, Россия. E.A. Wagner, Perm, Russia.
Щеколова Н.Б., д.м.н., профессор кафедры травматологии, ор- Shchekolova N.B., MD, PhD, professor at department of traumatol-
топедии и нейрохирургии, ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагне- ogy, orthopedics and neurosurgery, Perm State Medical University named
ра, г. Пермь, Россия. after Academician E.A. Wagner, Perm, Russia.
Токарев А.Е., д.м.н, профессор кафедры травматологии, ортопе- Tokarev A.E., MD, PhD, professor at department of traumatology,
дии и нейрохирургии, ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера, orthopedics and neurosurgery, Perm State Medical University named after
г. Пермь, Россия. Academician E.A. Wagner, Perm, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Амарантов Д.Г., ул. Братьев Игнатовых 2, г. Пермь, Россия, 614000 Amarantov D.G., Bratyev Ignatovykh St., 2, Perm, Russia, 614000
Тел: +7 (902) 640-21-68 Tel: +7 (902) 640-21-68
E-mail: svetlam1@yandex.ru E-mail: svetlam1@yandex.ru
m
