CC BY
319DOI: 10.2б442/2079-5б9б_20.1.31-34
Первичная дисменорея: стратегия и тактика лечения
Ю.Э.Доброхотова, Е.И.Боровковаи, С.А.Залесская
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1
В статье обобщены результаты многочисленных рандомизированных исследований и структурирован подход к тактике ведения пациенток с первичной дисме-нореей. Стартовой терапией является назначение нестероидных противовоспалительных средств и/или эстроген-гестагенных препаратов. При отсутствии эффекта от терапии в течение 3 мес целесообразно перейти на препарат другой группы или комбинацию лекарств. Недостижение желаемого терапевтического результата в течение 6 мес является основанием для уточнения диагноза. Статья проиллюстрирована клиническим случаем ведения пациентки с первичной дисме-нореей.
Ключевые слова: дисменорея, нестероидные противовоспалительные препараты, комбинированные оральные контрацептивы, левоноргестрел, циклооксиге-
наза, простагландины, арахидоновая кислота.
иkatyaшkШna@mail.m
Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Залесская С.А. Первичная дисменорея: стратегия и тактика лечения. Гинекология. 2018; 20 (1): 31-34. DOI: 10.26442/2079-5696_20.1.31-34
Primary dysmenorrhea: strategy and tactics of treatment
Yu.E.Dobrokhotova, E.I.Borovkova^, S.A.Zalesskaia
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1
The article summarizes the results of numerous randomized studies and structured the approach to the tactics of managing patients with primary dysmenorrhea. The starting therapy is the administration of non-steroidal anti-inflammatory drugs and/or estrogen-progestational drugs. In the absence of the effect of therapy for 3 months, it is advisable to switch to a drug of another group or a combination of drugs. Failure to achieve the desired therapeutic result within 6 months is the basis for clarifying the diagnosis. The article is illustrated by the clinical case of a patient with primary dysmenorrhea.
Key words: dysmenorrhea, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, combined oral contraceptives, levonorgestrel, cyclooxygenase, prostaglandins, arachidonic acid. ekatyanikitina@mail.ru
For citation: Dobrokhotova Yu.E., Borovkova E.I., Zalesskaia S.A. Primary dysmenorrhea: strategy and tactics of treatment. Gynecology. 2018; 20 (1): 31-34. DOI: 10.26442/2079-5696_20.1.31-34
Термин «дисменорея» в переводе с греческого означает «затрудненное менструальное истечение», а в клинической практике подразумевает болезненные менструации. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра выделяют первичную, вторичную и неуточненную дисменорею. Первичная дисменорея диагностируется при отсутствии структурной патологии органов малого таза и обычно манифестирует спустя 1-2 года после менархе. Она характеризуется циклическими схваткообразными болями внизу живота, развивающимися накануне или в первые дни менструации [1].
К факторам риска развития первичной дисменореи относят возраст до 30 лет, ожирение, дефицит массы тела, раннее менархе (до 12 лет) и курение [1].
В основе развития болевого синдрома лежит нарушение каскада арахидоновой кислоты и продукции простаглан-динов (ПГ). В норме уровень ПГ в эндометрии постепенно увеличивается, достигая максимума в первые 36-48 ч от начала менструации. Повышение концентрации П^2а, тром-боксана А2 и соотношения F2a/Е2 способствует развитию спастических сокращений миометрия, ишемии ткани и схваткообразных болей. Предшественником ПГ является арахидоновая кислота - эссенциальная жирная кислота, первично накапливающаяся в плазматических мембранах клеток. Арахидоновая кислота метаболизируется в организме посредством двух различных ферментативных путей: циклооксигеназного, который заканчивается образованием ПГ, и липоксигеназного, в результате которого синтезируются монооксикислоты и лейкотриены. Для синтеза ПГ необходимо присутствие ферментов циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2. ЦОГ-1 присутствует в норме во многих тканях, участвует в реализации аутокринных и паракринных реакций, а также способствует поддержанию нормальной функции почек, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и гемостаза. ЦОГ-2 в физиологических условиях почти не образуется, однако на фоне воспаления ее экспрессия увеличивается в 50 раз [2, 3].
Боль при первичной дисменорее появляется за несколько часов или сразу после начала менструации. Длительность болевого синдрома варьирует от нескольких часов до 1-3 сут. Чаще всего боль судорожная, схваткообразная, спазмирующая, но может быть и тупая ноющая, ограниченная нижними отделами брюшной полости и надлобковой областью, возможна иррадиация в прямую кишку, поясницу, бедро. В зависимости от выраженности клинической симптоматики выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисменорею (табл. 1) [4].
Постановка диагноза первичной дисменореи требует проведения дифференциально-диагностического поиска и исключения не только вторичной ее причины, но и ряда других заболеваний (табл. 2) [1, 3].
Лечение дисменореи
Целью лечебных мероприятий при дисменорее являются адекватное облегчение болевого синдрома и сохранение нормального качества жизни. Лечение начинается эмпирически, а выбор терапии во многом определяется желанием пациентки. Назначение даже поливитаминов может оказать эффект плацебо, действие которого прогрессивно снижается с 1 по 4-й месяцы с 84, 29, 16 и до 10% соответственно [5].
Препаратами 1-й линии в терапии первичной дисмено-реи являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и/или эстроген-прогестеронсодержащие контрацептивы. Если применение одной группы препаратов неэффективно в течение первых 2-3 мес, можно перейти на препараты другой группы или на комбинацию лекарственных средств. Отсутствие желаемого эффекта в течение 6 мес терапии в 80% случаев ассоциировано с эн-дометриозом [6].
Существует 2 схемы лечения с помощью НПВП: терапевтическая (с момента появления симптомов) и профилактическая (за несколько дней до предполагаемой менструации). Применение НПВП чаще всего начинают с 1-го дня
Таблица 1. Система оценки степени выраженности дисменореи
Степень Трудоспособность Системные симптомы Анальгетики
0 - менструации безболезненные Не нарушена Отсутствуют Не требуются
1-я - менструальные боли слабо выражены, очень редко нарушают повседневную активность, иногда требуя приема анальгетиков Нарушается редко Отсутствуют Требуются редко
2-я - менструации умеренно болезненные, повседневная активность нарушена, но анальгетики эффективно купируют боль Умеренно снижена Единичные Требуются постоянно
3-я - сильная боль, резкое нарушение повседневной активности, вегетативные симптомы: головная боль, слабость, тошнота, рвота, диарея. Низкий эффект от анальгетиков Утрачена Возникают часто Требуются, но малоэффективны
Таблица 2. Дифференциальная диагностика при дисменорее
Гинекологические причины Негинекологические причины
• Эндометриоз • Воспалительные заболевания органов малого таза • Ретенционные образования яичников • Миома матки • Варикозное расширение вен малого таза • Врожденные пороки развития • Синдром Аллена-Мастерса • Внутриматочная контрацепция • Спаечный процесс в малом тазу • Стриктура или стеноз цервикального канала • Мальабсорбция • Болезнь Крона • Синдром раздраженной толстой кишки • Хронический запор • Дивертикул Меккеля • Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха • Скелетно-мышечные боли • Острая интермиттирующая порфирия • Мальротация кишечника • Психогенные расстройства
менструации и продолжают в течение 2-3 дней до момента стихания болевого синдрома. При выраженной боли возможно начать терапию за 1-2 дня до менструации. НПВП противопоказаны женщинам с желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе, коагулопатией, ишемической болезнью сердца, инсультом, пороком сердца, заболеванием печени и аспирининдуцированной астмой. С осторожностью следует применять препараты у пациенток, получающих антикоагулянтную и системную глюкокортикоид-ную терапию, препараты лития и петлевые диуретики [3].
Эффективность НПВП в терапии первичной дисменореи доказана по результатам 73 рандомизированных исследований, показавших их преимущество по сравнению с плацебо (отношение шансов 4,50, 95% доверительный интер-
вал 3,85-5,27) и ацетаминофеном (отношение шансов 1,90, 95% доверительный интервал 1,05-3,44) [7].
В настоящее время в арсенале врача имеются неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и селективные ингибиторы ЦОГ-2. Из препаратов, относящихся к первому классу, широкое применение получили ибупрофен (400 мг), на-проксен (500 мг), диклофенак (10 мг). Все они оказывают приблизительно равный лечебный эффект, устраняя не только менструальную боль, но и сопутствующие симптомы. Второй класс препаратов подавляет экспрессию ЦОГ-2 и незначительно ингибирует ЦОГ-1. Именно этим объясняются значительно меньшее число побочных реакций и большая их эффективность в купировании болевого синдрома. В настоящее время наиболее широко применяются нимесулид (100 мг), мелоксикам (15 мг) и целекок-сиб (200 мг); табл. 3 [1].
С точки зрения безопасности большинство авторов рекомендуют использовать именно селективные блокаторы ЦОГ-2 (нимесулцц, мелоксикам) [8]. Они также являются препаратами выбора в случае тяжелого течения дисмено-реи и наличия у пациенток заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.
Для женщин, нуждающихся в контрацепции, назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) при первичной дисменорее является методом выбора. Эффективность гормональных контрацептивов достигает 90% и обусловлена подавлением пролиферации эндометрия, значительным снижением в нем концентрации арахидоно-вой кислоты и, следовательно, образования ПГ [9]. Купирование болевого синдрома достигается при применении низко-
Таблица 3. Эффективные дозы НПВП при первичной дисменорее (мг)
Препарат Стартовая доза Кратность применения Максимальная доза в сутки
Производные пропионовой кислоты
Ибупрофен 400-600 400-600 каждые 4-6 ч 2400
Напроксен 500 250 каждые 6-8 ч 1250
Напроксен-натриевая соль 550 275 каждые 6-8 ч 1375
Фенопрофен 200 200 каждые 4-6 ч 3200
Кетопрофен 50 25-50 каждые 6-8 ч 300
Производные сульфамидов
Нимесулид 100 100 2 раза в сутки 200
Фенаматы
Мефенаминовая кислота 500 250 каждые 6 ч 1000
Меклофеномат 100 50 каждые 4-6 ч 400
Производные ацетиловой кислоты
Индометацин 50 50 3 раза в сутки 150
Толметин 400 300 3 раза в сутки 1800
Диклофенак 75-100 50 3 раза в сутки 150 (по 100 со 2-го дня)
Этодолак 400 200-400 каждые 6-8 ч 1000
Производные салициловой кислоты
Дифлунизал 1000 500 2 раза в сутки 1500
Оксикамы
Мелоксикам 7,5 7,5 1 раз в сутки 15
Пироксикам 20 10-20 1 раз в сутки 20
дозированных (<35 мкг), среднедозированных (>35 мкг) и даже микродозированных КОК (20 мкг) [10, 11]. Цикличность приема определяется желанием пациентки, но в случае тяжелого течения дисменореи рекомендован непрерывный курс или сокращение промежутка использования пустых таблеток до 4 дней [12].
Лечебный эффект достигается вне зависимости от способа введения лекарственного средства. При сравнении влагалищного кольца и таблетированных форм частота тяжелой дисменореи снизилась до 5,9% и 6,4% соответственно, при использовании пластыря - до 13% [13].
При наличии противопоказаний к использованию эстрогенсодержащих препаратов может быть рекомендована монотерапия гестагенами (импланты с этоногестре-лом, гестагенсодержащие оральные контрацептивы, внут-риматочная спираль с левоноргестрелом) [14, 15].
Первичная дисменорея связана с развитием выраженного сокращения маточной мускулатуры. Поэтому использование средств, расслабляющих мышцу, может быть эффективным. Оксид азота, нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов оказывают токолитическое действие, но практически не используются с этой целью в связи с частотой развития побочных эффектов [16].
Однократное применение 20-40 мг нифедипина значительно ослабляет маточное сокращение и уменьшает боль при первичной дисменорее, но зачастую сопровождается развитием приливов жара, тахикардии и головной боли. Имеется сообщение, что инфузия сернокислой магнезии оказывает положительный эффект при дисменорее, однако проведение ее требует нахождения пациентки в стационаре и в настоящее время четко не разработаны дозы и кратность терапии [17].
Немедикаментозная терапия
В случае отказа пациентки от применения каких-либо лекарственных препаратов могут помочь рекомендации по изменению образа жизни и питания. Положительное воздействие оказывают регулярные занятия физкультурой, сбалансированное питание с низким содержанием кофеина и шоколада, ограничением алкоголя, увеличением в рационе доли продуктов, богатых витаминами, микроэлементами и ненасыщенными жирными кислотами (рыба, яйца, фрукты) [18]. Соблюдение низкожировой вегетарианской диеты в течение 2 мес и молочной диеты с потреблением 3-4 молочных продуктов в сутки в течение 3-5 мес позволило добиться клинического улучшения по сравнению с группами на плацебо [19, 20].
Симптоматическое лечение с прикладыванием теплой грелки на низ живота, расслабляющие упражнения и йога в ряде случаев бывают эффективными. По данным нескольких рандомизированных исследований, суммарно включивших 628 женщин, использование теплой грелки (температура 40°С 8 ч) было так же эффективно, как и применение ибупрофена 400 мг, и более эффективно по сравнению с ацетаминофеном (по 1000 мг каждые 5 ч) [21]. Совместное применение НПВП и локальной гипертермии дало наилучшие результаты в купировании болевого синдрома [22].
Физическая активность в большинстве случаев приводит к усилению болевого синдрома [23]. Только в одном рандомизированном исследовании авторы показали облегчение боли на фоне упражнений и йоги, но качество представленных работ не было очень высоким [24, 25].
Анекдотическим является сообщение о том, что боль во время менструации купируется половой жизнью при достижении оргазма [26].
Дополнительное назначение витаминов Е (500 МЕ в день или 200 МЕ 2 раза в сутки, за 2 дня до начала менструации и в течение первых 3 дней кровотечения) [27], Bj (100 мг в день), В6 (200 мг в день), омега-3 жирных кислот (1080 мг эйкозопентаеновой кислоты, 720 мг докозагексаеновой кислоты, 15 мг витамина Е) [17] и имбиря (750-2000 мг в день с 1 по 3-й дни менструации) [28] ассоциировались со значительным снижением выраженности болевого синдрома по сравнению с плацебо.
В 2016 г. был опубликован метаанализ 42 исследований, посвященных эффективности акупунктуры в купировании
Таблица 4. Результаты клинико-лабораторного обследования
Клинический анализ крови:
• гемоглобин 132 г/л
• гематокрит 35%
• эритроциты 3,9х1012/л
• лейкоциты 5,5х109/л
• тромбоциты 219х109/л
Коагулограмма:
• активированное частичное трмбопласти-новое время 24 с
•протромбиновое время 10,2 с
• фибриноген 3,7 г/л
• международное нормализованное отношение 0,91
Биохимический анализ крови:
• белок общий 66 г/л
• глюкоза 4,2 ммоль/л
• креатинин 65 ммоль/л
• билирубин общий 6,1 мкмоль/л
• аспартатаминотрансфераза 19 ед/л
• аланинаминотрансфераза 16 ед/л
Гормональный профиль:
• фолликулостимулирующий гомон 5,8 мЕД/мл
• лютеинизирующий гормон 3,6 мЕД/мл
• пролактин 330 мкг/мл
• тиреотропный гормон 3,6 мкМЕ/мл
• тестостерон 2,4 нмоль/л
• дегидроэпиандростерон-сульфат 268 мкг/дл
Ультразвуковое исследование органов малого таза
Вид исследования: трансвагинальный. Исследование проведено на ультразвуковом аппарате Voluson E8 Expert. Тело матки размерами: длина 46 мм, переднезадний 37 мм, ширина 44 мм расположено в anteflexio, по средней линии. Структура миометрия без особенностей. М-эхо: 6 мм. Структура соответствует I фазе. Контуры эндометрия на границе с внутренним мышечным слоем четкие, не деформированы. Шейка матки: длина 30 мм, структура мышечного слоя однородная, цервикальный канал сомкнут, линия смыкания четкая, ровная. Эндоцервикс однородной структуры. Область правых придатков: яичник определяется в типичном месте. Размеры: 30x21x18 мм, объем 6,4 см3. Строма однородной структуры. По периферии в одном срезе не более 10 фолликулов с максимальным диаметром до 10 мм. Область левых придатков: яичник определяется в типичном месте. Размеры: 26x21x16 мм, объем 5,3 см3. Строма однородной структуры. По периферии в одном срезе не более 10 фолликулов с максимальным диаметром до 10 мм. Жидкость в позадиматочном пространстве: не определяется. Объемные образования в области малого таза: не определяются. При цветовом доп-плеровском картировании васкуляризация матки и яичников соответствует физиологической и возрастной норме. Заключение: ультразвуковая картина соответствует про-лиферативной фазе менструального цикла
дисменореи [29]. Также опубликован ряд статей в Японии и Китае, посвященных возможности применения травяных сборов для облегчения боли [17, 30].
Клинический случай
В клинику обратилась пациентка М. 19 лет с жалобами на крайне болезненные менструальные кровотечения.
Anamnesis vitae. Соматический статус: хронические заболевания отрицает. Рост 165 см, масса тела 54 кг, индекс массы тела 19,8. Аллергических реакций на лекарственные препараты нет. Операций в анамнезе не было.
Гинекологический анамнез: менархе с 11 лет, менструации по 5-6 дней через 28 дней, умеренные (смена в сутки до 4 прокладок), болезненные. Беременностей в анамнезе не было. Половая жизнь с 16 лет, предохранение - презерватив. Гинекологические заболевания: эктопия шейки матки, кандидозный вульвовагинит.
Anavnesis morbi. Болезненные менструальные кровотечения отмечает с менархе, но усиление болевого синдрома произошло в течение последнего года. По визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выраженность боли 7-8 баллов, боль появляется в 1-й день менструации, сопровождается тошнотой, рвотой, потерей сознания. Выполнение обычной деятельности невозможно. Пациентка с целью купирования боли принимала ацетаминофен 500 мг (максимально до 6 таблеток в сутки), на фоне чего появлялся дискомфорт в эпигастральной области. Боль постепенно проходила к 3-му дню менструации. Было проведено полное клинико-ла-бораторное обследование (табл. 4).
В результате проведенного обследования у пациентки не было выявлено структурной патологии органов малого таза, а также изменений в лабораторных показателях. Был сформулирован диагноз «первичная дисменорея 2-3-й степени».
В связи с тем, что ранее больная не получала стандартной терапии, предложено начать лечение с НПВП. С учетом данных о дискомфорте после применения ацетамино-фена и низкой его эффективности с целью минимизации влияния лекарства на слизистые желудочно-кишечного тракта и достижения максимального эффекта был назначен препарат Нимесил (нимесулид), преимущественно ин-гибирует ЦОГ-2. Рекомендовано применение Нимесила по
100 мг 2 раза в сутки, начало терапии за 1 день до менструации, длительность терапии 3-4 дня или до купирования болевого синдрома, но не более 15 дней. Пациентке выдан дневник для фиксации степени выраженности боли по ВАШ с обязательной оценкой не только самих болевых ощущений, но и вегетативных проявлений дисменореи и времени, проходящего от приема Нимесила до облегчения симптоматики.
Через 3 мес были осуществлены повторный осмотр и анализ эффективности назначенной терапии. Пациентка отмечает значительное улучшение самочувствия и практически полное купирование дисменореи. По результатам анализа записей дневника выявлено, что в первый месяц пациентка начала принимать Нимесил по 100 мг 2 раза в сутки с 1-го дня менструации с момента появления болевого синдрома. До начала терапии боль по ВАШ была 6 баллов, через 40 мин после использования препарата боль уменьшилась до 4 баллов по ВАШ. В течение последующих 3 дней терапии отмечались болевые ощущения в пределах 2-3 баллов по ВАШ, не нарушающие обычного ритма жизни. Тошноты, рвоты, поноса и потери сознания выявлено не было. Со 2-го месяца терапии пациентка начала использовать Нимесил за 1 день до ожидаемого менструального кровотечения, что привело к уменьшению продолжительности боли до 2 дней и общей длительности использования препарата - до 3 дней. По ВАШ выраженность боли в 1-й день менструации составила 3 балла, во 2 и 3-й дни - 1-2 балла. Субъективная оценка пациенткой эффективности терапии была высокой.
Заключение
Целью терапии первичной дисменореи является купирование болевого синдрома. При классическом течении заболевания терапия может быть назначена эмпирически и начинается с НПВП и/или КОК.
Для пациенток, не нуждающихся в контрацепции или имеющих противопоказания к использованию эстроген-прогестеронсодержащих средств, препаратами первого выбора является НПВП или ацетаминофен (Grade 2B). Из НПВП предпочтение отдается наиболее эффективным и безопасным препаратам из группы препаратов, преимущественно ингибирующих ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам).
Для пациенток, нуждающихся в контрацепции, стартовой терапией является применение любых эстроген-геста-генных препаратов или монотерапии гестагенами.
При отсутствии эффекта от монотерапии в течение 3 мес необходимо перейти на комбинированное лечение с одновременным назначением НПВП и КОК. Недостижение желаемого результата через 6 мес является показанием для проведения лечебно-диагностической лапароскопии.
Humepamypa/References
1. Majoribanks J, ProctorM, Farquhar C et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea (review). Cochrane Database Systematic Rev 2010; 20:1.
2. Norman RJ. Reproductive consequences of COX-2 inhibition. Lancet 2001; 358:1287.
3. Norman RJ, Wu R. The potential danger of COX-2 inhibitors. Fertil Steril 2004; 81:493.
4. Andersch B, Milsom I. An epidemiologic study of young women with dysmenorrhea. Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 655.
5. Fedele L, Marchini M, Acaia B et al. Dynamics and significance of placebo response in primary dysmenorrhea. Pain 1989; 36:43.
6. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D et al. Incidence of laparosco-pically confirmed endometriosis by demographic, anthropometric, and lifestyle factors. Am J Epidemiol 2004; 160: 784.
7. Marjoribanks J, Proctor M, Farquhar C, Derks RS. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev
2010; CD001751-
8. Zahradnik HP, Hanjalic-Beck A, Groth K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and hormonal contraceptives for pain relief from dysmenorrhea: a review. Contraception 2010; 81:185.
9. Wong CL, Farquhar C, Roberts H, Proctor M. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD002120.
10.Petraglia F, Parke S, Serrani M et al. Estradiol valerate plus dienogest versus ethinylestradiolplus levonorgestrelfor the treatment of primary dysmenorrhea. Int J Gynaecol Obstet 2014; 125:270.
11. Davis AR, Westhoff C, O'Connell K, Gallagher N. Oral contraceptives for dysmenorrhea in adolescent girls: a randomized trial. Obstet Gynecol
2005; 106:97.
12.Machado RB, de Melo NR, Maia HJr. Bleeding patterns and menstrual-related symptoms with the continuous use of a contraceptive combination of ethinylestradiol and drospirenone: a randomized study. Contraception 2010; 81: 215.
13. Roumen FJ. The contraceptive vaginal ring compared with the combined oral contraceptive pill: a comprehensive review of randomized controlled trials. Contraception 2007; 75:420.
14.Lindh I, Milsom I. The influence of intrauterine contraception on the prevalence and severity of dysmenorrhea: a longitudinal population study. Hum Reprod 2013; 28:1953-
15.Walch K, Unfried G, Huber J et al. Implanon versus medroxyprogeste-rone acetate: effects on pain scores in patients with symptomatic endo-metriosis - a pilot study. Contraception 2009; 79:29.
16.Morgan PJ, Kung R, Tarshis J. Nitroglycerin as a uterine relaxant: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24:403.
17.Proctor ML, Murphy PA Herbal and dietary therapies for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2001; CD002124.
18.Pattanittum P, Kunyanone N, Brown J et al. Dietary supplements for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2016; 3: CD002124.
19. Barnard ND, Scialli AR, Hurlock D, Bertron P. Diet and sex-hormone binding globulin, dysmenorrhea, and premenstrual symptoms. Obstet Gynecol 2000; 95: 245-
20.Abdul-Razzak KK, Ayoub NM, Abu-Taleb AA, Obeidat BA Influence of dietary intake of dairy products on dysmenorrhea. J Obstet Gynaecol Res 2010; 36:377-
21.Akin M, Price W, Rodriguez G Jr et al. Continuous, low-level, topical heat wrap therapy as compared to acetaminophen for primary dysmenorrhea. J Reprod Med 2004; 49: 739-
22.Lee B, Hong SH, Kim K, et al. Efficacy of the device combining high-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation and thermotherapy for relieving primary dysmenorrhea: a randomized, single-blind, placebo-controlled trial. EurJ Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 194:58.
23. Golomb LM, Solidum aAA, Warren MP. Primary dysmenorrhea and physical activity. Med Sci Sports Exerc 1998; 30:906.
24.BrownJ, Brown S. Exercisefor dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD004142.
25. Yang NY, Kim SD. Effects of a Yoga Program on Menstrual Cramps and Menstrual Distress in Undergraduate Students with Primary Dysme-norrhea: A Single-Blind, Randomized Controlled Trial. J Altern Comple-mentMed 2016; 22: 732.
26.Hatcher RA Counseling couples about coitus during menstrual flow. Contracept Technol Update 1981; 2:167.
2 7. Ziaei S, Zakeri M, Kazemnejad A A randomised controlled trial of vitamin E in the treatment of primary dysmenorrhoea. BJOG 2005; 112:466.
28. Daily JW, Zhang X, Kim DS, Park S. Efficacy of Gingerfor Aleviating the Symptoms of Primary Dysmenorrhea: A Systematic Review and Metaanalysis of Randomized Clinical Trials. Pain Med 2015; 16:2243.
29. Smith CA, Armour M, Zhu X, et al. Acupuncture for dysmenorrhoea. Coc-hrane Database Syst Rev 2016; 4: CD007854.
30.Zhu X, Proctor M, Bensoussan A et al. Chinese herbal medicine for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD005288.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Доброхотова Юлия Эдуардовна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» Боровкова Екатерина Игоревна - д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: katyanikitina@mail.ru
Залесская Софья Алексеевна - ассистент каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»
