CC BY
30
Перспективы включения тедизолида в формуляр российского многопрофильного стационара для лечения осложненных инфекций кожи и мягких тканей
Ю.А. Белькова1, С.А. Рачина2, Р.С. Козлов1, А.В. Голуб1, У.С. Портнягина3, С.Х. Шамаева 3
1 Смоленский государственный медицинский университет Минздрава, Смоленск, Россия
2 Российский университет дружбы народов, Москва, Россия
3 Республиканская больница № 2 — Центр экстренной медицинской помощи, Якутск, Россия
Рост доли метициллинорезистентных штаммов Staphylococcus aureus (MRSA) в структуре возбудителей диктует необходимость применения современных эффективных и безопасных препаратов в терапии осложненных инфекций кожи и мягких тканей (оИКМТ) в условиях стационара. Целью нашего исследования являлась оценка влияния на бюджет российского многопрофильного стационара включения нового препарата группы оксазолидинонов — тедизолида в формуляр для лечения взрослых пациентов с оИКМТ, предположительно вызванными MRSA.
Согласно полученным результатам, бюджет на лечение в российском многопрофильном стационаре 100 взрослых пациентов с оИКМТ, пред-
положительно вызванными MRSA, при условии использования текущего набора антибактериальных препаратов составляет 4 865 665 руб. Замещение линезолида тедизолидом на 25% сопровождается экономией бюджета в размере 105 656 руб., на 50% — 212 374 руб., при полном замещении экономия достигает 428 996 руб. При этом происходит оптимизация использования коечного фонда на 1,9, 3,9 и 8,1% соответственно.
Ключевые слова: осложненные инфекции кожи и мягких тканей, оИКМТ, тедизолид, мети-циллинорезистентный Staphylococcus aureus, MRSA, влияние на бюджет.
Potential of the Introduction of Tedizolid for the Treatment of Complicated Skin and Soft Tissue Infections in a Russian Multi-Field Hospital
YA Belkova1, SA Rachina2, R.S. Kozlov1, ^V. Golub1, U.S. Portnyagina3, S.H. Shamaev3
1 Smolensk State Medical University, Smolensk, Russia
2 RUDN University, Moscow, Russia
3
Republic Hospital #2 — Centre for Emergency Medicine, Yakutsk, Russia
Increase in prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) strains among the pathogens of complicated skin and soft tissue infections (cSSTIs) in hospitalised patients demands introduction of
Контактный адрес:
Юлия Андреевна Белькова
Эл. почта: [email protected]
new treatment options with improved efficacy and safety into clinical practice such as novel oxazolidinone antibiotic — tedizolid. We aimed to assess impact of introduction of tedizolid for the treatment of hospitalized patients with cSSTIs presumptively сaused by MRSA on the budget of a Russian multi-field hospital.
The budget for the treatment of presumptive MRSA cSSTIs in a hypothetic cohort of 100 hospitalised patients with the current mix of treatment options amounts to
4,865,665 RUB. Replacement of 25% of linezolid by tedizolid leads to total budget decrease of 105,656 RUB, 50% — of 212,374 RUB, 100% — of 428,996 RUB and hospital bed usage optimisation by 1.9%, 3.9% and 8.1% respectively.
Key words: complicated skin and soft tissue infection, cSSTI, tedizolid, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA, Budget Impact Analysis.
Введение
Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) — актуальная проблема современной медицины. В экономически развитых странах на их долю приходится до 1/3 всех инфекционных заболеваний [1]. В последние годы отмечается заметный рост частоты госпитализаций по поводу указанных инфекций, что обусловлено увеличением доли пациентов с осложненным течением, а также объективными трудностями выбора адекватной эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) [2].
Основными возбудителями ИКМТ являются грамположительные кокки, в первую очередь Staphylococcus aureus (S. aureus) и Streptococcus pyogenes. У госпитализированных пациентов существенную проблему представляет лечение инфекций, вызванных метициллинорезистентным золотистым стафилококком (MRSA) [3]. Доля ИКМТ, вызванных MRSA, у госпитализированных пациентов неизменно растет, а наиболее часто использующиеся в клинической практике антибактериальные препараты (АБП) с анти-MRSA активностью имеют определенные ограничения к применению, обусловленные профилем переносимости, необходимостью проведения терапевтического лекарственного мониторинга или интенсивного лабораторного контроля во время терапии [4, 5].
Новый АБП из группы оксазолидинонов — теди-золид — характеризуется высокой активностью в отношении грамположительных кокков, в том числе MRSA, включая изоляты, устойчивые к лине-золиду; его отличают благоприятный профиль безопасности, возможность однократного применения в сутки и наличие пероральной лекарственной формы, обеспечивающей возможность ступенчатой АБТ [6]. В двух многоцентровых двойных слепых рандомизированных клинических исследованиях у пациентов с осложненными ИКМТ(оИКМТ) тедизолид, назначавшийся в дозе 200 мг один раз в день в течение 6 дней, не уступал по клинической эффективности 10-дневному курсу линезолида в дозе 300 мг два раза в день [7, 8].
Целью нашего исследования являлась оценка влияния на бюджет российского многопрофильного стационара включения тедизолида в формуляр для лечения взрослых пациентов с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей, предположи-
тельно вызванными метициллинорезистентными штаммами S. aureus.
Материал и методы
Для оценки влияния на бюджет российского многопрофильного стационара включения в формуляр тедизолида в терапии взрослых пациентов с оИКМТ, предположительно вызванными MRSA, была построена аналитическая модель, отражающая альтернативные подходы к ведению гипотетической когорты пациентов в условиях 25, 50 и 100% замещения тедизолидом линезолида, использующегося в стационаре для лечения больных с указанными инфекциями (рис. 1).
В рамках данной модели взрослые госпитализированные пациенты с диагнозом оИКМТ, предположительно вызванной MRSA, нуждающиеся в парентеральной АБТ, получают стартовую терапию одним из доступных в стационаре анти-MRSA препаратов. После получения информации о возбудителе инфекции и фенотипе его чувствительности (MRSA / метициллиночувствительный S. aureus — MSSA), а также оценки клинической эффективности стартовой терапии пациентам с верифицированной MSSA-инфекцией проводится деэскалация АБТ с переходом на одну из опций анти-MSSA терапии; пациенты с верифицированной MRSA-инфекцией, а также с неверифицированным возбудителем, продолжают лечение стартовым препаратом до полного курса при условии его клинической эффективности и хорошей переносимости. При неэффективности стартовой АБТ или развитии нежелательных лекарственных реакций (НЛР), требующих преждевременного прекращения лечения, стартовый АБП заменяется на один из препаратов альтернативной АБТ.
Для получения данных о рутинной практике лечения взрослых госпитализированных пациентов с оИКМТ, а также о клинической эффективности и переносимости АБТ указанных инфекций был выполнен поиск фармакоэпидемиологических и проспективных рандомизированных клинических исследований в следующих источниках: база данных Medline, Cochrane Controlled Trials Register, база данных клинических исследований Национального института здоровья США, база данных клинических исследований EudraCT Европейского медицинско-
Рис. 1. Аналитическая модель, отражающая альтернативные подходы к ведению пациентов с оИКМТ, предположительно вызванными MRSA, в условиях российского многопрофильного стационара
хорошая продолжить стартовую
го агентства, материалы российских и зарубежных конгрессов и журналов за период с 01.01.2010 по 31.12.2015. При построении модели использовались данные исследований с качественной методологией, отражающих различные аспекты ведения взрослых госпитализированных пациентов с оИКМТ в условиях российской системы здравоохранения. Отсутствующие данные о практике ведения пациентов были получены путем опроса экспертов, оказывающих медицинскую помощь лицам с оИКМТ в стационаре, либо экстраполированы с зарубежных исследований.
В ходе анализа влияния на бюджет стационара учитывались следующие экономические показатели:
(1) прямые медицинские затраты, включавшие:
• затраты на стартовый режим АБТ оИКМТ (анти-MRSА АБТ и, при необходимости, дополнительная АБТ для перекрытия грамотрицательных возбудителей);
• затраты на альтернативную АБТ оИКМТ при неэффективности или непереносимости стартового режима;
• затраты на деэскалационную АБТ у пациентов с верифицированной MSSA-инфекцией, получавших стартовую анти-MRSА АБТ;
• затраты на неантибактериальную терапию оИКМТ;
• затраты на контроль безопасности фармакотерапии и терапию НЛР, связанных со стартовой АБТ (при наличии достоверных различий в частоте данных событий между режимами терапии);
• затраты на ведение пациентов с оИКМТ в условиях стационара;
(2) потенциальные потери и экономия бюджета стационара, обусловленные особенностями оборота койки в связи с сокращением/пролонгацией периода госпитализации пациентов с оИКМТ при использовании различных режимов стартовой АБТ.
Информация о стоимости средств стартовой и альтернативной анти-MRSA АБТ оИКМТ основана на данных реальных закупок лекарственных препаратов российскими стационарами, размещённых на Официальном сайте РФ о размещении заказов (http://zakupki.gov.ru/) за период с 01.01.2015 г. по 01.03.2016 г., кроме стоимости тедизолида, предоставленной производителем. При расчете затрат, где возможно, использовалась стоимость оригинальных препаратов.
Стоимость препаратов деэскалационной АБТ, дополнительной АБТ для перекрытия грамотрица-тельных возбудителей, а также неантибактериальной терапии рассчитана на основании усреднённых цен, представленных на сайте ФАРМиндекс (http:// www.pharmindex.ru/) на март 2016 г., за исключением препаратов группы анальгетиков, стоимость которых рассчитывалась с учетом цен, заявленных в Государственном реестре предельных отпускных цен, с оптовой наценкой для г. Москвы [40].
Данные о профиле безопасности различных режимов стартовой терапии, включая частоту ее преждевременного прекращения в связи с непереносимостью, а также частоту развития НЛР, требующих диагностического и/или терапевтического вмешательства, и о мерах лабораторного контроля безопасности АБТ получены из опубликованных клинических и наблюдательных исследований, а также рекомендаций по проведению фармакотерапии ванкомицином [9]. Затраты на ведение пациентов с развившейся НЛР на фоне стартовой АБТ оИКМТ рассчитаны на основании расценок на ведение законченного случая соответствующей нозологии, представленных в Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования (ОМС) г. Москвы на 2016 г. [10].
Стоимость оказания медицинской помощи пациенту с оИКМТ рассчитывалась попроцедурно из-за
отсутствия тарифа на ведение законченного случая осложненной инфекции в условиях стационара. Перечень процедур, выполняемых у пациентов в течение всего периода госпитализации, а также доля пациентов, нуждающихся в них, и кратность их выполнения были получены путем опроса экспертов. Расценки на выполнение соответствующих процедур взяты из вышеупомянутого Тарифного соглашения [10]. Потенциальные потери и экономия бюджета стационара вследствие сокращения/ пролонгации госпитализации пациентов с оИКМТ при использовании различных режимов стартовой АБТ рассчитаны на основании тарифа на ведение законченного случая ИКМТ в условиях стационара.
Расчеты выполнялись в программе MS Office Excel 2007 для Windows 7. Полученные в результате расчета показатели бюджета стационара на лечение госпитализированных пациентов с оИКМТ, предположительно вызванными MRSA, в условиях 25, 50 и 100% замены линезолида тедизолидом оценивались в сравнении с таковыми для текущей практики и структуры средств АБТ оИКМТ. С целью проверки стабильности полученных результатов для стратегии с 50% замещением линезолида теди-золидом проводилась серия односторонних анализов чувствительности с вариацией значимых показателей в пределах допустимой степени неопределённости.
Результаты исследований
Для выполнения анализа влияния на бюджет российского многопрофильного стационара включения в формуляр тедизолида для лечения взрослых пациентов с оИКМТ, предположительно вызванными MRSA, была сформирована гипотетическая когорта из 100 пациентов, проходящих лечение в стационаре в течение одного календарного года по поводу указанных инфекций и нуждающихся в стартовой парентеральной АБТ анти-MRSA препаратами. Исходя из данных эпидемиологических исследований [11, 12] и экспертных опросов, в описанной популяции 46 пациентов (45,7%) нуждаются в проведении оперативного вмешательства, 20 пациентам (20%) необходимо обеспечить перекрытие потенциальных грамотрицательных возбудителей оИКМТ при полимикробной этиологии процесса, 26 (25,5%) по результатам бактериологического исследования потребуется деэскалация АБТ с переходом на анти-MSSA препарат.
Из выявленных, по результатам литературного поиска, метаанализов сравнительных рандомизированных клинических исследований различных АБП в терапии госпитализированных пациентов с ИКМТ, предположительно или достоверно
вызванных MRSA [13-21], был выбран наиболее актуальный, выполненный R. McCool с соавт. в 2015 г. [13]. Перечень режимов парентеральной АБТ оИКМТ, сформированный на основании данных метаанализа, с учетом доступности препаратов на территории РФ, был дополнен экспертами ко-тримоксазолом, отсутствующим в данной работе, но остающимся актуальным в условиях отечественной клинической практики. В рамках анализа влияния на бюджет были использованы стандартные режимы назначения АБП, зарегистрированные к применению по данному показанию: ванкомицин 1 г каждые 12 ч, даптомицин 4 мг/кг каждые 24 ч, ко-тримоксазол 960 мг каждые 12 ч, линезолид 600 мг каждые 12 ч, тедизолид 200 мг каждые 24 ч, телаван-цин 10 мг/кг каждые 24 ч, тигециклин 50 мг каждые 12 ч, цефтаролин 600 мг каждые 12 ч.
Основные показатели, характеризующие подходы к фармакотерапии оИКМТ, предположительно вызванных MRSA, у госпитализированных пациентов, представлены в табл. 1. Режимы АБТ в клинических исследованиях, включенных в метаанализ [13], соответствовали рекомендованным к применению по данному показанию, что позволило опираться на его результаты при оценке эффективности терапии. Клиническая эффективность в рамках метаанализа была признана сопоставимой для всех препаратов, кроме ванкомицина, который уступал остальным по данному показателю [13]. В связи с этим в нашей работе эффективность всех вариантов терапии была приравнена к таковой для теди-золида по результатам регистрационного исследования III фазы [7], кроме ванкомицина, показатель эффективности которого был взят из метаанали-за, выполненного J.F. Logman и соавт. [18], и ко-тримоксазола, значение эффективности которого основывалось на результатах клинического исследования применения данного препарата с соответствующим режимом дозирования в лечении пациентов с ИКМТ, вызванными MRSA [22]. Поскольку в ходе метаанализа клиническая эффективность терапии тедизолидом учитывалась для курса длительностью 6 суток в сравнении с 10 сутками для альтернативных АБП, в рамках модели длительность эффективной стартовой терапии тедизолидом составила 6 суток, другими анти-MRSA препаратами — 10 суток.
Вероятность назначения препаратов стартовой и альтернативной АБТ оИКМТ в отсутствие тедизолида в арсенале врачей стационара, а также в условиях 25, 50 и 100% замещения линезолида тедизолидом, определенные путем опроса экспертов, представлены в табл. 2, стоимость различных режимов АБТ — в табл. 3.
Таблица 1. Показатели и источники данных для анализа влияния на бюджет российского многопрофильного стационара включения в формуляр тедизолида для лечения взрослых пациентов с оИКМТ, вызванными грамположительными кокками, предположительно MRSA
Показатель Значение Источник
Клиническая эффективность АБТ, %
Стартовая АБТ:
тедизолид 85 [7]
ванкомицин 74,7 [18]
даптомицин 85 [13]
ко-тримоксазол 75 [22]
линезолид 85 [13]
телаванцин 85 [13]
тигециклин 85 [13]
цефтаролин 85 [13]
Альтернативная анти-MRSA АБТ 100 Допущение
Деэскалационная анти-MSSA АБТ 100 Допущение
Дополнительная АБТ для перекрытия грамотрицательных возбудителей 100 Допущение
Вероятность отмены стартовой АБТ из-за непереносимости, %
тедизолид 0,6 [7]
ванкомицин 61 [23-31]
даптомицин 2,61 [31, 32]
ко-тримоксазол 8,8 [33]
линезолид 5,41 [7, 24-28]
телаванцин 8 [29]
тигециклин 6,8 [30]
цефтаролин 3 [23]
Риски развития НЛР, требующих диагностического и/или терапевтического вмешательства , %
нефротоксичность2 на фоне терапии ванкомицином 5 [15, 34]
нефротоксичность2 на фоне терапии ванкомицином в комбинации
с аминогликозидом 22 [34]
нефротоксичность2 на фоне терапии телаванцином 10 [15]
острая почечная недостаточность, требующая лечения (диализ), на 33
фоне терапии ванкомицином [35]
острая почечная недостаточность, требующая лечения (диализ),
на фоне терапии телаванцином 0,4 [36, 37]
синдром Стивенса-Джонсона на фоне терапии ко-тримоксазолом 0,0002 [38]
синдром Лайелла на фоне терапии ко-тримоксазолом 0,00009 [38]
Структура препаратов деэскалационной анти-М88Л АБТ, %
цефазолин 50 Опрос экспертов
амоксициллин/клавуланат 50 Опрос экспертов
Структура препаратов дополнительной АБТ для перекрытия грамотрицательных возбудителей, %
амикацин 28,6 Опрос экспертов
меропенем 36,9 Опрос экспертов
ципрофлоксацин 34,5 Опрос экспертов
Вероятность назначения неантибактериальной терапии пациенту с оИКМТ, %
инфузионная поддержка на курс 50 Опрос экспертов
обезболивающие на курс 50 Опрос экспертов
жаропонижающие на курс 25 Опрос экспертов
местная терапия оИКМТ 100 Опрос экспертов
Временные параметры, дни
длительность эффективной стартовой АБТ:
— тедизолидом
— другими анти-MRSA препаратами
длительность альтернативной анти-MRSA АБТ при неэффективности стартовой
длительность АБТ при деэскалации или смене по причине непереносимости
длительность дополнительной АБТ для перекрытия грамотрицательных возбудителей
длительность госпитализации при эффективности стартовой АБТ
длительность госпитализации при неэффективности стартовой АБТ сроки оценки клинической эффективности стартовой АБТ сроки верификации возбудителя оИКМТ Затраты на ведение пациентов в условиях стационара, руб.
законченный случай ведения пациента с ИКМТ
законченный случай ведения пациента с острой почечной недостаточностью
законченный случай ведения пациента с синдромом Стивенса-Джонсона
законченный случай ведения пациента с синдромом Лайелла Затраты на неантибактериальную терапию, руб.
инфузионная поддержка на курс обезболивающие на курс жаропонижающие на курс местная терапия на 1 перевязку
6 10
104 74
10
Равна длительности стартовой АБТ 15 3 3
62014,17
60 173,36
54 089,93 39 588,68
225,30 106,30 3,70 68,56
[7] [7, 13]
Опрос экспертов
Опрос экспертов
Опрос экспертов Опрос экспертов
Опрос экспертов Опрос экспертов Опрос экспертов
[10]
[10]
[10] [10]
[39] [39, 40] [39] [39]
Примечание.
медиана частот, приведенных в сравнительных клинических исследованиях;
2 увеличение концентрации креатинина более, чем на >50% от начального уровня;
3 от количества пациентов с нефротоксичностью;
4 в дополнение к стартовой АБТ
Средневзвешенная стоимость ведения одного пациента с оИКМТ без учета фармакотерапии, а также стоимость антибактериальной и неантибактериальной терапии на курс представлены в табл. 4. Необходимо отметить, что наиболее значимыми являлись расходы на альтернативную анти-MRSA АБТ (от 35 923,83 до 43 927,94 руб. и от 25 316,17 до 30 919,05 руб. на курс при неэффективности и непереносимости стартовой АБТ соответственно), пребывание пациента с оИКМТ в стационаре без учета фармакотерапии (от 14 381,82 до 27 989,10 руб. в зависимости от спектра средств стартовой АБТ и ее эффективности), дополнительную АБТ для перекрытия грамотрицательных возбудителей (16 503,49 руб. на курс) и стартовую анти-MRSA АБТ (от 15 593,58 до 16 467,56 руб. на курс в зависимости от спектра АБП). Выраженными являлись также потенциальные потери стационара при пролонгации госпитализации, составившие 6201,42 руб. в сутки.
Бюджет стационара на лечение целевой популяции из 100 взрослых пациентов с оИКМТ, предположительно вызванными MRSA, в отсутствие тедизолида в арсенале врачей (текущая практика) составил 4 865 664,91 руб., 25% замещение линезо-лида тедизолидом в терапии указанных инфекций сопровождалось экономией в 105 656,15 руб., 50% замещение — в 212 374,14 руб. и полное замещение — в 428 995,60 руб. Необходимо также отметить, что включение тедизолида в формуляр стационара для лечения пациентов с оИКМТ сопровождалось оптимизацией использования коечного фонда на 1,9, 3,9 и 8,1% соответственно.
Анализ структуры бюджета стационара на лечение пациентов с оИКМТ, предположительно вызванными MRSA, показал, что преобладающими являлись расходы на пребывание пациентов в стационаре (от 43% при текущей практике до 40% при полном замещении линезолида тедизолидом), а также на стартовую (от 25%) и альтернативную
Таблица 2. Средневзвешенная частота (в %) назначения анти-MRSA препаратов для стартовой и альтернативной АБТ госпитализированных пациентов с оИКМТ до включения тедизолида в формуляр ЛПУ (текущая практика), а также в условиях 25, 50 и 100% замещения линезолида тедизолидом в терапии пациентов с указанными инфекциями
Новая практика
МНН препаратов Текущая практика 25% замещение линезолида 50% замещение линезолида 100% замещение линезолида
тедизолидом тедизолидом тедизолидом
Стартовая анти-МИЗЛ АБТ
тедизолид 0 6,1 12,2 24,3
ванкомицин 54,4 54,4 54,4 54,4
даптомицин 4,6 4,6 4,6 4,6
ко-тримоксазол 9,3 9,3 9,3 9,3
линезолид 24,3 18,2 12,2 0
телаванцин 0,1 0,1 0,1 0,1
тигециклин 4,3 4,3 4,3 4,3
цефтаролин 3 3 3 3
Всего 100 100 100 100
Альтернативная анти-МИЗЛ АБТ
тедизолид 0 18,1 36,2 72,4
ванкомицин 0 0 0 0
даптомицин 7,1 7,1 7,1 7,1
ко-тримоксазол 0 0 0 0
линезолид 72,4 54,3 36,2 0
телаванцин 4,1 4,1 4,1 4,1
тигециклин 11,9 11,9 11,9 11,9
цефтаролин 4,5 4,5 4,5 4,5
Всего 100 100 100 100
анти-MRSA терапию (от 22 до 26% соответственно). Весомый вклад в бюджет вносили также потенциальные потери и экономия, обусловленные особенностями оборота койки в связи с пролонгацией/ сокращением периода госпитализации пациентов с оИКМТ при использовании различных режимов стартовой АБТ. Так, потенциальные потери при более длительном периоде госпитализации достигали 14% от текущего бюджета стационара на лечение указанных пациентов, тогда как использование тедизодида потенциально позволяло экономить до 11% от текущей суммы бюджета.
Влияние на бюджет вариацией значений показателей модели в пределах допустимой степени неопределённости для 50% замещения линезолида тедизолидом было проверено в рамках одностороннего анализа чувствительности. Согласно полученным результатам наиболее выраженное влияние на бюджет оказывало изменение длительности госпитализации при неэффективности стартовой АБТ,
длительности стартовой и альтернативной анти-MRSA терапии, стоимости одних суток терапии тедизолидом и стоимости ведения законченного случая ИКМТ в условиях стационара (рис. 2).
Для описанной популяции пациентов 50% замещение линезолида тедизолидом становилось экономически нецелесообразным при одностороннем снижении длительности эффективной стартовой АБТ другими анти-MRSA препаратами до <8 дней или возрастании длительности эффективной стартовой АБТ тедизолидом до >9 дней, а также при увеличении длительности альтернативной анти-MRSA терапии при неэффективности стартовой до > 14 дней или длительности госпитализации до > 20 дней.
В остальных случаях модель демонстрировала устойчивую экономическую целесообразность замещения линезолида тедизолидом в формуляре стационара для лечения взрослых пациентов с оИКМТ, предположительно вызванными MRSA.
Таблица 3. Стоимость различных режимов АБТ оИКМТ
МНН препаратов Торговое наименование Форма выпуска Средняя стоимость упаковки, руб Средняя стоимость единицы дозирования, руб Режим дозирования Средняя стоимость суточной дозы, руб
Стартовая и альтернативная анти-М АБТ
Тедизолид Сивекстро® Лиофилизат для инфузий, 200 мг, № 1 3663,00 3663,00 200 мг каждые 24 ч 3663,00
Ванкомицин Ванкомицин-тева® Лиофилизат для инфузий, 1 г, № 1 312,50 312,50 1 г каждые 12 ч 625,00
Даптомицин Кубицин® Лиофилизат для инфузий, 500 мг, № 1 5923,92 5923,92 4 мг/кг каждые 24 ч1 5923,92
Ко-тримоксазол ко-тримоксазол Раствор для инфузий 96 мг/мл, 5 мл, № 10 403,23 40,32 960 мг каждые 12 ч 161,29
Линезолид Зивокс® Раствор для инфузий 2мг/мл, 300 мл, № 10 12 787,32 1278,73 600 мг каждые 12 ч 2557,46
Телаванцин Вибатив® Лиофилизат для инфузий, 750 мг, № 1 И 110,84 11110,84 10 мг/кг каждые 24 ч1 11110,84
Тигециклин Тигацил® Лиофилизат для инфузий, 50 мг, № 10 23 737,85 2373,79 50 мг каждые 12 ч2 4747,57
Цефтаролин Зинфоро® Лиофилизат для инфузий, 600 мг, № 10 27 020,32 2702,03 600 мг каждые 12 ч 5404,06
Деэскалационная анти-М88/\ АБТ3
Цефазолин Цефазолин Лиофилизат для инфузий, 1 г, № 1 26,93 26,93 2 г каждые 8 ч 161,58
Амоксициллин/ клавуланат Амоксиклав® Амоксициллин/ клавуланат Лиофилизат для инфузий, 1,2 г, № 5 Лиофилизат для инфузий, 1,2 г, № 1 868,55 91,89 132,80 1,2 г каждые 8 ч 398,40
Дополнительная АБТ для перекрытия грамотрицательных возбудителей3
Амикацин Лиофилизат для инфузий, 1 г, № 50 2638,85 52,78
Амикацин Амикацин Амикацин виал® Лиофилизат для инфузий, 500 мг, № 50 Лиофилизат для инфузий, 500 мг, № 1 1365,25 271,98 149,64 1 г каждые 24 ч 176,03
Меропенем Меронем® Меропенем Квинтор® Лиофилизат для инфузий, 1 г, № 10 Лиофилизат для инфузий, 1 г, № 1 16 206,30 885,73 220,95 1620,63 885,73 220,95 1 г каждые 8 ч 3759,54
Ципрофлоксацин Ципринол® Ципролет® Ципрофлоксацин Раствор для инфузий 2 мг/мл, 100 мл, № 1 91,02 72,07 27,04 91,02 72,07 27,04 600 мг каждые 12 ч 616,62
Примечание.
1 из расчёта на взрослого пациента массой тела 70 кг с округлением до минимальной достаточной единицы дозирования;
2 при расчете стоимости курса терапии учитывалась нагрузочная доза 100 мг;
3 усредненные цены, представленные на сайте ФАРМ-индекс [39]
Таблица 4. Затраты и бюджет стационара на лечение пациентов с оИКМТ, предположительно вызванных МИ8А, до включения в формуляр тедизолида (текущая практика), а также при 25, 50 и 100% замещении линезолида тедизолидом в терапии пациентов с указанными инфекциями
Новая практика
Параметр
Текущая практика
25% 50% 100%
замещение замещение замещение
линезолида линезолида линезолида
тедизолидом тедизолидом тедизолидом
Затраты на лечение 1 пациента с оИКМТ, предположительно вызванной МЕЗА, руб.
Стоимость ведения 1 пациента с оИКМТ в условиях стационара без учёта фармакотерапии, руб.
средневзвешенная стоимость при эффективности стартовой АБТ 15 575,10 15 276,78 14 978,46 14 381,82
средневзвешенная стоимость при неэффективности стартовой АБТ 27 989,10 27 989,10 27 989,10 27 989,10
Курсовая стоимость АБТ 1 пациента с оИКМТ, руб.
средневзвешенная стоимость стартовой анти-MRSA АБТ 16 467,56 16 249,06 16 030,57 15 593,58
средневзвешенная стоимость альтернативной анти-MRSA АБТ (неэффективность) 35 923,83 37 924,86 39 925,89 43 927,94
средневзвешенная стоимость альтернативной анти-MRSA АБТ (непереносимость) 25 316,17 26 716,89 28 117,61 30 919,05
средневзвешенная стоимость деэскалационной анти-MSSA АБТ 1959,93 1959,93 1959,93 1959,93
средневзвешенная стоимость дополнительной АБТ для перекрытия грамотрицательных возбудителей 16 503,49 16 503,49 16 503,49 16 503,49
Курсовая стоимость неантибактериальной терапии, руб.
средневзвешенная стоимость при эффективности стартовой АБТ 852,33 835,66 819,00 785,68
средневзвешенная стоимость при неэффективности стартовой АБТ 1195,13 1195,13 1195,13 1195,13
Потенциальные потери стационара при пролонгации госпитализации на 1 сутки, руб 6201,42 6201,42 6201,42 6201,42
Затраты стационара на лечение пациентов с оИКМТ, предположительно вызванными
стоимость ведения пациентов без учёта фармакотерапии
стоимость стартовой анти-MRSA АБТ стоимость альтернативной анти-MRSA АБТ
стоимость деэскалационной анти-MSSA АБТ стоимость дополнительной АБТ для перекрытия грамотрицательных возбудителей стоимость неантибактериальной терапии терапия НЛР, ассоциированных со стартовой анти-MRSA терапией Потенциальные потери стационара в связи с пролонгацией госпитализации при неэффективности стартовой АБТ, руб.
Потенциальная экономия стационара вследствие сокращения длительности госпитализации пациентов с оИКМТ при использовании тедизолида в качестве стартовой АБТ, руб_0,00
Бюджет стационара на ведение пациентов с оИКМТ в год, руб.
снижение затрат по сравнению с текущей практикой
1 824 823,55 1 044 091,29 923 036,98 49 978,22 259 104,75 92 614,08 4334,29
1 801 415,18 1 047 671,88 966 605,54 49 978,22 259 104,75 91 306,82 4334,88
МИЗА, в год
1 778 006,81 1 051 007,55 1 009 357,20 49 978,22 259 104,75 89 999,55 4335,47
руб.
1 731 190,06 1 056 944,08 1 092 409,84 49 978,22 259 104,75 87 385,03 4336,65
667 681,76 667 681,76 667 681,76 667 681,76
128 090,27 256 180,54 512 361,07
4 865 664,91 4 760 008,76 4 653 290,77 4 436 669,31 105 656,15 212 374,14 428 995,60
Оборот койки
суммарные койко-дни на лечение пациентов с оИКМТ в год
оптимизация использования койки по сравнению с текущей практикой,%
1107,67
1087,01 1,9
1066,36 3,9
1025,05 8,1
Длительность госпитализации при неэффективности стартовой АБТ Длительность эффективной стартовой АБТ другими препаратами Длительность альтернативной АБТ при неэффективности стартовой Длительность эффективной стартовой АБТ тедизолидом Стоимость 1 суток АБТ тедизолидом Стоимость законченного случая лечения ИКМТ в стационаре Длительность дополнительной антиграм(-)АБТ Доля пациентов с дополнительной антиграм(-) АБТ Длительность АБТ при деэскалации/непереносимости стартовой АБТ Доля пациентов с верифицированной М^А оИКМТ Вероятность отмены ванкомицина из-за непереносимости Срок оценки эффективности стартовой АБТ Доля прооперированных пациентов Срок верификации возбудителя оИКМТ Нефротоксичность ванкомицина
] 999 172
750 937
593 297
381 741
266 028 205 751 181 373 165289 | 140 426 ^И 110 636 | 101 322
■ 94 564
■ 93 968 89 794
□ 30928
0
200 000 400 000 600 000 800 000 1 000 000
Рис. 2. Диапазон прогнозируемых вариаций бюджета (в руб.) многопрофильного стационара в условиях 50% замещения линезолида тедизолидом в терапии пациентов с оИКМТ, предположительно вызванными MRSA, при последовательном изменении значений показателей модели в пределах допустимой степени неопределённости
Обсуждение результатов
Проведённое исследование является первой опубликованной работой, в которой оценивается потенциальное влияние на бюджет российского многопрофильного стационара включения в формуляр нового АБП из группы оксазолидинонов — тедизолида — для лечения госпитализированных пациентов с оИКМТ.
В исследовании использован метод моделирования, что позволяет рассчитывать необходимые параметры при изменяющихся условиях. Достоинствами построенной модели являются комплексный учёт прямых медицинских затрат, включающих затраты на стартовую АБТ, альтернативную АБТ при неэффективности или непереносимости стартовой, а также затраты на НЛР и пребывание пациентов в стационаре. Дополнительно учитываются потенциальные потери или экономия бюджета стационара, обусловленные особенностями оборота койки в связи с сокращением/пролонгацией периода госпитализации пациентов с оИКМТ при использовании различных режимов стартовой АБТ.
Несмотря на подробный учёт издержек, построенная модель характеризуется рядом допущений, в частности длительность пребывания пациентов в стационаре в случае клинической эффективности
стартового режима АБТ была приравнена к длительности курса АБТ. Еще одним допущением является принятая в модели 100% клиническая эффективность и переносимость альтернативной, деэска-лационной и дополнительной АБТ для перекрытия грамотрицательных возбудителей.
Использованный в модели попроцедурный учёт затрат на ведение пациентов с оИКМТ в стационаре может считаться дискутабельным. Альтернативой является учёт издержек по законченному случаю для соответствующей клинико-статистической или клинико-профильной группы, поскольку именно такой подход к финансированию медицинской помощи в условиях стационара осуществляется системой ОМС в нашей стране. В описанных условиях работы наибольший экономический интерес для стационара представляет оказание медицинской помощи в возможно более короткие сроки в пределах законченного случая при одновременном соблюдении качественных показателей, без ограничения доступности медицинской помощи и без осуществления преждевременной выписки пациентов.
С целью максимально полного отражения как расходов, так и доходов стационара при внедрении тедизолида в формуляр для лечения пациентов с оИКМТ нами был использован комбинированный
подход, позволивший учесть как динамику расходов стационара путем попроцедурных расчетов, так и динамику доходов в связи с сокращением сроков госпитализации при оплате по законченному случаю.
Выполненное исследование продемонстрировало устойчивое к вариации переменных модели экономическое преимущество включения тедизолида с формуляр стационара как альтернативы линезоли-ду в терапии пациентов с оИКМТ, усиливавшееся по мере увеличения доли тедизолида. Так, при лечении 100 пациентов экономия бюджета составляла от 106 тыс. рублей при 25% замене линезолида теди-золидом до 429 тыс. рублей при полной замене на тедизолид при одинаковой эффективности лечения.
Анализ эффективности использования коечного фонда в рамках уже построенной модели показал сокращение совокупной длительности госпитализации 100 пациентов с оИКМТ при замещении линезолида тедизолидом на 83 койко-дня (8,1%). Повышение эффективности использова-
Литература
1. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. Под ред. В.С. Савельева. Москва, 2009 г.
2. Zervos M.J., Freeman K., Vo L., et al. Epidemiology and outcomes of complicated skin and soft tissue infections in hospitalized patients. J Clin Microbiol 2012; 50: 238-45.
3. Labreche M.J., Lee G.C., Attridge R.T., et al. Treatment failure and costs in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) skin and soft tissue infections: a South Texas Ambulatory Research Network (STARNet) study. J Am Board Fam Med 2013; 26: 50817.
4. Сухорукова М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В. и соавт. Антибиотико-резистентность нозокоми-альных штаммов Staphylococcus aureus в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН в 20112012 гг. Клин микробиол антимикроб химиотер 2014; 16(4):280-6.
5. Stevens D.L., Bisno A.L., Chambers H.F., et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005; 41:1373-406.
6. Zhanel G.G., Love R., Adam H., et al. Tedizolid: A Novel oxazolidinone with potent activity against multidrug-resistant gram-positive pathogens. Drugs 2015; 75(3): 253-70.
7. Moran G.J., Fang E., Corey G.R., et al. Tedizolid for 6 days versus linezolid for 10 days for acute bacterial skin and skin-structure infections (ESTABLISH-2): a randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trial Lancet Infect Dis. 2014;14:696-705.
ния коечного фонда позволяет стационару увеличить оборачиваемость больничных коек, либо, при необходимости, осуществить сокращение коечного фонда.
Заключение
Применение тедизолида вместо линезолида в качестве антибактериальной терапии осложнённых инфекций кожи и мягких тканей, вызванных грамположительными возбудителями, при расчёте на 100 пациентов приводит к экономии бюджета стационара в размере до 429 тыс. рублей при равной эффективности лечения. Благодаря более короткому курсу лечения использование тедизолида сопровождается повышением эффективности использования коечного фонда до 8,1%. Таким образом, использование тедизолида вместо линезолида для лечения пациентов с оИКМТ, вызванными грампо-ложительными возбудителями, является предпочтительной альтернативой с фармакоэкономической точки зрения.
8. Prokocimer P., De Anda C., Fang E., et al. Tedizolid phosphate vs linezolid for treatment of acute bacterial skin and skin structure infections: the ESTABLISH-1 randomized trial. JAMA. 2013; 309: 559-69.
9. Rybak M., Lomaestro B., Rotschafer J.C., et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm 2009;66(1):82-98.
10. Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2016 год от 25.12.2015. http://www.mgfoms.ru/ medicinskie-organizacii/tarifi
11. Отчет о работе отделения гнойной хирургии ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» за 2015 г.
12. Kuo D.C., Chasm R.M., Witting M.D. Emergency physician ability to predict methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections. J Emerg Med 2010;39(1):17-20.
13. McCool R., Eales J., Barata T., et al. Systematic Review and Network Meta-analysis of Tedizolid for the Treatment of Acute Bacterial Skin And Skin Structure Infections (ABSSSI) due to Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). 20th ISPOR 2015, PIN 17.
14. Yue J., Dong B.R., Yang M., Chen X., Wu T., Liu G.J. Linezolid versus vancomycin for skin and soft tissue infections. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7:CD008056.
15. Polyzos K.A., Mavros M.N., Vardakas K.Z., et al. Efficacy and safety of telavancin in clinical trials: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012;7(8): e41870.
16. Bally M., Dendukuri N., Sinclair A., Ahem S.P., Poisson M., Brophy J. A network meta-analysis of antibiotics for treatment of hospitalised patients with suspected or proven meticillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Int J Antimicrob Agents 2012;40(6):479-95.
17. Medic G., Karabis A., Borrill J., Worrall J., Bergman G. Efficacy of ceftaroline fosamil and other intravenous antibiotics in the treatment of complicated skin and soft tissue infections (CSSTI): a network meta-analysis (NMA). ISPOR 15th Annual European Congress, Berlin, 2012. PIN7.
18. Logman J.F., Stephens J., Heeg B., et al. Comparative effectiveness of antibiotics for the treatment of MRSA complicated skin and soft tissue infections. Curr Med Res Opin 2010;26(7):1565-78.
19. Bounthavong M., Hsu D.I. Efficacy and safety of linezolid in methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)complicated skin and soft tissue infection (cSSTI): a meta-analysis. Curr Med Res Opin 2010;26(2):407-21.
20. Bliziotis I.A., Plessa E., Peppas G., Falagas M.E. Daptomycin versus other antimicrobial agents for the treatment of skin and soft tissue infections: a meta-analysis. Ann Pharmacother 2010;44(1):97-106.
21. Beibei L., Yun C., Mengli C., Nan B., Xuhong Y., Rui W. Linezolid versus vancomycin for the treatment of grampositive bacterial infections: meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Antimicrob Agents 2010;35(1):3-12.
22. Cadena J., Nair S., Henao-Martinez A.F., et al. Dose of trimethoprim-sulfamethoxazole to treat skin and skin structure infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2011;55(12):5430-2.
23. Talbot G.H., Thye D., Das A., et al. Phase 2 study of ceftaroline versus standard therapy in treatment of complicated skin and skin structure infections. Antimicrob Agents Chemother 2007;51(10):3612-6.
24. Lin D.F., Zhang Y.Y., Wu J.F., et al. Linezolid for the treatment of infections caused by Gram-positive pathogens in China. Int J Antimicrob Agents 2008;32(3):241-9.
25. Stevens D.L., Herr D., Lampiris H., et al. Linezolid versus vancomycin for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Clin Infect Dis 2002;34(11):1481-90.
26. Kohno S., Yamaguchi K., Aikawa N., et al. Linezolid versus vancomycin for the treatment of infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Japan. J Antimicrob Chemother 2007;60(6):1361-9.
27. Weigelt J., Itani K., Stevens D., et al. Linezolid versus vancomycin in treatment of complicated skin and soft tissue infections. Antimicrob Agents Chemother 2005;49(6):2260-6.
28. Wilcox M.H., Tack K.J., Bouza E., et al. Complicated skin and skin-structure infections and catheter-related bloodstream infections: noninferiority of linezolid in a phase 3 study. Clin Infect Dis 2009;48(2):203-12.
29. Stryjewski M.E., Graham D.R., Wilson S.E., et al. Telavancin versus vancomycin for the treatment of complicated skin and skin-structureinfections caused by gram-positive organisms. Clin Infect Dis 2008;46(11):1683-93.
30. Florescu I., Beuran M., Dimov R., et al. Efficacy and safety of tigecycline compared with vancomycin or linezolid for treatment of serious infections with methicillin-resistant Staphylococcus aureus or vancomycin-resistant enterococci: a Phase 3, multicentre, double-blind, randomized study. J Antimicrob Chemother 2008;62 Suppl 1: i17-28.
31. China Registration Study in Patients With Skin Infections. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/ NCT00772447?term=daptomycin&rank=59
32. Arbeit R.D., Maki D., Tally F.P., et al. The safety and efficacy of daptomycin for the treatment of complicated skin and skin-structure infections. Clin Infect Dis 2004;38(12):1673-81.
33. Miller L.G., Daum R.S., Creech C.B., et al. Clindamycin versus trimethoprim-sulfamethoxazole for uncomplicated skin infections. N Engl J Med 2015;372(12):1093-103.
34. Rybak M.J., Albrecht L.M., Boike S.C., et al. Nephrotoxicity of vancomycin, alone and with an aminoglycoside. J Antimicrob Chemother 1990;25(4):679-87.
35. van Hal S.J., Paterson D.L., Lodise T.P. Systematic review and meta-analysis of vancomycin-induced nephrotoxicity associated with dosing schedules that maintain troughs between 15 and 20 milligrams per liter. Antimicrob Agents Chemother 2013;57(2):734-44.
36. Comparison of telavancin and vancomycin for complicated skin and skin structure infections with a focus on methicillin-resistant Staphylococcus aureus (ATLAS1). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00 091819?term=ATLAS+telavancin&rank=1
37. Comparison of telavancin and vancomycin for complicated skin and skin structure infections with a focus on methicillin-resistant Staphylococcus aureus (ATLAS2). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00 107978?term=ATLAS+telavancin&rank=2
38. Schopf E. Skin reactions to co-trimoxazole. Infection 1987;15 Suppl 5: S254-8.
39. Портал ФАРМ-индекс. http://www.pharmindex.ru
40. Государственный реестр предельных отпускных цен. http://grls.rosminzdrav.ru/pricelims.asp
