CC BY
217
ПЕРСПЕКТИВЫ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ: НЕОБХОДИМОСТЬ НОВЫХ ПОДХОДОВ
В статье рассматриваются проблемы современной реформы здравоохранения в России, дается анализ состояния системы охраны здоровья населения в стране. На основании оценки результатов десятилетних реформ автор ставит вопрос о целесообразности использования механизмов обязательного медицинского страхования для решения проблем, стоящих перед здравоохранением страны.
Вопросы здравоохранения в России приобретают в последние годы все большую важность. И дело не только в том, что поддержание здоровья населения в стране стало стратегической задачей с точки зрения обеспечения национальной безопасности в связи с неблагоприятной демографической ситуацией и ростом заболеваемости населения. Проблема обеспечения здоровья населения, традиционно рассматривается как в социальном (качество и уровень жизни), так и в экономическом ( обеспечение способности к производительному труду) аспектах. В настоящее время организация здравоохранения как системы приобрела самостоятельную значимость для российских реформаторов, в том числе и политическую, особенно в условиях административной реформы.
Дореформенные изменения в здравоохранении России были связаны с двумя процессами: введением обязательного медицинского страхования;
децентрализацией финансирования и управления здравоохранением, повышением роли субъектов Федерации и местных органов власти в решении проблем в области охраны здоровья населения.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) согласно закону, принятому в 1991 г., включило следующие основные положения:
- охвату ОМС подлежит все население;
- предприятия и организации платят взносы за работающее население, региональные власти - за неработающее;
- минимальный набор услуг, оказываемых через систему ОМС, принимается на федеральном уровне. Региональные программы ОМС не могут быть меньше по объему, чем федеральная;
- физические лица, как и юридические, могут участвовать также в добровольном медицинском страховании;
- новые медицинские страховые компании (МСК) формируются как независимые некоммерческие организации. Точнее, любая организация в случае получения лицензии может заниматься медицинским страхованием, но прибыль, полученная от такой деятельности, не может быть распределена между собственниками-акционерами. В основные функции МСК входит аккумулирование средств, поступающих от плательщиков, и заключение контрактов с медицинскими учреждениями (больницы, поликлиники) на оплату оказанных ими медицинских услуг [1].
Система финансовых потоков в отрасли принципиально изменилась в 1993 г. с образованием фондов ОМС как самостоятельных государственных некоммерческих финансово-кредитных учреждений для обеспечения всеобщности ОМС и ее финансовой устойчивости. Фонды ОМС (ФОМС) должны были
аккумулировать взносы на ОМС и затем на договорной основе передавать их МСК.
К 2000 г. в России были созданы 88 территориальных ФОМС с 1122 отделениями и 578 МСК. Отметим две существенные особенности фондов ОМС по сравнению с другими внебюджетными фондами. Во-первых, они имеют ярко выраженный территориальный характер - региональные фонды не являются отделениями федерального фонда ОМС, как например в случае с Пенсионным фондом. Во-вторых, в финансировании ОМС участвуют совместно работодатели и местные органы власти.
Взнос предприятий и организаций на ОМС был установлен в размере 3,6% фонда оплаты труда. Данная цифра появилась как компромисс и обсуждалась в пакете со взносами в Пенсионный фонд. При уплате взнос на ОМС делится на две части - 0,2% - в Федеральный фонд ОМС, 3,4% - в территориальный.
Децентрализация в здравоохранении обусловлена повышением роли субъектов Федерации и местных органов власти в решении проблем в области охраны здоровья на своих территориях. В результате заключения договоров о разделении полномочий между федеральными и региональными властями в сфере здравоохранения стали очевидными различные уровни управления здравоохранением.
К сожалению, итоги десяти лет реформ не дают повода для оптимизма, так как качество и объем медицинских услуг, здоровье населения России продолжают ухудшаться. Высокими, в несколько раз превышающими показатели в развитых странах мира, остаются уровни смертности материнской и детской, а также в трудоспособных возрастах, особенно мужчин. Россия вновь открыла для себя такие болезни, как туберкулез и полиомиелит, которые практически уже не существовали в СССР. Растет общая численность инвалидов, в том числе детей.
Медицинские учреждения страдают от недостатка оборудования и лекарств, во многих случаях нуждаются в реконструкции и модернизации. Не секрет, что во многих больницах пациент должен сам обеспечить себя лекарствами, питанием и даже бельем. Формирование системы ОМС столкнулось с серьезными проблемами: крайняя неравномерность развития, охват только части населения и медицинских учреждений, что серьезно осложнило задачу конвертации страховых полисов. Сбор средств затруднен, так как и работодатели, и местные органы власти часто не выполняют своих обязательств. В деятельности фондов ОМС обнаружился ряд таких недостатков, как нецелевое использование средств, дополнительные административные и организационные расходы, задержка выплат медицинским учреждениям за оказанные услуги, слабый контроль за качеством медицинских услуг.
И, наконец, самая важная проблема - растущая неудовлетворенность и обеспокоенность населения, которое скептически относится к реформам в области здравоохранения. В прессе можно встретить много негативной информации о работе системы здравоохранения, а вот положительных примеров не так уж много [2].
Ходом реформ недовольны и сами реформаторы от здравоохранения. Выдвигаются различные предложения, однако по-прежнему приоритетом реформы здравоохранения остается развитие ОМС. В настоящее время в правительстве вновь обсуждается законопроект об очередном изменении организации ОМС. Высказывания в его защиту можно свести к двум основным аргументам [3]. Во-первых, утверждается, что если бы не ОМС, то система здравоохранения в России находилась бы в более плачевном состоянии, чем в настоящее время. Во-вторых, так
как создана инфраструктура ОМС, в том числе и административный аппарат, то целесообразно его не ломать, а каким-то образом реформировать, точнее, модернизировать.
Однако такая установка представляется далеко не бесспорной. Чтобы понять, какая система здравоохранения нужна России, необходимо определить позицию по ряду принципиальных вопросов организации и финансирования охраны здоровья населения.
Цель и задачи реформы здравоохранения. Общая политическая цель реформ здравоохранения, как она декларируется правительством, в России - социальном государстве в соответствии с Конституцией 1993 г. - предполагает обеспечение доступа населения к высококачественным медицинским услугам. При этом, однако, уточняется, что государственная ответственность должна быть ограничена имеющимися в его распоряжении ресурсами. Иными словами, по существу возникает серьезный - финансовый - барьер для получения медицинской помощи. Ранее его не было, так как основной смысл советской системы состоял именно в обеспечении бесплатного здравоохранения путем финансирования его за счет бюджетных средств, т. е. в отсутствии финансовых ограничителей в получении медицинской помощи населением.
Между тем одна из серьезнейших проблем, волнующих специалистов во всем мире, - как помочь людям избежать финансового краха при наступлении болезней, многие из которых трудно предвидеть, требующих дорогостоящего лечения и соответственно крупных одномоментных выплат.
Однако политику здравоохранения в России следует рассматривать в контексте общей социальной политики, связанной с ростом индивидуальной социальной ответственности, введением адресности социальной помощи, уменьшением роли и расходов государства в социальной сфере. В России все большее внимание в ходе реформы социальной сферы уделяют использованию механизмов рыночного типа, все более широкое распространение получают введение платы за услуги непосредственно потребителем и так называемые соплатежи.
В таком контексте вполне логично, что общественные расходы на здравоохранение в России крайне низки. Так, в 2002 г. они составили 3,55% ВВП (2,3% - бюджет и 1,25% система ОМС) (таблица) [4].
Таблица
Расходы на здравоохранение в России
Показатель 1990 г. 1995 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г.
Общие расходы бюджета на здравоохранение и физическую культуру, % к ВВП 2,4 3,1 2,5 2,3 2,0 2,3
В том числе: федерального 0,5 0,4 0,3 0,2 0,3 0,3
субъектов Федерации - 1,9 2,7 2,2 2,1 - 1,7 2,0
Федеральный фонд ОМС - - 0,05 0,05 0,04 0,04 0,04 0,05
Региональные фонды ОМС - - 1,3 1,2 0,9 1,0 1,0 1,2
Больницы, тыс. 12,8 - 11,5 11,1 10,9 10,7 10,6 10,3
Число коек на 10000 чел. населения 137,5 120,6 117,8 115,5 115,9 115,4 113,7
Амбулаторно-поликлинические учреждения, тыс. 21,5 21,7 21,1 21,1 21,3 21,3 21,4
Число посещений на 10000 чел. населения 217,4 238,1 239,3 241,4 245,0 247,6 250,2
Врачи, тыс. 667,3 - 673,4 679,8 682,5 680,2 677,8 682,4
Число врачей на
10000 чел. населения 45,0 - 46,1 46,7 47,1 47,2 47,3 47,9
Другой медицинский
персонал, тыс. 1844,0 - 1626,3 1620,9 1611,7 1563,6 1544,4 1557,0
на 10000 чел. населения 124,5 - 111,4 111,4 111,3 108,4 107,8 109,3
В развитых странах расходы на здравоохранение складываются из общественных, к которым обычно относят расходы из государственного бюджета и системы обязательного социального страхования, и личных. Например, в странах ОЭСР в среднем общие расходы на здравоохранение составили в 2001 г. 8,4%, в США - 13,9%, в Люксембурге и Словакии - менее 6%. При этом доля общественных расходов составляет в среднем 72% общих расходов на здравоохранение, а в Дании и Чехии более 80%, соответственно 82 и 91 [5]. При этом свою задачу эти страны видят в оптимизации не только общественных, но и личных расходов на здравоохранение.
В России же складывается парадоксальная ситуация, когда государство озабочено контролем только за общественной частью расходов на здравоохранение, прежде всего бюджетной. Вопрос, сколько население будет тратить своих личных средств на получение медицинской помощи и имеет ли оно такую возможность, остается, очевидно, вне государственного контроля.
Личная социальная ответственность в здравоохранении - помимо здорового образа жизни - означает личный вклад, т. е. введение платы за медицинские услуги, или развитие добровольного медицинского страхования. В этих условиях вызывают обеспокоенность гарантии бесплатности медицинской помощи. Бесплатно означает, прежде всего, что пациенты не платят источнику получения медицинской помощи, т. е. непосредственно в момент ее получения, однако фактически они ее оплачивают -в той или иной степени - или через налоговую систему, или через страховую.
При этом предлагается расширить прямое участие населения в финансировании здравоохранения. Возможно или введение взносов с работающих и/или введение платы за услуги. В этих условиях принципиальное значение имеет низкая цена труда в России. Она сложилась исторически, когда социальные услуги были бесплатными или субсидировались, при этом государство исходило из необходимости первоочередного удовлетворения определенных потребностей независимо от уровня дохода граждан. Поэтому низкая заработная плата была в определенной мере оправданной (доля оплаты труда в себестоимости продукции -около 15%). Если сейчас вводить обязательные взносы с работающих, то необходимо, прежде всего, повысить заработную плату. Просто введение платы за услуги населению вряд ли даст существенные результаты, особенно в современных условиях массового обнищания населения. Возможные негативные последствия этих действий хорошо известны, в то время как положительный эффект весьма ограничен.
Одна из проблем, которая активно дискутируется, - это соотношение, с одной стороны, обязательств государства, с другой - возможностей их финансового обеспечения. В нем в наиболее концентрированном виде отразилась проблема роли российского государства в охране здоровья граждан. Одно из стратегических направлений реформ здравоохранения во многих странах - расширение доступа населения к получению медицинских услуг. Практически это означает оказание качественных медицинских услуг населению по доступным ценам. При этом страны сталкиваются со сходными проблемами замедления темпов экономического роста, старением населения и появлением новых дорогостоящих технологий, ведущих к росту расходов на здравоохранение.
В соответствии с основами законодательства РФ об охране здоровья граждан государство гарантирует охрану здоровья каждого человека, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях оказывается населению бесплатно. Гарантии, которые имеют российские граждане, условно можно разделить на два блока: общегражданские (социальные и экономические) и медицинские. Согласно последним, население имеет право на бесплатную первичную медицинскую помощь, которая включает лечение наиболее распространенных болезней, проведение санитарногигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики важнейших заболеваний, санитарно-гигиеническое образование, охрану материнства, отцовства и детства. В то же время при оказании специализированной медицинской помощи, требующей специальных методов диагностики, предусматриваются в том числе расходы личных средств населения. Государство устанавливает список болезней, лечение которых оно финансирует из бюджета.
Таким образом, во всех этих документах имеется достаточно широкое поле для маневра в области определения конкретных обязательств государства. Обычно они связываются с минимальным набором услуг, которые государство предоставляет своим гражданам бесплатно. Существование ОМС создает дополнительные трудности для определения такого набора, так как ведет к возникновению двойного стандарта: минимум, оплачиваемый непосредственно из бюджета, и минимум, оплачиваемый за счет средств ОМС.
Недавно принятая Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью еще более запутала ситуацию, чем ее прояснила. Гарантии остались такими же размытыми и неконкретными. Кроме того, она связана с базовой программой ОМС, что в условиях его неравномерного развития на территории России может вызвать много практических вопросов.
Создается впечатление, что социальные аспекты охраны здоровья выпали из поля зрения реформаторов. Ведь здравоохранение это не только экономическая, но и социальная система. Она отражает отношения граждан с государством, является предметом национальной идентификации. В развитых странах, несмотря на различия в организации здравоохранения, признаются, по крайней мере, два положения. Во-первых, услуги системы здравоохранения рассматриваются как социальный товар, так как их оказание приносит выгоду также и всему обществу. Нигде в Европе услуги здравоохранения не считаются чисто рыночным товаром, продажа которого имеет основной целью извлечение прибыли. Во-вторых, европейские системы здравоохранения основаны на принципе социальной солидарности, который подразумевает, что к гражданам общества должно быть равное отношение. Социальная солидарность связана с перераспределением благ (в данном случае в системе здравоохранения) от здоровых к больным, от более состоятельных к менее состоятельным, от молодых к престарелым. Поэтому проводя реформы здравоохранения, европейские страны стремятся не разрушить, а усилить социальную солидарность.
Вопросы, связанные с охраной здоровья, имеют социальный и политический резонанс. Ситуация в России сложная, так как государство, по существу, отказывается от многих своих обязательств. Пациенты или больные не являются группой, способной успешно отстаивать свои интересы в массовом масштабе. Болезнь во многом остается частным делом. Пенсионеры, например, являются более многочисленной и организованной группой, которая имеет достаточно возможностей для предъявления претензий к государству.
Уроки прошлого. Многие проблемы, возникающие в ходе реформирования здравоохранения, можно в значительной степени объяснить отсутствием серьезного анализа пути, пройденного российским здравоохранением в ХХ в. С одной стороны, не была сделана должная оценка советской модели здравоохранения, закономерностей ее становления и развития. О проблемах советской модели здравоохранения свидетельствуют, например, данные социологического исследования, проведенного Госкомстатом СССР в июле 1987 г., в ходе которого были опрошены
62 тыс. семей. Неудовлетворенность работой поликлиник высказали более 25% рабочих и служащих и более 17% колхозников. При этом 76,7% рабочих и служащих отметили большие очереди, 29,2% - неудовлетворительное качество, 18,5% - отдаленность поликлиники от местожительства. Среди колхозников данные показатели составили соответственно 39,2, 14,2 и 59,9% [6].
К концу 80-х реформы системы здравоохранения назрели, но они могли быть проведены различными путями. Предпринятые в 90-е годы реформы здравоохранения были направлены на разрушение существовавшей государственной модели здравоохранения, суть которой заключалась в бесплатном оказании государственными медицинскими учреждениями услуг населению с целью равного обеспечения всех его категорий медицинской помощью, и в создании новой системы, основанной на принципах медицинского страхования. Один из основных аргументов против советской модели состоит в том, что хотя она положительно зарекомендовала себя в области борьбы с инфекционными заболеваниями, но не смогла обеспечить должный уровень лечения хронических заболеваний. Однако при этом недостаточно убедительным представляется выбор ОМС как основной линии реформирования российского здравоохранения.
Советская система здравоохранения была законченной моделью организации здравоохранения с точки зрения участия государства в финансировании медицинских услуг, медицинских и социальных мер охраны здоровья населения. Хотелось бы отметить, что определенные усилия, направленные на изменение системы здравоохранения, принимались и до начала 90-х годов. Достаточно вспомнить, например, эксперимент по введению нового хозяйственного механизма распределения ресурсов в системе здравоохранения. Однако он был практически свернут без соответствующей оценки.
С другой стороны, не был предпринят системный анализ проведенных в 90-е годы реформ. Проблемы, возникавшие в процессе реформирования, решались по мере появления [7]. Так, только через пять лет после принятия закона об ОМС (в 1997 г.) была принята правительственная концепция реформы здравоохранения в России, которая предусматривает всеобщность, социальную справедливость и доступность медицинской помощи населению независимо от социального статуса граждан, уровня их дохода и места жительства [8]. Нельзя не согласиться с утверждением, содержащимся в работе [9], что нарушение процедуры принятия управленческого решения - сначала закон, а потом концепция - стало повсеместной практикой.
Наконец, недостаточное внимание уделено истории медицинского страхования в России. Ведь в стране уже предпринимались попытки ввести медицинское страхование, причем к нему обращались и в царской, и в советской России. В 1912 г. Государственной Думой был принят соответствующий закон; в 20-е годы большевиками реализация страхования рассматривалась как основная форма организации здравоохранения, а идеи бюджетной медицины появились позднее. Среди причин неудачи страхования можно отметить разнородный социальный и
территориальный состав населения, включая высокую долю сельского населения, неспособность страховых механизмов преодолеть социальные препятствия на пути доступа к услугам здравоохранения.
Таким образом, при проведении российской реформы здравоохранения не были приняты во внимание исторические, политические и культурные условия формирования модели его организации, в которой страховое начало не получило серьезного развития, в то время как традиции общественной медицины были достаточно сильными. Влияние на развитие российских реформ оказал и тот факт, что в начале 90-х годов многие развитые страны предприняли ряд мер, направленных на сдерживание роста расходов на здравоохранение, поиски новых источников финансирования, повышение качества медицинских услуг. Однако очевидно, что подобный опыт не был критически осмыслен, прежде всего, с точки зрения стартовых условий реформ.
Роль ОМС в реформе здравоохранения в России. Возникает закономерный вопрос - почему именно введение ОМС было выбрано основной линией реформирования российского здравоохранения? Почему его развитие остается главным в реформах здравоохранения в России, несмотря на все проблемы, которые оно или не решило, или создало?
Во-первых, важное значение имели политические и идеологические факторы. Введение ОМС связано с идеями рыночной трансформации российского общества, т. е. созданием рынка во всех сферах деятельности. При этом на выбор медицинского страхования в России повлияла достаточно успешная практика его использования в таких развитых европейских странах, как Германия и Франция. К сожалению, гораздо меньшее влияние на разработчиков реформы оказали отечественные положительные традиции и образцы развития системы охраны здоровья населения.
Во-вторых, закон об ОМС был принят в 1991 г., - период противостояния союзных и российских властей, - когда руководство республики стремилось
продемонстрировать свою самостоятельность. Медицинское страхование рассматривалось им как система, противоположная бюджетной медицине, существовавшей в СССР.
В-третьих, Комитет по охране здоровья, принимавший участие в разработке закона об ОМС, возглавляла Б. Денисенко - представитель движения «Демократическая Россия», активный сторонник приватизации в сфере здравоохранения и развития частной медицины [10].
Что касается экономических факторов, то преследовалась в основном цель привлечь дополнительные источники финансирования здравоохранения. В качестве такого источника должны были стать взносы от работодателей.
Парадокс ситуации состоит в том, что мировая теория и практика свидетельствуют о неминуемом фиаско подобного решения: введение страхования не решает проблемы расширения финансовой базы здравоохранения. Н. Барр [11] отмечает два фактора, которые не позволяют страховым взносам выполнить возлагаемую на них функцию - на ранней стадии трансформации потенциальная база взносов сужается из-за роста безработицы и расширения неформального сектора, в то время как эффективные механизмы сбора средств должны быть только созданы.
Система ОМС стала, пожалуй, одним из наиболее ярких примеров провала гайдаровской политики шоковой терапии. Она основывалась на предположении о том, что несмотря на первоначальный негативный эффект, произойдет быстрое улучшение экономической ситуации. Для системы ОМС это бы означало
увеличение взносов от предприятий и организаций. Однако Россия только подтвердила мировую теорию и практику, которые свидетельствуют о том, что введение страхования в условиях экономического кризиса не решает проблемы расширения финансовой базы здравоохранения.
Два фактора ослабили финансовую базу реформы ОМС:
- глубокий экономический кризис, замедление темпов прироста ВВП, снижение уровня промышленного производства;
- изменение роли регионов в бюджетной системе страны. С 1993 г. бюджеты всех уровней стали автономными. Это означает, что бюджеты низшего уровня не включаются в бюджеты высшего уровня. В результате бюджетной реформы и обретения регионами большей политической самостоятельности регионы получили большую гибкость в формировании и распоряжении своими бюджетами, в то время как контроль федеральных властей за региональными бюджетами ограничен1.
Почти все сходятся на том, что введение системы ОМС требовало крупных первоначальных вложений. Но этого не произошло - значительные средства были отвлечены от решения конкретных проблем здравоохранения на формирование материально-технической базы и содержание аппарата ОМС.
Что касается структуры российского здравоохранения, то, как отмечено в работе [12], последние исследования показывают, что существовавшие ранее различия в качестве и объеме медицинской помощи, наличии медицинских кадров и между регионами, и между городской и сельской местностью стали еще более заметными.
Реформа не сопровождалась существенными организационными изменениями. Новая структура - фонды ОМС - по существу, вводилась в старую административную систему, практически оставшуюся неизменной. Это не могло не привести к конфликтной ситуации. В результате в настоящее время в системе действуют пять основных «игроков» - Минздрав; местные органы здравоохранения; федеральный и территориальные фонды ОМС; страховые медицинские компании и медицинские учреждения. Их взаимоотношения складываются непросто, особенно ОМС и местных органов здравоохранения. С одной стороны, местные органы здравоохранения, потерявшие с созданием фондов ОМС прямой контроль над значительными средствами, пытаются вернуть полноту власти. С другой - фонды ОМС превратились в особую систему с собственными интересами, которые не всегда совпадают с интересами местных органов здравоохранения. Обе группы в
борьбе за первенство в системе здравоохранения часто не могут прийти к
2
компромиссу .
Сохранению такой ситуации способствует и федеральное законодательство, в котором функции государственных органов и фондов ОМС четко не разграничены. Решение вопроса о введении ОМС на своей территории делегировано региональным властям. Это привело к значительным территориальным различиям в скорости и объеме проводимой реформы вплоть до формирования различных территориальных моделей ОМС.
Проблемы финансового контроля, как представляется, весьма остро стоят в российском здравоохранении: финансы ОМС не контролируются главными
1 Саму по себе децентрализацию нельзя рассматривать однозначно как отрицательное явление — о чем свидетельствует пример Германии. Вопрос в том, как обеспечить проведение единой государственной политики в условиях значительной самостоятельности регионов.
2 Весьма поучительной является история развития здравоохранения в США. Это поразительный пример того, как различные американские медицинские ассоциации тратят огромные средства на лоббирование своих интересов, воздействуя на общественное мнение и успешно борясь с планами правительства об изменении системы здравоохранения в стране.
плательщиками, нецелевое использование средств, выделяемых на охрану здоровья населения, стало, к сожалению, визитной карточкой не только фондов ОМС, но и таких государственных структур, как Минздрав.
Бюджетная медицина - неиспользованные возможности. В настоящее время можно констатировать, что, к сожалению, вся реформа здравоохранения в России свелась к развитию ОМС, которое в свою очередь по существу превратилось в простое перераспределение средств на здравоохранение. Оно не способствует решению задач структурной перестройки российского здравоохранения: расширению доступа к услугам здравоохранения, повышению качества медицинских услуг, притоку достаточных дополнительных средств. Это вызывает сомнения в целесообразности использования механизмов ОМС в реформе российского здравоохранения.
Все существующие в мире системы не свободны от недостатков, имеют свои плюсы и минусы. Тот или иной вариант выбирается на основании его соответствия целям социальной политики в области здравоохранения, исходя из того, в какой мере он способствует достижению поставленной цели, и здесь положительный эффект важнее отрицательных последствий.
Преимущества государственного финансирования хорошо известны: контроль над средствами и обеспечение реализации общенациональных приоритетов, главный из которых - доступ населения к медицинской помощи. Централизованные системы достаточно эффективно позволяют сдерживать рост расходов на здравоохранение. На противоположном полюсе децентрализованные системы, как например в США. Основное преимущество такой системы это развитие стимулов для применения новых технологий и обеспечение высокого качества медицинской помощи. Однако, к сожалению, далеко не все граждане могут себе позволить высококачественные медицинские услуги, и проблема доступа населения к услугам здравоохранения стоит здесь достаточно остро. Кроме того, подобные системы неэффективны в плане сдерживания роста расходов на здравоохранение.
Система социального страхования находится где-то в середине этого спектра, пытаясь соединить первое и второе. Задача эта не из простых, и страховые системы также несвободны от недостатков, это касается в том числе и контроля за расходами. При этом пример многих развитых стран убедительно подтверждает, что бюджетное здравоохранение и активное участие государства в охране здоровья граждан вполне совместимы с рыночными отношениями. Важнейший методологический порок российской реформы состоит в том, что страховая система отождествляется с рыночными принципами, тогда как бюджетная им противопоставляется. Наиболее наглядный пример совместимости бюджетного здравоохранения и рыночной экономики - Великобритания, где с конца 40-х годов действует Национальная служба здравоохранения, финансируемая из государственного бюджета. Более того, реформы, проводимые в стране в настоящее время, не затронули основного источника финансирования: спрос, определяемый финансовыми возможностями, по-прежнему контролируется государством.
Здесь уместно вспомнить о двух тезисах, которые обычно не подвергаются критическому осмыслению. Это так называемый остаточный принцип финансирования здравоохранения в советские времена и невозможность достаточного финансирования системы здравоохранения из государственного бюджета.
Понятие остаточного принципа, как представляется, имеет, скорее, эмоциональную, чем научную окраску и призвано, прежде всего, отразить отрицательное отношение к низкому уровню расходов на социальные нужды. В советское время его часто связывали с отставанием развития социальной инфраструктуры. В строго научном смысле он означает, что при формировании расходной части бюджета вначале удовлетворяются заявки других отраслей, и только после них - социальной сферы, в том числе здравоохранения. Сомнения в правомерности использования такого подхода в СССР связаны с системой сметного финансирования социальных учреждений на основе соответствующих нормативов. Поэтому более уместно говорить о несовершенстве нормативного метода или о нерациональности расходования социальных средств. Вместе с тем нельзя полагать, что общество будет тратить на решение социальных вопросов непропорционально большие ресурсы. Здесь вполне уместно сослаться на опыт США. Высокие расходы на здравоохранение в США в российской печати часто оценивают как положительные, в то время как сами американцы с тревогой относятся к их росту, справедливо связывая его с неэффективным использованием средств, выделяемых обществом на здравоохранение.
Что касается второго тезиса, то в 90-е годы в России снижалась доля расходов на здравоохранение, т. е. приоритет в распределении бюджетных средств был явно не в пользу здравоохранения. Так, с 1997 по 2002 г. доля здравоохранения и физической культуры в составе расходов консолидированного бюджета на социально-культурные мероприятия сократилась с 28,5 до 18,7%. Анализ структуры российского бюджета показывает, что современное российское государство сменило так называемый остаточный принцип на принцип минимизации социальных расходов.
Очевидно, что в бюджете есть резервы для увеличения расходов на здравоохранение. Однако проблемы, связанные с улучшением использования собственно бюджетных средств, не обсуждаются. Практически рассматриваются только вопросы развития ОМС, хотя его доля в финансировании российского здравоохранения не определяющая (см. таблицу). В частности, одно из основных направлений реформы здравоохранения в мире - повышение роли первичной медицинской помощи как более дешевой, чем стационарная. Но медицинское страхование обеспечивает финансирование только текущей медицинской помощи и, следовательно, не вносит лепты в структурную перестройку системы здравоохранения.
В результате в настоящий момент более 65% средств поступает в здравоохранение из бюджетов различных уровней, доля же ОМС составляет около 35% общественных средств, расходуемых на здравоохранение. При этом регионы могут выплачивать взносы на ОМС за неработающих из своих бюджетов, т. е. происходит простое перераспределение бюджетных средств.
На современном этапе представлялось бы рациональным сохранить бюджетную систему и серьезный контроль государства для концентрации усилий, экономии средств и более высокого уровня социальной солидарности в обществе. Однако очевидно, что в условиях существующей самостоятельности местных органов власти и изменения отношений между федеральным и региональным уровнями она должна претерпеть определенную модификацию.
Медицинский или социальный подход? В основе социального подхода лежит определение здоровья, данное Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Здоровье определяется как позитивная концепция, учитывающая не только физиологические возможности, но и социальные и личностные ресурсы. Таким
образом, ВОЗ рассматривает здоровье, прежде всего, как социальный феномен. В рамках социальной модели человеческая физиология и медицинская помощь (хотя они остаются важными характеристиками здоровья) являются частью более широкого понятия здоровья. Этим подчеркивается важность индивидуальных поведенческих факторов, с одной стороны, и материальных, экономических и психосоциальных факторов с другой, их комплексная взаимосвязь в процессе охраны здоровья и преодоления болезни, сложное соотношение между воздействием на здоровье и болезнь человека биологических и социальных факторов.
Таким образом, на самом высоком уровне официально признана социальная модель здоровья в противовес медицинской, согласно которой здоровье понимается как отсутствие болезни. Достижение высокого уровня состояния здоровья населения зависит от решения многих проблем, которые лежат за пределами непосредственно медицины и учреждений здравоохранения. Личное поведение, экономическое и социальное положение, уровень образования, обеспеченность жильем и другие социальные факторы оказывают существенное влияние на состояние здоровья. Однако как показывает практика, так называемый медицинский подход к здоровью далеко не преодолен, и организационные структуры демонстрируют в этом смысле большую инерцию.
В России подход к обсуждению проблем здравоохранения можно условно назвать медицинско-экономическим - предполагающим рациональное использование имеющихся ограниченных ресурсов, выделяемых на здравоохранение как организацию оказания медицинской помощи населению. Однако охрана здоровья требует междисциплинарного подхода и участия представителей различных профессий.
В этом контексте возникает вопрос о соотношении профилактики и лечения. Учреждения российской системы здравоохранения называются лечебно-профилактическими, однако практически занимаются только лечением. В качестве профилактики можно назвать только вакцинацию, но она тесно связана с медициной. Общераспространено утверждение, что профилактика дешевле, чем лечение. Однако при этом не учитывают, насколько сложно организовать такую дешевую профилактику.
В профилактике сейчас преобладает так называемый поведенческий подход, акцентирующий внимание на личное поведение человека, а не на другие не менее важные факторы (жилищные условия, безопасное питание, качественная вода и воздух, условия труда). Хотя последние лежат вне сферы контроля человека и здесь просто необходима поддержка государства. При этом поведенческие факторы обычно концептуализируются в эпидемиологических терминах в отрыве от социального контекста. Таким образом, утверждается так называемая индивидуальная ответственность, а государству отводится минимальная роль (в основном предоставление населению полной информации для осознанного выбора). Это приводит к недооценке социально-экономических факторов в охране здоровья населения, нарушению связей в цикле: улучшение условий жизни ^ профилактика ^ ранняя диагностика ^ лечение на базе оценки затрат (выбор наиболее эффективного варианта).
Для будущего страны необходимо не просто осознание приоритетности улучшения состояния и охраны здоровья населения. Стратегически важно интегрировать решение проблемы здоровья населения в процесс социальноэкономического развития общества.
Литература
1. Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Ведомости РСФСР. 1991. № 27.
2. Два скандала: фонды стали инструментом перекачки денег из казны в чиновничий карман //Континент. № 23. Июнь 1998; Пирогова М., Соболев Г. Сберкнижка для Гиппократа: медицинское страхование в стране стало кормушкой для коммерсантов // Социальная защита. 1998. № 8; Здоровье в заложниках ОМС. Медицина страхует «от жизни» //Независимое обозрение. Региональное приложение. Февраль 2003.
3. Тишук Е.А., Щепин В.О. Актуальные вопросы управления здравоохранением // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 2003. № 1; Наш законопроект — продукт многогранного компромисса. Интервью с М. Дмитриевым. Коммерсантъ. 2004. № 26.
4. Социальное положение и уровень жизни населения России. Стат. сб. М.: Госкомстат России, 1996—2003 гг.
5. Health at a Glance. OECD Indicators 2003.
6. Социальное развитие и уровень жизни населения СССР. Стат. сб. М.: Госкомстат России, 1989.
7. Григорьева Н.С. Что было... что есть... что будет... Некоторые размышления по поводу реформы здравоохранения Российской Федерации. Управление здравоохранением, 2003. № 1(8).
8. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. Российская газета. 1997, 19 ноября.
9. Григорьева Н.С. Правовое обоснование реализации концепции об охране здоровья населения России. В сб.: Куда идет Россия? Трансформация социальной сферы и социальная политика. Материалы международного симпозиума. Москва, 16-18января 1998 г. М.: Дело, 1998.
10. Чубарова Т.В, Шестакова Е.Е. Реформы здравоохранения в России и зарубежных странах: направления и перспективы. М.: Эпикон, 1999.
11. Labor Markets and Social Policy in Central and Eastern Europe: Transition and Beyond (ed. by N. Barr). NY, Oxford University Press, 1994.
12. Стародубов В.И., Рогожников В.А., Орлова Г.Г. О дифференцированных принципах управления здравоохранением на основе комплексного подхода к ресурсному обеспечению // Здравоохранение. 2002. № 5.
