CC BY
11ции показателей базального кровотока в коже больных.
• В процессе исследования наблюдалась хорошая переносимость Гистафена. Серьезных нежелательных явлений не зарегистрировано, нарушений гемодинамики не отмечено. Имели место несерьезные нежелательные эффекты, связанные с приемом препарата: 1 пациентка указала на наличие эффекта сонливости и трудности в сосредоточении, оцененного ею как эффект средней степени тяжести. Однако при объективном исследовании показателей объема и устойчивости внимания у этой больной он не был подтвержден. Эта же пациентка отметила незначительное повышение аппетита с 4-го дня лечения, оцененное ею на 1 балл по 4-балльной шкале.
• Показано отсутствие эффекта седации на фоне лечения Гистафеном больных аллергическим риноконъюнктиви-том. Отмечено отсутствие достоверных изменений в показателях объема внимания (р = 0,8) и в показателях устойчивости внимания (р = 0,47) до и после лечения. При сравнении данных в группе контроля с данными в группе больных до и после лечения статистически достоверных различий не получено (р > 0,38).
Таким образом, применение Гистафена у больных аллергическим риноконъюнктивитом дает хороший клинический эффект, что выражается в значительном снижении интен-
сивности симптомов заболевания, уменьшении размеров волдыря и гиперемии кожи, вызванных гистамином и специфическим аллергеном. Показаны хорошая переносимость препарата и отсутствие седативного эффекта.
Рекомендуемая литература
1. Аллергология и иммунология: национальное руководство / Под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 656 с.
2. Горбов Ф. Д., Мясников В. М. Психологические исследования // Первые космические полеты человека. — М.: Наука, 1962. — С. 73-81.
3. Горбов Ф. Д. О «помехоустойчивости» оператора // Инженерная психология. — М.: Изд-во МГУ, 1964. — С. 340-357.
4. Клинические рекомендации. Аллергология / Под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 240 с.
5. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний: Руководство для практикующих врачей / Под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной, Т. В. Латышевой, Л. В. Лусс. — М.: Лит-терра, 2007. — 504 с.
6. Тузлукова Е. Б. Средства для лечения и профилактики аллергии// Рос. аллергол. журн. — 2007 (Прил.) — 28 с.
7. Опыт применения сехифенадина (Гистафена) в комплексной терапии атопического дерматита и хронической рецидивирующей крапивницы / О. Г. Елисютина [и др.] // Рос. аллергол. журн. — 2004. — № 3. — С. 87-91. ■
Перспективы лечения полипозного риносинусита у больных с астматической триадои
Цывкина А. А., Лусс Л. В., Царев С. В., Васильев Р. А.
В статье представлены результаты исследования эффективности лечения полипозного риносинусита у 37 больных с астматической триадой препаратом «Лонгидаза» при различных способах его введения: в виде инъекций в ткань полипов носа (у 14 человек) и в виде орошений полипозно-измененной слизистой оболочки носа (у 23 человек). Препарат применялся в дозе 3000 МЕ курсом 10 введений. Результаты лечения оценивали по динамике клинических симптомов и данным функциональных методов исследования: назальной пикфлоуметрии, риноманометрии.
Показаны эффективность и безопасность препарата «Лонгидаза» для консервативного лечения полипозного риносинусита независимо от способа введения, что позволяет рекомендовать применение Лонгидазы в комплексной терапии полипозного риносинусита. Ключевые слова: полипозный риносинусит с астматической триадой, Лонгидаза.
Polypous rhinosinusitis in patients with the asthmatic triad: prospects of treatment
Tsyvkina A. A., Luss L. V., Tsarev S. V., Vasiliev R. A.
The authors of this paper describe the results of their own study on the effectiveness of Longidaza for polypous rhinosinusitis in 37 patients with the asthmatic triad. Longidaza was either given as injections into the nasal polypous tissue (14 patients) or as irrigation of the polypous nasal mucosa (23 patients) in a dose of 3000 IU, 10 syringes per the course of treatment. Dynamics in their clinical symptoms as well as findings on nasal peak flowmetry and rhinomanometry helped to evaluate the treatment effect.
The study demonstrated Longidaza effectiveness and safety for the conservative treatment of polypous rhinosinusitis irrespective of the route of administration. Longidaza can, therefore, be recommended for the complex therapy of polypous rhinosinusitis. Key words: polypous rhinosinusitis with the asthmatic triad, Longidaza.
Полипозный риносинусит (ПРС) — хроническое воспа- лергологам — 4-5%, что характеризует эту патологию как не-
лительное заболевание слизистой оболочки полости редко встречающуюся среди хронических заболеваний верхних
носа и околоносовых пазух (ОНП), которое характе- дыхательных путей [2, 6]. Частота ПРС возрастает у больных
ризуется образованием и рецидивирующим ростом полипов, бронхиальной астмой (БА) (7-15%), муковисцидозом (39-56%)
состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтриро- и при непереносимости ацетилсалициловой кислоты (36-96%)
ванной эозинофилами [2]. [6]. Однако приведенные цифры касаются только клинически
В общей популяции распространенность ПРС составляет манифестирующих форм заболевания. Реальная распространен-
0,5-4,3%, а среди обращающихся к оториноларингологам и ал- ность ПРС с учетом субклинических форм значительно выше.
bomrKojp.Pij
№ 2 (53) — 2010 год
29
Наиболее тяжелый контингент больных с полипозом носа — пациенты с полипозной риносинусопатией в рамках астматической триады. Полипы у таких больных характеризуются большими размерами, рецидивирующим течением, распространением патологического процесса на все пазухи и резким затруднением носового дыхания. Наличие полипов, хронического воспаления слизистой носа и ОНП способствует значительному утяжелению течения БА и ухудшению качества жизни пациентов.
Несмотря на то что последнее десятилетие ознаменовалось интенсивными исследованиями в области этиологии, патогенеза ПРС, поиском новых методов лечения, разработкой клинических рекомендаций и стандартов лечения, в настоящее время ПРС представляет собой серьезную нерешенную проблему современной медицины.
Имеющиеся сегодня сведения о возможных причинах и патогенетических механизмах развития ПРС позволяют считать его многофакторным заболеванием. В качестве этиологически значимых факторов рассматриваются врожденные или приобретенные нарушения мукоцилиарной системы, снижение местного иммунитета, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, хроническая инфекция слизистой оболочки полости носа и ОНП, в том числе вирусная, бактериальная, грибковая. Большое число работ посвящено роли аллергии в патогенезе ПРС [4, 7]. Однако в настоящее время так и не установлена точная причина развития и рецидивов полипов.
Дискутабелен и вопрос о том, является ли полипоз носа самостоятельным заболеванием или локальным проявлением какой-либо системной патологии, например БА, муковисцидоза, непереносимости ацетилсалициловой кислоты и др. В последнее время считают, что солитар-ные полипы — проявления самостоятельного заболевания, развивающегося в результате патологических условий в самих ОНП. Распространенный, или диффузный, полипоз ОНП, когда практически все пазухи заполнены утолщенной полипозной слизистой оболочкой, вероятно, является проявлением системной патологии в организме, связанной с изменениями в иммунной системе и общей реактивности организма [1].
Знание патогенетических механизмов развития ПРС позволяет правильно подобрать терапию — используют как консервативные, так и хирургические методы лечения.
Согласно международным рекомендациям современные стандарты лечения ПРС включают применение топических ГКС и при необходимости системных ГКС [5]. В случае неэффективности гормональной терапии рекомендовано применять хирургическое лечение полипов.
При астматической триаде ПРС труднее поддается лечению. Ни консервативные, ни хирургические методы терапии ПРС не позволяют добиться полного излечения. Более того, как показывают клинические наблюдения, повторные полипотомии при астматической триаде приводят как к прогрессированию БА, так и к постоянному рецидивированию полипов, а применение ГКС (как топических, так и системных) позволяет лишь временно приостановить рост полипов. Альтернативой хирургическому методу лечения может быть использование Лонгидазы — лекарственного средства с ферментативной активностью [3]. Лонгидаза представляет собой конъюгат гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем — активи-
рованным производным ^оксида поли-1,4-этиленпиперази-на, аналогом иммуномодулятора Полиоксидония.
Под влиянием гиалуронидазы гликозаминогликаны (гиа-луроновая кислота, хондроитин, хондроитин-4-сульфат, хон-дроитин-6-сульфат), которые составляют основу матрикса соединительной ткани, входящей в состав полипа, теряют свои основные свойства, в результате чего происходит уменьшение объема полипозной ткани. Однако Лонгидаза не устраняет всех причин образования полипов. Поэтому крайне важно проводить анализ причин и условий формирования полипов носа в каждом конкретном случае и определять необходимость дополнительной консервативной терапии: антибактериальной, противовоспалительной, противогрибковой, гипосенсибилизирующей, иммуномодулиру-ющей и др.
Цель работы
Изучение эффективности лечения ПРС у больных с астматической триадой препаратом «Лонгидаза» при различных способах его введения.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе научно-консультативного отделения клиники ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России.
Под наблюдением находились 37 пациентов с диагнозом «астматическая триада» в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст составлял 46,2 года), в том числе 14 мужчин и 23 женщины. У всех пациентов при эндоскопическом исследовании полости носа и передней риноскопии выявлены полипы носа средних и крупных размеров — 2 и 3-й стадии согласно классификации Г. М. Портенко.
Стадии полипозных разрастаний по классификации Г. М. Портенко (1997):
1-я стадия: полипозные разрастания наблюдаются только
в пределах пазухи;
2-я стадия: полипозные разрастания выходят за пределы
пазухи через соустья и видны в среднем или верхнем
носовом ходе;
3-я стадия: полипы обтурируют общий носовой ход.
В работе использовались клинические, лабораторные, функциональные и аллергологические методы исследования.
Для лечения ПРС применялся препарат «Лонгидаза» в дозе 3000 МЕ. Пациенты были разделены на две рандомизированные группы. В первой группе (у 14 человек) выполняли инъекции Лонгидазы в ткань полипа (в основание полипа): 10 введений по 3000 МЕ (всего 30 000 МЕ) с интервалом в 5-8 дней между инъекциями. Во второй группе (у 23 человек) применяли Лонгидазу в виде орошений полипозно-измененной слизистой оболочки носа: 10 введений (всего 30 000 МЕ) с интервалом в 3 дня. Результаты лечения оценивали по динамике клинических симптомов на основании жалоб пациентов, по данным передней риноскопии и эндоскопического исследования полости носа (состояние слизистой, величина полипов, носовое дыхание и др.), а также по результатам функциональных методов исследования (назальная пикфлоуметрия, риноманометрия). Субъективная оценка проводилась по шкале симптомов. Тяжесть клинических симптомов (заложенность носа, выделения из носа) оценивалась в баллах:
30
№ 2 (53) — 2010 год
Ьскиъср.Щ
• 0 баллов — отсутствие симптомов;
• 1 балл — незначительные симптомы, отмечаемые пациентом, но не беспокоящие его;
• 2 балла — умеренные симптомы, определенно присутствующие и беспокоящие пациента в течение некоторого времени;
• 3 балла — тяжелые симптомы, ярко выраженные и беспокоящие пациента большую часть времени, требующие включения медикаментозной терапии.
Результаты исследования и обсуждение
При анализе анамнестических данных установлено, что длительность ПРС (от первого выявления полипов) составляла от 1 года до 24 лет (в среднем 10,6 года). У 19 больных (51%) проводились полипотомии, причем у 11 из них были выполнены повторные полипотомии с интервалом между операциями от 2 месяцев до 4 лет (в среднем 1,8 года). 7 пациентам (19%) ранее проводилось лечение депонированными ГКС (бетаметазон, триамцинолон) в виде инъекций в полипы носа — с хорошим эффектом, однако у всех пациентов через несколько месяцев после введения препарата развивался рецидив роста полипов. 13 пациентов (35%) ранее получали короткие курсы системных ГКС парентерально по поводу купирования обострений БА — на фоне этого отмечались кратковременное улучшение носового дыхания и уменьшение объема назальных полипов.
У 3 пациентов (8%), наряду с непереносимостью НПВП, была отмечена непереносимость природных салицилатов и продуктов, консервированных с помощью ацетилсалициловой кислоты. Не было выявлено четкой связи с приемом желтого красителя тартразина.
Из 37 пациентов только у 9 (24%) была обнаружена ато-пия к неинфекционным аллергенам. У 21 пациента в общем анализе крови была выявлена эозинофилия, что не всегда совпадало с наличием атопии.
В период проведения лечения Лонгидазой 32 пациентам, ранее регулярно получавшим интраназальные ГКС, терапия ГКС была продолжена. У остальных 5 пациентов топические стероиды дополнительно не назначались, Лонгидаза применялась в монотерапии. Все больные периодически использовали деконгестанты, из них 7 человек — почти ежедневно. Все пациенты получали базисную терапию БА.
У всех пациентов до начала лечения при передней риноскопии и эндоскопическом исследовании полости носа были выявлены полипы средних и крупных размеров (2 и 3-я стадии соответственно). До лечения все пациенты предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания и периодические выделения из носа.
В первой группе, получавшей Лонгидазу в виде инъекций в ткань полипов носа, у 12 пациентов (86%) получен четкий клинический эффект: восстановление носового дыхания,
улучшение функциональных показателей. При эндоскопии полости носа выявлено значительное уменьшение размеров полипов. У 2 пациентов из этой группы улучшения носового дыхания не наступило, а при эндоскопии полости носа отмечалось сохранение полипов крупных размеров.
Во второй группе, получавшей Лонгидазу в виде орошений полипозно-измененной слизистой оболочки носа, положительный эффект отмечался у 20 пациентов (87%), у 3 больных лечение было неэффективным. У 8 пациентов второй группы (35%) возобновилось обоняние — этот эффект не наблюдался в группе, получавшей Лонгидазу в виде инъекций в полипы носа. Отсутствие эффекта от проводимой терапии у 5 пациентов в обеих группах, возможно, обусловлено длительностью заболевания, многочисленными полипотомиями, а также морфологической структурой полипов — эти данные требуют дальнейшего анализа.
Субъективная оценка эффективности лечения, данная пациентами, представлена в таблице.
Выявлена хорошая переносимость Лонгидазы. Ни у одного пациента не наблюдалось никаких побочных эффектов и аллергических реакций (ни местных, ни системных).
При дальнейшем наблюдении пациентов планируется выявить вероятность рецидивов роста полипов после проведенной терапии.
Выводы
1. У 12 пациентов (86%) первой группы получен положительный эффект от проводимой терапии в виде нормализации носового дыхания и значительного уменьшения размеров назальных полипов, что подтверждено при эндоскопическом исследовании полости носа.
2. Эффективность лечения во второй группе отмечалась у 20 пациентов (87%), что проявилось в виде восстановления носового дыхания и уменьшения размеров полипов, а также возобновления обоняния в 35% случаев.
3. У 5 пациентов в обеих группах лечение было неэффективным: улучшения носового дыхания не наступило, а при эндоскопии полости носа отмечено сохранение полипов крупных размеров. Отсутствие эффекта у этих пациентов, возможно, обусловлено такими факторами, как длительность заболевания, многочисленные полипотомии, особенности морфологической структуры полипов, что требует дальнейшего изучения и анализа.
4. Ни у одного пациента не возникло никаких побочных эффектов и аллергических реакций. Не отмечалось клинически значимых отклонений в показателях при лабораторном исследовании после лечения.
Заключение
Полипозный риносинусит в рамках астматической триады отличается от изолированного полипозного риносинусита
Таблица Динамика суммарного индекса симптомов полипозного риносинусита по оценке пациентов (п = 37)
Период оценки Среднее значение суммарного индекса симптомов (заложенность носа + ринорея), баллы р*
До лечения 2,78 ± 0,41 р < 0,0000001
После лечения 0,89 ± 0,87
* При сравнении показателей до и после лечения, ^критерий Стьюдента.
№ 2 (53) — 2010 Г°Д
31
более упорным и тяжелым течением, меньшей эффективностью консервативной терапии и хирургических вмешательств. Хороших результатов лечения можно достигнуть лишь после тщательного анализа причин формирования патологии у больного, выявления провоцирующих факторов (таких как атопия, микотическая, вирусная, бактериальная инфекция верхних дыхательных путей) с последующей коррекцией нарушения аэродинамики в носовой полости и др. Добиться значительного уменьшения размеров полипов, снижения вероятности рецидивов их роста, а в некоторых случаях и достигнуть стойкой ремиссии позволяет комплексная терапия полипозного риносинусита.
Перспективным является применение лекарственного препарата «Лонгидаза», существенно отличающегося по механизму действия от всех лекарственных средств на основе гиалуронидазы. Лонгидаза обладает не только ферментативным, но и иммуномодулирующим, антиокси-дантным, детоксицирующим свойствами, является мощным противовоспалительным средством и поэтому влияет на первопричину гиперплазии — на воспалительный процесс.
В проведенном исследовании показаны высокая эффективность и безопасность Лонгидазы, используемой в качестве средства консервативной терапии полипозного риносинуси-
та. Это позволяет рекомендовать ее применение в комплексной терапии полипозного риносинусита как альтернативу хирургическому удалению полипов.
Литература
1. Кочетков П. А., Лопатин А. С. Кортикостероидная терапия при полипозном синусите// Рос. аллергол. журн. — 2004. — № 4. — С. 3-10.
2. Лопатин А. С. Медикаментозное лечение полипозного риносинусита // Consilium medicum. — 2002. — Т. 4. — № 9. — С. 461-468.
3. Опыт применения «Лонгидазы» в лечении полипозного риносинусита / С. В. Царев [и др.] // Рос. аллергол. журн. — 2007. — № 3. — С. 63-69.
4. Bachert C., Gevaert P., van Cauwenberge P. Nasal poliposis — a new concept on the formation of polips // Allergy and Clin. Immunology International, 1999; 11 (4): 130-135.
5. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis // Rhinology, 2007; 20. www.rhinologyjournal.com; www.eaaci.net
6. Nasal polyposis: a cellular-based approach to answering questions/ A. B. Rinia [et al.]// Allergy, 2007; 62 (4): 348-358.
7. The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis / J. U. Ponikau [et al.] // Mayo Clin. Proc., 1999; 74: 877-884. ■
DRESS-синдром как одна из тяжелых форм лекарственной гиперчувствительности
Воржева И. И.
Среди системных синдромов лекарственной гиперчувствительности особое место занимает жизнеугрожающая мультиорганная реакция, проявляющаяся высыпаниями, лихорадкой, лимфаденопатией, лейкоцитозом с эозинофилией, гепатитом, а также вовлечением других органов. Развитие синдрома ассоциируется в основном с применением противосудорожных средств, сульфаниламидов и ал-лопуринола, однако список причинно-значимых препаратов постоянно расширяется. Механизмы развития синдрома демонстрируют сложные взаимоотношения между иммунной системой, лекарственными средствами и вирусами, что часто приводит к диагностическим ошибкам вследствие необычной клинической картины. Несвоевременная диагностика полиорганных проявлений лекарственной гиперчувствительности приводит к позднему началу терапии и является одной из причин тяжелого течения синдрома и значительной летальности.
Ключевые слова: DRESS-синдром, лекарственно-индуцированный синдром гиперчувствительности, лекарственно-индуцированная псевдо-лимфома.
DRESS syndrome as one of the severe forms of hypersensitivity to drug
Vorzheva 1.1.
Among systemic syndromes of drug hypersensitivity, the Life-threatening multi-organic reaction manifested by rash, fever, lymphadenopathy, Leukocytosis with eosinophilia, hepatitis, and internal organ involvement is of special importance. The syndrome is mostly associated with the intake of anticonvulsant drugs, sulfonamides, and allopurinol, however, the list of the offending drugs is constantly growing. The underlying mechanisms causing this syndrome are poorly understood (relationship between the immune system, drugs and viruses) which often leads to diagnostic confusion due to the unusual clinical picture. Late diagnosis of polyorganic manifestations of the drug-induced hypersensitivity induces late treatment and is one of the causes of the severe course of this syndrome and of significant morbidity. Key words: DRESS syndrome, drug-induced hypersensitivity syndrome, drug-induced pseudolymphoma.
В 1938 г. при лечении эпилепсии фенитоином H. Merrit и T. Putham был описан тяжелый эксфолиативный дерматит, сопровождающийся лихорадкой и эозинофилией. В дальнейшем аналогичные симптомы наблюдались на фоне терапии другими противосудорожными препаратами, симптомокомплекс стали называть антиконвульсантным гиперсенситивным синдромом (anticonvulsant hypersensitivity syndrome) [10, 19].
К настоящему моменту известны многие лекарственные средства (ЛС), вызывающие данный синдром. Он получил также ряд других названий: лекарственно-индуцированная псевдолимфома, тяжелая реакция лекарственной гиперчувствительности, синдром лекарственно-индуцированной гиперчувствительности и др. [10]. Однако чаще всего в литературе последних лет применяется термин DRESS-синдром, в основе которого лежит выражение Drug Rash
32
№ 2 (53) — 2010 год
