CC BY
90
Shurupova R.V., Sokol A.F.
PROSPECTS OF USE OF IDEAS OF THE CONCEPT OF G. SIMON IN SYSTEM OF THE HIGHER MEDICAL EDUCATION
Summary. Article is devoted to research of the book of Nobel prize winner Herbert Simon "Sciences about artificial". Questions of optimization of medical education at the expense of use of foreign experience are considered. Numerous examples of training of strategy, the solution of clinical tasks by the doctor in logic of the designing developed by G. Simon are given. Selectivity sources reveal when using trial and error method for practical medical work.
Keywords. Designing, mental experiment, decision-making, behavioural and cognitive in-ternalss of doctor.
Шурупова Р.В., Сокол А.Ф.
ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИДЕЙ КОНЦЕПЦИИ Г.САЙМОНА В СИСТЕМЕ ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
1Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, кафедра теории и технологии обучения в высшей школе, НИИ СМЭЗ и МС,
г.Москва
2Израильская Независимая Академия развития наук, г. Хайфа
Аннотация. Статья посвящена исследованию книги лауреата Нобелевской премии Герберта Саймона «Науки об искусственном». Рассмотрены вопросы оптимизации медицинского образования за счёт использования зарубежного опыта. Приведены многочисленные примеры обучения стратегиям, решению клинических задач врачом в логике конструирования, разработанного Г. Саймоном. Раскрываются источники селективности при использовании метода проб и ошибок для практической врачебной работы.
Ключевые слова. Конструирование, мысленный эксперимент, принятие решений, поведенческие и познавательные качества врача.
Сегодня становится ясным, что в условиях глобализации экономических связей и политических процессов одной из узловых проблем, требующей решения, является повышение эффективности высшего, в том числе медицинского образования.
В мире сложились различные образовательные системы со своими структурами, методами обучения, оценкой конечного продукта. В связи с этим определённую роль в решении этой задачи играет изучение зарубежного опыта. Несомненный интерес для нас представляет вышедшая в свет в 1972 году в переводе на русский язык небольшая книга
~337~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
лауреата Нобелевской премии Герберта Саймона «Науки об искусственном» [12].
Многие высказанные в упомянутой книге взгляды и концепции представляются весьма существенными для врачей и педагогов высшей медицинской школы, в частности, для уяснения некоторых сторон клинического мышления, принятия решений у постели больного, для понимания задач высшего медицинского образования.
В доступной медицинской литературе авторам не встретились работы, посвященные значению идей Г. Саймона для медицинской науки и практики.
Остановимся на некоторых избранных высказываниях Г. Саймона. Г.Сай-мон разделяет «мир естественного» и «мир искусственного». Термин «искусственное» он рассматривает в смысле «сделанное человеком». Поскольку существуют естественные науки, т.е. науки о естественных объектах и явлениях, Г. Саймон считает необходимым ставить вопрос о создании «науки об искусственном». Значение такой постановки вопроса станет ясным из последующего изложения.
Г. Саймон установил четыре признака, отличающих искусственное от естественного, что позволяет наметить границы науки об искусственном:
«1.Искусственные объекты конструируются (хотя и не всегда вполне преднамеренно) человеком.
2.Искусственные объекты могут внешне походить на естественные. Но существенно отличаются от последних в одном или нескольких аспектах.
3.Искусственные объекты можно охарактеризовать их функциями, целями и степенью приспособления к требованиям среды.
4. Искусственные объекты часто, особенно при их проектировании, рассматриваются не только в описательных терминах, но и с точки зрения категории «долженствования».
Медикаментозная терапия, обеспечивающая нормализацию или удовлетворительное функционирование органа, или системы, по сути, относится к категории искусственного. Более того, нормальное артериальное давление как результат лечения обусловлено не только и не столько естественными механизмами его регуляции, сколько искусственно поддерживается постоянным приемом лекарственных препаратов. Другими словами, сама функциональная система регуляции, в данном случае артериального давления, приобретает в известном смысле характер искусственной. И таких примеров в медицинской практике множество. Следовательно, понимание и знание общих закономерностей «мира искусственного» в значительной степени оптимизирует работу врача.
Г. Саймон выдвинул идею «ограниченной рациональности» при принятии решения. «В науках о поведении человека принцип рациональности играет такую же роль, какую естественный отбор играет в биологической эволюции». Человек, в нашем случае врач, в своей практической деятельности рассматривает небольшое количество вариантов, существенно различающихся друг от друга, и выбирает тот, который находится в наибольшем согласии с его пониманием конкретной ситуации. Смысл и идея «ограниченной рациональности» относится к социально-психологической области и заключается в том, что человек в большинстве случаев не стремится к наилучшему решению, а ограничивается первым, пусть и не удовлетворительным решением. Такая ситуация является
—---------д^СФС^з--------------—-
~338 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
весьма частой во врачебной практике, особенно при неотложных ситуациях или в условиях резкого дефицита времени. Следовательно, принятие неоптимального решения определяется не только, точнее, не столько личными качествами врача, сколько условиями работы и лимитом времени. Другими словами, врач в определенных условиях внешней среды подчиняется некоторым социально-психологическим закономерностям. Из этого следует, что оптимизация работы врача в значительной степени связана не с его квалификацией (что, естественно, не отрицается), а с изменением условий (внешней среды) его работы. В реальной клинической практике врач получает сведения о больном в виде его жалоб, данных физикального обследования, результатов дополнительных исследований. Мысленно, на основе данных физиологии, биохимии, анатомии и др. Он моделирует взаимозависимость между отдельными элементами информации для определения патофизиологической и патогенетической их взаимосвязи. В соответствии с концепцией Г.Саймона, в этом случае происходит моделирование, принимающего вид мысленного эксперимента, не осуществляемого на практике.
Клиническая и тем более экспериментальная медицина тесно связаны с необходимостью моделирования. В связи с этим представляют интерес взгляды Г. Саймона на моделирование. Развитие компьютерной техники и технологии значительно увеличили и ускорили разработку моделей в различных сферах человеческой деятельности, в том числе и в медицине. По справедливому замечанию Г. Саймона, существует известный скептицизм в отношении компьютерного моделирования. Скептики, как пишет Г. Саймон, утверждают, что:
1) моделирование не лучше тех предположений, которые положены в его основу; 2) компьютер способен делать лишь то, что заложено в его про-грамму.Не оспаривая эти утверждения, Г. Саймон все же полагает, что «моделирование может сказать нам нечто, чего мы до этого не знали».
Одной из форм моделирования мыслительной деятельности врача является создание диагностических алгоритмов. Свойства диагностических алгоритмов, правила их разработки, принципы использования и их эффективность подробно изложены в фундаментальных исследованиях Л.Б.Наумова [3,4]. На основе работ Л.Б Наумова создана система алгоритмической диагностики эндокринных заболеваний [5] . Не останавливаясь подробно на значении алгоритмов диагностики, следует подчеркнуть два момента. 1) Использование алгоритмов, т.е. системы последовательных предписаний, ведущих к решению задач данного класса, действительно основано на заложенной в них программе. 2) Длительное, многократное и систематическое использование алгоритмов диагностики одного класса заболеваний, в конечном итоге формирует у врача т.н. алгоритмическое мышление при диагностике болезней других классов. Другими словами, использование алгоритмов с постоянной программой в конечном итоге рождает новое качество мыслительной деятельности врача. Следует оговориться, что алгоритмы не исчерпывают мыслительной деятельности при распознавании заболеваний. Длительный врачебный опыт и особенности личности врача формируют интуитивную способность в понимании и диагностике болезней. При анализе клинической картины заболевания, оценке состояния больного и выборе лечения врачу редко
—---------д^СФС^з------------—
~ 339 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
удается определить все факторы, причины и механизмы развития болезни у конкретного больного. Поэтому в реальной жизни приходится ограничиваться не всей полнотой знания, а лишь синтетической оценкой полученных данных и знанием общих механизмов патогенеза. По образному выражению Гельвеция [6], «знание некоторых принципов легко возмещает незнание некоторых фактов».
В связи с этим чрезвычайно интересно утверждение Г.Саймона о том, что «нас редко интересует возможность объяснить или предсказать явления во всей их полноте. Обычно для нас значительно важнее знать лишь некоторые свойства, выделенные из явлений сложной действительности». При моделировании малоизученных систем Г. Саймон рекомендует для облегчения построения модели абстрагироваться от подробностей целой группы явлений. «Более того, нам не нужно знать или пытаться предугадать всю внутреннюю структуру системы, достаточно лишь той ее части, которая необходима для выбранного уровня абстракции». Принцип абстрагирования от деталей изучаемой системы является огромным преимуществом исследователя. Например, повышение уровня глюкозы крови у больных сахарным диабетом может зависеть от ряда причин, которые легко поддаются анализу при обычном клиническом обследовании больного. Г. Саймон высказывает не принимаемую всеми мысль о том, что «только некоторые «врожденные» характеристики внутренней среды мыслящего человека ограничивают приспособление его мышления к типу стоящей перед ним задачи. Все остальное в его мышлении и поведении при решении задач является «искусственным», то есть приобретено путем обучения и доступно
усовершенствованию посредством открытия более эффективных подходов». Последнее, то есть усовершенствование мыслительной деятельности на базе приобретаемого опыта и постоянного самообучения весьма актуально для врача.
Характерной особенностью современного больного является полиморбид-ность - наличие многих хронических заболеваний, изменяющие клинику каждого из них. В связи с этим врач обязан и вынужден определить актуальные на данный момент болезни, «не трогая» остальных. Это согласуется с утверждением Г. Саймона о том, что «успешное решение задачи предполагает селективный поиск и сокращение исходного многообразия до обозримого множества».
При анализе клинической симптоматики врач сталкивается преимущественно с так называемыми равноправными или равновероятными вариантами. Для равновероятных вариантов теория информации предлагает следующее правило: если сообщение указывает на N равноправных вариантов, то оно несет количество единиц информации, равное Ьо§2 N [7]. Таким образом, зная общее количество симптомов, можно определить то их количество, которое необходимо для распознавания данного заболевания. Оно будет равно двоичному логарифму числа всех признаков. Установлено, например, что общее число признаков при сахарном диабете равно 72. Между тем для диагностики этого заболевания достаточно всего немногим более 6 признаков [8].
Следовательно, решение любой задачи сопряжено с селекцией имеющейся информации и её сокращением «до обозримого множества».
—---------д^СФС^з-------------—-
~340~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
Диалектика работы врача заключается, помимо всего прочего, в необходимости сочетания индивидуального подхода к больному с научно обоснованной системой обследования, программами и алгоритмами диагностики и лечения разных классов заболеваний. Индивидуальный подход к больному вырабатывается годами практики и самосовершенствования, система обследования и различные программы дисциплинируют мышление и унифицируют процессы диагностики и лечения. В известном смысле индивидуальный подход к больному - «персонифицированный» процесс. Между тем строгое следование программам и алгоритмам в определенном понимании процесс стандартизованный, не связанный с особенностями личности врача. В соответствии с концепцией Г.Саймона, различные программы можно рассматривать как стратегию поиска. «Как только выбрана стратегия поиска, процесс поиска становится связанным лишь со структурой задачи и не зависит от каких-либо характеристик того, что решает эту задачу». Такая своего рода деперсонификация при выборе стратегии поиска и следовании ей оценивается неоднозначно. С одной стороны, реализация определенной программы оптимизирует принятие решений, особенно при массовой патологии. С другой стороны, шаблонное, без учета конкретной ситуации, использование заданной программы чревато серьезными ошибками. Опять -таки, все решают время, опыт, условия работы, личностная психология врача.
Г.Саймон подчеркивает, что тем или иным стратегиям можно обучить. К большому сожалению, на медицинских факультетах нередко отдают предпочтение обучению знаниям. По нашему мнению нужно не только принципиально но-
вое технологическое обеспечение образовательного процесса, но и повышение в нем роли гуманитарной составляющей, наполнение профессиональной деятельности врачей и провизоров знаниями по социологии, психологии, в первую очередь педагогики. Как известно, причины множества болезней - причем все более рельефно выявляющиеся причины - кроются в неблагоприятных социальных и психологических факторах. Если их игнорировать (чего не делали великие медики во все времена), то и практика лечения будет мало успешной. Однако нужно не только выявлять эти причины и строить с их учетом стратегии выздоровления, но и уметь доносить соответствующую информацию пациентам - лишь в продуктивном и педагогически выверенном диалоге с ними эти признаки обретают личностную окраску. В связи с этим резко увеличивается роль педагогического компонента в профессиональной деятельности врачей и провизоров. Только тогда и система дополнительного профессионального образования сможет ответить на вызов времени и стать действительным ресурсом развития рынка качественных медицинских услуг[9].
Между тем, обучение стратегиям, то есть умениям и способности принимать решения, уделяют меньше внимания. В связи с этим приведём выдержку из книги Г. Саймона. «Мало удивительного в том, что обучение новым стратегиям способно резко изменить качество поведения испытуемого и повысит его эффективность. Все образовательные институты основаны на этих предпосылках.. .В той степени, в какой поведение зависит от навыков, приобретенных в процессе обучения, а не от «врожденных» характеристик системы преобразования информации человеком,
—---------д^СФС^з-------------—-
~341~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
наши знания о поведении следует рассматривать как социологические, а не психологические по своей природе...Не следует смешивать стратегии, приобретенные в результате обучения, с врожденными свойствами биологической системы, реализующей эти стратегии». Г. Саймон уделяет большое внимание так называемому блочному принципу перекодировки информации для лучшего ее запоминания. «Если десять единиц информации удается перекодировать в два блока, удается запомнить все десять цифр».
Применяемый в клинической практике синдромный принцип анализа заболевания по сути своей является вариантом блочного принципа подачи информации.
Г.Саймоном выдвинута концепция «науки о конструировании». «Конструирование по Г. Саймону - это сама продуктивная деятельность человека в различных областях ее применения» (О.К. Тихомиров) [1]. Приведем высказывания по этому поводу самого Г. Саймона. «Мы конструируем всякий раз, когда разрабатываем способы превращения данной ситуации в другую, более приемлемую. И интеллектуальная деятельность, помогающая создать искусственные материальные объекты, принципиально ничем не отличаются от той, которая помогает врачу прописать лекарство больному. Конструирование, или синтез, понимаемое в таком широком смысле, составляет основу обучения любой профессиональной деятельности.. .Главной задачей учебных заведений по существу является научить конструированию».
В конечном итоге врач-клиницист в процессе лечения стремится превратить ситуацию в более приемлемую, то
есть уменьшить или ликвидировать механизмы и проявления болезни.
Создание диагностической аппаратуры, разного рода протезов, например, регуляторов сердечного ритма, четкое понимание показаний и способов их применения, создание и / или применение лекарственных средств - это примеры создания «искусственного», то есть изменения внешней среды в нужном для врача и больного направлении. Естественно, такая работа возможна только на основе «науки конструирования», другими словами, творческой (в широком понимании этого слова) деятельности человека и её продуктах в разных сферах науки и практики. «Высшие учебные заведения смогут удовлетворять предъявляемым к ним профессиональным требованиям ровно в той степени, в какой они сумеют создать науку о конструировании - интеллектуальную, чёткую, аналитическую, частично формализуемую, частично эмпирическую и пригодную для систематического преподавания». По мнению Г. Саймона, наука конструирования является не только профессиональной составляющей технического образования, но должна рассматриваться как главная и основная дисциплина каждого образованного человека. В какой мере высшие учебные заведения, готовящие врачей, соответствуют этой концепции, вопрос далеко не бесспорный. Как свидетельствуют опыт, а также мнение крупных клиницистов [10], на медицинских факультетах наблюдается перекос в сторону знаний и запоминания стандартных программ поведения врача в стандартных же ситуациях.
В подтверждение изложенного выделим важность повышения квалификации и углубления специализации при непрерывной системе профессионального
—---------д^СФС^з-------------—-
~342~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
обучения. Социологические исследования будущих врачей и провизоров, проведенные в 2011г. в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова, демонстрируют высокий уровень развития мотивации к обучению, включая анализ причин, повлиявших на выбор студентами профессии врача. Современный преподаватель медицинского вуза, реализующий инновационные образовательные программы, открывает новые возможности для раскрытия человеческого потенциала обучающихся через их подключение к выполнению исследовательских задач[9].
Отметим, что не занимает должного места в подготовке медицинских работников знания по социологии, в частности социологии медицины - уже достаточно ин-струментализированной предметной области [11], психологии, особенно медицинской психологии и психологии отношений. Современная же практика показывает, что не только неиспользование, но даже недоиспользование указанных дисциплин, выражаясь фигурально - слишком большая роскошь.
Человеческий организм представляет собой сложную систему, устроенную по иерархическому принципу и состоит из многих подсистем. Каждая подсистема выполняет определенную функцию. Из совокупности этих функций складывается функция всей системы в целом. Для врача-клинициста и исследователя чрезвычайно важно, что «для работы системы в целом важна лишь функция каждой подсистемы и не имеет значение их детальное устройство». Это утверждение подтверждается в известной мере автономностью анатомо-фи-зиологических систем и их изучением, и исследованием в «изолированном» виде. Более того, известная независимость
подсистем определяет дробление медицины на отдельные специальности, иногда чрезвычайно узкие. Эта тенденция объективна в связи с углублением наших знаний об отдельных подсистемах. Но после известного предела узкая специализация наносит ущерб клиническому мышлению врача, которое должно все-таки учитывать состояние организма в целом. Такова противоречивая диалектика клинической медицины.
При решении любой клинической задачи чрезвычайно важен способ её представления. Как пишет Г. Саймон, «вся математика содержит в своих выводах только то, что в неявном виде заключалось в её исходных положениях. Поэтому любой математический вывод можно рассматривать просто как измененную форму представления, делающее явным то, что ранее было истинным, но плохо различимым». Такой подход, по его мнению, можно распространить на всю область решения задач. Решить задачу, по Г.Саймону, значит найти такое её представление, при котором ответ является очевидным.
«Сложность представления всех данных больного в форме диагноза определяется необходимостью выбора и поиска тех исследований, которые при некоторых исходных показателях обеспечат получение этих данных. А это уже находится в плоскости мыслительной деятельности, квалификации и компетентности врача. Недостаток или избыток полученных результатов обследования больного всегда чревато разного рода осложнениями (недостаточное обследование для формирования диагноза, запоздалый диагноз, неоправданное и расточительное использование дорогостоящей аппаратуры и др.). Г.Саймон обсуждает процесс решения задач человеком. «Чем труднее и оригинальнее задача, тем
—---------д^СФС^з------------—-
~343~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
больше вероятность того, что для её решения потребуется большое число проб и ошибок. В то же время эти пробы и ошибки не вполне случайны, они выбираются не вслепую. На самом деле здесь происходит строжайший отбор. Решение задач требует именно селективных проб и ошибок (выделено нами - авт.)». По мнению Г.Саймона, промежуточные результаты в решении задач играют такую же роль, какую устойчивые промежуточные формы играют в процессе биологической эволюции. Для практической врачебной работы важно знать два источника селективности при использовании метода проб и ошибок:1) полученная на промежуточных этапах информация, которая направляет дальнейший поиск; 2) накопленный профессиональный опыт.
В заключение представляется интересным привести глубокое по содержанию и прекрасное по форме высказывание Г. Саймона: «Истинным содержанием свободного интеллектуального обмена между различными сферами деятельности являются процессы нашего мышления, процессы наших суждений, принятия решений, выбора и созидания».
ЛИТЕРАТУРА
1. Саймон Г. Науки об искусственном. -М: 1972.
2. Саймон Г. Интернет: кйр//ги.’мЫре-dia.org.
3. Наумов Л.Б. и соавт. Болезни сердечно-сосудистой системы. Алгоритмы. - Ташкент: 1985.
4. Наумов Л.Б. и соавт. Болезни органов живота. - Ереван: 1990.
5. Сокол А.Ф. Диагностические алгоритмы в эндокринологии. - Л: 1981.
6. Сокол А.Ф. Здоровье, врачевание, медицина. - Винница: 2002.
7. Тростников В.Н. Человек и информация. - М: 1970.
8. Сокол А.Ф. О количестве необходимой диагностической информации// Труды Института прогрессивных исследований. - Вып.5. - Арад: 2005.
9. Шурупова Р. В.Социологическое обеспечение инноваций в медицинском вузе: роль и функции педагогического компонента. //Социология образования №2.-2011.-С.26-34
10.Групмэн Д. Как думают доктора (пер. с англ.). - М: 2008.
11. Решетников А. В. Социология медицины (введение в научную дисциплину). М.: Медицина. 2002. 976 с.
—---------д^СФС^з-------------—
~ 344 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
