CC BY
57и [1-3].
Впервые СЛВ был описан H. Hallopeau в 1881 г., но медицинскому сообществу представлен в 1887 г. [4, 5]. В 1885 г. A. Breisky [6, 7] дал характеристики белесоватым изменениям на вульве у пациенток в постменопаузе. В течение всего периода изучения и наблюдения было предложено много названий данного заболевания - каплевидная склеродермия, болезнь «белых пятен», белый лишай Цумбуша, крауроз вульвы [4, 5].
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, СЛВ - это хроническое воспалительное заболевание вульвы неизвестной этиологии с периодами обострений и ремиссий. Выделяют два пика заболеваемости СЛВ: у девочек до периода полового созревания и женщин в постменопаузальном периоде [8]. Тем не менее до 40% женщин с СЛВ отмечают появление симптомов и кожных изменений вульвы в течение репродуктивного возраста. В когорте женщин с СЛВ, которая включала 46% женщин в пременопаузе, у 39% пациенток было бессимптомное течение на фоне распространенного заболевания [9].
Эпидемиология
Точная распространенность и заболеваемость СЛВ в общей популяции неизвестны. Однако было обнаружено, что СЛВ поражает одну из 70 женщин, обращающихся к гинекологу, имеющему опыт диагностики этого состояния [9]. Предполагаемая распространенность составила 0,1-0,3% от всех пациенток, направленных в отделение дерматологии [10]. Дебют СЛВ в препубертатном возрасте наблюдался в 9% случаев, у 40% пациенток он наступил в репродуктивном возрасте и у 50% женщин -в постменопаузе [11]. Время от появления симптомов до установления диагноза может составлять от 5 до 15 лет [1, 11]. Это говорит о том, что СЛВ не распознается и/или неправильно диагностируется в течение нескольких лет. Признаки СЛВ обнаруживаются у 60% больных плоскоклеточным раком (ПКР) вульвы и рассматриваются в качестве индикатора риска его развития [12, 13].
Этиология
Развитие СЛВ обусловлено множеством составляющих: наследственных, нарушений клеточного иммунитета, аутоиммунных, гормональных, инфекционных. Роль гормональных факторов подтверждается тем, что заболевание чаще начинается на фоне дефицита эстрогенов в детстве и постменопаузе, а также на фоне расстройства метаболизма андрогенов. Кроме того, в формировании СЛВ большое значение придается изменениям на уровне рецепторного аппарата к половым гормонам, что приводит к нарушению роста и созревания эпителия с появлением белых пятен и возникновением постоянного зуда [1, 14, 15]. Важную роль в патогенезе заболеваний вульвы играет течение инфек-ционно-воспалительных процессов. По данным некоторых авторов, причиной развития СЛВ у 22% больных обоих полов считается инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) как низкого (6-й и 11-й типы), так и высокого (16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58-й типы) онкоген-ного риска. При СЛВ ВПЧ 16-го типа встречался у 64% женщин, а частота выявления ВПЧ 18-го типа достигала 69% [16-18]. ДНК вируса Эпштейна-Барр была
обнаружена примерно у 25-30% пациенток с раком вульвы [19]. Сообщалось также о сопутствии вирусного гепатита С в некоторых случаях у пациенток с СЛВ [20]. Прогрессирование СЛВ связывают с присутствием определенных патогенных микроорганизмов, особенно спирохеты Borrelia burgdorferi, которая не являлась при этом истинным возбудителем [21, 22].
Ряд авторов указывают на значительное возрастание уровня продуктов перекисного окисления липидов и маркера окислительного повреждения ДНК (8-гидрок-си-2-диоксигуанозина) со снижением ферментативной антиоксидантной защиты у больных СЛВ. Полученные результаты расцениваются как появление p53 не в качестве маркера предраковых поражений при СЛВ, а в качестве варианта ишемической реакции на стресс из-за плохой оксигенации, наличия васкулита и воспаления [23]. Показана связь клинических проявлений СЛВ и дебюта аутоиммунных заболеваний у взрослых пациенток. В литературе представлены указания на высокие уровни аутоантител как у взрослых, так и у детей с СЛВ. Описаны поражения СЛВ у членов одной семьи (девочки-близнецы, мать и дочь). При этом авторами выявлен СЛВ одинаковых HLA-антигенов у родственников и однотипных, особенно у девочек-близнецов [1, 24].
Таким образом, мультифакторная концепция развития СЛВ, включающая влияние аутоиммунных, инфекционных, гормональных и генетических предикторов возникновения, является на сегодняшний день обоснованной.
Классификация
Общепринятой классификации не существует. По длительности течения СЛВ подразделяется на ранний и поздний варианты. Основным критерием для поздней стадии являются структурные анатомические изменения вульвы [25, 26].
Шифр по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [27]:
• L90.0 - лишай склеротический и атрофический;
• L94.0 - другие локализованные изменения соединительной ткани;
• N90.4 - лейкоплакия вульвы: дистрофия вульвы;
крауроз вульвы.
Жалобы
На начальных стадиях заболевания женщин беспокоят парестезии с легким покалыванием и ощущением «ползающих мурашек». Нередко СЛВ может протекать бессимптомно. Разновидностью первого проявления СЛВ является выраженный зуд в области наружных половых органов. Ведущим симптомом становится спорадический (чаще в ночное время суток) упорный, длительный зуд вульвы. Многолетнее течение заболевания может приводить к истощению нервной системы, тяжелым нервно-психическим расстройствам, диспареунии. Большинство женщин отмечают вульводинию - болезненность, жжение, чувство сухости, напряжения и стягивания кожно-слизи-стых покровов вульвы [28-30]. Около 79% женщин с СЛВ сообщают о хронической боли в области вульвы [31].
Клиническая картина
В 98% наблюдений СЛВ выявлено изменение всех структур вульвы [1, 32, 33]. Одновременное поражение наружных половых органов и промежности отмечается у 48% пациенток. Анатомически в этот процесс вовлечены малые половые губы и внутренняя часть больших половых губ, межгубная борозда, клитор, преддверие влагалища, промежность и перианальная область в форме «восьмерки», «замочной скважины», «песочных часов» или «цветка лотоса» [1, 32, 33].
При наружном обследовании обнаруживаются атрофические бляшки белого цвета с «восковой» текстурой или сморщиванием эпидермиса (вид «папиросной бумаги»), участки депигментации или гиперпигментации, лихенификации, резорбция половых губ, нарушение внешнего вида вульвы (рис. 1, 2) [1, 32, 33]. Далее
Рис. 1. пациентка 62 лет, длительность слВ 12 лет Рис. 2. пациентка 56 лет, слВ в течение 10 лет
развивается истончение кожных покровов, образуются рубцы, также формируются повышенная чувствительность кожи, дизурия, диспареуния. Прогрессирующее рубцевание приводит к клиторальному фимозу и сужению входа во влагалище. При потере эластичности ткани во время полового акта возникают разрывы [1, 32, 33]. Ввиду всех изменений у женщин с СЛВ сексуальная функция страдает больше всего. Многочисленные исследования показали высокий уровень сексуальной дисфункции у женщин с СЛВ [33-35]. Расчесы при выраженном зуде приводят к кровоизлияниям, эрозиям, ссадинам, трещинам, образованию корок. Обусловленная расчесами травма способствует расширению области поражения и переходу на промежность [1, 32, 33].
Диагностические критерии
Диагноз устанавливается на основании анамнеза, обследования кожных покровов вульвы с визуальным осмотром и пальпацией очагов поражения, клинической картины с подтвержденными гистологическими результатами, полученными после проведения биопсии вульвы [1, 32]. Своевременная диагностика и корректный подбор терапии очень важны у пациенток, особенно молодых, для улучшения их самочувствия и профилактики риска развития ПКР вульвы при упорном или часто обостряющемся течении заболевания. Ведущими методами продолжают оставаться микроскопическое и молекулярно-генетическое исследования вульварных и вагинальных мазков-соскобов, вульвоскопия. Следует учитывать, что СЛВ может маскироваться под любые бактериальные, грибковые, аллергические и даже травматические сопутствующие поражения вульвы [5]. При затруднении физикальной диагностики подтверждение проводится гистологическим исследованием биопсий-ного материала кожи, полученного с вульвы. При типичных проявлениях биопсия для подтверждения СЛВ перед лечением не требуется [36, 37]. Однако при атипичных проявлениях, неопределенности диагноза, подозрении на злокачественность или при неэффективности лечения рекомендуется проведение биопсии и получение гистологического образца [33, 36, 37].
Согласно клиническим рекомендациям, патоло-гоанатомическое исследование биопсийного материала кожных покровов из подозрительных зон поражений проводят в следующих случаях [38-40]:
1) при наличии длительно незаживающих эрозий/ изъязвлений, гиперкератоза, пигментированных участков или экхимоза, бородавчатых или папулезных поражений для исключения предраковых и онкологических заболеваний;
2) резистентности к адекватной терапии первой линии;
3) для проведения альтернативной терапии (биопсия должна быть взята из типичного очага поражения). Биопсию рекомендовано проводить без предварительного применения кортикостероидов, так как это может повлиять на патогномоничные гистологические изменения при СЛВ. Характерные патологические
Рис. 3. Гистологическая картина при слВ: гиперкератоз эпидермиса (А), атрофия эпидермиса с потерей сетчатых гребней (В), гомогенизация коллагена ниже дермо-эпидермального соединения (с) и лихеноидный т-лимфоцитарный инфильтрат вблизи базальной мембраны И [41]
признаки включают гиперкератоз и атрофию эпидермиса с потерей сетчатых гребней, гомогенизацию коллагена в верхних слоях дермы и лихеноидный (полосовид-ный) воспалительный инфильтрат в дерме (рис. 3) [41].
Однако в ряде работ описаны несоответствия трактовки и достоверности гистологических образцов в диагностике СЛВ [41]. В ретроспективном обзоре, включающем 70 пациенток с клинически диагностированным СЛВ, которым была выполнена биопсия вульвы в течение 5 лет, одна треть биопсий не соответствовала гистологическим критериям для диагностики СЛВ [42]. Ранний СЛВ может быть ошибочно диагностирован гистологически как экзема или «неспецифический вульвит» [43, 44]. В то время как классические гистологические данные могут подтвердить диагноз, неспецифическая биопсия не должна исключать клинического подозрения на СЛВ [42, 45].
Дифференциальная диагностика на ранних стадиях проводится со следующими заболеваниями [1, 46, 47]:
• при нейродермите эпителий утолщен, уплотнен, суховат, кожный рисунок усилен с воспалительными папулами коричневато-розового цвета, кожа гиперемирована, шагреневидная, зуд проявляется и на других участках тела;
• для витилиго типично отсутствие пигментации, иногда легкий зуд, отсутствуют атрофические изменения;
• для красного плоского лишая характерны множественные сгруппированные папулезные высыпания с атрофическими изменениями или склерозированием с образованием келлоидоподобных рубцов;
• при сахарном диабете, несмотря на выраженный зуд вульвы, ткани наружных половых органов отечны, имеют «тестоватую» консистенцию, резко гиперемированы.
Лечение
Первоначальной задачей являются устранение раздражающих факторов и бережный уход за вульвой, что заключается в соблюдении диеты (исключение острой, соленой, сладкой пищи, специй, маринадов, алкоголя) и правил интимной гигиены (исключение применения мыла и мылосодержащих средств, дезодорантов, синтетического белья, прокладок, тампонов). При выраженных проявлениях зуда рекомендовано назначение десенсибилизирующей терапии и седативных средств [1, 5].
терапия первой линии
Терапией первой линии СЛВ является местное применение мазей со сверхмощными и мощными топическими кортикостероидами [2, 29, 32, 48], содержащих клобетазола пропионат и мометазона фуроат (1Ь, А). Лечебные свойства данной группы препаратов выражаются в уменьшении воспаления и предотвращении прогрессирования состояния и последующего рубцевания. Помимо противовоспалительного эффекта, они обладают антигиперпластическим воздействием на про-лиферирующие поверхностные слои кожи, антиаллергическим, местноанальгезирующим и противозудным свойствами, ингибирующим влиянием на функции клеточного и гуморального иммунитета [49]. Согласно российским клиническим рекомендациям по СЛВ, опубликованным в 2020 г., препаратами выбора являются [32]:
• мазь клобетазола пропионата 0,05% наносится тонким слоем на пораженные участки кожи 1-2 раза в сутки в течение месяца, затем 1 раз в сутки или через день в течение месяца, далее 2 раза в неделю в течение месяца (уровень убедительности рекомендаций - А, уровень достоверности доказательств - 1);
• мазь мометазона фуроата 0,1% на пораженные участки 1-2 раза в сутки в течение месяца, затем 1 раз в сутки или через день в течение месяца, далее 2 раза в неделю в течение месяца (уровень убедительности рекомендаций - В, уровень достоверности доказательств - 1);
• при наличии суперинфекции сверхмощные или мощные топические стероидные препараты в сочетании с антибактериальными и противогрибковыми средствами: мазь мометазона фуроата с гентамицином, эконазолом и декспантенолом наносится тонким слоем на пораженные участки кожи 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней (уровень убедительности рекомендаций - С, уровень достоверности доказательств - 4) или мазь бета-метазона с гентамицином и клотримазолом наносится тонким слоем на пораженные участки кожи 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней (уровень убедительности рекомендаций - С, уровень достоверности доказательств - 4).
Пациентки с СЛВ требуют обязательного наблюдения каждые 6-12 месяцев для оценки жалоб,
исключения изменении архитектоники вульвы и пери-анальной области, а также в целях профилактики возможного риска малигнизации [1, 5, 29, 32]. Известно, что в 4-6,7% случаев длительно протекающий СЛВ связан с риском развития ПКР вульвы через развитие VIN дифференцированного типа (D-VIN) [13, 29, 50]. Результаты некоторых исследований показали, что женщины, соблюдающие схемы местного лечения топическими кортикостероидами, демонстрируют более низкую частоту ПКР вульвы по сравнению с женщинами, которые не придерживались назначенной терапии [51].
А. Lee и соавт. в 2015 г. провели проспективное когортное исследование более 500 женщин с СЛВ, охватывающее период наблюдения почти 6 лет. Ни у одной из 357 женщин, получавших местное лечение кортикостероидами, не развился ПКР вульвы. В то же время у 7 (4,7%) женщин, которые лишь частично соблюдали режим лечения и последующего наблюдения, развился ПКР вульвы, подтвержденный результатами биопсии вульвы [36]. В другом исследовании при длительности наблюдения 5 лет показано, что непрерывное лечение индивидуально подобранным кортикостероидом предотвращает прогрессирование симптомов в 58% наблюдений против 93,3%, дальнейшее рубцевание - в 40% против 3,4% и развитие карциномы - в 0% против 4,7% [52].
На приверженность терапии топическим кор-тикостероидом влияют многие факторы: неприятные ощущения жирности мазей, путаница, связанная с изменяющимся режимом дозирования, неоднозначность инструкции по дозировке, сложность техники нанесения на вульву. Неизбежным последствием пропуска применения кортикостероидов являются быстрые рецидивы и обострения у большинства женщин. Все вышеперечисленное обусловливает острую необходимость поиска альтернативного метода лечения СЛВ, характеризующегося эффективностью, хорошей переносимостью, возможностью применения в течение долгого срока.
препараты второй линии терапии
Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК; пимекролимус, такролимус) рекомендуются в качестве терапии второй линии при СЛВ и оказывают дермато-тропное, иммунодепрессивное, противовоспалительное местное действие, специфично связываются с цито-зольным рецептором макрофилином-12 Т-лимфоцитов и ингибируют кальцийзависимую фосфатазу - каль-циневрин [5]. ТИК ингибируют активацию Т-клеток, блокируя транскрипцию ранних цитокинов, и таким образом значительно уменьшают зуд, жжение и воспаление, связанное с СЛВ. ТИК имеют более приемлемый профиль безопасности и не вызывают кожной атрофии, хотя их использование связано с повышенным риском развития осложнений из-за подавления местного иммунитета [5]. ТИК применяют наружно 2 раза в сутки, наносят тонким слоем на пораженные участки кожи и осторожно втирают до полного впитывания. Лечение
продолжают до полного исчезновения симптомов. При первых признаках рецидива терапию следует возобновить. При сохранении симптомов заболевания в течение 6 недель следует провести повторную оценку состояния пациентки.
Наиболее актуальным представляется 0,03%-ная мазь такролимуса для эффективного лечения СЛВ 2 раза в неделю, при этом возможно сокращение рецидивов (111А, B) [32]. Сравнение пимекролимуса (1%-ный крем) и клобетазола пропионата (0,05%-ный крем) показало улучшение симптомов зуда, жжения, боли через 12 недель после появления СЛВ, при этом клобетазол был использован для быстрого купирования воспалительного процесса (Ib, A) [53]. Долгосрочные риски применения ТИК еще предстоит изучить, так как существуют опасения по поводу возможности повышения риска злокачественного развития местной иммуносупрессии при длительной терапии СЛВ [52].
Эмоленты
Одним из важных компонентов терапии СЛВ являются эмоленты (англ. emollient - смягчающий) -увлажняющие средства, которые не содержат потенциальных аллергенов (пропиленгликоль, ланолин), минимизируют местное воспаление, увеличивают содержание влаги в роговом слое кожи, усиливают ослабленную барьерную функцию кожи и уменьшают субклиническое воспаление [1]. Согласно результатам исследования T. Simonart и соавт. [54], более 50% женщин, использовавших ежедневный увлажняющий крем вместе с топическими кортикостероидами, сохраняли ремиссию на протяжении 58 месяцев. А более 2/3 женщин прекратили использование топических кортико-стероидов, оставаясь длительно на эмолентах.
фотодинамическая терапия
Одним из современных и щадящих методов терапии СЛВ является фотодинамическая терапия (ФДТ) (Ib, A). В ее основе лежит активация фотосенсибилизатора, нанесенного на пораженный участок кожи, энергией лазерного излучения с последующим образованием синглетного (атомарного) кислорода, который оказывает избирательное цитотоксическое действие на поврежденные ткани [55, 56]. Он основан на способности препарата избирательно накапливаться в опухоли или пораженных клетках кожи и генерировать синглетный кислород, оказывающий токсический эффект на опухолевые клетки и модифицирующее действие на их мембраны при воздействии света с длиной волны, соответствующей одному из пиков поглощения препарата (406, 506, 536, 608 или 662 нм). Вследствие малой проникающей способности излучения и незначительного повреждения тканей не образуются грубые рубцы и стенозы, уменьшается отек, сокращаются сроки заживления, чему способствуют биостимуляционные свойства лазерного излучения [57]. В недавнем систематическом обзоре было рассмотрено 11 исследований с использованием
ФДТ для лечения СЛВ с участием 337 женщин. ФДТ привела к значительному улучшению симптомов, связанных с СЛВ, но гистологически воспалительные изменения сохранялись [58].
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) стимулирует пролиферацию клеток, синтез белка и реваскуляризацию, тем самым ускоряя реконструкцию тканей [59]. В исследовании, включавшем 41 пациентку с СЛВ, получавшую HIFU, у 90% участниц наблюдалось улучшение или исчезновение симптомов в течение 6 месяцев лечения. Биопсия до и после лечения показала уменьшение признаков воспаления. Тем не менее почти 10% пациенток сообщили о неблагоприятных побочных эффектах, чаще всего ожогах кожи и образовании волдырей [59]. Пациентки, получавшие HIFU, сообщили о полном исчезновении симптомов, еще 47% отметили улучшение симптомов. Приблизительно у 6,5% пролеченных пациенток (при всех изученных заболеваниях вульвы) развились волдыри, которые разрешились применением противовоспалительных препаратов [60].
Динамическая квадриполярная радиочастота
Новая передовая технология ремоделирова-ния вульвы на основе радиочастотного термолифтин-га может преодолеть побочные эффекты и проблемы с приверженностью существующей терапии. Основой такой технологии является инновационный радиочастотный генератор EVA™ (Enhancer of Vaginal Anatomy) производства компании Novavision Group SpA (Италия), который успешно прошел клинические испытания в Европе и России для применения в гинекологии [61-63].
Технология динамической квадриполярной радиочастоты (ДКРЧ, Dynamic Quadripolar RadioFrequency™ -DQRF ™) основана на использовании четырех электродов с рабочей частотой 1-1,3 МГц, конфигурирующихся автоматически для обеспечения циркуляции радиочастотного потока между электродами [64, 65]. Они попеременно испускают и принимают волну, динамически меняя свою конфигурацию каждые 5 секунд в зависимости от выбранной программы на аппарате EVA™. Обеспечивая нагрев тканей на контролируемой глубине, радиоволновое воздействие приводит к ускорению метаболизма, расширению сосудов, увеличивая приток крови, в результате чего капиллярные сосуды, которые в обычных условиях практически не используются, начинают работать интенсивнее. Эти эффекты способствуют формированию новых коллатералей и значительному улучшению кровоснабжения целевых тканей, с одной стороны, и активации фибробластов с образованием новых коллагеновых и эластиновых волокон, с другой. В ряде исследований было продемонстрировано также противовоспалительное действие радиоволны, что подтверждается снижением маркеров воспаления в обрабатываемой зоне.
Встроенная система ультраимпульсной радиопо-рации (Ultra-Pulsed Radioporation™ - UPR™) обеспечивает функцию адаптации частоты радиоволн для открытия водных каналов клеток и облегчения проникновения активных ингредиентов в глубокие слои дермы [61-65].
UPR™ может применяться для усиления терапевтического эффекта от процедуры с использованием лекарственных средств (например, крема с эстрио-лом при генитоуринарном менопаузальном синдроме (ГУМС) и др.), гиалуроновой кислоты при стрессовом недержании мочи, релаксации влагалища [61-65]. Система безопасности радиочастоты RSS™, включающая в себя контроль температуры, датчик движения, кнопку биологической обратной связи, обеспечивает постоянный контроль рабочей температуры и исключает риск перегрева тканей. Наличие внутренней (вагинальной) и наружной (вульварной) насадок дает возможность проводить комплексное радиоволновое воздействие при сочетанной патологии вульвы и влагалища (рис. 4) [61-65].
Первое пилотное исследование на пациентках с плоским лихеном вульвы (ПЛВ)/СЛВ с использованием ДКРЧ (DQRF™) в сочетании с ультраимпульсной радиопорацией (UPR™) геля глюкозы/ гиалуроновой кислоты проводилось в период с но-
q
I
V
№
Рис. 4. Слева: устройство EVA™ с набором из двух насадок DQRF™. В центре: изображение наконечника с удлиненным анатомическим вагинальным зондом и его четырьмя кольцевыми электродами из нержавеющей стали. Справа: вульварный наконечник с четырьмя электродами [66]
ября 2019 г. по ноябрь 2020 г. в амбулаторных условиях. Оно было направлено на контроль симптомов и улучшение качества повседневной жизни, включая диспареунию и общий дискомфорт во время сексуальной активности. В нем приняли участие 58 женщин в возрасте от 27 до 80 лет, из них 18 нерожавших пациенток, 26 женщин, имевших в анамнезе 1 роды, 14 повторнородящих женщин [66]. Программа лечения DQRF™ была направлена на контроль симптомов. Проводилось четыре еженедельных сеанса по 10 минут на лихенифицированной области вульвы и 10 минут процедур омоложения влагалища. Настройки излучения энергии были разными, чтобы можно было контролировать локальную температуру тканей в области участков СЛВ и слизистой оболочки влагалища. Проводились оценки на исходном уровне и в конце цикла лечения: боли и диспареунии (по 10-сантиметровой импровизированной визуальной аналоговой шкале), жжения вульвы (по 4-балльной импровизированной шкале типа Ликерта), поражения вульвы (бинарная оценка - да/нет) [66].
Согласно полученным результатам (рис. 5), через месяц воспаление при СЛВ уменьшилось и все женщины отметили значительное улучшение повседневных и сексуальных проявлений, которые варьировались от 81,2 до 92% для боли, жжения и зуда, 83% для диспареунии [66]. При опросе во время последующих посещений большинство пациенток сообщали о меньшем беспокойстве в повседневной жизни и о субъективных ощущениях удовлетворения в связи с большей гидратацией и большей эластичностью тканей уже после первого сеанса лечения DQRF™ + UPR™ [66].
Боль Жжение
уровень лечения уровень лечения
Диспареуния Зуд
уровень лечения уровень лечения
Рис. 5. Оценка симптомов ПЛВ и СЛВ, окончание цикла лечения по сравнению с исходным уровнем. Боль и диспареуния: 10 см по ВАШ, жжение и зуд: импровизированная шкала 0-3; для всех сравнений: р < 0,01 по сравнению с исходными значениями [66]
Рис. 6. Репрезентативные примеры морфологии вульвы на исходном уровне (фото слева) и в конце цикла лечения DQRF™ + иРГ™ (фото справа) с заметным уменьшением воспаления (У1_Б - склеротический лишай вульвы; У1_Р - красный плоский лишай вульвы) [66]
Воспаление вульвы, наблюдавшееся исходно у 45 женщин из 58, исчезло у всех пациенток в конце цикла лечения (рис. 6). Не было ни одного сообщения об ожогах, волдырях или других серьезных побочных эффектах, ни во время сеансов амбулаторного лечения, которые они всегда описывали как расслабляющие и комфортные, ни в последующие дни или недели [66].
На базе МОНИИАГ в областном центре патологии шейки матки, вульвы и влагалища впервые проводилась радиочастотная терапия пациенток с ГУМС, со стрессовым и смешанным типами недержания мочи легкой степени в период с марта 2020 г. по апрель 2021 г. В исследовании участвовали 22 пациентки с ге-нитоуринарными расстройствами, которым выполнялись процедуры ДКРЧ (DQRF™) с использованием вагинальной насадки с четырьмя кольцевыми электродами и наружной вульварной насадки с четырьмя электродами, расположенными в одной плоскости. Цикл лечения составил три процедуры радиоволнового воздействия с интервалом 1 раз в 14 дней. Средний возраст пациенток, принявших участие в исследовании, составил 51 ± 2 года (42-70 лет) [67]. Пациентки распределились по группам: в первой группе было 12 женщин с ГУМС в сочетании с дистрофическими заболеваниями вульвы (СЛВ, лейкоплакия вульвы) (54,5%), во второй группе -10 женщин со стрессовым недержанием мочи легкой степени в сочетании с СЛВ (45,5%).
Удовлетворенность результатами лечения превысила 75 и 65% в двух группах соответственно (рис. 7, 8). Пациентками данная манипуляция переносилась хорошо, без побочных эффектов, с хорошим клиническим эффектом в течение 6 месяцев. Было отмечено снижение интенсивности всех симптомов (сухости, жжения, боли в области вульвы и частоты позывов к мочеиспусканию). Большинство женщин (60%) указали на быстрое купирование симптомов стрессового недержания мочи легкой степени. Положительные результаты лечения сохранялись у пациенток в течение 6 месяцев. После терапии ДКРЧ женщины не отмечали ограничений половой активности и сексуального дискомфорта [67].
Поражения вульвы при СЛВ развиваются в направлении разрушения анатомических структур, функциональных нарушений и потенциального риска злокачественной трансформации, поэтому лечение и длительное наблюдение являются обязательными для пациентов данной группы. Терапия при СЛВ преследу-
Рис. 7. Пациентка 57 лет, ГУМС в сочетании с СЛВ: А - до лечения; Б - после трех процедур ДКРЧ [67]
Рис. 8. Пациентка 37 лет, стрессовое недержание мочи легкой степени в сочетании с СЛВ: А - до лечения; Б - после трех процедур ДКРЧ [67]
ет несколько целей. На первом месте стоит уменьшение выраженной симптоматики зуда, боли и диспареунии, на втором - улучшение целостности и состояния кожных покровов и предотвращение деформирующих изменений вульвы. Стандартные подходы ведения пациенток не всегда оказывают ожидаемый эффект и приводят к долгосрочной ремиссии. В связи с этим появление новых перспективных методик является особенно значимым. Динамическая квадриполярная радиочастотная терапия (DQRF™) позволяет активизировать процессы регенерации, неоваскуляризации и неоколлагеногенеза, которые нарушены при СЛВ, и направлена на то, чтобы пациентки могли возобновить привычную повседневную жизнь и трудовую деятельность, вновь получать удовлетворение от сексуальной жизни. В долгосрочной перспективе увеличение количества исследований и их правильный дизайн должны помочь получить исчерпывающие ответы на все волнующие специалистов эстетической и функциональной гинекологии вопросы о роли новой неинвазивной радиочастотной технологии в лечении СЛВ.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Литература
4. Уилкинсон Э., Стоун И. Заболевания вульвы: клиническое руководство. Пер. с англ. М.: Бином, 2009. 248 с. Kirtschig G., Becker K.L., Gunthert A.R. et al. Evidence-based (S3) Guideline on (anogenital) Lichen sclero-sus. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2015; 29: e1-e43. Fistarol S.K., Itin P.H. Diagnosis and treatment of lichen sclerosus. Am. J. Clin. Dermatol. 2012; 14: 27-47. Chamli A., Souissi A. Lichen Sclerosus. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. 2021 Aug.
Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Склероатрофиче-ский лихен вульвы: современный взгляд на проблему. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018; 6: 42-50.
Крапошина Т.П., Филюшкина А.Ю., Антонян М.Г. Этиология, патогенез и лечение склерозирующего лишая вульвы (обзор литературы). Вестник РГМУ 2014; 3: 41-45. Chan I., Oyama N., Neill S.M. Characterization of IgG autoantibodies to extracellular matrix protein 1 in lichen sclerosus II. Clin. Exp. Dermatol. 2004; 29 (5): 499-504. Джангишиева А.К., Уварова Е.В., Батырова З.К. Склеро-зирующий лихен вульвы: современный взгляд на клинические проявления, диагностику и методы лечения (аналитический обзор). Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2018; 14 (3): 34-50. Goldstein A.T., Marinoff S.C., Christopher K. et al. Prevalence of vulvar lichen sclerosus in a general gynecology practice. J. Reprod. Med. 2005; 50: 477-480. Wallace H.J. Lichen sclerosus et atrophicus. Trans. St. Johns Hosp. Dermatol. Soc. 1971; 57: 9-30. Cooper S.M., Gao X.H., Powell J.J., Wojnarowska F. Does treatment of vulvar lichen sclerosus influence its prognosis? Arch. Dermatol. 2004; 140: 702-706. Bleeker M.C., Visser P.J., Overbeek L.I. et al. Lichen sclerosus: incidence and risk of vulvar squamous cell carcinoma. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2016; 25: 1224-1230. Zen dell K., Edwards L. Lichen sclerosus with vaginal involvement: report of 2 cases and review of the literature. JAMA Dermatol. 2013; 149: 1199-1202. Calleja-Agius J., Brincat M., Borg M. Skin connective tissue and ageing. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2013; 27 (5): 727-740.
Calleja-Agius J., Brincat M.P. The urogenital system and the menopause. Climacteric J. Int. Menopause Soc. 2015; 18 (1): 18-22.
Drut R.M., Gomez M.A., Drut R., Lojo M.M. Human papillomavirus is present in some cases of childhood penile lichen sclerosus: an in situ hybridization and SP-PCR study. Pediatr. Dermatol. 1998; 15: 85-90.
Nasca M.R., Lacarrubba F., Micali G. Human papillomavi-rus infection and lichen sclerosus: coincidence or link? Int. J. Dermatol. 2018; 57: 611-624.
Колесникова Е.В., Пенжоян Г.А., Жаров А.В. Клини-ко-морфологические и иммунологические аспекты фоновых заболеваний вульвы. Акушерство и гинекология. Новости. Мнения. Обучение. 2019; 7 (2): 38-41.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
26.
27.
28.
29.
22. Aidé S., Lattario F.R., Almeida G. et al. Epstein-Barr virus and human papillomavirus infection in vulvar lichen sclerosus. J. Low Genit. Tract. Dis. 2010; 14: 319-322.
23. Val I., Almeida G. An overview of lichen sclerosus. Clin. Obstet. Gynecol. 2005; 48: 808-817.
24. DeVito J.R., Merogi A.J., Vo T. et al. Role of Borrelia burgdorferi in pathogenesis of morphoea and scleroderma and lichen sclerosus et atrophicus: a PCR study of thirty-five cases. Br. J. Dermatol. 2000; 142: 481-484.
25. Fujiwara H., Fujiwara K., Hashimoto K. et al. Detection of Borrelia burgdorferi DNA (B. garinii or B. afzelii) in mor-phea and lichen sclerosus et atrophicus tissues of German and Japanese but not of US patients. Arch. Dermatol. 1997; 133: 41-44.
Шарапова Л.Е. К вопросу об этиологии и патогенезе хронических дистрофических заболеваний вульвы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010; 10 (1): 29-34. Батырова З.К., Уварова Е.В., Колодкина А.А., Латыпова Н.Х. Некоторые аспекты проблемы диагностики и выбора лечебных мероприятий при склероатрофическом лихене вульвы у детей. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2016; 5: 34-38.
Соколова А.В., Аполихина И.А., Зайцев Н.В., Чернуха Л.В. Клинико-морфологические стадии склерозирующего лихена вульвы у женщин. Гинекология. 2020; 22 (4): 22-27. Goldstein A.T., Mitchell L., Govind V., Heller D. A randomized double-blind placebo-controlled trial of autologous platelet-rich plasma intradermal injections for the treatment of vulvar lichen sclerosus. J. Am. Acad. Dermatol. 2019; 80 (6): 1788-1789.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра.
Pukall C.F., Goldstein A.T., Bergeron S. Vulvodynia: definition, prevalence, impact, and pathophysiological factors. J. Sex. Med. 2016; 13: 291-304.
Bornstein J., Goldstein A.T., Stockdale C.K. et al. Consensus Vulvar Pain Terminology Committee of the International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD). 2015 ISSVD, ISSWSH, and IPPS consensus terminology and classification of persistent vulvar pain and vulvodynia. Obstet. Gynecol. 2016; 127: 745-751.
33. Goldstein I., Meston C., Davis S. Women's sexual function and dysfunction: study, diagnosis and treatment. Abington, UK: CRC Press, 2016.
34. Dalziel K.L. Effect of lichen sclerosus on sexual function and parturition. J. Reprod. Med. 1995; 40 (5): 351-354.
35. Клинические рекомендации. Лишай склеротический и атрофический.
36. Krapf J.M., Goldstein A.T. Vulvar lichen sclerosus. In: The vulva. Physiology and clinical management. Ed. by M.A. Farage, H.I. Maibach. Taylor & Francis eBooks, 2017.
37. Burrows L., Creasey A., Goldstein A. The treatment of vul-var lichen sclerosus and female sexual dysfunction. J. Sex. Med. 2011; 8 (1): 219-222.
38. Hodges K.R., Wiener C.E., Vyas A.S., Turrentine M.A. The female genital self-image scale in adult women with vulvar lichen sclerosus. J. Low Genit. Tract. Dis. 2019; 23 (3): 210-213.
30.
31.
32.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
Lee A., Bradford J., Fischer G. Long-term management of adult vulvar lichen sclerosus: a prospective cohort study of 507 women. JAMA Dermatol. 2015; 151 (10): 1061-1067.
Lewis F.M., Tatnall F.M., Velangi S.S. et al. British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus 2018. Br. J. Dermatol. 2018; 178: 823-824. Bunker C.B., Porter W.M. Dermatoses of the male genitalia: squamous carcinoma and other malignant neoplasms. In: Rook's Textbook of Dermatology. Ed. by. C.E.M. Griffiths, J. Barker, T. Bleiker, R. Chalmers, D. Creamer. 9th edn. Vol. 3. Chichester: JohnWiley&Sons, 2016; 111: 29-31.
Micheletti L., Preti M., Radici G. et al. Vulvar lichen scle-rosus and neoplastic transformation: a retrospective study of 976 cases. J. Low Genit. Tract Dis. 2016; 20: 180-183. Potts B.A., Belsante M.J., Peterson A.C. Intraurethral steroids are a safe and effective treatment for stricture disease in patients with biopsy proven lichen sclerosus. J. Urol. 2016; 195 (6): 1790-1796.
Tran D.A., Xiaohui T., Macri C.J. et al. Lichen sclerosus: an autoimmunopathologenic and genomic enigma with emerging genetic and immune targets. Int. J. Biol. Sci. 2019; 15 (7): 1429-1439.
McCarthy S., MacEoin N., O'Driscoll M. et al. Should we always biopsy in clinically evident lichen sclerosus? J. Low Genit. Tract Dis. 2019; 23 (2): 182-183. Niamh L., Naveen S., Hazel B. Diagnosis of vulval inflammatory dermatoses: a pathological study with clinical correlation. Int. J. Gynecol. Pathol. 2009; 28: 554-558. Regauer S., Liegl B., Reich O. Early vulvar lichen sclerosus: a histopathological challenge. Histopathology. 2005; 47: 340-347.
Murphy R. Lichen sclerosus. Dermatol. Clin. 2010; 28: 707-715.
Bauer A., Rodiger C., Greif C. Vulvar dermatoses-irritant and alltegic contact dermatitis of the vulva. Dermatology. 2005; 210: 143-149.
O'Gorman S.M., Torgerson R.R. Allergic contact dermatitis of the vulva. Dermatitis. 2013; 24 (2): 64-72. Akel R., Fuller C. Updates in lichen sclerosis: British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus 2018. Br. J. Dermatol. 2018; 178 (4): 823-824.
Chi C.C., Kirtschig G., Baldo M. et al. Topical interventions for genital lichen sclerosus. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; 2011 (12): CD008240.
Ueda Y., Enomoto T., Kimura T. et al. Two distinct pathways to development of squamous cell carcinoma of the vulva. J. Skin. Cancer. 2011; 2011: 1-7.
Brodrick B., Belkin Z.R., Goldstein A.T. Influence of treatments on prognosis for vulvar lichen sclerosus: facts and controversies. Clin. Dermatol. 2013; 31 (6): 780-786. Van der Meijden W.I., Boffa M.J., ter Harmsel B. et al. 2016 European guideline for the management of vulval conditions. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2017; 31 (6): 925-941.
56. Funaro D., Lovett A., Leroux N. et al. A double-blind, randomized prospective study evaluating topical clobetasol propionate 0.05% versus topical tacrolimus 0.1% in patients with vulvar lichen sclerosus. J. Am. Acad. Dermatol. 2014; 71: 84-91.
57. Simonart T., Lahaye M., Simonart J.M. Vulvar lichen sclerosus: effect of maintenance treatment with a moisturizer on the course of the disease. Menopause. 2008; 15 (1): 74-77.
58. Хашукоева А.З., Купеева Е.С., Нариманова М.Р. Фотодинамическая терапия дистрофических заболеваний вульвы. Фотодинамическая терапия и фотодиагностика. 2013; 3: 53-54.
59. Osiecka B.J., Nockowski P., Jurczyszyn K., Ziolkowski P. Photodynamic therapy of vulvar lichen sclerosus et atrophicus in a woman with hypothyreosis - case report. Photodiagnos. Photodynam. Ther. 2012; 9 (2): 186-188.
60. Ozog D.M., Rkein A.M., Fabi S.G. et al. Photodynamic therapy: a clinical consensus guide. Dermatol. Surg. 2016; 42 (7): 804-827.
61. Prodromidou A., Chatziioannou E., Daskalakis G. et al. Photodynamic therapy for vulvar lichen sclerosus - a systematic review. J. Low Genit. Tract Dis. 2018; 22 (1): 58-65.
62. Ruan L., Xie Z., Wang H. et al. High-intensity focused ultrasound treatment for non-neoplastic epithelial disorders of the vulva. Int. J. Gyn. Obstet. 2010; 109 (2): 167-170.
63. Sun X., Xue M., Deng X., Wan Y. Clinical factors analysis of curative effect of focused ultrasound treatment for non neoplastic epithelial disorders of the vulva. J. Cent. Sout. Univ. 2010; 35 (9): 933-939.
64. Tranchini R., Raichi M. Ultra-Pulsed Radioporation further enhances the efficacy of Dynamic Quadripolar RadioFre-quency in women with post-menopausal vulvovaginal atrophy. Clin. Obstet. Gynecol. Reprod. Med. 2018; 4 (3): 1-5.
65. Серегина Е.М. EVATM - квадриполярная динамическая RF-технология для терапии урогинекологических заболеваний и эстетического ремоделирования вульвы и влагалища. Косметика и медицина. 2019; 4: 62-68.
66. Vicariotto F., De Seta F., Faoro V., Raichi M. Dynamic quad-ripolar radiofrequency treatment of vaginal laxity/meno-pausal vulvo-vaginal atrophy: 12-month efficacy and safety. Minerva Ginecol. 2017; 69 (4): 342-349.
67. Cassani C., Martini E., Zanellini F. et al. Use of a new low-energy dynamic quadripolar radiofrequency (DQRF) device in the treatment of symptoms of vulvo-vaginal atrophy (VVA) in natural menopausal women and breast cancer survivors. 16th World Congress on Menopause. 2018.
68. Fasola E., Bosoni D. Dynamic Quadripolar Radiofrequency: pilot study of a new high-tech strategy for prevention and treatment of vulvar atrophy. Aesthet. Surg. J. 2019; 39 (5): 544-552.
69. Prestia V., Bertozzi E., Raichi M. An exploratory, prospective cohort study of non-invasive dynamic quadripolar radiofrequency energy in vulvar lichen management. The new-generation DQRFTM option. Obstet. Gynecol. Rep. 2021; 5: 1-5.
70. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К., Набиева В.Н. Опыт применения динамического квадриполярного радиочастотного воздействия при лечении пациенток с уроги-некологическими заболеваниями. Акушерство и гинекология. Новости. Мнения. Обучение. 2021; 9 (4): 87-94.
