CC BY
148
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лечение
склерозируюшего лихена вульвы фракционным С02-лазером: проспективное клиническое исследование
Аполихина И.А.1, 2, Соколова А.В.1, Балашов И.С.1, Чернуха Л.В.1, Ермакова Е.И.1
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация ? Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация
Цель исследования - определение эффективной стратегии лечения пациенток со склерозирующим ли-хеном вульвы (СЛВ).
Материал и методы. В исследование включены 42 женщины в возрасте от 26 до 68 лет (средний возраст составил 50 лет), которым в 2017-2019 гг. было проведено лечение СЛВ локальным глюкокортикоидом (ГК) (0,05% клобетазол пропионат) (n=17) и фракционное микроаблативное воздействие С02-лазером на системе SMARTXIDE2 V2LR, DEKA (Италия), n=25. Критерии включения: возраст >21 года, морфологически подтвержденный диагноз СЛВ, подписание информированного согласия на участие в исследовании. Результаты оценивали в динамике через 3, 6 мес с момента окончания лечения с помощью визуальной аналоговой шкалы, индекса женской сексуальной функции, индекса вагинального здоровья.
Результаты. Клиническая эффективность микроаблативного фракционного воздействия на лазерной системе SMARTXIDE2 V2 LR, DEKA (Италия) через 6 мес после лечения составляет: 81% - для сухости, 73% -для жжения, 70% - для боли, 56% - для зуда и 55% - для диспареунии в наружных половых органах (НПО). Статистически значимыми были изменения в параметрах диспареунии и сухости в НПО. Улучшение сексуальной функции зафиксировано только после лазерного воздействия по всем 6 показателям: желание, возбуждение, увлажнение, оргазм, удовлетворение и боль.
Заключение. По данным нашего исследования, лечение зуда в НПО рекомендуется начинать с применения локальных ГК. Симптомы СЛВ второй значимости: сухость и диспареуния резистентны к терапии ГК и имеют лучший ответ на микроаблативное фракционное СО2-лазерное воздействие при следующих параметрах: 30 (Power) - 1000 (Dwell time) - 1000 (Spacing) 1-3 (SmartStack).
Ключевые слова:
склерозирующий лихен вульвы, лечение
склерозирующего
лихена вульвы,
микроаблативное
фракционное
воздействие
СО2-лазером,
локальные
глюкокортикоиды
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Вклад авторов. Аполихина И.А., Соколова А.В., Чернуха Л.В.: дизайн исследования, набор клинического материала, написание текста публикации и его редактирование. Балашов И.С.: статистическая обработка данных.
Для цитирования: Аполихина И.А., Соколова А.В., Балашов И.С., Чернуха Л.В., Ермакова Е.И. Лечение склерозирующего лихена вульвы фракционным С02-лазером: проспективное клиническое исследование // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 2. С. 48-58. D0I: 10.24411/2303-9698-2020-12004 Статья поступила в редакцию 25.05.2020. Принята в печать 15.06.2020.
Treatment vulvar lichen sclerosus with fractional CO2-laser: cohort clinical study
ApolikhinaI.A.12, Sokolova A.V.1 BalashovI.S.1, Chernukha L.V.1, Ermakova E.I.1
1 KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National Medical Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Sechenov University), 119991, Moscow, Russian Federation
Aim - to determine effective treatment strategy for patients with vulvar lichen sclerosus. Material and methods. The study included 42 women aged 26 to 68 years (average age was 50 years old), who were treated for vulvar lichen sclerosus in 2017-2019 with local glucocorticosteroid (0.05% clobetasol propionate), n=17 and fractional microablative CO2 laser using a SMARTXIDE2 V2LR, DEKA system (Italy), n=25. The inclusion criteria: age >21 years, morphologically confirmed diagnosis of vulvar lichen sclerosus, written consent to participate in the study. The results were evaluated over the period of 3 and 6 months after the end of treatment using the questionnaires visual analogue scale (VAS), the index of female sexual function (FISI), vaginal health index.
Results. Evaluation of the clinical efficacy of vulva treatment using fractional microablative CO2 of the laser system (SMARTXIDE2 V2LR, DEKA, Italy) 6 months after the treatment was as follows: 81% for dryness, 73% for burning, 70% for pain, 56% for itching and 55% for dyspareunia in external genitalia. Improvement of sexual function (desire, arousal, hydration, orgasm, satisfaction and pain) was only after laser application.
Conclusion. According to our research treatment of external genitalia pruritus is recommended to begin with the use of local corticosteroids. Symptoms of vulvar lichen sclerosus of less importance such us dryness and dyspareunia, were resistant to local glucocorticosteroid therapy (GCS) and had the best response when exposed to fractional microablative CO2-laser with the following parameters 30 (Power) - 1000 (Dwell time) -1000 (Spacing) 1-3 (SmartStack).
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
Contribution. Apolikhina I.A., Sokolova A.V., Chernukha L.V: selection of subject, collection of clinical material, writing and editing article. Balashov I.S.: statistical analysis of the obtained data.
For citation: Apolikhina I.A., Sokolova A.V., Balashov I.S., Chernukha L.V., Ermakova E.I. Treatment vulvar lichen sclerosus with fractional CO2-laser: cohort clinical study. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2020; 8 (2): C. 48-58. DOI: 10.24411/2303-9698-2020-12004 (in Russian) Received 25.05.2020. Accepted 15.06.2020
Keywords:
vulvar lichen sclerosus, treatment vulvar lichen sclerosus, fractional microablative CO2-laser, local glucocortico-steroids
Склерозирующий лихен вульвы (СЛВ) относится к числу редких заболеваний, предположительно аутоиммунного генеза [1]. Заболевание чаще диагностируется у женщин в менопаузальном периоде, однако охватывает пациенток репродуктивного и даже детского возрастов. В последнее время отмечается тенденция прироста заболеваемости СЛВ. Заболевание имеет разнообразные клинические проявления на вульве. Наиболее распространенными симптомами являются зуд и жжение в наружных
половых органах (НПО). Совместно с диспареунией они оказывают значительное влияние на качество жизни и сексуальное здоровье женщины. Лечение СЛВ симптоматическое - прежде всего локальное применение глюкокор-тикоидов (ГК), эмолентов и противоаллергических средств. Терапия второй линии включает топические ингибиторы кальциневрина. Часть пациенток отказываются использовать лекарственные средства с гормональным компонентом или имеют противопоказания к ним. В 1991 г. [2] описан
Таблица 1. Критерии включения в исследование и исключения из него
I Критерий включения I Критерий исключения 1
• Возраст >21 года. • Применение в течение месяца локальных глюкокортикоидов и эстрогенов.
• Морфологически подтвержденный • Вирусные, инфекционные и экстрагенитальные заболевания: острые
диагноз склерозирующего лихена вульвы. и хронические в стадии обострения.
• Подписание информированного согласия • Онкологические заболевания в настоящее время.
на участие в исследовании • Психические нарушения.
• Беременность и послеродовой период
0 3 мес 3 мес 6 мес
после лечения после лечения
Рис. 1. Дизайн исследования: контролируемое клиническое исследование в параллельных группах
опыт применения СО2-лазера у пациенток с СЛВ в хирургических режимах. За три десятка лет данная технология совершенствовалась и в настоящее время для лечения СЛВ используют 3 вида лазеров: фракционный микро-аблятивный С02-лазер (длина волны 10 600 нм) и неабляционные фототермический эрбиевый Er: YAG (2940 нм) и неодимовый Nd: YAG (1064 нм) [3-5]. Мы представляем результаты одноцентрового проспективного контролируемого исследования в параллельных группах, сравнивающего эффективность фракционного микроаблятивного С02-лазера с локальным применением ГК для лечения пациенток с СЛВ.
Цель исследования - определить наиболее эффективную стратегию лечения пациенток со СЛВ.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России и получило одобрение комиссии по этике биомедицинских исследований (№ 11111, заседание № 11 от 11.12.2017). Все пациентки подписали информированное согласие на проведение лечения. С 2017 по 2019 г., согласно критериям включения и исключения (табл. 1), были обследованы и пролечены 42 женщины с диагнозом СЛВ.
Пациентки рандомизированы на 2 группы: в 1-ю включены 25 женщин, которым проведено микроаблационное фракционное воздействие на лазерной системе SMARTXIDE2 V2LR, DEKA (Италия), во 2-ю - 17 пациенток, применявших локально на область вульвы 0,05% мазь клобетазола про-пионата в течение 3 мес: 1 раз в день - 1-й месяц, через день в течение 2-го месяца и дважды в неделю в течение 3-го месяца (рис. 1).
Количество лечебных сеансов у пациенток 1-й группы варьировало от 1 до 4, средний интервал между воздействиями составил 30 дней. Параметры указаны в табл. 2. Данные параметры были выбраны на основе исследований, проведенных раннее [5-8]. Если установленные параметры вызывали дискомфорт у пациентки, количество импульсов снижалось до 1. Лазерное воздействие проводилось под аппликационной анестезией кремом, содержащим 25 мг ли-докаина и 25 мг прилокаина, в дозе 2 г на 10 см2, анестетик наносился под окклюзионную повязку на кожу на 40-60 мин и на 5-10 мин на слизистые. Перед лазерным воздействием анестетик полностью удаляли, что исключало поглощение лазерного излучения кремом. Средняя продолжительность лазерного сеанса варьировала от 15 до 20 мин.
Обрабатывали влагалище, область уретры, вульвы и пе-рианальной области. Проводили один полный проход, при котором обработанные области не накладывались друг на друга (рис. 2).
Объективизацию жалоб и контроль эффективности проводимой терапии осуществляли путем оценки валидиро-ванных опросников. Первичным конечным результатом была разница в симптомах, собранных с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Каждая пациентка количественно (в баллах от 0 до 10) отражала субъективные ощущения симптомов СЛВ: жжение, боль, зуд, сухость, диспареуния в наружных половых органах, где 0 характеризовал самый низкий уровень (нет симптома), 10 - самый высокий показатель (крайний уровень). Вторичным конечным результатом эффективности терапии были различия по опроснику индекса женской сексуальной функции (ИЖСФ), индекса вагинального здоровья (ИВЗ). Данный опросник оценивает ключевые составляющие половой функции женщин: желание, возбуждение, увлажненность, оргазм, удовлетворенность и боль. Каждый параметр измерялся по 5-балльной
Таблица 2. Параметры для лечения склерозирующего лихена вульвы на лазерной системе SMARTXIDE2 V2LR, DEKA (Италия)
Параметр Мощность Время Расстояние
точечного термического между точками
импульса прогрева облучения
(Power) (Dwell time) (Spacing)
Количество Режим Энергия
импульсов излучения излучения
(Smart (Emission (Pulse Energy),
Stack) Mode) мДж
Влагалище 30 l000 l000 l D-pulse 43,2
Вульва, слизистые 30 l000 l000 2-3 D-pulse 86,4-l29,6
Вульва, кожа 30 l000 l000 2-3 Smart-pulse 73,5-ll0,2
шкале, общий балл по шкале от 2 до 36. ИВЗ позволил оценить степень вульвовагинальной атрофии и включал следующие показатели: объем и качество влагалищных выделений, уровень рН отделяемого влагалища и состояние эпителия влагалища - его увлажненность, эластичность, истонченность и, соответственно, подверженность травма-тизации. Каждый из параметров оценивали по 5-балльной шкале, где 1 - наихудшее состояние, 5 - наилучшее состояние, затем баллы суммировали. Максимальный показатель составляет 25 баллов. Состояние эпителия влагалища 20 баллов и ниже соответствует вульвовагинальной атрофии.
Результаты оценивали в динамике через 3, 6 и 12 мес с момента окончания лечения в 1-й группе, максимальный период наблюдения во 2-й группе составил 6 мес.
Статистический анализ
Данные вносили в специально разработанную форму на основе электронных таблиц. Обработку данных проводили с использованием статистического пакета К у.3.5.
Для количественных данных описательные статистики представлены в виде медианы (Ме) и межквартильного интервала (ЩЯ). Для оценки значимости различий при сравнении двух групп применялся тест Манна-Уитни, при сравнении большего числа групп - тест Краскела-Уол-лиса, данные о вероятности ошибки первого рода при приводятся как р. Критическим значением для отклонения нулевой гипотезы принималось значение р=0,05. Для качественных признаков данные представлены в виде абсолютного числа и доли в процентах [п (%)]. Для оценки статистической значимости различий долей применяли тест х2 Пирсона либо при малом количестве на-
Рис. 2. Схема проведения сеанса фракционного лазерного фототермолиза
Преддверие влагалища, вульва и перианальная область были разделены на 13 зон. Цифрами показана последовательность обработки наружных половых органов у женщин.
блюдений - точный тест Фишера. Критическим значением для отклонения нулевой гипотезы принималось значение р=0,05. Данные о вероятности ошибки первого рода при приводятся как р.
Результаты
При сравнительном анализе клинико-анамнестических данных между группами не выявлено статистических различий (табл. 3). Средний возраст пациенток составил 50 лет. Период постменопаузы в среднем достигал 9 лет.
Большинство пациенток (31/42, 74%) до вступления в исследование в разное время получали лечение по поводу
Таблица 3. Сравнение исследуемых групп по клинико-анамнестическим данным (Me и IQR)
Показатель Общее 1-я группа (СО2-лазер) 2-я группа (ГКС) Р
Возраст, годы 50 (39, 58) 49 (38, 54) 52 (44, 61) 0,3
Длительность заболевания, годы 4,0 (2,0, 8,8) 2,0 (1,0, 8,0) 5,0 (3,0, 10,0) 0,10
Постменопауза, годы 9,0 (5,0, 14,5) 7,0 (3,5, 16,0) 11,5 (8,8, 13,2) 0.4
Ранее полученное лечение 31 (74%) 18 (72%) 13 (76%) >0,9
Глюкокортикоиды 19 (45%) 14 (56%) 5 (29%) 0,2
Такролимус/пимекролимус 1 (2,4%) 1 (4,0%) 0 (0%) >0,9
Локальные эстрогены 5 (12%) 3 (12%) 2 (12%) >0,9
Противовирусные лекарственные средства (ЛС), мази и иммуномодулирующие ЛС 9 (21%) 5 (20%) 4 (24%) >0,9
Регенеративные мази 11 (26%) 6 (24%) 5 (29%) 0,7
Фотодинамическая терапия 2 (4,8%) 2 (8,0%) 0 (0%) 0,5
Антибактериальные терапия и мази 19 (45%) 10 (40%) 9 (53%) 0,6
Фракционный СО2 фототермолиз 2 (4,8%) 2 (8,0%) 0 (0%) 0,5
н^и 1 (2,4%) 1 (4,0%) 0 (0%) >0,9
Фитотерапия 10 (24%) 3 (12%) 7 (41%) 0,062
Стадия заболевания 0,8
Ранняя 13 (31%) 7 (28%) 6 (36%)
Поздняя 29 (69%) 18 (72%) 11 (64,9%)
Семейный анамнез 0,7
Склерозирующий лихен вульвы у родственников 1-й линии 1 (2,4%) 1 (4,0%) 0 (0%)
Псориаз у родственников 1-й линии 1 (2,4%) 0 (0%) 1 (5,9%)
lili
Малые половые губы Большие половые губы Складки между половыми губами Задняя спайка Клиторальная область Перианальная область Отсутствие изменений
24
24
J_L
48
0
112
10 20 30 40 50 60 70 ■ 1-я группа (СО2) ■ 2-я группа (ГК)
52 I 53
72
176
64
76
Рис. 3. Распределение очагов склерозирующего лихена на наружных половых органах женщин, %
94
80 90 100
Таблица 4. Динамика показателей визуальной аналоговой шкалы до и через 6 мес после лечения в сравниваемых группах
4
0
Группа лечения Период I Жжение 1 Зуд 1 Диспареуния 1 Боль 1 Сухость
1-я группа (ТО2), До лечения 5,0 5,0 3,5 0,0 5,0
п=25, п=20* 6 мес после лечения* 0,0 1,0 0,0 0,0 1,5
Р 0,006 0,01 0,05 0,09 0,007
2-я группа (ГК), п=17 До лечения 9,0 8,0 8,0 0.0 5,0
6 мес после лечения 0,0 0,0 4,0 0,0 4,0
Р 0,001 0,01 0,05 0,3 0,07
р (сравнение 2 методов) 6 мес наблюдения 0,4 0,6 0,01 > 0,9 0,02
10,0
7,5
Ü 5,0
LO
2,0
0,0
Жжение в НПО
До лечения После лечения
ЕЗ 2-я группа (ГК) ЕЗ 1-я группа (СО2)
3 6 12
Динамика после лечения, мес
Рис. 4. Динамика ощущения жжения и боли в наружных половых органах (НПО) у пациенток со склерозирующим лихеном вульвы.
Статистически значимое отличие от исходного уровня: * - 1-я группа, # - 2-я группа.
#
*
Диспареуния
Боль Сухость
Таблица 5. Эффективность лечения склерозирующего лихена вульвы
Группа Период Жжение Зуд
лечения
1-я группа Сразу после лечения 56 (31)* 47 (26) 55 (18) 50 (20) 65 (24)
(CO2) 6 мес после лечения 53 (20) 39 (17) 55 (0) 50 (20) 31 (50)
Отсутствие эффекта после лечения 12 26 27 30 12
2-я группа Сразу после лечения 53 (47) 25 (58) 0 (50) 43 (29) 0 (38)
(ГК) 6 мес после лечения 47 (20) 42 (25) 0 (62) 43 (14) 0 (31)
Отсутствие эффекта после лечения 0 17 50 29 62
Р Сразу после окончания лечения 0,3 0,3 0,12 0,7 <0,001
6 мес после лечения 0,3 0,5 0,008 0,3 0,024
* Полная клиническая эффективность, % в скобках - частичная клиническая эффективность (купирование симптома > 50%).
10,0
7,5
§ 5,0
LÜ
2,0
0,0
До лечения После лечения 3 6 12
Динамика после лечения, мес
1=1 2-я группа (ГК) ЕЗ 1-я группа (СО2) Зуд в НПО
10,0
7,5
ü 5,0
LÜ
2,0
0,0
До лечения После лечения 3 6 12
Динамика после лечения, мес
1=12-я группа (ГК) ЕЗ 1-я группа (СО2)
Рис. 5. Динамика зуда в наружных половых органах (НПО) у пациенток со склерозирующим лихеном вульвы Статистически значимое отличие от исходного уровня: * - 1-я группа, # - 2-я группа.
Боль в НПО
•
*
#
10,0
7,5
5,0-
2,0-
0,0
10,0-
7,5
§ 5,0-
2,0
0,0
Диспареуния в НПО
До лечения После лечения 3 6 12
Динамика после лечения, мес
ЕЗ 2-я группа (ГК) ЕЗ 1-я группа (СО2) Сухость в НПО
До лечения После лечения
1=12-я группа (ГК) Е=11-я группа (СО2)
3 6 12
Динамика после лечения, мес
Рис. 6. Динамика диспареунии и сухости в наружных половых органах (НПО) у пациенток со склерозирующим лихеном вульвы Статистически значимое отличие от исходного уровня: * - 1-я группа, # - 2-я группа; ** - статистически значимая разница между 1-й группой (СО2) и контрольной (ГК).
#
СЛВ: в 45% (19/42) случаев женщины получали локальные ГК (и были резистентны к ним) и антибактериальную терапию, 26% (11/42) пациенток регулярно использовали регенеративные мази (на основе декспантенола), 21% (9/42) имели опыт применения противовирусной и иммуномодули-рующей терапии (см. табл. 3).
Известно, что эндокринные и аутоиммунные заболевания наиболее распространены среди пациенток с СЛВ. Проведенный нами анализ сопутствующих заболеваний
показал превалирование хронических аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (ХАИТ), которые отмечались у 9/42 (21%) пациенток.
Анализ кожно-слизистых изменений НПО показал равномерное распределение склеротических процессов на слизистых оболочках и коже в обеих группах: в среднем в 83% (35/42), 74% (31/42) и 69% (29/42) случаев соответственно очаги располагались на малых и больших половых губах, а также в складках между ними
Рис. 7. Оценка женской сексуальной функции (ИЖСФ) до и в течение 6 мес после лечения в исследуемых группах
(рис. 3), на перианальную область пришлось только 16% (7/42), которая также подвергалась обработке во время лечения.
В ходе СО2-лазерного воздействия не наблюдалось побочных эффектов во время и в день манипуляции, пациентки ощущали чувство тепла, умеренное жжение, иногда наблюдался слабый отек в области воздействия, данные изменения носили преходящий характер.
Пациентки 2-й группы перед началом лечения имели более высокие исходные значения по шкале ВАШ в параметрах: жжение, зуд и диспареуния в НПО (табл. 4).
Детальный анализ пациенток исследуемых групп показал высокую эффективность - 56% в 1-й группе, 53% -во 2-й группе, в купировании симптомов жжения и в 50% в 1-й группе, 43% во 2-й группе - снижение болезненности в области НПО у пациенток обеих групп (рис. 4). Данный результат лечения сохранялся в течение 6 мес, р=0,3 (табл. 5).
Наиболее распространенный и интенсивный симптом СЛВ - зуд в НПО, показал стабильные результаты на протяжении 6 мес наблюдения после 3-месячного курса локальным ГК (0,05% клобетазола пропионат) по сравнению с лазерным воздействием (рис. 5). Пациентки в 1-й группе отмечали усиление зуда в НПО с 3-го месяца после лечения, однако разница не была статистически значимой (р=0,6). Эффективность купирования зуда к 6-му месяцу после лечения составила 56 % в 1-й группе и 65% во 2-й.
Актуальным представляется анализ диспареунии и сухости в НПО, которые имели наилучший и статистически значимый ответ (р=0,01 и 0,02 соответственно) после микроаблативного фракционного СО2-лазерного воздействия по сравнению с традиционной терапией СЛВ (рис. 6). Несмотря на увеличение с 6-го месяца периода наблюдения сухости в НПО среди пациенток 1-й группы, полная клиническая эффективность лечения (симптом имеет значение 0 баллов)
к 6-му месяцу периода наблюдения составила для диспаре-унии и сухости 55 и 31% соответственно в группе женщин, получавших лазерное воздействие.
Согласно данным опросника ИЖСФ, сексуальная функция улучшалась после лечения у женщин в 1-й группе и показывала стабильные результаты на протяжении 6 мес после лазерного воздействия по всем 6 показателям (рис. 7): желание, возбуждение, увлажнение, оргазм, удовлетворение и боль, что согласуется с другими исследованиями. Женщинам проводили фракционное СО2-лазерное воздействие как во влагалище, так и на область вульвы, локальные ГК
25
20
15
10
2-я группа (ГК) F~1 До лечения
1-я группа (СО2) После лечения
Рис. 8. Индекс вагинального здоровья у пациенток исследуемых групп
1. Терапия 0,05% клобетазолом пропионатом в течение 3 мес: 1 раз в день - первый месяц, через день - второй месяц,
2 раза в неделю - третий месяц.
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Пациентка К., 33 года, склерозирующий лихен (ведущие симптомы - зуд, сухость в НПО). Длительность заболевания -5 лет (ранняя форма).
Пациентка З., 52 года, склерозирующий лихен (ведущие симптомы - зуд, жжение, сухость в НПО). Длительность заболевания - 3 года (поздняя форма).
2. Фракционный СО2-лазерный фототермолиз на установке DEKA.
До лечения
После 1 сеанса СО2-лазера
Пациентка А., 26 лет, склерозирующий лихен (ведущий симптом - диспареуния). Длительность заболевания - 1,5 года (ранняя форма).
До лечения
После лечения
Пациентка Б., 47 лет, склерозирующий лихен (ведущий симптом - зуд вульвы). Длительность заболевания - 5 лет (поздняя форма).
Рис. 9. Динамика лечения склерозирующего лихена вульвы до и спустя 6 мес после терапии НПО - наружные половые органы.
наносили только наружно. Мы полагаем, что усиление сексуальной функции связано именно с внутривагинальным лазерным воздействием по методике MonaLisa Touch. Важно отметить, что ГК не влияли ни на один параметр сексуальной сферы пациенток, кроме желания, что, по-видимому, связано с уменьшением основных симптомов СЛВ (зуда и жжения) и переключением акцента на качество жизни, в том числе на ее сексуальный аспект.
Несмотря на преобладание в исследуемых группах женщин перименопаузального возраста, средний балл ИВЗ у пациенток со СЛВ в 1-й группе составил 19+ 3,1 балла и 18+3,6 балла во 2-й группе, что соответствует
незначительной атрофии. В ходе лечения отмечалось статистически значимое улучшение показателя ИВЗ после лечения в 1-й группе (р=0,01), где значение составило 22+2,4 балла на 6-м месяце после лечения (рис. 8) по сравнению с 21+2,1 балла у женщин, получавших локальные ГК (р=0,07).
В объективизации результатов лечения важны данные гинекологического осмотра, именно клинические проявления заболевания позволяют установить его стадию и проанализировать ответ на проводимую терапию. На рис. 9 представлена динамика лечения пациенток исследуемых групп на ранней и поздней стадиях заболевания. Терапия
0,05% клобетазолом пропионатом в течение 3 мес: 1 раз в день 1 мес, через день - 2-й месяц, дважды в неделю -3-й месяц.
Обсуждение
СЛВ характеризуется многообразием симптомов и отсутствием единого взгляда на патогенез заболевания, поэтому не существует эффективного средства, позволяющего устранить весь комплекс симптомов. По данным нашего исследования, наилучшие показатели купирования наиболее распространенного и изнуряющего симптома СЛВ - зуда в НПО достигнуты при использовании локальных ГК (0,05% клобетазола пропионат). Пациентки сразу отмечали улучшение общего состояния по сравнению с ФЛФ, в ходе которого на 3-е сутки у большинства пациенток отмечается обратимое усиление зуда, связанное с началом процессов регенерации. Однако симптомы второй значимости: сухость и диспареуния, резистентные к терапии ГК, -эффективнее купируются микроаблативным фракционным СО2-лазерным воздействием. Болезненность и жжение в НПО в одинаковой степени снижают оба способа лечения СЛВ.
Основной целью лечения СЛВ является достижение длительной и стойкой ремиссии заболевания. Наши результаты показали, что микроаблативное фракционное воздействие на лазерной системе SMARTXIDE2 V2LR, DEKA (Италия) купирует симптомы СЛВ и сохраняет клиническую эффективность в течение 6 мес по следующим параметрам: 81% - сухость, 73% - жжение, 70% - боль, 56% -зуд и 55% - диспареуния в НПО. Раннее проводились подобные исследования, они показали хорошие результаты в лечении СЛВ, однако пациентки в ходе исследования принимали локальные ГК. Преимущество нашего иссле-
дования заключается в отсутствии поддерживающей терапии между сеансами лазерного воздействия и в периоде наблюдения.
Следует отметить, что СО2-лазерное воздействие имеет иной механизм действия, в отличие от локальных ГК, стимулирует нео- и ангиогенез в тканях, продолжающийся 6 мес и более, даже после прекращения лазерного воздействия. Максимальный период наблюдения в 1-й группе достигал 12 мес, в ходе которого средние показатели по шкале ВАШ оставались стабильными.
Заключение
Таким образом, наиболее выраженный и часто встречающийся симптом СЛВ - зуд в НПО эффективнее снижается на фоне применения гормональной терапии в виде локального нанесения ГК очень сильного действия, которая в настоящее время является терапией первой линии. Однако ГК малоэффективны при сухости и диспареунии, лучший результат в снижении которых достигается после СО2-лазерного воздействия и сохраняется в течение 6 мес и более. Жжение и болезненность в НПО имеет тенденцию к снижению при обоих методах лечения СЛВ.
Анализируя полученные данные, мы рекомендуем начинать терапию СЛВ с применения локальных ГК, чтобы воздействовать на более выраженный симптом - зуд в НПО. В случае отсутствия зуда в НПО и при жалобах на жжение, боль, сухость и диспареунию, противопоказаниях к ГК целесообразно проводить фракционный СО2-лазерный фототермолиз на область вульвы в режимах 30 (Power) -1000 (Dwell time) - 1000 (Spacing) 2-3 (SmartStack) трижды с интервалом в 30-40 дней. Последующее осмотр пациентки проводится через 1 мес после лечения, далее каждые 6 мес в течение 2 лет.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Аполихина Инна Анатольевна (Inna A. Apolikhina) - доктор медицинских наук, профессор, врач акушер-гинеколог, руководитель отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация E-mail: i_apolikhina@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0002-4581-6295
Соколова Анастасия Владимировна (Anna V. Sokolova) - врач акушер-гинеколог, аспирант отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: a_sokolova@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0002-1197-3575
Балашов Иван Сергеевич (Ivan S. Balashov) - младший научный сотрудник лаборатории биоинформатики ФГБУ «НМИЦ АГП
им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
https://orcid.org/0000-0002-6658-5289
Чернуха Людмила Владимировна (Lyudmila V. Chernukha) - врач-дерматовенеролог отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация https://orcid.org/0000-0002-0736-5294
Ермакова Елена Ивановна (Elena I. Ermakova) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: ermakova.health@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-6629-05lX
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Tran D.A., Tan X., Macri C.J., Goldstein A.T., Fu S.W. Lichen Scle-rosus: An autoimmunopathogenic and genomic enigma with emerging genetic and immune targets. Int J Biol Sci. 2019; 15 (7): 1429-39.
2. Stuart G.C., Nation J.G., Malliah V.S., Robertson D.I. Laser therapy of vulvar lichen sclerosus et atrophicus. Can J Surg. 1991; 34 (5): 469-70.
3. Preti, M., VieiraBaptista P., Digesu G.A., et al. The clinical role of LASER for vulvar and vaginal treatments in gynecology and female urology: An ICS/ISSVD best practice consensus document. Neurourol Urodyn. 2019; 38: 1009-23.
4. Bizjak Ogrinc U., Senear S., Luzar B., Lukanovic A. «Efficacy of Nonablative Laser Therapy for Lichen Sclerosus: A Randomized Controlled Trial» J. Obstet Gynaecol Can. 2019; 41 (12): 1717-25.
5. Lee A., Lim A., Fischer G. Fractional carbon dioxide laser in recalcitrant vulval lichen sclerosus. Australas J Dermatol. 2016; 57:.39-43. Available online at: https://doi.org/10.1111/ ajd.12305
6. Salvatore S., Nappi R.E., Parma M., Chionna R., Lagona F., Zerbinati N., Ferrero S., Origoni M., Candiani M., Leone Roberti Maggiore U. Sexual function after fractional microablative CO2 laser in women with vulvovaginal atrophy. Climacteric. 2015; 18 (2): 219-25.
7. Salvatore S., Nappi R.E., Zerbinati N., Calligaro A., Ferrero S., Origoni M., Candiani M., Leone Roberti Maggiore U. A 12-week treatment with fractional laser for vulvovaginal atrophy: a pilot study. Climacteric. 2014; 17 (4): 363-9.
8. Pagano T., Conforti A., Buonfantino C., et al. Effect of rescue fractional microablative CO2 laser on symptoms and sexual dysfunction in women affected by vulvar lichen sclerosus resistant to long-term use of topic corticosteroid: a prospective longitudinal study. Menopause. 2020; 27 (4): 418-22.
