CC BY
67
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
Vol. 10, no. 1. 2019
© В.С. Левченко, И.А. Камаев, С.А. Ананьин, Е.В. Гребеникина, Н.А. Илларионова, Е.Н. Королева, 2019
УДК 618.16-006.6-08
ВОЗМОЖНОСТИ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ПРЕДРАКА И РАКА ВУЛЬВЫ, РЕЦИДИВА РАКА ВУЛЬВЫ
В.с. левченко1, и.А. камаев2, с.А. Ананьин2, Е.В. Гребеникина1, Н.А. илларионова1, Е.Н. королева1
1ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород 2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, г. Нижний Новгород
OPPORTUNITIES OF PHOTODYNAMIC THERAPY IN THE TREATMENT OF PREDICT AND VULVA CANCER, RECURRENT VOLVA CANCER
V.S. Levchenko1,1.A. Kamaev2, S.A. Ananyin2, E.V. Grebenkina1, N.A. Illarionov1, E.N. Koroleva1
1Nizhniy Novgorod Regional Clinical Cancer Center, Nizhniy Novgorod 2Volga Region Research Medical University, Nizhniy Novgorod
Левченко Виктория Сергеевна — врач онколог-гинеколог 3-го онкологического отделения ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»
603163, г. Нижний Новгород, ул. Родионова, д. 190, e-mail: [email protected]
Levchenko V.S. — oncologist-gynecologist of the 3rd Oncology Department of the Nizhniy Novgorod Regional Clinical Cancer Center
190 Rodionov Str., Nizhniy Novgorod, Russian Federation, 603163, e-mail: [email protected]
Реферат. Представленная статья демонстрирует успешную эффективность применения фотодинамической терапии (ФДТ) в лечении предрака и рака вульвы. Через 120 мин. после в/в введения фотосенсибилизатора (ФС) Фотодитазин в течение 30 мин., производилось лазерное воздействие на пораженную ткань вульвы, с использованием отечественного лазера «Лахта Милон» с длинной волны 662 нм, выходная мощность 1 Вт-2 Вт, плотность энергии 150-300 Дж/см2, с помощью полипозиционной методики. Лечение перенеслось хорошо. Отмечена высокая эффективность фотодинамической терапии в лечении заболеваний вульвы.
Ключевые слова: фотодинамическая терапия, фотодитазин, предрак вульвы, рак вульвы, рецидив рака вульвы, дисплазия вульвы, склероатрофический лихен вульвы.
Abstract. This article demonstrates the successful efficacy of photodynamic therapy (PDT) in the treatment of precancer and vulvar cancer. After 120 minutes after intravenous administration of a photosensitizer (PS), photoditazine for 30 minutes, laser exposure of the affected vulvar tissue was performed using a domestic Lakhta Milon laser with a wavelength of 662 nm, an output power of 1 W-2 W, energy density 150-300 J/cm2, using a polyposition method. The treatment was well tolerated. High efficiency of photodynamic therapy in the treatment of diseases of the vulva has been noted.
Key words: photodynamic therapy, photoditazine, vulvar precancer, vulvar cancer, vulvar cancer recurrence, vulvar dysplasia, scleroatrophic lichen of the vulva.
Введение
Рак вульвы (РВ) — четвертая по уровню заболеваемости (3-5%) и смертности злокачественная опухоль женских половых органов. Проблема профилактики и лечения РВ относится к одному из трудных разделов онкологии. Опухоль чаще всего развивается на фоне дистрофических процессов, имеющих визуальные
признаки плоскоклеточной гиперплазии (лейкоплакии) и склероатрофического лихена вульвы (крауро-за) и дисплазий вульвы [1]. Вульварная интраэпители-альная неоплазия (VIN) ранее считалось патологией женщин старше 40 лет, однако в последнее время отмечается тенденция к омоложению данной категории больных, включая женщин репродуктивного возраста (25-40 лет). Также в последнее время часто-
ПОВОЛЖСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК
Том 10, №1. 2019
та дисплазий особенно возросла, существует тесная связь дисплазии с инфекцией вируса папилломы человека, особенно тип 16, который обнаруживается в очагах дисплазии вульвы 3 степени приблизительно в 80% случаев. Дисплазия вульвы представляет собой неинвазивное предраковое поражение, которое обычно встречается у 50-70% пациентов, страдающих плоскоклеточным раком вульвы [4]. Многие годы для обозначения заболеваний вульвы использовали различные термины, которые по-разному истолковывались клиницистами и патоморфологами. В связи с большой вариабельностью и разночтениями между клиническими и гистологическими диагнозами в 1993 году благодаря сотруднечеству Международного общества по изучению болезней вульвы и влагалища (1ББУР) и Международного общества по гинекологической патологии (15СР) была принята и разработана (сейчас широко используется во всем мире) новая классификация заболеваний вульвы, в
основе которой лежат патоморфологические изменения тканей наружных женских половых органов:
I. Предопухолевые заболевания:
— Склероатрофический лишай;
— Плоскоклеточная гиперплазия;
— Другие дерматозы.
II. Интраэпителиальная неоплазия вульвы (vulvar intraepithelial neoplasia (VIN):
1. VIN 1 — легкая дисплазия;
2. VIN 2 — средняя дисплазия;
3. VIN 3 — тяжелая дисплазия и Са in situ.
2. Неплоскоклеточная интраэпителиальная не-оплазия вульвы:
— Болезнь Педжета;
— Меланома in situ.
III. Инвазивный рак.
Стадирование плоскоклеточного рака вульвы проводится по двум классификациям TNM (7-е издание, 2010) и FIGO (2009) (см. табл. 1). Применяется только
TUM FIGO Описание ;
TX Оценка первичной опухали невозможна
TO 0 Первичная опухоль не обнаружена
Tis Рак in sita
T1 f Опухоль ограничена в пределах матки (распространение опухоли на тело матки не является важным признаком)
m IA Инвазивный рак выявляют только при микроскопии. Максимальная глубина инвазии в с грому достигает 5 мм, а максимальный размер —до 7 мм. Выявление опухолевых змболов е сосудах на влияет на классификацию
тш !A1 Инвазия опухоли встромуЗмм или менее, ее размер — до 7 мм или менее
тшг ÍA2 Инвазия опухоли в ctjjому более 3 мм, но менее 5 мм, ее размер- до 7 мм или менее
Tib IB Макроскопическая опухоль в пределах шейки мзткн либо макроскопическая опухоль, превышающая критерий Т1а2ЛА2
ТШ m Макроскопическая опухоль размером до 4 см в наибольшем измерении
T1Ù2 m макроскопическая опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении
T2 à Опухоль распространяется за пределы матки, но не поражает стенку таза и нижнюю
треть влагалища
T2a IIA Опухоль без поражения клетчатки параметрия
T2b HG Опухоль с поражением клетчатки параметр»я
TS III Опухоль распространяется на стенку таза и/нли нижнюю треп, влагалища, а также все случаи рака шейки матки с гидронефрозом или нефункционирующей почкой
ТЭа ША Вовлечение нижней трети влагалища без поражения стенки таза
тзь ШВ Распространение на стенку таза, сочетание с гидронефрозом или нефункционирую-
щей ПОЧКОЙ
T4 IVA Опухоль распространяется за пределы малого таза л ибо прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки
Ш_IVB Отдален ные метастазы
Таблица 1. Стадирование рака вульвы по TNM (7-е издание, 2010) и FIGO (2009) классификациях Table 1. Staging of vulvar cancer by TNM (7th edition, 2010) and FIGO (2009) classifications
es
Клинический случай
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
Vol. 10, no. 1. 2019
для первичного рака вульвы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Опухоль, распространяющаяся на влагалище, должна быть классифицирована как рак вульвы.
Лечение
На сегодняшний день доступные методы лечения не способны обеспечить идеальные результаты, а растущая заболеваемость вызывает необходимость поиск новых менее вредных и эффективных подходов к лечению заболеваний вульвы [6]. Несмотря на широкий спектр применяемых методов консервативного лечения предраковых заболеваний вульвы их эффективность остается относительно невысокой. Лечение предраковых заболеваний должно быть достаточно радикальным, но в то же время сохранением анатамо-функциональных особенностей вульвы, что в значительной степени определяет качество жизни пациентки состояние репродуктивной системы и моче-выводящих путей. Возможности современной медицины значительно расширились с появлением метода фотодинамической терапии (ФДТ) [7].
Материал и методы
Обследовано и пролечено n=36 пациенток в возрасте от 31 до 76 лет с дистрофическими, предраковыми заболеваниями вульвы и рецидивом рака вульвы. Возраст пациенток составил от 33-71 года, средний возраст 54,5 года. Пациентки страдали данной патологией от 3-20 лет. Симптомы, которые предъявляли пациентки, это мучительный зуд, сухость, жжение, диспареуния и нервные расстройства без эффекта от консервативной терапии в течение длительного периода. Склероатрофический лихен вульвы — 18 пациенток (50%), плоскоклеточная гиперплазия — 10 пациенток (28%), VIN I-II — 4 пациентки, рак вульвы in situ — 1 пациентка, рецидив рака вульвы — 3 пациентки (8,2%).
Всем пациенткам фотодинамическая терапия проводилась в условиях стационара, с использованием диодного лазера «Лахта-Милон» (г. Санкт-Петербург, Россия), нтегральный измеритель мощности и фотосенсибилизатор «Фотодитазин».
Всем пациенткам вводился «Фотодитазин» из расчета 1 мг на кг веса растворенного в 200 мл 0,9 % Natrii Chloridi в течение 30 мин. Лазерное воздействие проводилось под общим обезболиванием (наркоз, спи-
нальная анестезия) через 1,5-2 часа после введения. Воздействие осуществлялось светом с длиной волны 662 нм, мощность лазерного излучения на торце световода 500-1000 мВт, плотность энергии 100-200 Дж/ см2 для дистанционно, перпендикулярно поверхности отдельным полем без перекрытия для лечения преинвазивных заболеваний вульвы, и для локального рецидива рака вульвы мощность лазерного излучения на торце световода 1-1,5 Вт, плотность энергии 250-300 Дж/см2.
Результаты
Окончательный лечебный эффект оценивался через 6 месяцев после проведенного лечения, на основании субъективных и объективных данных. Все пациентки перенесли процедуру удовлетворительно, лишь некоторых пациенток беспокоил болевой синдром, который потребовал назначения нестероидных противовоспалительных средств. Отсутствие зуда, жжения дискомфорта, диспареунии, также цитологическое исследование соскоба с поверхности вульвы и гистологическое исследование. Полная ремиссия (ПР) достигнута у 4 (80%) больных с VIN I-II и c-r in situ за 1 сеанс ФДТ, у 1 пациентки потребовался повторный сеанс ФДТ, после чего была достигнута ПР, также полная ремиссия у 15 (83%) пациенток со склероа-трофическим лихеном вульвы и у 7 (70%) пациенток с плоскоклеточной гиперплазией вульвы. Безрецидивный период у больных с рецидивом рака вульвы после ФДТ составил 1 год, был проведен один сеанс ФДТ.
Клинический случай
Пациентка В., 63 года, предъявляла жалобы на боли, дискомфорт, чувство инородного тела в области промежности, также отмечала появления образования в области входа во влагалище. Биопсия образования. Гистология комплексы плосколкеточного рака без ороговения. В анамнезе рак вульвы рT1bN0M0 I b st, состояние после оперативного лечения в 2014 году, лучевой терапии. Рецидив в 2016 году. Проведен сеанс ФДТ терапии.
На рисунке 1 представлена вульва с местным рецидивом, плюс ткань серо-белого цвета, шероховатая. На рисунке 2 — состояние после фотодинамической терапии, видна некротическая ткань в стадии отторжения. Окончательный результат был оценен через 6 месяцев, ткань вульвы розового цвета, гладкая патологических образований нет (рис. 3)
ПОВОЛЖСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК
Том 10, №1. 2019
Рис. 1. Локальный рецидив рака Рис. 2. Состояние вульвы на 7 сутки Рис. 3. Ткань вульвы через 6 мес.
вульвы Fig. 2. The condition of the vulva on Fig. 3. Vulvar tissue after 6 months
Fig. 1. Local recurrence of vulvar cancer day 7
Выводы
Полученные результаты после ФДТ показали высокую терапевтическую эффективность. ФДТ — метод выбора при локальных рецидивах рака вульвы после хирургического, комбинированного лечения и лучевой терапии.
Отсутствие побочных эффектов, хорошая переносимость.
Фотодинамическая терапия является органосох-раняющим методом лечения.
Отмечен высокий косметический эффект.
Финансирование
Финансирование данной работы не проводилось.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Литература
1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. —
СПб, 2002. — С. 131.
2. Ашрафян Л.А., Костова M.M., Харченко Н.В. Заболевания шейки матки, влагалища, вульвы. — M., 2003. — С. 346-366.
3. Чулкова О.В., Новикова Е.Г., Соколов В.В. Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы // Практическая онкология. — 2006. — T. 7, №4. — С. 197-204.
4. Эдвард Дж. Уилкинсон, И. Кейс Стоун Заболевания вульвы. Клиническое руководство. — M., 2009. — С. 107.
5. Харт В.Р. VIN исторические аспекты и современное состояние // Int. гинекол PATHOL. — 2001. — 20.— С. 16-30.
6. Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак вульвы. — M., 2018. — С. 8-9.
7. Прети M., Скарри Дж., Maрчeлeтти Л. Вульварная интраэпителиальная неоплазия // Best Pract. Clin. Obstet. Gynecol. — 2014. — 28. — P. 1051-1062. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2014.07.010.
8. Сдвижаков АМ., Филинов В.Л., Соколов В.В. ФДГ в лечении предраковых заболеваний и раннего рака вульвы. Пособие для врачей. — M., 2008.
9. Olejek A., Rembielak — Stawecka B. Photodynamic diagnosis and therapy in gynecology // Gynecol. Pol. — 2004 Mar. — 75 (3). — P. 228-43.
70
Клинический случай
