CC BY
9
ПЕРСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ «NEAR MISS» ПРИ ПРИЕМЕ ПРЕПАРАТА «МЕТОТРЕКСАТ»
Полякова В.П.1, Шевлюкова Т.П.2, Чабанова Н.Б.3, Боечко Д.И.4, Галиева Г.Д.4 ©
1Д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии 2д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии 3к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии 4студент лечебного факультета.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Тюменский государственный медицинский университет Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Аннотация
В данной статье рассмотрен клинический случай синдрома «Near miss» у пациентки, самостоятельно применявшей медикаментозный препарат «Метотрексат». Проанализированы клинические особенности течения интоксикации данным препаратом у беременной.
Ключевые слова: Синдром «Near miss», Метотрексат, преждевременные роды, нежелательная беременность.
Keywords: "Near Miss" syndrome, Metotrexatum, premature birth, unwanted pregnancy.
"Near miss" является синдромом, при котором беременная женщина близка к материнской смертности, но не умирает - "near miss"[2]. Традиционно анализ материнской смертности был как один из критериев выбора для оценки состояния здоровья женщин и качества акушерской помощи. Из-за успеха современной медицины такие смерти стали очень редки в развитых странах, что привело к увеличению интереса к анализу "Near miss" синдрома[1,3]. Уникальность данного клинического случая с синдромом Near miss при приеме препарата «Метотрексат» заключается в том, что данный препарат не включен в схемы применяемые для прерывания беременности на территории России. Метотрексат - это цитостатический препарат, является антагонистом естественного метаболита - фолиевой кислоты. Он оказывает значительное иммуносупрессивное действие. Препарат широко применяется при лечении гематологических и онкологических заболеваний, а также высокоэффективен при ревматоидном артрите и системной красной волчанке. Применение данного препарата при беременности абсолютно противопоказано, так как Метотрексат вызывает серьезные пороки развития плода (увеличение частоты пороков сердечнососудистой системы и черепа).
Цель. Изучить негативные результаты при несогласованном с медицинскими работниками, самостоятельным приемом препарата «Метотрексат» с целью прерывания нежелательной беременности.
Материалы и методы. Провести проспективное исследование клинического случая преждевременных родов на 27 неделе на фоне тяжелой панцитопении при самостоятельном приеме «Метотрексата» с рассчетом на прерывание нежелательной беременности.
Результаты и их обсуждение. Пациентка Н. была переведена в Перинатальный центр из ОКБ№ 1 с диагнозом «Беременность 27 недель. Чисто ягодичное предлежание. Ущемленная пупочная грыжа. Состояние после грыжесечения, резекция большого сальника. Панцитопения тяжелой степени, анемия тяжелой степени, тромбоцитопения, миелотоксический агранулоцитоз» из-за начала родовой деятельности. Предстояли 5-е роды от 5 беременности. Данная беременность была нежелательной, наступила вне брака. На
© Полякова В.П., Шевлюкова Т.П., Чабанова Н.Б., Боечко Д.И., Галиева Г.Д., 2017 г.
диспансерном учете по поводу настоящей беременности не состояла. Из анамнеза, полученного в Перинатальном центре при поступлении, было выявлено, что за неделю до госпитализации у 3-х детей пациентки была диагностирована ветряная оспа. Через 5 дней у женщины появилась субфебрильная лихорадка с повышением температуры тела до тела до 38,0 °C, женщину стали беспокоить боли, локализующиеся внизу живота, а также водянистый стул зеленого цвета со слизью до 15-ти раз в день, при этом, пациентка за помощью не обращалась не в одно из медицинских учреждений. Женщина была консультирована врачом-инфекционистом, который константировал, что данных, указывающих инфекционную патологию нет. После была направлена в хирургическое отделение, где был поставлен окончательный диагноз: «Ущемленная пупочная грыжа. Некроз большого сальника». Произведена операция - грыжесечение, резекция большого сальника, пластика по Сапежко. Осмотр при поступлении: состояние тяжелое. Кожные покровы сухие, бледно-розовой окраски, выявлены язвенно-некротические высыпания. При осмотре ротовой полости был диагностирован язвенно-некротический стоматит. Температура 35,9 °C. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. SpO2 97%. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 99/60 ммрт. ст. Ps 80 уд. в минуту. Живот мягкий, безболезненный, увеличен из-за беременной матки. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Матка возбудима, расслабляется. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 137 ударов в минуту. Выделения молочные. Параклинически обследована: лейкопения (0,37 * 109/л), лейкоформула не подсчитана из-за выраженной лейкопенией, анемия тяжелой степени, тромбоцитопения, протеинурия (0,05 г/л), гипербилирубинемия, гипергликемия, увеличение СРБ до 153 г/л. Анализ крови на ВИЧ инфекцию: результат - отрицательный. После поступления в Перинатальный центр родоразрешилась, через 8 ч 10 минут живым глубоко недоношенным плодом мужского пола с оценкой по шкале Апгар в конце 1 минуты 4 балла, через 5 минут 5 баллов, массой тела 1200 г. Кровопотеря составила 350 мл. Переведена в ОАРИТ для дальнейшего лечения и наблюдения с диагнозом: «Преждевременные роды V в 27 недель. Чистое ягодичное предлежание. ИЦН Пролабирование плодного пузыря. Ущемленная пупочная грыжа. Флегмона грыжевого мешка, некроз пряди большого сальника. Состояние после оперативного лечения (грыжесечение, резекция пряди большого сальника). Herpes labialis. Панцитопения тяжелой степени. Осмотр родовых путей. Кровопотеря 350 мл». В раннем послеродовом периоде состояние оставалось тяжелым, обусловленное панцитопенией тяжелой степени неизвестной этиологии. Заключение врача-инфекциониста: данная клиническая картина не характерна для кишечной инфекции, возможна острая ВИЧ-инфекция, сепсис, гематологическое заболевание. При консультации врача - гематолога: при сборе анамнеза выявлено: с целью прерывания беременности принимала 15 дней «Метотрексат», по 2 таблетки в сутки. Диагноз: Медикаментозный агранулоцитоз. Токсический гепатит. Была назначена антибактериальная терапия. Консультирована токсикологом: рекомендован перевод в токсикологическое отделение. Следующие 4 дня женщина находилась в ОАРИТ на интенсивной терапии, включающую в себя: антибактериальную терапию, стимуляцию гемо- и лейкопоэза, противовирусную и иммуномодулирующую терапии, а также гемотрансфузию. Для дальнейшего лечения пациентка была переведена в токсикологическое отделение ОКБ 1. После лечения в токсикологическом отделении женщина выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Вывод. Рассмотрев клиническую литературу, было выявлено, что зарубежом « Метотрексат» используется для прерывания нежелательной беременности, двухступенчатым методом, в комбинации с мизопростолом, через 5-7 дней после орального применения данного препарата. В России данные схемы не применяются (Согласно ФЗ № 323, «рекомендуемым медикаментозным методом (с использованием лекарственных средств) прерывания беременности является применение мифепристона в комбинации с мизопростолом в соответствие инструкциями к препаратам, зарегистрированным на территории РФ» (п. 107 Приказа № 572н). Во всех схемах «Метотрексат» используются в
минимальных дозировках в сроках до 49 дней беременности, которые позволяют минимизировать проявление передозировки препарата, включающие в себя анемию, лейкопению, тромбоцитопению, нейтропению, лимфопению, которые проявились в описанном клиническом случае. Учитывая, что срок беременности у пациентки составлял 27 недель, то прерывание беременности на данном сроке может осуществляться только в стационаре и под контролем медицинского персонала, при наличии абсолютных медицинских показаний. Такими показаниями являются: наличие у беременной угрожающего жизни и здоровью заболевания сердечно-сосудистой, нервной системы, онкологические заболевания или инфекционные болезни (например, туберкулёз).
Литература
1. Hinton L. Experiences of the quality of care of women with near-miss maternal morbidities in the UK // L Hinton, L Locock, M Knightb. - BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. -2014. - №1. - С. 20-23.
2. Айламазян Э.К. Аудит качества медицинской помощи при критических состояниях в акушерстве (Near miss) // Э.К. Айламазян и [др.]. - Журнал акушерства и женских болезней. -2016. - №4. - С. 15-23.
3. Белокриницкая Т.Е. Первый конфиденциальный аудит случаев «Near miss» в Забайкальском крае // Т. Е. Белокриницкая, С. А. Иозефсон, В. Ф. Лига. - Дальневосточный медицинский журнал. - 2015. - №3.- С. 26-29.
