CC BY
57
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Отдаленные последствия массивной кровопотери в родах
Лебеденко Е.Ю., ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет»
Розенберг И.М., Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия
Михельсон А.Ф., Михельсон А.А._
Цель - изучить особенности репродуктивного, соматического и психологического здоровья пациенток в отдаленном периоде после массивных акушерских кровотечений для обоснования необходимости их ранней активной диспансеризации.
Материал и методы. Исследовано состояние репродуктивного и соматического здоровья 84 пациенток в отдаленном периоде (спустя 2-2,5 года) после пережитых массивных акушерских кровотечений. 1-ю группу составили 39 женщин с сохраненной маткой, во 2-ю группу вошли 45 пациенток, перенесших гистерэктомию. Сравнительный анализ социально-психологических и личностных особенностей проведен с учетом различных исходов критического состояния для матки и плода. Добровольными участницами стали 67 (79,8%) пациенток, распределенные в 4 группы: 1-я - 14 женщин с сохраненной маткой; но потерей плода; 2-я - 21 пациентка с благоприятным исходом для плода, но с утратой матки; 3-я -15 женщин с сочетанием перинатальной потери и гистерэктомией; 4-я (контрольная) - 17 пациенток с благоприятным исходом кровотечений для матки и плода. Применяли клинические, инструментальные, лабораторные исследования. Психологическое многомерное исследование осуществляли совместно с медицинским психологом по шкалам субдепрессии, ситуативной и личностной тревожности, по опроснику «Анализ семейной тревоги». Статистическая обработка данных выполнена с применением статистической компьютерной программы Statistica, Release 6.0 (StatSoft®Inc., США, 2002). Использовали общепринятые уровни достоверности p<0,05.
Результаты. Уточнены клинико-анамнестические детерминанты нарушения репродуктивного, соматического и психологического здоровья женщин в отдаленном периоде после массивных акушерских кровотечений и научно обоснована необходимость их ранней активной диспансеризации.
Ключевые слова:
материнская смертность, критические акушерские состояния, едва не погибшие пациентки (near miss), массивные акушерские кровотечения
Для цитирования: Лебеденко Е.Ю., Розенберг И.М., Михельсон А.Ф., Михельсон А.А. Отдаленные последствия массивной кровопотери в родах // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 47-54. doi: 10.24411/2303-96982019-13007.
Статья поступила в редакцию 22.05.2019. Принята в печать 01.07.2019.
Long-term effects of profuse blood loss in childbirth Lebedenko E.Yu., Rosenberg I.M., Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia Mikhelson A.F., Mikhelson AA
Aim - to study the features of reproductive, somatic and psychological health of patients in the long-term
period after profuse obstetrical hemorrhages to substantiate the need for their early active preventive medical
examination.
Material and methods: The state of reproductive and somatic health of 84 patients in the Long-term period (2-2.5 years Later) after experienced profuse obstetrical hemorrhages was studied. 1st group consisted of 39 women with preserved uterus, 2nd group included 45 patients who have undergone hysterectomy. Clinical, instrumental, and laboratory studies have been carried out. A comparative analysis of socio-psychological and personal characteristics has been carried out considering different outcomes of the critical state for the uterus and fetus. A comparative analy-sis of socio-psychological and personal characteristics has been carried out considering different outcomes of the critical state for the uterus and fetus. 67 out of 84 patients (79.8%) divided into 4 groups became voluntary participants. 1st group - 14 women with preserved uterus, but lossof a fetus, 2nd group - 21 patients with a favorable outcome for the fetus, but with loss of the uterus. 3rd group - 15 women with a combination of perinatal loss and hysterectomy. 4th group (control) - 17 patients with a favorable outcome of hemorrhage for the uterus and fetus. Psychological multidimensional research have been carried out in conjunction with a medical psychologist on the subdepression, situational and personal anxiety scales, using the "Analysis of family anxiety" questionnaire. Statistical data processing was performed using statistical computer program Statistica, Release 6.0 (StatSoft®Inc., USA, 2002). The commonly used confidence levels were used: p<0.05.
Results. The clinical and anamnestic determinants of impaired reproductive, somatic and psy-chological health of women in the long-term period after profuse obstetrical hemorrhages are clarified and the need for their early active preventive medical examination is scientifically based.
Keywords:
maternal mortality, critical obstetric states, near miss, profuse obstetrical hemorrhages
For citation: Lebedenko E.Yu., Rosenberg I.M., Mikhelson A.F., Mikhelson A.A. Long-term effects of profuse blood loss in childbirth. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (3): 47-54. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13007. (in Russian) Received 22.05.2019. Accepted 01.07.2019.
Отправной точкой в изучении качества родовспоможения отдельного региона, округа и страны в целом традиционно является показатель материнской смертности (МС). Изучение обстоятельств, приведших к смерти матери, позволяет выявить не только клинические проблемы, но и управляемые факторы на всех этапах диагностики, лечения и реанимации [1-4]. С позиций сегодняшнего дня уровень МС - не единственный параметр, способный дать информацию для контроля качества деятельности служб, ориентированных на охрану материнства [5-11]. Отделом репродуктивного здоровья Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2009 г. обоснована необходимость систематического анализа случаев, когда пациентки едва не погибли в результате тяжелых акушерских осложнений -near miss maternal morbidity [12].
Анализ угрожающих жизни состояний в период беременности, родов или в послеродовом периоде на протяжении многих лет за рубежом рассматривается как возможность эффективного мониторинга службы родовспоможения для изучения причин МС [12-16]. Растущий интерес к данной проблеме отражают систематические обзоры [17-22].
Во всем мире причинами едва не случившейся трагедии считают ту же «большую пятерку», что и для материнских потерь: акушерские кровотечения, сепсис, преэклампсию и эклампсию, экстрагенитальные заболевания и осложнения абортов. Проблема массивной кровопотери в акушерстве остается актуальной, так как она сопряжена с высокими показателями МС и является ведущей причиной управляемых случаев, едва не приведших к летальному исходу беременных и родильниц [7, 23].
В РФ с начала 2015 г. в региональное здравоохранение российских территорий по поручению Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава РФ внедрена система аудита случаев «near miss». Утвержден перечень состояний, относящихся к предотвращенной материнской смерти, требующих оформления карты донесения о пережитом критическом состоянии [24].
В Ростовской области ежегодно более сотни женщин переживают критические акушерские состояния, нозологическими причинами которых являются акушерские кровотечения, экстрагенитальные заболевания и преэклампсия. У ряда пациенток таковые сопровождаются перинатальными потерями, утратой репродуктивного органа [7, 8].
Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о значительном опыте, накопленном в познании многих аспектов критических состояний в акушерстве. Однако современные литературные источники ограничены исследованиями, посвященными отдаленным последствиям пережитых акушерских ситуаций, близких к смерти. Отсутствуют работы, обосновывающие необходимость лечебно-оздоровительных мероприятий для женщин, едва не погибших от тяжелых осложнений в родах. При этом очевидно, что в результате перенесенной акушерской катастрофы женский организм остается с тяжким грузом многочисленных «поломок» и повреждений функций жизненно важных систем.
Цель - изучить особенности репродуктивного, соматического и психологического здоровья пациенток в отдаленном периоде после массивных акушерских кровотечений для обоснования необходимости их ранней активной диспансеризации.
Материал и методы
Исследовано состояние репродуктивного и соматического здоровья 84 пациенток в отдаленном периоде (спустя 2-2,5 года) после пережитых массивных акушерских кровотечений. 1-ю группу составили 39 женщин с сохраненной маткой, во 2-ю группу вошли 45 пациенток, перенесших гистерэктомию. Сравнительный анализ социально-психологических и личностных особенностей проведен с учетом различных исходов критического состояния для матки и плода. Добровольными участницами стали 67 (79,8%) пациенток, которые были распределены в 4 группы:
1-я - 14 женщин с сохраненной маткой, но потерей плода;
2-я - 21 пациентка с благоприятным исходом для плода, но с утратой матки; 3-я -15 женщин с сочетанием перинатальной потери и гистерэктомией; 4-я (контрольная) -17 пациенток с благоприятным исходом кровотечений для матки и плода.
Критерии включения: пациентки с клиническими и лабораторными маркерами органной дисфункции, возникшей вследствие массивных акушерских кровотечений, потребовавшей комплекса интенсивной терапии в соответствии с идентификационными критериям near miss [12]. В исследование не включали пациенток с кровотечениями, связанными с травмой родовых путей, врожденными нарушениями свертывающей системы крови, возникших при предлежании и врастании плаценты, прерывании беременности по медицинским показаниям, при беременности и в родах после процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
В работе применены стандартные и специальные методики исследования: клинико-статистические [выкопировка данных из индивидуальных карт беременной и родильницы (форма № 111/у), историй родов (форма № 096/у), медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у)], клинические (сбор анамнеза, гинекологический осмотр), инструментальные (гистероскопия по стандартной методике с использованием гистероскопа фирмы Storz (Германия), эхография абдоминальным и трансвагинальным датчиками частотой 4 и 7 МГц (Acuson 128 ХР/10), лабораторные [оценка влагалищной микробиоты (Фемофлор-16, критерии R. Аmsel и соавт., 1983)], исследование кариопикнотиче-
ского индекса (КПИ), гормональный профиль (уровни ги-пофизарных, яичниковых, тиреоидных и надпочечниковых гормонов Immunothech, Чехия), функциональное состояние эндометрия (уровень продукции а2-микроглобулина фертильности (АМГФ) в смыве из полости матки с помощью шприца-аспиратора I pas MVA Plus и канюль Ipas EasyGrip диаметром 4 мм). Психологическое многомерное исследование осуществляли совместно с медицинским психологом по шкале сниженного настроения - субдепрессии (ШСНС) [25], шкале ситуативной и личностной тревожности (State-Trate-Anxiety-Inventory - STAI) [26], по опроснику «Анализ семейной тревоги» (АСТ) [27]. Статистическая обработка данных выполнена с применением статистической компьютерной программы Statistica®f, Release 6.0 (StatSoft®Inc., США, 2002). Достоверность различий оценивали методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента и х2, линейного коэффициента корреляции Пирсона и рангового коэффициента корреляции Спирмена. Использовали общепринятые уровни достоверности p<0,05.
Результаты
Универсальной рекомендацией для всех родильниц после выписки из стационара являлось направление в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде, которое имело ограниченные сроки (45 дней) и не предполагало их дальнейшего активного мониторинга. Наблюдения акушером-гинекологом и профильными специалистами носили формальный характер и сводились к единичным пассивным обращениям по мере появления различных жалоб. Исключение составляли пациентки, находящиеся на диспансерном учете у нефролога и терапевта с динамическим наблюдением за восстановлением функциональной способности почек после перенесенной острой почечной недостаточности (ОПН), вызванной геморрагическим шоком.
В отдаленном периоде после массивных акушерских кровотечений у пациенток 1-й группы (с сохраненной маткой) преобладали нарушения менструального цикла (НМЦ) (61,5%) и бесплодие (41,2%) (табл. 1).
Таблица 1. Структура жалоб пациенток с сохраненной репродуктивной функцией и перенесших гистерэктомию при акушерских кровотечениях в отдаленном периоде
Жалоба 1-я группа, n=39 | 2-я группа, n=45 | х2; p
% (95% доверительный интервал) I
Нарушения менструального цикла 69,2 (57,3-81,2) - -
Бесплодие 43,6 (0033,4-57,2) Щ - -
Эмоциональная нестабильность 28,2 (23,4-47,2) 53,3 (42,1-67,4) 19,95; <0,01
«Приливы», ночные поты, сердцебиения, головные боли - 46,7 (37,2-59,4) 24,27; <0,01
Быстрая утомляемость 12,8 (6,3-18,2] 75,6 (64,9-89,3] 33,06; <0,01
Гипотензия 12,8 (6,3-18,2) 68,9 (59,9-74,7) 26,82; <0,01
Сонливость 10,3 (5,2-14,3) 88,9 (79,6-94,7) 51,79; <0,01
Снижение памяти 10,3 (5,2-14,3) 66,7 (54,2-72,6) 27,60; <0,01
Ломкость ногтей 28,2 (23,4-47,2) 53,3 (42,1-67,4) 19,95; <0,01
Склонность к запорам 28,2 (23,4-47,2) 8,9 (3,6-14,1) 0,04; >0,05
Сухость кожных покровов 12,8 (6,3-18,2) 53,3 (42,1-67,4) 15,17; <0,01
Сочетание жалоб 38,5 (23,4-47,2) 86,7 (74,6-89,8) 21,15; <0,01
Таблица 2. Количественный и качественный состав микробиоты влагалища у пациенток исследуемых групп в отдаленном периоде (технология ПЦР в реальном времени, фемофлор-16), %, ^ КОЕ
Вид микроорганизмов | 1-я группа, n=27 | 2-я группа, n=43 |
частота обна- количество, частота обна- количество,
ружения, % ^ КОЕ ружения, % ^ КОЕ
Нормофлора
Lactobacillus spp. 25,0 4,5±0,5 31,0 4,1±0,3
Факультативно-анаэробные микроорганизмы
Enterobacterium spp. 12,5 3,0±0,1 21,4 4,0±0,2
Streptococcus spp. 37,5 3,0±0,1 26,2 4,1±0,2
Облигатно-анаэробные микроорганизмы
Gradnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. 66,7 8,5±0,5 52,4 7,2±0,3
Eubacterium spp. 52,6 5,8±0,5 58,1 6,1±0,2
Sneathia spp./Leptotrihia spp./Fusobacterium spp. 24,3 4,1±0,5 11,4 3,7±0,4
Megasphaera spp./Veillonella spp./Dialister spp. 17,5 3,4±0,2 Не обнаружено -
Mobiluncus spp./Corynebacterium spp. 43,1 4,0±0,3 52,4 5,0±0,2
Peptostreptococcus spp. 13,7 2,7±0,4 19,2 3,1±0,2
Atopobium vaginae 59,3 8,7±0,3 39,3 5,2±0,3
Микоплазмы
Mycoplasma hominis 6,2 1,2±0,1 Не обнаружено -
Ureaplasma (urealyticum + parvum) 3,1 1,1±0,1 3,8 1,4±0,1
Дрожжеподобные грибы
Candida spp. 12,3 4,2±0,3 19,1 5,1±0,1
Низкая частота применения надежных методов контрацепции (13,8%) определила возникновение нежелательных беременностей, которые у каждой 2-й женщины (56,5%) завершились артифициальным абортом. Несоблюдение принципов оптимального интергенетического интервала после пережитого критического состояния в родах отмечено у 23 из 39 исследуемых женщин 1-й группы (59,0%). Во всех случаях развились неразвивающиеся беременности и самопроизвольные аборты.
Отличительной характеристикой больных 2-й группы, перенесших гистерэктомию в результате массивного кровотечения, была высокая частота симптомов постгистерэк-томического синдрома (нейровегетативные нарушения, характеризующиеся «приливами», повышенной потливостью, сердцебиением, головными болями). Данные состояния каждая 2-я женщина отмечала в диапазоне 6-7 мес после родов, осложненных массивной кровопотерей (6,3± 0,42 мес). В этой группе пациентки достоверно чаще, чем в 1-й, предъявляли жалобы, косвенно свидетельствующие о развитии надпочечниковой и тиреоидной недостаточности (см. табл. 1).
Проведенные лабораторные и инструментальные исследования позволили установить, что основными этиопа-тогенетическими причинами НМЦ и бесплодия у пациенток 1-й группы были структурно-функциональные нарушения эндометрия (81,5%) и гипофизарно-яичниковые эндокри-нопатии (вторичная аменорея центрального генеза - 45,8%, недостаточность лютеиновой фазы - 54,2%).
Отклонение значений рН-метрии влагалищного отделяемого от нормативных показателей выявляли у 27 из 39 пациенток (69,2%) 1-й группы. У больных, перенесших гистерэктомию (2-я группа), доля таковых была достоверно большей -43 (95,6%) из 45 (х2=7,67, р<0,01). В этой же группе при микроскопии влагалищных мазков «ключевые» клетки обнаруживали у 64,4% женщин (у 29 из 45). Средние значения КПИ объективно характеризовали значимые атрофические изменения слизистой влагалища (18,67+0,75%). Комплексная качественная и количественная оценка влагалищной микро-биоты у пациенток исследуемых групп выявила однонаправленные изменения в спектре представителей нормофлоры и условно-патогенных ассоциантов (табл. 2). Во 2-й группе такие изменения были более выраженными.
Таблица 3. Концентрации гонадотропных гормонов у пациенток исследуемых групп (M±m)
Группа ФСГ ЛГ ПРЛ АКТГ ТТГ
МЕ/л МЕ/л МЕ/л пг/мл МЕ/л
1-я группа (пациентки с нормальным ритмом менструаций), п=12 4,89±0,58*& 6,90±0,41*& 36,19±18,12*& 34,67±8,55*& 3,12±0,71*&
1-я группа (олиго-, гипоменореей), п=16 || 3,71±0,42*& 4,16±0,51*& 63,20±11,04*& 40,13±4,23*& 3,81±0,63*&
1-я группа (пациентки с аменореей), п=11 0,83±0,031*# 1,62±0,12*# 15,04±2,11# 4,17±0,31*# 0,23±0,01*#
2-я группа, п=21 || 22,12±1,22# 27,41±1,17# 16,86±9,44# 30,31±7,64 2,61±0,09
Нормативные значения 1,5-10 3-15 31-525 9-52 0,4-4,0
Примечание. Здесь и в табл. 4: # - достоверность отличий (р<0,05) по одноименному признаку по сравнению с нормативными значениями; * - достоверность отличий (р<0,05) по одноименному признаку у пациенток 2-й группы; & - достоверность отличий (р<0,05) по одноименному признаку у больных с аменореей.
Таблица 4. Концентрации яичниковых, надпочечниковых и тиреоидных гормонов у пациенток исследуемых групп (М±т)
Группа Е2 ПГ Ts Кортизол Т4 общ
нмоль/л нмоль/л нмоль/л нмоль/л нмоль/л
1-я группа (пациентки с нормальным ритмом менструаций), п=12 216,71±85,12*& 0,61±0,07*& 1,22±0,054 314,07±18,42*& 94,40±18,36*&
1-я группа (пациентки с олиго-, гипоменореей), п=16 251,42±74,10 0,70±0,05 1,94±0,03 426,01 ±23,13 84,21±21,32*&
1-я группа (пациентки с аменореей), п=11 24,10±85,12# 0,08±0,01# 0,19±0,016 84,01±10,42# 44,40±9,23#
2-я группа, п=21 32,7±9,12#& 0,17±0,02#& 1,92±0,05& 128,19±11,74& 74,19±15,82&
Нормативные значения 75-923 0,28-0,97 0,39-2,76 115-1065 62-150
Инфицированность цервикального канала у больных 1-й группы характеризовалась комбинациями вируса простого герпеса 2-го типа (ВПГ2) + Ureaplasma spp. + факультативно-анаэробными грамположительными бактериями у 1/3 исследуемых больных 1-й группы. Ассоциации ВПГ2 + Chlamydia trachomatis + условно-патогенные микроорганизмы встречали более чем у половины пациенток.
Эхографическое исследование полости матки выявило характерные ультразвуковые признаки хронического эндометрита (81,5%). Они проявлялись в возникновении в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины. Внутриматочные синехии в виде неровного контура эндометрия и прерывистого М-эха визуализировали у 8 (29,6%)из 27 пациенток, полипы в полости матки - у 5 (18,5%) женщин.
Исследование состоятельности рубца на матке у 8 (44,4%) из 18 пациенток 1-й группы, родоразрешенных оперативным путем, демонстрировало неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество гипер-эхогенных включений.
По данным анамнеза в комплексе методов остановки массивного акушерского кровотечения у 35 из 39 женщин 1-й группы были успешно реализованы органосохраняющие хирургические методы гемостаза: перевязка яичниковых и маточных артерий, наложение компрессионного шва на матку. На момент исследования у 11 (31,4%) из 35 женщин ритм менструаций был нормальным, а у 24 (68,6%) выявлена дисменорея. Встречаемость отдельных форм нарушений менструального цикла: гипо-, олигоменореи и аменореи была сопоставимой (х2=0,940, p>0,05). Из 4 пациенток, которым не применяли данные методы гемостаза, нарушения менструального цикла возникли у 3. Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии отличий в частоте развития дисменореи у пациенток с применением органосох-раняющих хирургических методов гемостаза и без таковых (Х2=0,070, p>0,05).
Средние концентрации гонадотропинов в крови женщин с нормальным ритмом менструаций и олиго-, гипоменореей не отличались от нормативных значений, но достоверно превышали таковые у больных с вторичной аменореей. По сравнению с пациентками 2-й группы (с удаленной маткой) значения данных гормонов были достоверно более низкими (табл. 3).
У женщин, перенесших гистерэктомию, а также у пациенток 1-й группы с развившейся аменореей концентрации эстрадиола, прогестерона, кортизола, тестостерона и гормонов щитовидной железы достоверно отличались от таковых у женщин с сохраненной менструальной функцией и нормативных значений (табл. 4). При этом у больных с аменореей уровни яичниковых, надпочечниковых и тиреоидных гормонов демонстрировали выраженную вторичную недостаточность периферических эндокринных желез, развившуюся на фоне гипофизарного гипопитуитаризма вследствие перенесенной массивной кровопотери.
Гистероскопия, выполненная 27 больным 1-й группы с НМЦ, подтвердила ультразвуковые маркеры структурно-функциональных изменений эндометрия. Признаки хронического эндометрита обнаружены у 22 (81,5%) женщин. Сочетание эндометрита с полипами эндометрия диагностировано у 5 (22,7%) женщин, с внутриматочными синехиями -у 8 (36,4%) больных. У 6 из 18 пациенток (33,3%), родоразрешенных путем кесарева сечения (КС), хронические воспалительные изменения слизистой матки визуализированы на фоне несостоятельности рубца.
Достоверно более низкие значения АМГФ выявлены у больных с нерегулярным менструальным циклом по сравнению с пациентками, имевшими его нормальные характеристики (р<0,05) (табл. 5).
Хронические экстрагенитальные заболевания в отдаленном периоде значимо чаще прогрессировали у женщин, утративших репродуктивный орган (2-я группа). У этих пациенток после перенесенной острой почечной недостаточности (ОПН) развились хроническая почечная недоста-
Таблица 5. Концентрация а2-микроглобулина фертильности (АМГФ) в менструальной крови у исследуемых пациенток (M±m)
Группа АМГФ, нг/мл
1-я группа (пациентки с нормальным менструальным циклом), п=12 43,6±2,7
1-я группа (пациентки с олиго- и гипоменореей), п=16 12,4±3,2*#
Нормативные значения 16-70
Примечание. р<0,05; * - достоверность отличий по одноименному признаку у пациенток без дисменореи и с нормативными значениями
Таблица 6. Экстрагенитальные заболевания, возникшие и обострившиеся у пациенток исследуемых групп в отдаленном периоде
Показатель 1-я группа, n=39 2-я группа, n=45 х2; p
I % (95% доверительный интервал)
Хроническая почечная недостаточность - 71,9 (51,1-87,4])* 41,463; <0,01
Рецидивирующие инфекции мочевых путей 27,1 (19,4-51,3)| 56,3 (41,4-71,2) (29,39; <0,01
Гломерулонефрит, артериальная гипертензия, связанная с почечной патологией 12,8 (6,3-18,2) 21,9 (14,3-42,1) 21,25; <0,01
Анемия 61,5 (57,3-71,2)1 66,7 (49,2-83,5) (0,239; >0,05
Вторичная надпочечниковая и тиреоидная недостаточность 12,8 (4,4- 25,3) 26,7 (11,4-53,1) 0,907; >0,05
Стриктура мочеточника 13,3 (6,4-19,2) (4,608; <0,01
Функциональное недержание мочи - 17,8 [6,4-31,1] 7,663; <0,01
Вентральная грыжа 4,4 (1,2-7,6) (1,776; >0,05
Спаечная болезнь - 4,4 (1,2-7,6) 1,776; >0,05
Сочетание заболеваний 28,2 (19,4-51,3)! 86,7 (44,6-99,8) ( 21,15; <0,01
Примечание. * - от числа пациенток, перенесших острую почечную недостаточность.
точность, гломерулонефрит и нефрогенная артериальная гипертензия, рецидивировали инфекции мочевыводящих путей (табл. 6).
Проведенное совместно с профильным специалистом исследование психологического здоровья в отдаленном периоде после пережитого критического состояния показало, что наиболее выраженные нарушения развивались у пациенток 3-й группы (переживших одновременно потерю репродуктивного органа и плода), которые характеризовались развитием состояний сниженного настроения (86,5%, х2=29,794, р<0,01), клинически выраженной тревогой (42,3%, х2=7,649, р<0,01) и депрессией (32,5%, Х2=5,849, р<0,05). Этих больных отличал высокий уровень личностной и ситуативной тревожности (46,2%, х2=12,097, р<0,01), чувства вины (84,6%, х2=30,597, р<0,01), семейной тревоги (76,9%, х2=22,836, р<0,01) и семейно-обусловленной нервно-психической напряженности (78,8%, х2=24,551, р<0,01).
Заключение
Одной из важнейших задач практического здравоохранения для снижения материнских потерь выступает исследование критических состояний в акушерской и реанимационной практике с учетом подробного анализа причин их развития и мероприятий, проведенных для спасения жизни. Концепция исследования случаев «едва не умерших» в результате тяжелых акушерских осложнений разработана ВОЗ в качестве дополнения к конфиденциальным запросам о материнских потерях. На протяжении более 2 десятилетий данный подход служит инструментом успешного контроля качества деятельности службы охраны материнского здо-
ровья. В случае, когда пациентку удалось спасти, нарушение жизненно важных функций организма в результате шока и терминального состояния зачастую сопровождается трагическим исходом для плода и/или утратой для женщины репродуктивного органа. Несмотря на значительный опыт, накопленный в познании многих аспектов критических состояний в акушерстве, исследования, посвященные необходимости мониторинга и лечебно-оздоровительных мероприятий отдаленных последствий пережитых акушерских ситуаций, близких к смерти, ограничены.
Установленная высокая распространенность нарушений репродуктивного, соматического и психологического здоровья женщин в отдаленном периоде после массивных акушерских кровотечений определяет резервы профилактики и коррекции последствий перенесенного критического состояния - это активная своевременная диспансеризация, основанная на принципах четкой преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями службы родовспоможения.
Реалии сегодняшнего дня демонстрируют отсутствие последовательных, систематических, патогенетически обоснованных систем реабилитации. Последствия пережитых критических состояний в родах остаются важнейшими причинами нарушенной или утраченной функции органов репродуктивной и экстрагенитальной систем, психологических проблем и социальной дезадаптации, формирующих высокий уровень приобретенной материнской заболеваемости, отражающих нерешенные вопросы мониторинга и активной диспансеризации данных пациенток.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия: Лебеденко Елизавета Юрьевна (Lebedenko Elizaveta Yu.) - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 3 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов E-mail: lebedenko08@mail.ru
Розенберг Ирина Михайловна (Rosenberg Irina M.) - аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 3 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов E-mail: rim.cesar@yandex.ru
Михельсон Александр Феликсович (Mikhelson Alexander F.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 3 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов E-mail: michelson.a.f@mail.ru
Михельсон Артур Александрович (Mikhelson Artur A.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедрой акушерства и гинекологии № 3 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов E-mail: artur.mikhelson@gmail.com
ЛИТЕРАТУРА
1. Радзинский В.Е., Костин И.Н., Добрецова Т.А. По материалам информационного бюллетеня ВОЗ о материнской смертности в мире // StatusPraesens. 2014. № 1 (18). С. 11-19.
2. Материнская смертность. Информационный бюллетень ВОЗ № 348, ноябрь 2015 г. ВОЗ. [Электронный ресурс]. URL: http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs348/ru/
3. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v 2.0. М. : Изд-во журнала StatusPraesens, 2017. 872 с.
4. Стратегии ликвидации предотвратимой материнской смертности (ЛПМС). Женева : ВОЗ, 2014. URL: http://www.who.int/reproductivehe-alth/topics/maternal_perinatal/russian_epmm.pdf.
5. Кукарская И.И. Эффективность мониторинга near-miss: опыт Тюменской области // StatusPraesens. 2014. № 4 (21). С. 9-17.
6. Kedar K., Choudhary A. Material near miss death among woman with eclampsia in tertiary care // Int. J. Sci. Stud. 2015. Vol. 3, N 6. P. 93-98.
7. Лебеденко Е.Ю. На грани материнских потерь. М. : Изд-во журнала StatusPraesens, 2015. 181 с.
8. Лебеденко Е.Ю., Михельсон А.Ф., Розенберг И.М. Опасное прошлое, тяжелое настоящее, туманное будущее больных, переживших акушерские катастрофы (near miss) // Междунар. журн. прикладных и фундаментальных исследований. 2015. № 3. С. 3-8.
9. Цели развития тысячелетия: доклад за 2015 год. Нью-Йорк : ООН, 2015. 72 с. URL: http://www.un.org/ru/millenniumgoals/mdgreport 2015.pdf.
10. Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 // Lancet. 2016. Vol. 388. P. 1775-1812.
11. Милованов А.П., Лебеденко Е.Ю., Михельсон А.Ф. Пути снижения акушерских потерь // Акуш. и гин. 2012. № 4, ч. 1. С. 74-78.
12. Souza J.P., Cecatti J.G., Parpinelli M.A. et al. An emerging «maternal near-miss syndrome»: narratives of women who almost died during pregnancy and childbirth // Birth. 2009. Vol. 36, N 2. P. 149-158. [PMID: 19489809].
13. Baskett T.F., О'Connell C.M. Severe obstetric maternal morbidity: a 15-year population-based study // J. Obstet. Gynaecol. 2005. Vol. 25, N 1. P. 7-9. [PMID: 16147683].
14. U^alp O., Hindin M.J., Souza J.P. et al. The prevalence of maternal near miss: a systematic review // BJOG. 2012. Vol. 119, N 6. P. 653-661. [PMID: 22489760].
15. Nelissen E., Mduma E., Broerse J. et al. Applicability of the WHO maternal near miss criteria in a low-resource setting // PLoS One. 2013. Vol. 8, N 4. Article ID e61248.
16. Luz A.G., Osis M.J., Ribeiro M. et al. Impact of a nationwide study for surveillance of maternal near-miss on the quality of care provided by participating centers: a quantitative and qualitative approach // BMC Pregnancy Childbirth. 2014. Vol. 14. P. 122.
17. Hogan M.C., Foreman K.J., Naghavi M. et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5 // Lancet. 2010. Vol. 375. P. 1609-1623.
18. Confidential Maternal Death Enquiry in Ireland, Report for Trien-nium 2009-2011. Cork : MDE, August, 2012.
19. Adeoye I.A., Onayade A.A., Fatusi A.O. Incidence, determinants and perinatal outcomes of near miss maternal morbidity in Ile-Ife Nigeria: a prospective case control study // BMC Pregnancy Childbirth. 2013. Vol. 13. Р. 93.
20. Bhattacharyya S., Srivastava A., Knight M. Developing a framework to review near-miss maternal morbidity in India: a structured review and key stakeholder analysis // BMC Health Serv. Res. 2014. Vol. 14. P. 553.
21. Galvao L.P., Alvim-Pereira F., de Mendonga C.M. et al. The prevalence of severe maternal morbidity and near miss and associated factors in Sergipe, North-East Brazil // BMC Pregnancy Childbirth. 2014. Vol. 14. P. 25. doi: 10.1186/1471-2393-14-25.
22. Sujata P., Janm^iaya S., Rajkumari P. et al. Evalnetion of obstetric near miss and material deaths in a tertiary care teaching hospital // Int. J. Recent Sci. Res. 2016. Vol. 7. P. 9001-9005.
23. Айламазян Э.К., Атласов В.О., Ярославский К.В., Ярославский В.К. Аудит качества медицинской помощи при критических состояниях в акушерстве (near miss) // Журн. акуш. и жен. бол. 2016. Т. LXV, вып. 4. С. 15-23.
24. Аудит критических акушерских состояний в Российской Федерации в 2014 году. Метод. письмо от 9 октября 2015 г. № 15-4/10/25996.
25. Zung W.W.K. The depression status inventory: an adjunct to the self-rating depression scale // J. Clin. Psychol. 1972. Vol. 28. P. 539-543.
26. Spielberger C.D., Sharma S. Cross-cultural measurement of anxiety. Cross-Cultural Anxiety. Eds C.D. Spielberger, R. Diaz-Guerrero. Washington, DC : Hemisphere Publishing Corporation, 1976. P. 13-25.
27. Олифирович Н.И., Зинкевич-Куземкина Т.А., Велента Т.Ф. Психология семейных кризисов. СПб., 2006. С. 281-283.
REFERENCES
1. Radzinsky V.E., Kostin I.N., Dobretsova T.A. According to the WHO newsletter on maternal mortality in the world. StatusPraesens. 2014; 1 (18): 11-9. (in Russian)
2. Maternal mortality. WHO Newsletter No. 348, November 2015. WHO. [Electronic resource]. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs348/ru/ (in Russian)
3. Radzinsky V.E. Obstetric aggression, v 2.0. M.: Moscow: StatusPraesens, 2017. 872 p. (in Russian)
4. Strategies for eliminating preventable maternal mortality (LPMS). Geneva: WHO, 2014. URL: http://www.who.int/reproductivehealth/topics/ maternal_perinatal/russian_epmm.pdf. (in Russian)
5. Kukarskaya I.I. The effectiveness of near-miss monitoring: the experience of the Tyumen region // StatusPraesens. 2014; 4 (21): 9-17. (in Russian)
6. Kedar K., Choudhary A. Material near miss death among woman with eclampsia in tertiary care // Int. J. Sci. Stud. 2015. Vol. 3, N 6. P. 93-98.
7. Lebedenko E.Yu. On the verge of maternal losses. Moscow: StatusPraesens, 2015. 181 p. (in Russian)
8. Lebedenko E.Yu., Michelson A.F., Rosenberg I.M. Dangerous past, difficult present, foggy future of patients who survived obstetric accidents (near miss). Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamental'nykh issledovanii [International Journal of Applied and Basic Research]. 2015; 3: 3-8. (in Russian)
9. Millennium Development Goals: 2015 Report. New York: UN, 2015. 72 p. URL: http://www.un.org/ru/millenniumgoals/mdgreport2015.pdf. (in Russian)
10. Global, regional, and national levels of maternal mortality, 19902015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016; 388: 1775-812.
11. Milovanov A.P., Lebedenko E.Yu., Michelson A.F. Ways to reduce obstetric losses. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2012; 4, part 1: 74-8. (in Russian)
12. Souza J.P., Cecatti J.G., Parpinelli M.A., et al. An emerging «maternal near-miss syndrome»: narratives of women who almost died during pregnancy and childbirth. Birth. 2009; 36 (2): 149-58. PMID: 19489809.
13. Baskett T.F., O'Connell C.M. Severe obstetric maternal morbidity: a 15-year population-based study. J Obstet Gynaecol. 2005; 25 (1): 7-9. PMID: 16147683.
14. Tuncalp O., Hindin M.J., Souza J.P., et al. The prevalence of maternal near miss: a systematic review. BJOG. 2012; 119 (6): 653-61. PMID: 22489760.
15. Nelissen E., Mduma E., Broerse J., et al. Applicability of the WHO maternal near miss criteria in a low-resource setting. PLoS One. 2013; 8 (4). Article ID e61248.
16. Luz A.G., Osis M.J., Ribeiro M., et al. Impact of a nationwide study for surveillance of maternal near-miss on the quality of care provided by participating centers: a quantitative and qualitative approach. BMC Pregnancy Childbirth. 2014; 14: 122.
17. Hogan M.C., Foreman K.J., Naghavi M., et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet. 2010; 375: 1609-23.
18. Confidential Maternal Death Enquiry in Ireland, Report for Trien-nium 2009-2011. Cork: MDE, August, 2012.
19. Adeoye I.A., Onayade A.A., Fatusi A.O. Incidence, determinants and perinatal outcomes of near miss maternal morbidity in Ile-Ife Nigeria: a prospective case control study. BMC Pregnancy Childbirth. 2013; 13: 93.
20. Bhattacharyya S., Srivastava A., Knight M. Developing a framework to review near-miss maternal morbidity in India: a structured review and key stakeholder analysis. BMC Health Serv Res. 2014; 14: 553.
21. Galvao L.P., Alvim-Pereira F., de Mendonga C.M., et al. The prevalence of severe maternal morbidity and near miss and associated factors in Sergipe, North-East Brazil. BMC Pregnancy Childbirth. 2014; 14: 25. doi: 10.1186/1471-2393-14-25.
22. Sujata P., Janmeiaya S., Rajkumari P., et al. Evalnetion of obstetric near miss and material deaths in a tertiary care teaching hospital. Int J Recent Sci Res. 2016; 7: 9001-5.
23Aylamazyan. E.K., Atlasov V.O., Yaroslavsky K.V., Yaroslavsky V.K. Audit of quality of care in critical conditions in obstetrics ("near miss"). Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2016; 65 (4): 15-23. (in Russian)
24. Audit of critical obstetric conditions in the Russian Federation in 2014. Method. Letter of October 9, 2015 No. 15-4 / 10 / 2-5996. (in Russian)
25. Zung W.W.K. The depression status inventory: an adjunct to the self-rating depression scale. J Clin Psychol. 1972; 28: 539-43.
26. Spielberger C.D., Sharma S. Cross-cultural measurement of anxiety. Cross-Cultural Anxiety. Eds C.D. Spielberger, R. Diaz-Guerrero. Washington, DC: Hemisphere Publishing Corporation, 1976: 13-25.
27. Olifirovich N.I., Zinkevich-Kuzemkina T.A., Velenta T.F. Psychology of family crises. Saint Petersburg, 2006: 281-3. (in Russian)
