CC BY
64ПЕРИТОНИТ У ДЕТЕЙ, ДИАГНОСТИКА, ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
1КГБУЗ Городская детская больница №7, г. Барнаул 2Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул Мамонтова Н.В.1, Харченко Е.М.1, Смирнов А.К.2
Цель. Выбор оптимального хирургического метода лечения перитонита у детей.
Материалы и методы. Анализ результатов клинического наблюдения больных с перитонитом в клинике детской хирургии АГМУ.
Результаты. Острый гнойный перитонит - одно из тяжелейших осложнений разнообразных заболеваний и повреждений органов брюшной полости.
На базе детской городской клинической больницы №7 г. Барнаула за 5 лет пролечено 178 детей с перитонитом. По годам количество больных распределилось следующим образом: 2017 год - 24 человека, 2018год - 27 человек, 2019 год - 35 человек, 2020 год - 42 человека, 2021 год - 50 человек. Из представленных сведений видно, что количество больных из года в год увеличивается. Существенного полового различия не было. Из 178 детей, в возрасте до 3 лет поступило 20.
Важное значение в практической работе имеет определение непосредственной причины перитонита, т. е. заболевания, которое послужило его потенциальной основой. Причинами, вызвавшими развитие перитонита в нашем случае являлись: деструктивные формы аппендицита - 114 детей (64,4%), первичный перитонит - 56 детей (31,6%), перфорации внутренних органов (желудок, подвздошная кишка, ободочная кишка, дивертикул Меккеля) - 5 детей (2,8%), травма живота с повреждением внутренних органов - 2 больных (1,1%).
Из наиболее обширной группы аппендикулярных перитонитов, особенно часто встречался деструктивный аппендицит с местным неотграниченным перитонитом (57 больных), на втором месте - отграниченные перитониты в
виде периаппендикулярных и аппендикулярных абсцессов (19 больных). Разлитой перитонит диагностирован у 16 детей.
Нужно отметить, что в последние годы количество осложненных форм аппендицита неуклонно повышается. 95% детей, доставленных в стационар с болями в животе, после 24 часов от начала заболевания, находились дома. Обилие медицинской информации в СМИ, интернете, приводит к попыткам родителей лечить ребенка в домашних условиях, самостоятельно.
В группу продолженных послеоперационных перитонитов вошли дети, перенесшие различные вмешательства на брюшной полости в других лечебных учреждениях и переведенные для дальнейшего лечения в наш стационар. Из года в год количество таких детей остается стабильным и за 5 лет составило 22 ребенка.
С внедрением в нашей клинике методов эндоскопической хирургии, любая операция на брюшной полости начиналась с диагностической лапароскопии, которая позволяла более точно установить причину перитонита, оценить распространенность поражения брюшины, состояние органов брюшной полости, провести эвакуацию выпота под контролем зрения. Всякий раз, при планировании эндоскопического вмешательства, подразумевалась вероятность перехода на широкий лапаротомный доступ. При первичных перитонитах введение лапароскопии позволило избегать аппендэктомии при макроскопически неизмененном червеобразном отростке, а объем вмешательства ограничить санацией, дренированием брюшной полости, взятием мазка на бак. посев.
Последовательность хирургических манипуляций при гнойном перитоните общеизвестна. Разрез (при необходимости конверсии, мы отдаем предпочтение срединной лапаротомии, позволяющей достаточно адекватно провести ревизию и туалет брюшной полости, а также ушивание, резекцию или удаление пораженного органа), эвакуация экссудата, ликвидация источника перитонита (при возникновении технических трудностей с удалением червеобразного отростка, например при аппендикулярном абсцессе, не стремимся к радикальности - ограничиваемся вскрытием последнего), туалет брюшной полости (при санации стараемся тщательно осушить гнойный экссудат, но
плотно фиксированный фибрин с петель кишечника не стремимся снять «во что бы то ни стало», во избежание травматизации последних), дренирование брюшной полости ( в последние годы используемый ранее «сигарный» тампон с успехом заменили двухпросветными, полихлорвиниловыми дренажными устройствами). Лапаротомный доступ зашивали наглухо, а дренирование отделов брюшной полости производили через контрапертуры. Средняя продолжительность операции при лапароскопии составила - 47 мин., при лапаротомии - 100 мин.
У оперированных детей брали мазки из брюшной полости на микрофлору, чувствительность к антибиотикам. Главенствующее значение в этиологии аппендикулярного перитонита сохраняется за группой Е.соН. При первичном перитоните все забранные мазки были отрицательны, что, по-видимому, можно объяснить небольшим количеством флоры в перитонеальном экссудате. В то же время нельзя не заметить, что уровень микробиологических лабораторий в нашем городе не позволяет регистрировать в экссудате такой вид возбудителей, как неклостридиальные анаэробы.
У 6 детей с продолженным послеоперационным перитонитом, установлено прогрессирующее течение последнего, выражающееся, в первую очередь, клиническими симптомами (боль, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные знаки, состояние перистальтики). Значительную помощь в диагностике оказывали УЗИ, Яо-графия брюшной полости. Проведение ультразвукового исследования в день поступления позволяло с достаточной точностью определить признаки абсцесса или инфильтрата брюшной полости, пареза кишечника или непроходимости.
У 2 детей условия позволили начать вмешательство с лапароскопии, которая оказалась диагностической, затем произведена конверсия. У остальных детей сразу произведена лапаротомия, вскрытие абсцесса, дренирование брюшной полости. У одного ребенка потребовалась ликвидация непроходимости, с интубацией тонкой кишки через илеостому.
Остальным детям проводилась консервативная, интенсивная терапия (8 детей потребовали лечения в условиях АРО), включающая в себя инфузию
глюкозо-солевых растворов, парэнтеральное питание, антибактериальную терапию.
Общие принципы послеоперационного ведения больных с перитонитом включали в себя проведение инфузионной терапии (глюкоза 5%, физиологический раствор, стерофундин), с целью восполнения операционных потерь и физиологической потребности, а также дезинтоксикации. Так как тяжелые нагноительные заболевания сопровождаются резкой активацией обменных процессов и смещением их в сторону катаболических реакций, обусловливая высокие энергетические потребности организма, при невозможности энтерального питания, иногда в течении нескольких дней, применяли парэнтеральное питание (липофундин, аминовен, кабивен).
Антибактериальная терапия в первые, наиболее важные с прогностической точки зрения дни, была по существу эмпирической, так как результаты бактериологических исследований получали спустя 4-5 дней после операции. Препаратами выбора в данной ситуации оказались цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон), 4 поколения (цефепим), используемые вместе с аминогликозидами (амикацин) и препаратами метронидазола (метрогил). Такая комбинация позволяет перекрыть грам+ и грам-, а также анаэробную флору. В тяжелых случаях применяли антибиотики группы карбапенемов (меронем, имипенем), гликопептиды (ванкомицин). Наряду с антибактериальными препаратами, широко применяли антипротеазную терапию (контрикал), в суточной дозировке до 1500 ед. на кг. Симптоматическое лечение включало в себя фунгицидную терапию (дифлюкан, флуконазол), анальгетики, жаропонижающие и др. Для адекватного обезболивания, а также стимуляции перистальтики в послеоперационном периоде проводилась продленная перидуральная анестезия, с введением в эпидуральное пространство раствора наропина. После перевода из отделения реанимации, детям заканчивали курс антибактериальной терапии, подключали по показаниям ферментотерапию, препараты железа, физиотерапевтические процедуры.
Средняя продолжительность лечения составила от 12 до 20 койко - дней. Летальных исходов не было. У 9 детей с аппендикулярным абсцессом, червеобразный отросток во время операции не был удален. Такие дети
поступали в отделение через 3-6 месяцев на плановую аппендэктомию. У 2 детей потребовались повторные операции для закрытия илеостомы. У 1 ребенка, после ферментативного перитонита, на фоне панкреатита, в послеоперационном периоде сформировалась вторичная киста поджелудочной железы, потребовавшая вскрытия и тампонады. Остальные дети выписаны с выздоровлением.
Выводы:
- при отсутствии разлитого перитонита, ранее перенесенной лапаротомии, предпочтение следует отдавать эндоскопическому методу операции, как менее травматичному;
- введение лапароскопических методов позволяет провести оперативное пособие более тщательно, менее травматично, однако в любой момент нужно быть готовым к расширению доступа;
- в эмпирической антибактериальной терапии целесообразна комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов, препаратов метронидазола;
- применение эпидуральной, продленной анестезии позволяет облегчить ребенку послеоперационный период, активизировать перистальтику кишечника.
Как цитировать:
Мамонтова Н.В, Харченко Е.М, Смирнов А.К. (2022). Перитонит у детей, диагностика, оперативное лечение, послеоперационное ведение. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Детская хирургия, проблемы и решения», посвящённой памяти Беляева Сергея Александровича. 15 сентября, 2022 года, г. Барнаул, Алтайский государственный медицинский университет. Scientist, 22 (4S), 39-43.
Scientist, 4S(22), 2022
