CC BY
112
УДК 618.3-06:616-053.3:616.379-008.64
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ, РАННЕГО ДЕТСТВА
Шапошникова Е.В., Ведмедь А.А., Бацунина О.В.
Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого, Россия, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1. [email protected] - Шапошникова Екатерина Викторовна, [email protected] - Ведмедь Анна Андреевна, [email protected] - Бацунина Ольга Викторовна
Резюме. Для изучения особенностей течения беременности, родов, периода новорожденности, раннего детства у детей, рожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом проведен ретроспективный анализ 23 историй родов и историй развития новорожденных. Полученные результаты свидетельствуют о неблагоприятном влиянии гестационного сахарного диабете на течение беременности: среди осложнений чаще диагностируется угроза прерывания беременности - 56,5%, умеренная преэклампсия - 30,4%. Ранний неонатальный период осложнился перинатальным поражением головного мозга 21,7%, неврологической симптоматикой в виде гипервозбудимости или угнетения (13,1%), мышечной гипотонией или гипертонусом (8,7%), диабетическая фетопатией (21,7%). Число детей с неосложненным периодом неонатальной адаптации составило 65,2%.
Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, беременность, перинатальные исходы.
THE EFFECTS OF GESTATIONAL DIABETES ON PREGNANCY AND THE NEONATE: COMPLICATION AND OUTCOMES IN BIRTHS Shaposhnikova E.V., Vedmed A.A., Batchinina O. V.
Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V. F. Voino-Yasenetsky, Russia, 660022, Krasnoyarsk, Partizana Zelezniaka St., 1.
Summary. On the basis retrospective analysis of 23 case reports of labor and the neonatal with gestational diabetes on pregnancy (using criteria of the nonparametric statistics) are revealed development the effects of gestational diabetes on pregnancy and the neonate: complication and outcomes in 23 births. So, presence the effects of gestational diabetes on pregnancy has complicated of the present pregnancy: imminence miscarriages - 56,5 %, mild preeclampsia -30,4%. Early neonatal period was complicated by perinatal brain damage of 21,7 %, hyperexcitability or oppression - 13,1%, and hypotonia or hypertonicity - 8,7%, diabetic fetopathy - 21,7%. The number of neonatal with not complicated period has made 65,2 %.
Key words: gestational diabetes. pregnancy, neonate outcomes.
Введение. Нарушения углеводного обмена во время беременности - патология, требующая от акушеров-гинекологов, эндокринологов и педиатров своевременной диагностики и правильного наблюдения за течением гестационного процесса и состоянием плода/новорожденного с позиции комплексного междисциплинарного подхода. Под термином гестационный сахарный диабет (ГСД) понимают заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям "манифестного" сахарного диабета [3]. Частота ГСД в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 20%, составляя в среднем 7%. Ежегодный рост числа беременных с данной патологией связан как с увеличением заболеваемости сахарным диабетом в популяции, так и с улучшением качества диагностики - введением новых критериев для постановки диагноза. С другой стороны - доказано, что
беременность - это состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена [3, 6, 7].
Несмотря на достижения акушерской диабетологии, общая частота осложнений беременности и заболеваемость новорожденных при ГСД остается высокой [1, 2, 8]. Течение беременности осложняется развитием больших акушерских синдромов -преэклампсии, плацентарной недостаточности с формированием тяжелых форм, ухудшением состояния беременной/плода, что требует досрочного родоразрешения; растет число преждевременных родов, перинатальная заболеваемость и смертность [4, 5].
Целью настоящей работы явилось изучение особенностей течения беременности, родов, периода новорожденности, раннего детства у детей, рожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом.
Методика. Для решения поставленной цели был проведен ретроспективный анализ 23 историй родов и историй развития новорожденных, рожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом. Диагноз гестационного сахарного диабета был подтвержден данными комплексного клинико-лабораторного обследования, которое включало сбор анамнестических данных, оценку общего состояния, данных наружного и внутреннего акушерского обследования. Лабораторное обследование включало традиционные общеклинические методы: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, общий белок и белковые фракции, электролиты), а так же сахар крови натощак, гликемический профиль, тест толерантности к глюкозе. Критериями исключения из исследования были: диагностированная во время беременности манифестация сахарного диабета 2-го и 1-го типов [3].
Для оценки внутриутробного состояния плода проводилось УЗИ с использованием трансабдоминальных сканеров, допплерометрия. Кардиотокография в динамике выполнялась с 30 недель беременности с визуальным математическим подсчетом общепризнанных показателей. По показаниям проводилось ЭКГ, ЭХО-КС, УЗИ печени, почек, щитовидной железы. Оценку состояния новорожденного производили в родовом зале в конце 1' и 5' по шкале Апгар, проведен анализ физического развития новорожденных, осуществлялся клинический, аппаратный и лабораторный мониторинг, в том числе динамическое наблюдение за гликемией в течение 5 суток. Осмотр и клинико-лабораторное обследование детей осуществляли по общепринятой методике.
Статистический анализ полученных результатов проведен с использованием программы Statistica 6.0 for Windows с учетом вычислительных методов, рекомендованных для биологии и медицины, с достоверностью различия значений при p< 0,05.
Результат исследования и их обсуждение. Все беременные находилось под наблюдением акушера-гинеколога и эндокринолога на протяжении беременности. Гестационный сахарный диабет был компенсирован диетой.
Возраст обследованных женщин составил в среднем 30,1±4,3 года. Социально-экономическое положение беременных данной группы было стабильным: 86,9% женщин состояло в браке; 78,2% занимались легким физическим трудом.
Среди пациенток данной группы преобладали первородящие женщины, уже имевшие в анамнезе одну и более беременности - 56,5%. При анализе исходов предыдущих беременностей у пациенток отмечено, что в 53,8% имело место прерывание беременности в сроке до 12 недель, у 23,1% - самопроизвольный выкидыш, у 15,4% -неразвивающаяся беременность. Первая беременность, первые роды имели место у 7 женщин - 30,4%, а первые роды в возрасте старше 30 лет встречались в более, чем половине случаев - 60,8%. Экстрагенитальный анамнез был отягощен: избыточной массой тела у каждой третьей пациентки - 34,7%, патологией желудочно-кишечного тракта -17,4%, середечно-сосудистой системы - 21,7%. Наследственность по сахарному диабету отягощена у каждой пятой - 17,4%. При изучении особенностей течения настоящей беременности выявлено, что у беременных чаще регистрировались угроза прерывания
беременности - 56,5%, анемия I степени -13,04%, умеренная преэклампсия - 30,4%, с развитием тяжелой формы у одной пациентки - 4,3%.
При изучении КТГ в динамике с 30 недель до срока родоразрешения выявлено, что среднее количество шевелений плода в час составило - 41,8±1,3; частота базального ритма
- 139,1±1,2; акцелерация >10 уд./мин. & 15 сек. - 4,06±0,8; акцелерация >15 уд./мин. & 15 сек. - 2,4±0,9; децелерация > 20 потерянных ударов - 0; БТУ - 9,6±0,6. При изучении заключений регистрировался нормальный тип КТГ в 86,9%.
Срок гестации к моменту родоразрешения составил 37,1±1,4 недели. Преждевременные роды имели место в 21,8%, в срок - в 78,2%. Родоразрешение путем операции кесарево сечения имело место в 56,5% случаев, среди них досрочно - 21,8%. Показаниями для оперативного родоразрешения во время беременности явилось в 100% случаев наслоение преэклампсии/гипертензии беременной. Крупный плод, наличие признаков диабетической фетопатии диагностировано - в 30,5%, рубец на матке - в 8,7%. Показаниями для оперативного родоразрешения в родах в 66,7% случаев явился преждевременный разрыв плодных оболочек, 33,3% - слабость родовой деятельности.
Всего от матерей с гестационным сахарным диабетом родилось 23 новорожденных. Из них с оценкой по шкале Апгар 8-10 балов родилось 17 детей (73,9%), 6-7 балов 5 детей
- 21,7%, < 6 балов 1 ребенок - 4,3%. Клиническими проявлениями патологии в раннем неонатальном периоде явились перинатальное поражение головного мозга 21,7%, неврологическая симптоматика в виде гипервозбудимости или угнетения (13,1%), мышечная гипотония или гипертонус (8,7%), диабетическая фетопатия (диспропорциональное телосложение: маленькая относительно туловища голова, широкий плечевой пояс, большой живот, короткие конечности, маленькие кисти и стопы) - 21,7%. Изменения со стороны ЦНС новорожденного, которые описывались как церебральная ишемия 1-11 степени явились ведущими неспецифическими проявлениями. Частота такой симптоматики составила 26,0%. Число детей с неосложненным периодом неонатальной адаптации составило 65,2%.
Все дети наблюдались в течении 1,5-2 лет, средний срок наблюдения составил 1,7±0,3 года. При анализе прибавки массы тела по месяцам было выявлено, что за первые пять месяцев жизни 30,4% детей набрали больше физиологической нормы. Прибавка роста была согласна возрастной нормы. На грудном вскармливании находились 78,2% детей, на искусственном - 13,1%. При анализе исследования осмотров узкими специалистами было выявлено, что ожирение I степени было выставлено 8,6% детей, ожирение II степени - 4,3%. Гипотрофия была выставлена в 8,6% случаев. Повышенное внутричерепное давление имело место в 17,4% случаев, кисты головного мозга диагностированы в 13,1%. Повышение внутриглазного давления, снижение остроты зрения были выявлены в 4,3% случаев. У 13,1% обследованных детей наблюдался гипотонус мускулатуры конечностей, в 17,4% - гипертонус. При оценке психомоторного развития выявлено, что все дети вовремя начали держать голову. Поворачиваться с живота на спину 21,7% детей смогли с опозданием в 1 месяц. Смеяться, сидеть, ползать все дети начали в срок. Ходить позже общепринятых стандартов начали 17,4% детей. При исследовании внутренних органов патологии выявлено не было. Лабораторные показатели детей были в пределах возрастной нормы.
Заключение. Течение беременности у пациенток с гестационным сахарным диабетом осложняется наслоением преэклампсии, плацентарной недостаточности, что усугубляет течение основного заболевания, формируется диабетическая фетопатия, нередко являющаяся показанием к досрочному оперативному родоразрешению. Полученные результаты свидетельствуют о неблагоприятном течении раннего неонатального периода у новорожденных: наблюдаются перинатальное поражение головного мозга, неврологическая симптоматика в виде гипервозбудимости или угнетения, мышечная гипотония или гипертонус, изменения со стороны ЦНС новорожденного в виде церебральной ишемии !-П степени. Вышеизложенное указывает
на необходимость проведение своевременной диагностики гипергликемии всем беременным с целью компенсации углеводного обмена и возможности минимизации осложнений у данного контингента беременных. Литература
1. Бондарь И.А., Малышева А.С. Осложнения и исходы беременности при гестационном сахарном диабете. Бюллетень сибирской медицины. 2014; 2 (13): 5-9.
2. Бурумкулова Ф. Ф., Петрухин В. А., Тишенина Р. С. и др. Акушерские и перинатальные осложнения при гестационном сахарном диабете. Журнал акушерства и женских болезней. 2011; 3 (LX): 69-73.
3. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. и др. Российский национальный консенсус "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение". Сахарный диабет. 2012; 4: 4-10.
4. Ибатулин А.Г., Тихонова О.А. Долговременная адаптация новорожденных детей от матерей с сахарным диабетом. Вятский медицинский вестник. 2015; 2: 51-53.
5. Нейман Е.Г., Шитьковская Е.П., Ильенкова Н.А. и др. Особенности неонатального периода у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом. Сибирское медицинское обозрение. 2014; 4: 75-78.
6. Петрухин В. А., Бурумкулова Ф. Ф. Гестационный сахарный диабет. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2014; 1: 48-51.
7. Рагозин А. К., Колегаева О. И., Демидова И. Ю. и др. Новые критерии диагностики гестационного сахарного диабета. Журнал акушерства и женских болезней. 2011; 3 (LX): 122-129.
8. Эсмурзиева З.И., Кузьменко Л.Г. Состояние здоровья детей от матерей, больных сахарным диабетом. Здоровье и образование в XXI веке. 2014; 1 (16): 2-8.
