CC BY
394
© Г.А.Пашинян, П.О.Ромодановский, Е.В.Беляева, Е.Х.Баринов
Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский, Е.В. Беляева, Е.Х. Баринов
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА)
Кафедра судебной медицины (зав. — проф. Г.А. Пашинян)
Московского государственного медико-стоматологического университета
Статья посвящена проблеме диагностики и экспертной оценки переломов верхней челюсти. Представлены данные о морфологии и механизмах образования как типичных переломов, так и различных их вариантов.
THE UPPER JAW FRACTURES (FORENSIC MEDICINE DIAGNOSIS AND EXPERT ESTIMATE)
G.A. Pashinyan, O.P. Romodanovsky, E.V. Belyaeva, E.Kh. Barinov The article is devoted to the problem of diagnoses and expert estimate of upper jaw fractures. The data of morphology and mechanism of formation of typical fractures and it’s different variants are presented.
Повреждения челюстно-лицевых костей среди прочих травм составляют 2,5-4%. Из повреждений костей лицевого скелета частота переломов верхних челюстей варьирует от 66,7-80,9%.
Переломы верхней челюсти могут быть как местными (локальными), таки отдаленными. Линия местных переломов обычно проходит в типичных местах, называе-мыхместами «наименьшего сопротивления», что обусловлено анатомическим строением верхней челюсти, главным образом, за счет расположенных в ней и окружающих ее больших полостей (носовая, гайморова, глазница). Отдаленные переломы возникают главным образом тогда, когда действующая сила направляется снизу вверх или передается через носовые кости (отраженный перелом).
При особенно сильныхтравмирующихвоздействи-ях, при транспортных повреждениях, при падении с большой высоты может наблюдаться полное раздробление верхней челюсти или вклинивание ее с повреждением основания черепа.
Различают переломы тела верхней челюсти (преимущественно поперечные и реже смешанные — поперечные и сагиттальные) и ее отростков.
Переломы тела верхней челюсти могут быть типичными и нетипичными. К типичным относятся переломы, при которыхповреждения распространяются по линиям — швам, соединяющим верхнюю челюсть с соседними костями лицевого скелета. При этом наблюдается несколько основныхтипов повреждений.
Ле Фор I (перелом Г ерина). Линия перелома проходит горизонтально через тело верхней челюсти вплоть до нижних отделов носовой полости и отделяет нижнюю часть тела верхней челюсти вместе с альвеолярным отростком от верхней части его тела. Перелом захватывает нижние отделы пазухи верхней челюсти. Слизистая полости ртаповреждается не всегда, но, темне менее,в большинстве случаев.
Перелом может наблюдаться и на одной половине челюсти, причем тогда он сочетается с сагиттальным переломом посередине.
Как правило, переломы типа Ле Фор I возникают при нанесении удара твердым тупым предметом с широкой (преобладающей) поверхностью в область верхней губы. По мнению В.Н. Крюкова [1], обязательным условием для возникновения такого перелома является разомкнутое положение челюстей, в силу чего нижняя челюсть не фиксирует нижний край верхней челюсти.
Если при данном типе перелома смещения отломка не происходит, прикус не нарушается. Нарушения кожного покрова наблюдаются не всегда. Могут отмечаться выделения из носа, что свидетельствует о повреждениях слизистой оболочки пазухи или же слизистой оболочки носа. Могут также повреждаться верхние резцы, что, однако, не всегда является обязательным.
При смещенном отломке нарушается артикуляция. Отломок обычно вдавлен кзади. В таком случае наблюдается прогенный прикус. Дислокация может быть также латеральной; при таком смещении возникает косой прикус. Если отломок смещается дорсально и каудально, то прикус становится открытым. В таком случае у больного может быть затрудненное дыхание. При кровоизлиянии в верхнечелюстную пазуху она на рентгенограмме выглядит затемненной. Со стороны центральной нервной системы обычно констатируются только сравнительно легкие симптомы проходящего характера.
Ле Фор II. При этом типе перелома происходит «отрыв» («отграничение») всей верхней челюсти и костей носа от остального скелета головы и лица. Линия перелома идет поперечно через корень носа, внутренний край глазницы; проходит далее по основанию глазницы в нижнюю глазничную щель, по скуловерхнечелюстному шву и крыльям основной кости; при этом возможны довольно редкие переломы решетчатой пластины решетчатой кости. Могут повреждаться также гайморова пазуха, кости носа, барабанная перепонка и лобные кости. Этот перелом называется также пирамидальным.
Такие переломы возникают, как правило, при ударе тупым твердым предметом в область переносицы. В этом случае повреждение возникает при сомкнутыхче-люстяхи выбиваются кости верхней челюсти, для чего необходимо более значительное внешнее усилие, чем при образовании перелома первого типа.
При переломах типа Ле Фор II внешний вид больного зависит, главным образом, от повреждений мягких тканей, от характера кровотечения и от смещения отломков. Наблюдается кровотечение из носа, ав некоторыхслуча-яхтакже выделение спинномозговой жидкости. Истечение спинномозговой жидкости свидетельствует о повреждении решетчатой пластинки.
В типичных местах (вокруг глаз, на конъюнктивах и т.д.) развиваются гематомы и отеки. При повреждении костей носа окружающие ткани отекают. Часто также
наблюдаются симптомы поражения или же раздражения центральной нервной системы.
Отеки проходят обычно в течение недели; гематомы рассасываются медленнее. Позднее всего проходят субконъюнктивальные геморрагии, которые иногдаудер-живаются в течение несколькихнедель.
В большинстве случаев при таких переломах пальпа-торно определяется подвижность всей верхней челюсти и носа. Нарушения артикуляции зубных рядов бывают не всегда четко выражены. Если они и наблюдаются, то как правило, соответствуют нарушениям при переломе Герина. При переломе подглазничного края, когда костные отломки смещены, типичным признаком является наличие острой ступеньки, прощупываемой при пальпации.
Ле Фор III. Лицевой скелет полностью «оторван» от черепа. Линия перелома проходит поперечно через корень носа и глазницу, нижнюю глазничную щель и край глазницы, далее она идет над скуловерхнечелюстным швом и через скуловую дугу. Переломы этого типа, как правило, сочетаются с черепно-мозговой травмой, а запрокинувшаяся кзади верхняя челюсть, закрывая вход в гортань, может вызвать механическое нарушение внешнего дыхания.
Такие переломы возникают при ударе тупым: твердым предметом в область глазницы и основания носа или при боковом ударе в область скуловой кости. Кроме того, такие переломы возможны в случаях, когда на лицо по касательной (по отношению к плоскости кости) падает тяжёлый предмет с большой высоты, приводя к отрыву лицевых костей вместе с мягкими тканями и органами лица.
В клиническом отношении переломы типа Ле Фор III более тяжелые и сложные, так как при таких переломах часто также повреждаются кости основания черепа. В связи с этим возникают и осложнения со стороны центральной нервной системы. Нарушается общая конфигурация лица. Может развиться так называемое «мискообразное» лицо с дорсальным смещением всего челюстно-лицевого массива.
Характерным, достаточно частым клиническим признаком данного переломаявляется диплопия, которая может воз-никатьиз-задавлениянаглазноеяблоко вследствие смещения отломка вниз или же из-заперекашивания основания глазницы. Кроме того, диплопия может быть обусловлена нарушением тонуса глазодвигательных мыттттц, атакже происходить в результате образования большой гематомы, располагающейся интра- или же ретроорбитально.
Кровоизлияния в области век, так называемые «темные очки», субконъюнктивальные геморрагии, отек век и т.д. при этом типе переломов наблюдаются намного чаще, чем при иных переломах челюстно-лицевого скелета.
Вассмундом описаны еще две типичные формы такого рода переломов, которые представляют вариации переломов по типу Ле Фор II и III, с той лишь разницей, что верхняя линия перелома проходит не через носовые кости, а через носовое отверстие. Вместе с тем, в реальных условиях наблюдаются многочисленные вариации и комбинации этихтипов, причем как односторонние, так и двусторонние.
Среди наиболее частыхосложнений переломов тела верхней челюсти встречаются паралич мягкого неба (повреждение нисходящего небного нерва), потеря чувствительности щек, крыла носа, а также верхней губы (поврежде-
ние нижнеглазничного нерва). Травма гайморовой пазухи может явиться причиной подкожной эмфиземы лица, подчелюстной области и передне-боковой поверхности шеи.
К нетипичным переломам относят односторонние переломы сагиттальной направленности, в частности, так называемые сагиттальные переломы. Сагиттальный перелом (по линии соединения обеих верхних челюстей) возникает при двустороннем сдавливании верхней челюсти с обеих сторон (например, при переезде колесом автомобиля). В.Н. Крюков предполагает возможность формирования сагиттального перелома при ударе в область переднего отдела верхней челюсти, однако связывает его с особенностями строения лицевого скелета.
При прямом направлении травмирующей силы спереди на середину лица обычно возникает двусторонний перелом. Если это травмирующее усилие затрагивает также костную часть носа, то носовые кости смещаются в стороны. Если же действующая сила не касается носа или затрагивает только его хрящевые отделы, воздействуя при этом непосредственно на альвеолярный отросток, то картина возникшего перелома напоминает перелом типа Ле Фор I, особенно в тех случаях, когда у пострадавшего в момент травмы был открыт рот.
Если действующая силахотя и направляется спереди, но воздействует преимущественно на одну половину лица, то возникает оскольчатый перелом передней стенки верхней челюсти. Этот вид перелома встречается как изолированно, так и совместно с переломом части глазницы (преимущественно подглазничного края).
Переломы такого типа, особенно непрямые, не всегда сопровождаются смещением отломков или же повреждением мягких тканей твердого неба. Если травмирующая сила действует прямо, то наблюдаются рваные повреждения и разрывы мягкихпокровов, а также смещение отломков.
Сагиттальные переломы могут характеризоваться только повреждением твердого неба и альвеолярного отростка. Такие переломы обычно возникают при ударе твердым тупым предметом в область верхней губы. Реже сагиттальные переломы могут встречаться в другихме-стах, как, например, сагиттальный перелом тела верхней челюсти с одновременным переломом глазницы.
Вассмунд описывает сагиттальный перелом верхней челюсти от непрямого насилия через нижнюю челюсть. Для возникновения этого перелома требуются особые условия в виде отсутствия передних зубов, тогда нижний ряд зубов, действуя на боковые зубы верхней челюсти с обеих сторон, раздвигает их и вызывает разрыв челюсти по средней линии.
Разновидностью нетипичныхпереломов является су-борбитальный перелом, при котором линия повреждения аркообразной формы, проходит через передний участок верхней челюсти, захватывает твердое небо, а также нижнюю стенку гайморовой пазухи. Если этот перелом односторонний, то первая линия повреждения проходит через бугор верхней челюсти и распространяется на нижний отдел крыловидного отростка, вторая линия идет по шву твердого неба, а третья—через грушевидное отверстие и зубы. Иногда возникают односторонние переломы справа и слева, образуядвателаверхнейчелюсти.
Переломы альвеолярного отростка в большинстве случаев являются неполными, лишь изредка происходит полный отрыв отломка. Возникающее при переломе смещение, как правило, соответствует направлению действующей силы, обусловившей перелом. Чаще всего отломок смещается орально и ротируется вокруг своей продольной оси. Степень повреждения мягкихтканей при этом различна.
Переломы альвеолярного отростка с нарушением целости альвеолярной дуги и твердого неба чаще всего возникают при прямом ударе в область переднего отдела альвеолярного края верхней челюсти. Образованию перелома способствуют анатомические особенности челюстно-лицевой системы, поскольку при обычной окклюзии верхние зубы располагаются перед нижними. Удар приходится на зубы, которые его затем переносят на альвеолярный отросток. Особенно часто это наблюдается при открытом рте.
Смещение отломков альвеолярного отростка позволяет судить о направлении действующей силы. Так, резкий удар сверху вниз вызывает отрыв альвеолярного отростка на значительном протяжении зубного ряда, отломок смещается вниз и внутрь. При дополнительной сагиттальной линии перелома наблюдается несимметричное смещение отломков.
Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти нередки и иногда сочетаются с переломами ее тела, а также с переломами и вывихами зубов. Это обусловлено связью альвеолярного отростка с телом верхней челюсти и с зубами, корни которого расположены на различных
уровнях. При этом корни центральных зубов нередко находятся выше свода твердого неба. При таких перело-махможет повреждаться дно гайморовой пазухи, происходят надрывы и разрывы слизистой оболочки.
При повреждениях верхней челюсти крайне редко могут встречаться изолированные переломы небных отростков, которые в реальных условиях обычно сочетаются с повреждениями твердого неба, а также тела верхней челюсти. Переломы небных отростков могут возникать при непосредственном приложении силы в области твердого неба. ДмитриеваВ.С. (1966) наблюдала такой перелом при падении с большой высоты, когда пострадавший с открытым ртом наткнулся на деревянный шест.
Изолированные переломы скулового и лобного отростков встречаются редко и, как правило, наблюдаются при сочетанных повреждениях. Первые — со скуловой костью и скуловой дугой, вторые — с костями носа.
Представленная статья рассматривает только основные типы переломов верхней челюсти. Вместе с тем, следует отметить, что варианты данных повреждений могут иметь более разнообразный характер, сопровождаться нарушением функций дыхания, глотания, речи, физиологической очистки рта и др. Верхнечелюстные кости имеют связь с мозговым черепом, поэтому переломы верхней челюсти нередко сочетаются с повреждением оболочек и вещества головного мозга. Это свидетельствует о сложности экспертной оценки данного вида челюстно-лицевых повреждений и необходимости ихотдельного специального изучения.
Литература:
1. Крюков В.Н. Механизмы переломов костей. — М.: Медицина, 1971. — 1971. — 107 с.
© Ю.С. Степанян, 2001
УДК 611.44.018 : 616 - 091.8 : 340.628.3
Ю.С. Степанян
ПРИНЦИП-СХЕМА ОПИСАНИЯ МИКРОСКОПИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ СМЕРТИ ОТ ОБЩЕГО ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЯ ОРГАНИЗМА
Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — В.И. Перминов) Управления здравоохранения Пермской области
В работе судебно-медицинским экспертам предложен комплекс морфофункциональных изменений в щитовидной железе при смерти от общего переохлаждения организма, выявленный на практическом судебномедицинском материале. Полученные данные могут быть использованы в судебно-медицинской практике в качестве дополнительных тестов диагностики смерти от общего переохлаждения организма.
FUNCTIONAL MORPHOLOGY CHANGES OF THYRIOD GLAND IN THE CASES OF DEATH FROM TOTAL BODY HYPOTHERMIA U.S. Stepanyan
The complex of morphofunctional changes of thyriod gland in the cases of death from total body hypothermia discovered on the practical matirial is suggested to forensic madicine’s experts. These facts can be used in practice as additional diagnostic tests.
Многочисленные факторы внешней среды, с которыми постоянно сталкивается человек, могут стать причиной болезни, если силаихвоздействия превосходит адаптационные возможности организма. Действие низких температур на организм человека может привести к снижению температуры тела и развитию патологического процесса— гипотермии.
Вопрос о патогенном воздействии низких температур на организм человека остается весьма актуальным в наши дни. Ведь подавляющее большинство территории нашей страны находится в зонах холодного или умеренного климата. Температуры воздуха в зимние месяцы в ряде регионов достигает отметки -40°, -50° градусов, а местами, и до -60° (г. Верхоянск и г.
