CC BY
13
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-220-223 Клиническая практика
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021 Бебенина А.А.1, Чундокова М.А.1'2, Голованёв М.А.1'2
Перекрут придатков матки у девочки 12 лет
1ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация; 2ГБУЗ города Москвы «Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы» Департамента здравоохранения г Москвы, 123001, г. Москва, Российская Федерация;
Введение. Перекрут придатков матки (ППМ) - это ургентная патология, сопровождающаяся болевым абдоминальным синдромом и требующая неотложных диагностических и лечебных мероприятий. В детском возрасте ППМ в основном возникает вследствие органических причин и в связи с особенностями расположения внутренних органов в детском возрасте. Выполнение органосохраняющих операций при длительном ППМ, по данным литературы, является весьма спорным и неоднозначным. Отсутствуют объективные критерии оценки жизнеспособности яичника после деторсии, что влияет на тактику хирургического вмешательства - выполняется необоснованная аднексэктомия.
Описание клинического наблюдения. Девочка П., 12 лет, поступила в стационар с клиникой длительного перекрута придатков матки. Была произведена деторсия правых ПМ. Ребёнок находился под наблюдением. Через 2 года была выполнена лапароскопическая аппендэктомия по поводу хронического аппендицита. При осмотре органов малого таза правый яичник уменьшен в размерах по сравнению с левым, макроскопически не изменён, в нем визуализируются единичные фолликулы, маточная труба не изменена.
Заключение. Наличие болевого синдрома перед операцией свидетельствует о жизнеспособности придатков матки, отсутствие болей в животе - о возможном некрозе яичника и маточной трубы. Выбор тактики хирургического вмешательства основан на комплексной оценке клинических и инструментальных данных.
Ключевые слова: перекрут придатков матки; хронический аппендицит; клинический случай; деторсия маточных труб
Для цитирования: Бебенина А.А., Чундокова М.А., Голованёв М.А.Перекрут придатков матки у девочки 12 лет. Детская хирургия. 2021; 25(3): 220-223. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-220-223
Для корреспонденции: Чундокова Мадина Арсеновна, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, 117997, г. Москва. E-mail: cmadina@yandex.ru
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов: Бебенина А.А. - написание текста, поиск литературы; Чундокова М.А. - концепция и дизайн исследования, редактирование; ГолованевМ.А. - предоставление фотоматериала, редактирование. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи. Поступила в редакцию 07 мая 2021 Принята в печать 31 мая 2021
Bebenina A.A.1, Chundokova M.A.1,2, Golovanev MA.1,2
Torsion of the uterine appendages in a 12-year-old girl
1Pirogov Russian National Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation; 2Filatov Clinical City Children's Hospital, Moscow, 123001, Russian Federation
Introduction. The uterine appendage torsion (UAT) is an urgent pathology accompanied by a painful abdominal syndrome and requiring urgent diagnostic and therapeutic measures. In childhood, UAT develops mainly due to organic causes and due to the .specific location of internal organs in children. The literature data on organ-preserving surgeries in the long-lasting UAT is very controversial and dubious. There are no objective criteria for assessing ovarian viability after detorsion what impacts the selection of surgical intervention tactics - unjustified adnexectomy may be performed.
Clinical case. Girl P., 12 years old, was admitted to the hospital with a clinical picture of long-lasting torsion of the uterus appendages. Right uterine appendages were detorsed. The child was under observation. In two years, laparoscopic appendectomy was performed for chronic appendicitis. When examining pelvic organs, the right ovary was found reduced in size compared to the left one; there were no macroscopically visible changes; single follicles were visualized in it; the fallopian tube was not changed.
Conclusion. A painful sensation before surgery indicates that the uterus appendages are viable; if there is no abdominal pain, necrosis of the ovary and fallopian tube may be suspected. A surgical tactics is chosen on making a comprehensive analysis of clinical and instrumental findings.
Keywords: uterine appendage torsion; chronic appendicitis; clinical case; detorsion of fallopian tubes
For citation: Bebenina A.A., Chundokova M.A., Golovanev M.A. Torsion of the uterine appendages in a 12-year-old girl. Detskaya khirurgiya (Russian Journal ofPediatric Surgery) 2021; 25(3): 220-223. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-220-223 For correspondence: Madina А. Chundokova, Dr.Sc.(med), professor at chair of pediatric surgery in the Pirogov Russian National Medical University, 117997 Moscow, Russian Federation. E-mail: cmadina@yandex.ru Information about the authors:
Bebenina А.А., https://orcid.org/0000-0002-8390-822X; Chundokova М.А., https://orcid.org/0000-0002-5080-4838 Golovanev М.А., https://orcid.org/0000-0002-5512-9894
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no funding.
Author information: Bebenina A.A. - writing a text, literature search; Chundokova M.A. - the concept and design of the study, editing; Golovanev M.A. - photo material, editing. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Received: May 07, 2021 Accepted: May 31, 2021
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-220-223
Clinical practice
Введение
Перекрут придатков матки — это ургентная патология, сопровождающаяся болевым абдоминальным синдромом и требующая неотложных диагностических и лечебных мероприятий. В структуре острых заболеваний брюшной полости перекрут придатков матки (ППМ) у девочек встречается в 1-3% наблюдений [1]. В детском возрасте ППМ в основном возникает вследствие как анатомических особенностей внутренних половых органов (малые размеры матки и относительно высокое расположение яичников в малом тазу), так и физиологических особенностей (предменструальная гормональная активность, переполнение мочевого пузыря, юношеские запоры, усиленная перистальтика кишечника), более подвижный образ жизни, присущий данной возрастной группе [2]. Существует мнение, что с правой стороны яичник перекручивается чаще, чем с левой (соотношение 3:2) [2]. Данный факт связывают с большим количеством свободного места в правой подвздошной области. В перекрученную ножку могут входить мезовариум, маточная труба, широкие связки, подвешивающая связка, сосуды яичников и маточные сосуды [3]. Основным проявлением является абдоминальный синдром и внезапный приступ тошноты, рвоты [1, 4]. Диагностика данной патологии - трудная задача в связи с вариабельной клинической картиной, зависящей от возраста, сроков госпитализации и т.д. Впервые перекрут яичника описал J.B. Sutton в 1890 г. Первая лапароскопическая деторсия придатков матки была выполнена в 1990 г. [1]. Kaplan-Meier в своих исследованиях считает, что медианой возможности сохранения яичника является длительность заболевания около трех дней.
Клинический пример
Девочка, 12 лет, обратилась в ДГКБ им. Н.Ф. Филатова на 3-и сутки от начала заболевания с жалобами на боли в нижних отделах живота справа схваткообразного характера, однократную рвоту. Температура не поднималась. Головокружений, потери сознания не было. В связи с усилением болей обратились в больницу. Госпитализирована с диагнозом подозрение на острый аппендицит.
При осмотре кожа чистая, слизистые влажные, сердечно-легочная деятельность без патологии. Живот не вздут, мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, болезненный в правой подвздошной области. Анализ общей крови и мочи без патологии. УЗИ: левый яичник 23 * 19 мм, с наличием кровотока. Правый яичник размерами 88 * 44 мм неоднородной структуры, без наличия кровотока при ЦДК. Матка не изменена. В малом тазу и выше свободная жидкость до 10 мм3 и отёчные ткани (рис. 1).
Принято решение о проведении диагностической лапароскопии. При лапароскопии в малом тазу выявлено умеренное скопление геморрагического выпота. Визуализируется перекрут правых придатков матки (рис. 2). Последние с выраженными ишемическими нарушениями, резко отёчные, багрово-синюшного цвета. Произведена деторсия на 1080°. После деторсии маточная труба отёчна, яичник темно-вишневого цвета увеличен в размерах 8х4х4 см, после в/в введения спазмолитиков в течение 15 мин отмечено частичное восстановление кровотока в маточной трубе и в меньшей степени в яичнике. Несмотря на сомнения в жизнеспособности придатков матки решено было их не удалять.
Послеоперационный период протекал гладко, девочка получала трентал, реамберин, курс ГБО №6, антибактериальную терапию (нацеф). Ежедневно проводилось эхо-графическое исследование. Через 7 дней - правый яичник
Рис. 1. Перекрут правых придатков матки. УЗИ с цветным допплеровским картированием.
Fig. 1. Torsion of right uterine appendages. Ultrasound with color Doppler mapping.
84 х 36 мм, эхогенность снизилась на участке 50 х 35 мм, при ЦДК определяется кровоток с довольно большим количеством сосудов.
В динамике УЗИ было выполнено через 1 мес: левый яичник 44 х 23 мм. Эхо-структура не изменена. Содержит фолликулы до 5 мм. Правый яичник 68 х 36 мм, эхо-структура неоднородная, в нижнем отделе участок 46 х 25 мм, сниженной эхогенности. Без наличия кровотока. В остальных отделах яичника кровоток усилен, распределён равномерно (рис. 3).
Далее контрольное УЗИ было проведено через 6 мес: левый яичник 41 х 14 мм, фолликулы до 10 мм. Правый яичник 25 х 14 мм. Фолликулы до 4 мм. ЦДК определяется (рис. 4).
В течение года жалоб на боли в животе не было, менструальный цикл регулярный. Через 2 года ребёнок стал жаловаться на тянущие боли в правых отделах живота. По ультразвуковой диагностике: свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Червеобразный отросток диаметром 5,3 мм, стенки гипоэхогенные, в про-
t
Рис. 2. Перекрут правых придатков матки. Лапароскопия. Fig. 2. Torsion of right uterine appendages. Laparoscopy.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-220-223 Клиническая практика
Рис. 3. УЗИ с ЦДК правого яичника через 1 мес.
Fig. 3. Ultrasound scan with color Doppler mapping of the right ovary in a month.
Рис. 4. УЗИ правого яичника через 6 мес. Рис. 5. Лапароскопия. Вид яичника через 2 года.
Fig. 4. Ultrasound scan of the right ovary in six months. Fig. 5. Laparoscopy. The ovary in 2 years.
свете каловый камень, уходит в малый таз. Мезентери-альные лимфатические узлы с двух сторон мелкие. Левый яичник не изменён. Содержит фолликулы максимально до 6,8 мм. Правый яичник: 26 х 23 мм. Эхо-структура не изменена. Содержит фолликулы максимально до 8 мм. При ревизии брюшной полости червеобразный отросток расположен ретроцекально, инъецирован сосудами, в верхушке каловый камень. Единичные спайки в малом тазу. Правый яичник в два раза меньше левого 2,0 х 1,5 х 1,0, бледно-розового цвета, содержит фолликул около 0,4 см в диаметре. Правая маточная труба расположена типично, не изменена (рис. 5).
Выполнена лапароскопическая аппендэктомия.
Выбор тактики хирургического вмешательства основан на комплексной оценке жинеспособности придатков, визуальной оценке цвета придатков матки (болевой синдром, длительность заболевания, цвет яичника). При обнаружении фиолетовой или сине-чёрной окраски перекрученного яичника, сохраняющейся после раскручивания (деторсии), выбирается овариэктомия. Однако статьи, описывающие благоприятные исходы сохранения даже
внешне нежизнеспособного яичника, свидетельствуют о том, что сине-чёрный цвет не всегда подтверждается морфологическими признаками некроза, а в отдалённом периоде наблюдается восстановление кровотока и фолли-кулогенеза в раскрученном яичнике.
Обсуждение
Перекрут придатков матки - это редко встречающаяся патология в детском возрасте [3, 5]. У детей основным фактором перекрута придатков матки являются чрезмерная извитость и длина связочного аппарата придатков матки. Наиболее часто данная патология встречается в пубертатном возрасте [6, 7]. При отсутствии предрасполагающих факторов возникновение ППМ стимулирует усиленная подвижность маточных труб, которая активируется увеличенным синтезом фолликулостимулирующе-го гормона [5]. В литературе также описаны случаи пере-крута придатков матки после гиперстимуляции яичников [1, 8]. В связи с этим фактом установить диагноз иногда бывает сложно. Лапароскопия играет основную роль в правильной постановке диагноза и тактике лечения.
Согласно Macdougall, после перекрута в течение 18-24 ч возможно восстановление кровоснабжения яичников [9]. Более того, перекрут яичников не является изолированным заболеванием: так односторонний перекрут и овариэктомия влияют на овуляцию в контралатераль-ном яичнике [10-12]. Действительно, Akgur и соавт. [12] сообщили о гистологических и ультраструктурных изменениях в контралатеральных яичниках после ипсила-теральной ишемии яичников. Это может быть связано, со стимуляцией симпатической системы при односторонней ишемии яичников, которая может вызвать снижение регионарного кровотока. Повреждение тканей в ишемизи-рованном яичнике зависит, с одной стороны, от прямого повреждения, вызванного ишемией во время кручения, а с другой стороны, от вторичного эффекта, обусловленного реперфузией во время деторсии [7, 13, 14].
Заключение
В заключение отметим сложность диагностики перекрута придатков матки. Вышеизложенный случай описывает правильную тактику ведения пациента с перекрутом придатков матки, что даёт благоприятный результат лечения. Внешний вид перекрученного яичника не соответствует произошедшим морфологическим изменениям, таким образом, необходимо при перекруте ПМ стремиться к проведению органосохраняющих операций. Лапароскопические методики оперативного лечения являются эффективным методом устранения перекрутов придатков матки и позволяют объективно оценить жизнеспособность придатков после деторсии.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1, 3-13 см. в References)
2. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Галкина Я.А., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у девочек с перекрутами придатков матки. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016; 4: 73-9. 14. Чундокова М.А. Синдром «острого живота» у девочек: дифференциальная диагностика. Вопросы практической педиатрии. 2009; 4(3): 65-9.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-220-223
Clinical practice
REFERENCES
1. Jun-Kai Kao a, Chun-Chien Chiu b, Po-Yu Wang a, Meng-Kung Yu a Pediatric Ovarian Torsion in a Medical Center in Taiwan: Case Analysis. Pediatrics and Neonatology. 2012; 53: 55-9.
2. Korovin S.A., Dzyadchik A.V., Galkina Ya.A., Sokolov Yu.Yu. Laparoscopic interventions in girls with torsions of the uterine appendages Rossiiskii vestnik detskoi hirurgii, anesteziologii i reanimatolo-gii. 2016; 4: 73-9.
3. Volkan Sarper Erikci, M.D., Munevver Hoçgôr, M.D. Isolated salp-ingeal torsion in children: a case series and review of the literature. Ulus Travma Acil Cerr Derg. January 2014; 20 (1): 75-78.
4. Macdougall IC. Novel erythropoiesis-stimulating agents: a new era in anemia management. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3(1): 200-7.
5. Coleman DA, Fleming MW, Dailey RA. Factors affecting ovarian compensation after unilateral ovariectomy in gilts. J Anim Sci. 1984; 59(1): 170-6.
6. Cakmak M, Kaya M, Barlas M, Dindar H, Gokçora H, Konkan R, et al. Histologic and ultrastructural changes in the contralateral ovary in unilateral ovarian torsion: an experimental study in rabbits. Tokai J Exp Clin Med. 1993; 18(3-6): 167-78.
7. Akgur FM, Kilinç K, Tanyel FC, Buyukpamukçu N, Hiçsonmez A. Ipsilateral and contralateral testicular biochemical acute changes after unilateral testicular torsion and detorsion. Urology. 1994; 44(3): 413-8.
8. Antonio Simone Laganà, Vincenza Sofo, Francesca Maria Salmeri. Oxidative Stress during Ovarian Torsion in Pediatric and Adolescent Patients: Changing The Perspective of The Disease. International Journal of Fertility andSterilit. 2016; 4: 416-23.
9. Baron KT, Babagbemi KT, Arleo EK, et al. Emergent complications of assisted reproduction: expecting the unexpected. Radiographics. 2013; 33: 229-44.
10. Kun Chu, Qing Zhang, Ningxia Sun, Haixia Ding and Wen Li. Conservative laparoscopic management of adnexal torsion based on a 17-year follow-up experience. Journal of International Medical Research. 2018 46(4). 1685-1689.
11. Myoung Seok Lee, Min Hoan Moon, Hyunsik Woo1, Chang Kyu Sung1, Sohee Oh, Hye Won Jeon, Taek Sang Lee. CT findings of adnexal torsion: A matched case-control study.2018; 11: 4-14.
12. Carmine Noviello, Mercedes Romano, Alfonso Papparella, Andrea Ciavattini, Ascanio Martino, Giovanni Cobellis. The isolated tubal torsion: an insidious pediatric and adolescent pelvic urgency. LaPediatriaMedica e Chirurgica. 2018; 40: 206.
13. Devi Balasubramaniam*, Kavitha Yogini Duraisamy, Malathi Ezhil-mani. Laparoscopic Detorsion and Fertility Preservation in Twisted Ischemic Adnexa - A Single-Center Prospective Study. Gynecology and Minimally Invasive Therapy. 2020; 9: 24-8.
14. Chundokova M.A. The «acute abdomen» syndrome in girls: differential diagnostics. Voprosyprakticheskoipediatrii. 2009; 4(3): 65-9.
