CC BY
13УДК 618.14+618.12+612.014.2
ПЕРЕХОДНАЯ ЗОНА ТРУБНЫХ УГЛОВ МАТКИ КАК ПРЕДИКТОР СИГНАЛЬНОГО ПУТИ В ФОРМИРОВАНИИ ВНУТРИМАТОЧНОЙ
ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
Петрова О. П.1, Романенко Н. М.2, Курина И. Я.3
'ООО «Гармония МЕД», 295011, ул. Козлова, 4', Симферополь, Россия;
2Кафедра акушерства и гинекологии №', Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 29505', бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия; 3Отделение патоморфологии, ООО «Клиника Генезис», 295026, ул. Семашко, 4А, Симферополь, Россия; Для корреспонденции: Петрова Оксана Павловна, врач акушер-гинеколог, ООО «Гармония МЕД», Симферополь, е-mail: Super.garmoniya@yandex.ua
For correspondence: Oksana P. Petrova, Оbstetrician-Gynecologist, Harmony MED, Simferopol, e-mail: Super.garmoniya@yandex.ua
Information about authors:
Petrova O. P., http://orcid.org/0000-0002-1098-0546
Romanenko N. M., http://orcid.org/0000-0001-6729-5833
Kurina I. Ya., http://orcid.org/0000-0002-8996-2059
РЕЗЮМЕ
В современной гинекологии остаются актуальными вопросы, связанные с изучением патогенетических механизмов пролиферативных процессов эндометрия, а также формирования внутриматочной органической патологии у пациенток репродуктивного возраста. Анализ показателей заболеваемости пролифератив-ными процессами матки указывает не только на их рост, но и на увеличение при этом доли пациенток фер-тильного возраста и пациенток с высоким риском злокачественной трансформации. Топическая диагностика позволяет выявить корреляционные связи между локальным формированием патологического процесса и его нозографической характеристикой. Эндоскопические технологии теснейшим образом связаны с реализацией диагностического поиска и выяснением самой природы патологического локуса. Внутриматочная органическая патология с высоким постоянством формируется и локализуется в области дна и в трубных углах матки - места, постоянно пребывающие в состоянии клеточной активности. Эндометрий трубного угла матки и внутренней части интерстициального отдела маточной трубы представляет собой единую структурно-функциональную единицу (зону). Имеются сведения о переходных зонах в области стыка разных типов эпителия (между влагалищной и эндоцервикальной частями шейки матки, между цилиндрическим эпителием фимбриального отдела маточной трубы и мезотелием её серозной оболочки, аноректальная зона трансформации), которые являются горячими точками для развития неопластических процессов. Впервые с использованием иммуногистохимических критериев изучена гистоструктурная организация переходной зоны между цилиндрическим эпителием эндосальпинкса и эндометрием трубных углов матки.
В основе поддержания гомеостаза сложного многоклеточного организма лежит стойкая и одновременно пластичная система меж- и внутриклеточных коммуникаций. На поступающие в клетку сигналы она реагирует через целый внутриклеточный каскад сигнальных путей. Баланс пролиферативных процессов, дифференциации, апоптоза и ангиогенеза является ключевым в нормальном функционировании клеток. В физиологических условиях при неизмененных тканях процессы супрессии апоптоза и ангиогенез не характерны. Нарастание экспрессии маркеров гипоксии, апоптоза, пролиферации подтверждает старт пролиферативных процессов в зоне стыка двух разных типов эпителия.
Ключевые слова: переходная зона трубных углов матки; внутриматочная органическая патология.
THE TRANSITION ZONE OF TUBAL ANGLES OF UTERUS AS A PREDICTOR OF THE SIGNALING PATHWAY IN THE FORMATION OF INTRAUTERINE ORGANIC
PATHOLOGY
Petrova O. P.1, Romanenko N. M.2, Kurina I. Ya.3
'Harmony MED, Simferopol, Russia
2Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia 3Department of рathomorphology, Clinic Genesis, Simferopol, Russia
SUMMARY
In modern gynecology, issues related to the study of pathogenetic mechanisms of proliferative processes of the endometrium, as well as the formation of intrauterine organic pathology in patients of reproductive age, remain topical. The analysis of the incidence rate ratios of proliferative uterine processes points not only to their growth, but also an increase of patients of fertile age and patients with a high risk of malignant transformation. Topical diagnosis allows us to identify the correlation between the local formation of the pathological process and its nosographic characteristics. Endoscopic technologies are closely associated with the implementation of diagnostic search and identification of the very nature of the pathological locus. Intrauterine organic pathology with high permanence is
2018, том 21, № 2, вып. 2
formed and localized in the region of fundus uteri and in the tubal angles of the uterus - places that is permanently in a state of cellular activity. The endometrium of the tubal angle of the uterus and the interior of the interstitial part of the uterine tube is a single structural-functional unit (zone). It is reported about the transition zones in the area of the junction of different types of epithelium (between the vaginal and endocervical parts of the cervix uteri, between the cylindrical epithelium of the corpus fimbriatum and the mesothelium of its serous membrane, the anorectal zone of transformation), which are hot spots for the development of neoplastic processes. For the first time the histostructural organization of the transition zone between the cylindrical epithelium of the endosalpinx and the endometrium of the tubal angles of the uterus was studied using immunohistochemical criteria.
The maintenance ofthe homeostasis of a complex multicellular organism is based on a stable and simultaneously flexible system of inter- and intracellular communications. It responds to the incoming signals in the cell through a whole intracellular cascade of signaling pathways. The balance of proliferative processes, differentiation, apoptosis and angiogenesis is key in the normal functioning of cells. In physiological conditions with unchanged tissues the processes of suppression of apoptosis and angiogenesis is not characteristic. The growth of expression of markers hypoxia, apoptosis, and proliferation confirms the beginning of proliferative processes in the junction zone of two different types of epithelium.
Key words: transition zone of tubal angles of uterus; intrauterine organic pathology.
Внутриматочная органическая патология представляет собой гетерогенную группу патологических процессов матки: полипы, субмукозная лей-омиома матки, артериовенозная мальформация, внутриматочные синехии, очаговый внутренний эндометриоз, которые часто являются причиной бесплодия. Высокая распространенность этой патологии, в том числе и в репродуктивном возрасте, поддерживает постоянный интерес к этой проблеме [1-3].
По литературным данным известно, что вну-триматочная органическая патология с высоким постоянством формируется и локализуется в области дна и в трубных углах матки, ближе к устьям интерстициальных отделов маточных труб - места, постоянно пребывающие в состоянии клеточной активности (переходная зона между эндосальпинк-сом и эндометрием) [4-8]. Топическая диагностика внутриматочной патологии позволяет выявить корреляционные связи между локальным формированием патологического процесса и его нозографической характеристикой, а также выяснить саму природу патологического локуса, определить место, к которому надлежит приложить лечебное воздействие, проконтролировать результаты лечения [9]. В современной литературе имеются сведения о переходных зонах в области стыка разных типов эпителия (между влагалищной и эндоцервикаль-ной частями шейки матки, между цилиндрическим эпителием фимбриального отдела маточной трубы и мезотелием ее серозной оболочки, анорек-тальная зона трансформации), которые являются горячими точками для развития неопластических процессов. В настоящее время переход между цилиндрическим реснитчатым эпителием маточной трубы и мезотелием её серозной оболочки (трубно-перитонеальная переходная зона) рассматривается как источник формирования серозных карцином яичника [5; 10; 11].
Переходная зона между цилиндрическим эпителием эндосальпинкса и эндометрием не изучена. Эндометрий трубного угла матки и внутренней
части интерстициального отдела маточной трубы представляет собой единую структурно-функциональную единицу (зону) [6]. Слизистая оболочка маточной трубы является непосредственным продолжением эндометрия матки. Переход эндометрия в эндосальпинкс у женщин репродуктивного возраста находится в средней части интерстициаль-ного отдела маточной трубы; в постменопаузаль-ном периоде эта граница смещается ближе к устью маточной трубы (по аналогии со смещением зоны стыка многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия шейки матки) [12-17].
Известно, что эмбриональный целомический эпителий дает начало парамезонефральным протокам, из которых формируется трубный, эндоцерви-кальный и эндометриальный эпителий, что указывает на их общее эмбриональное происхождение. В переходной зоне трубного угла матки в норме наблюдается трубно-эндометриальная метаплазия, которая включает в себя эпителиальный компар-тмент, но может включать и мезенхимальный. Не исключая важного значения гиперэстрогении, необходимо учитывать роль локальных изменений, происходящих в матке. Улезко-Строганова К. П. (1939) полагала, что «причиной пролиферативных процессов следует считать различные факторы, действующие раздражающим образом на ткань, в области которой они развиваются». Сохраняя элемент пластичности зрелых эпителиальных клеток в переходной зоне, под действием различных факторов (гипоксия, воспаление, травма) происходит их дифференцировка, нехарактерная для конкретной анатомической локализации, с формированием органической внутриматочной патологии. Многие случаи эндометриальной метаплазии являются маркерами органической внутриматочной патологии (субмукозная лейомиома, эндометриальный полип) [17; 18].
Таким образом, возможность метаплазии определяется родством эмбрионального гистогенеза. Более того, гистогенез сформированной ткани направляется различными факторами, и для воз-
можности метаплазии эти факторы остаются значимыми [17-19].
Целью исследования было изучение гисто-структурной организации переходных зон трубных углов матки как предиктора сигнального пути в локальном формировании внутриматочной органической патологии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследования проводились на базе ООО «Гармония МЕД» (г. Симферополь). Пациенткам репродуктивного возраста (n=85) с внутриматочной патологией, располагавшейся в одном из трубных углов, проведено морфологическое и иммуноги-стохимическое исследование удаленного субстрата.
Исследование ткани проводили по стандартизированной методике с использованием серийных парафиновых срезов толщиной 3-5 мкм, помещенных на адгезивные стекла, покрытые полизином («Menzel-Glaser», Германия), и реактивов компании DAKO с моноклональными антителами Ki67, iNOS (Clone HG-M1, разведение 1:50) и моноклональными антителами р53 (Clone CIV 22), системы визуализации EnVisionTM FLEX+, Mouse, High pH (Link), Code K8012 на автостейнере фирмы DAKO. Интенсивность экспрессии Ki67, iNOS оценивали полуколичественным методом на основании выраженности окраски и количества гранул в цитоплазме следующим образом: низкая (+), средняя (++) и высокая (+++). Морфометрическое исследование включало подсчет позитивных клеток в 10 полях зрения при увеличении 200 с помощью программы Software DP-SOFT. Интенсивность экспрессии p53 оценивали полуколичественным методом на основании выраженности и целостности окраски базальных мембран по следующей схеме: низкая (+), средняя (++) и высокая (+++), учитывая локализацию патологических процессов в 10 полях зрения при увеличении 200. Для изучения процессов васкулогенеза был использован маркер CD34, который накапливался и окрашивал в коричневый цвет сосудистый эндотелий.
РЕЗУЛЬТАТЫ
На первом этапе работы была проведена диагностическая гистероскопия с удалением субстрата с помощью ножниц и биопсийных щипцов через операционный канал; в противоположном, неизмененном трубном угле проводилась локальная биопсия и затем - диагностическое выскабливание стенок матки. Использование гистероскопических ножниц исключает повреждение эндометрия, связанное с воздействием энергии [20].
На втором этапе работы 11 пациенткам была выполнена гистерэктомия по показаниям (бы-
строрастущая лейомиома матки, рецидивирующая комплексная гиперплазия эндометрия в сочетании с лейомиомой матки, карцинома in situ шейки матки в сочетании с внутренним эндометриозом). Матка удалялась с маточными трубами с целью получения адекватного материала (из интерстици-ального отдела маточных труб и эндометрия трубных углов матки) для морфологического выявления и изучения переходной зоны с использованием иммуногистохимических маркеров.
На основании морфологической оценки трубных углов матки гистологическими и иммуноги-стохимическими методами выявлены и изучены переходные зоны, которые представляют собой место стыка двух типов эпителия - реснитчатого цилиндрического эпителия интерстициального отдела маточной трубы и эндометрия. В области переходных зон обнаружены: переходноклеточная метаплазия, очаги аденомиоза, сочетание адено-миоза с простой полиповидной гиперплазией. При иммуногистохимическом исследовании iNOS, р53, Ki67 обнаружена позитивная ядерная реакция в эпителии желез эндометрия и эпителии маточной трубы. Оценка плотности гемокапилляров в ба-зальном слое эндометрия трубных углов и в переходной зоне показала статистически достоверное количество позитивно окрашенных CD34 эндоте-лиоцитов.
ОБСУЖДЕНИЕ
В основе поддержания гомеостаза сложного многоклеточного организма - стойкая и одновременно пластичная система меж- и внутриклеточных коммуникаций. На поступающие в клетку сигналы она реагирует через целый внутриклеточный каскад сигнальных путей. Баланс пролифе-ративных процессов, дифференциации, апоптоза и ангиогенеза является ключевым в нормальном функционировании клеток. В физиологических условиях при неизмененных тканях процессы супрессии апоптоза и ангиогенез не характерны. В условиях повреждения тканей происходит активация интра- и экстрацеллюлярного матрикса. При патологических процессах апоптоз и ангиогенез нарушены, в связи с чем были изучены маркер гипоксии индуцибельная синтаза оксида азота iNOS, маркер апоптоза р53, маркер пролиферации Ki67 и сосудистый маркер CD34. Индуцибельная синтаза (синтаза, а не синтетаза, так как для его работы не требуется энергия аденозинтрифосфата) - фермент, который в нормальных клетках отсутствует. Экспрессия этой изоформы (iNOS) может индуцироваться только в ответ на определенное внешнее воздействие на клетку, проявляя активность через некоторое время (как правило, 6-8 часов - время, необходимое для активации генов и начала синтеза
2018, том 21, № 2, вып. 2
фермента), продуцируя большие количества оксида азота (NO). NO и iNOS регулируют физиологические процессы в клетке, участвуют в индукции и реализации механизмов клеточной адаптации. Избыточный синтез iNOS стимулирует в клетке накопление белка p53 и NO, которые угнетают апоптоз. Основная роль гена р53 - регуляция процессов деления и стабильности генома. Этот ген постоянно синтезируется в клетках, но является короткожи-вущим белком. Мутации гена р53 ведут к сверхэкспрессии функционально неполноценного белка р53, обладающего высокой стабильностью и накапливающегося в ядре, и усилению клеточной пролиферации. Ki67 является крупным негистонным нуклеопротеином, экспрессируемым во всех фазах клеточного цикла, за исключением G0. Экспрессия начинается в конце G1 и достигает максимума в митотическую фазу цикла S (синтеза дезоксирибо-нуклеиновой кислоты). Фракция пролиферации, устанавливаемая по маркировке Ki67, необходима в диагностическом плане и имеет прогностическое значение. Эндотелий сосудов участвует в проли-феративных процессах гладкомышечных клеток. С повреждением эндотелиальных клеток нарушается их способность высвобождать NO, повышается проницаемость для провоспалительных цитокинов, усиливается экспрессия проангиоген-ных факторов, что приводит к компенсаторному увеличению плотности сосудов и, следовательно, к уменьшению недостатка кислорода, в связи с чем был изучен специфический маркер плотности сосудов CD34.
ВЫВОДЫ
1. Изучение гистоструктурной организации переходной зоны трубных углов матки с использованием иммуногистохимических критериев позволяет интерпретировать её как аналог переходных зон, имеющихся в других областях генитального тракта, и рассматривать эту зону как предиктор сигнального пути в локальном формировании вну-триматочной органической патологии.
2. Нарастание экспрессии маркеров гипоксии, апоптоза, пролиферации подтверждает старт пролиферативных процессов в зоне стыка двух разных типов эпителия.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Белоцер-ковцева Л. Д., Бахтияров К. Р. Клиническое значение гистерорезектоскопии в комплексном лечении патологических состояний матки. В кн.: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Под
ред. Кулакова В. И., Адамян Л. В. М.; 1997:15-17.
2. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Каппушева Л. М. Гистероскопия: атлас и руководство. М.: ГЭО-ТАР-Медиа; 2014.
3. Гинекология: учебник. Под ред. Радзинско-го В. Е., Фукса А. М. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
4. Бохман Я. В. Руководство по онкогинеко-логии. СПб: ООО «Издательство Фолиант»; 2002.
5. Mills S. E., Carter D., Greenson J. K., Reuter V. E., Stoler M. H., eds. Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology. 2 Vol. 5th ed. Wolters Kluwer, health: Lippincott Williams&Wilkins; 2010. Доступно по: http://lib.knigi-x.ru/23raznoe/141712- 1-sternbergs-diagnostic-surgical-pathology-5th-edition-2010-glava-telo-matki-ocenka-obrazcov-endome.php. Ссылка активна на 24.01.2018.
6. Уланкина О. Г. Клиническое значение состояния интерстициального отдела маточной трубы для гистерорезектоскопической абляции эндометрия. Акушерство и гинекология. 2002;3:100-103.
7. Wright T. C. Pathology of the Endometrium. New York: Columbia University; 2009. Available at: http://www.columbia.edu/itc/hs/medical/pathophys/ oncology/2008/endometriumColor.pdf. Accessed January 10, 2018.
8. Кольпоскопия. Метод и диагностика. Жак Маршетта, Филипп Декамп. Пер. с франц. Под ред. Прилепской В. Н. М.: МЕДпресс-информ; 2009.
9. Романовский О. Ю. Гиперпластические процессы эндометрия в репродуктивном периоде (обзор литературы). Гинекология. 2004;6(6):296-302.
10. Асатурова А. В., Ежова Л. С., Файзулли-на Н. М., Адамян Л. В., Хабас Г. Н. Трубно-пери-тонеальная переходная зона: морфологические и иммуногистохимические особенности, роль в патогенезе серозных карцином тазовой области. Клиническая и экспериментальная морфология. 2016;17(1):11—17.
11. Жеглова М. Ю., Данилов Р. К., Пустынная Е. А. Морфологическая характеристика эпителиальной выстилки маточно-влагалищного тракта в эмбриогенезе человека. Вестник российской военно-медицинской академии. 2016;1(53):110—114.
12. Шейка матки. Цитологический атлас. Тит-мушш Э., Адамс К. Пер. с англ. Под ред. Кондрикова Н. И. М.: Практическая медицина; 2015.
13. Komatsu M., Fujita H. Some observations on ciliogenesis in the oviduct epithelium of the mouse. Arch. Histol. Jpn. 1978;41(3):229—237.
14. Кондриков Н. И. Гистофизиологические особенности маточных труб. Акушерство и гинекология. 1968;2:38-44.
15. Бродский Г. В., Адамян Л. В., Кондриков Н. И. Морфологические изменения маточной трубы при бесплодии, обусловленном миомой матки. Вопро-
сы реконструктивной и пластической хирургии. 2010;12(3)(34):42-47.
16. Dallenbach-Hellweg G., Poulsen H. Atlas of Endometrial Histopathology. 2nd rev. and expanded ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 1996. doi: 10.1007/978-3-662-03308-1.
17. Запорожан В. Н., Татарчук Т. Ф., Дубинина В. Г., Косей Н. В. Современная диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия. Репродуктивная эндокринология. 2012;1(3):5-12.
18. Mutter G. L., Carlson J. W Endometritis, Metaplasias, Polyps, and Miscellaneous Changes. June 30, 2015. Available at: https://clinicalgate.com/ endometritis-metaplasias-polyps-and-miscellaneous-changes]. Accessed February 2, 2018.
19. Улезко-Строганова К. П. Нормальная и патологическая анатомия и гистология женских половых органов. Москва; Ленинград: Медгиз; 1939.
20. Мини-инвазивная гинекологическая хирургия. Под ред. Истре О. Пер. с англ. Под ред. Рад-зинского В. Е., Духина А. О. Москва: ГЭОТАР-Ме-диа; 2017.
REFERENCES
1. Strizhakov A. N., Davydov A. I., Belotserkovtseva L. D., Bakhtiyarov K. R. Klinicheskoe znachenie gisterorezektoskopii v kompleksnom lechenii patologicheskikh sostoyanii matki. V kn.: Endoskopiya v diagnostike i lechenii patologii matki. Pod red. Kulakova V. I., Adamyan L. V. M.; 1997:15-17. (In Russ).
2. Savel'eva G. M., Breusenko V. G., Kappusheva L. M. Gisteroskopiya: atlas i rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ).
3. Ginekologiya: uchebnik Pod red. Radzinskogo V. E., Fuksa A. M. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ).
4. Bokhman Ya. V. Rukovodstvo po onkoginekologii. SPb: OOO «Izdatel'stvo Foliant»; 2002. (In Russ).
5. Mills S. E., Carter D., Greenson J. K., Reuter V. E., Stoler M. H., eds. Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology. 2 Vol. 5th ed. Wolters Kluwer, health: Lippincott Williams&Wilkins; 2010. Dostupno po: http://lib.knigi-x.ru/23raznoe/141712-1-sternbergs-diagnostic-surgical-pathology-5th-edition-2010-glava-telo-matki-ocenka-obrazcov-endome.php. Ssylka aktivna na 24.01.2018. (In Russ).
6. Ulankina O. G. Clinical significance of the state of the interstitial part of the uterine tube for hysteroresectoscopic ablation of the endometrium. Akusherstvo i ginekologiya. 2002;3:100-103. (In Russ).
7. Wright T. C. Pathology of the Endometrium. New York: Columbia University; 2009. Available at: http://www.columbia.edu/itc/hs/medical/pathophys/
oncology/2008/endometriumColor.pdf. Accessed January 10, 2018.
8. Kol'poskopiya. Metod i diagnostika. Zhak Marshetta, Filipp Dekamp. Per. s frants. Pod red. Prilepskoi V. N. Moskva: MEDpress-inform; 2009. (In Russ).
9. Romanovskii O. Yu. Giperplasticheskie protsessy endometriya v reproduktivnom periode (obzor literatury). Ginekologiya. 2004;6(6):296-302. (In Russ).
10. Asaturova A. V., Ezhova L. S., Fayzullina N. M., Adamyan L. V., Khabas G. N. Tube-peritoneal junction: morphological and immunohistochemical features, the role in pelvic serous carcinoma pathogenesis. Klinicheskaya i eksperimental'naya morfologiya. 2016;17(1):11-17. (In Russ).
11. Zheglova M. Yu., Danilov R. K., Pustynnaya E. A. Morphological characteristics of epithelial lining of uterine - vaginal tract in human embryogenesis. Vestnik rossiiskoi voenno-meditsinskoi akademii. 2016;1(53):110-114. (In Russ).
12. Adams C., Titmuss E. Cervical Cytology: Conventional and Liquid-Based. 1st ed. London: CRC Press; 2007.
13. Komatsu M., Fujita H. Some observations on ciliogenesis in the oviduct epithelium of the mouse. Arch. Histol. Jpn. 1978;41(3):229-237.
14. Kondrikov N. I. Gistofiziologicheskie osobennosti matochnykh trub. Akusherstvo i ginekologiya. 1968;2:38-44. (In Russ).
15. Brodski G. V, Adamyan L. V, Kondrikov N. I. Morphologic changes of uterine tube in infertility due to uterine myoma. Voprosy rekonstruktivnoi i plasticheskoi khirurgii. 2010;12(3)(34):42-47. (In Russ).
16. Dallenbach-Hellweg G., Poulsen H. Atlas of Endometrial Histopathology. 2nd rev. and expanded ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 1996. doi: 10.1007/978-3-662-03308-1.
17. Zaporozhan V N., Tatarchuk T. F., Dubinina V. G., Kosei N. V. Sovremennaya diagnostika i lechenie giperplasticheskikh protsessov endometriya. Reproduktivnaya endokrinologiya. 2012;1(3):5-12. (In Russ).
18. Mutter G. L., Carlson J. W Endometritis, Metaplasias, Polyps, and Miscellaneous Changes. June 30, 2015. Available at: https://clinicalgate.com/ endometritis-metaplasias-polyps-and-miscellaneous-changes]. Accessed February 2, 2018.
19. Ulezko-Stroganova K. P. Normal'naya i patologicheskaya anatomiya i gistologiya zhenskikh polovykh organov. Moskva; Leningrad: Medgiz; 1939. (In Russ).
20. Istre O., ed. Minimally Invasive Gynecological Surgery. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2015. doi: 10.1007/978-3-662-44059-9.
