CC BY
83
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
УДК 618.14-002-006.5-007.61-018+616.621.31
ЭКСПРЕССИЯ РЕЦЕПТОРОВ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ, Ki-67, Bcl-2, р53 В ПОЛИПАХ ЭНДОМЕТРИЯ С АТИПИЧЕСКОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ЖЕЛЕЗ
© 2006 г. В.В. Волошин
30 endometrial polyps with a atypical hyperplasia of glands were studied. A morphological characteristic of the endometrium is given depending on the degree of dysplasia epithelium, the role of steroid hormoe receptors (ER, PR), proliferative activity (Ki-67) and significance apop-tosis (Bcl-2, p53) in genesis of this pathology.
Полипы с очаговой или диффузной атипической гиперплазией желез [1, 2] - аденоматозные полипы эндометрия (АПЭ) отличаются структурной перестройкой желез, пролиферацией и атипией железистого эпителия. Встречаются они реже других форм по-липовидных образований [3], но часто рецидивируют [4], в 3,2 (10 %) случаев могут трансформироваться в аденокарциному [5, 6]. Установлено, что клетки этих образований содержат рецепторы эстрогенов (БЯ) и прогестинов (РЯ), выявляемые био- и иммуногисто-химически [7]. Однако гормонотерапия как монофазными, так и бифазными препаратами не всегда эффективна [8].
Влияние женских половых гормонов на факторы, регулирующие пролиферативные процессы в норме, изучено достаточно полно. Эстрогены, контролирующие экспрессию РЯ, повышают их уровень, а прогестерон снижает количество собственных рецепторов [9]. Прогестины способны модулировать экспрессию факторов, регулирующих процессы апоптоза (р53 и белков семейства Вс1) [10], митогенных протоонкоге-нов (с-тБ, с-Рэб) и генов регуляторов клеточного цикла, участвуя в контроле количества клеток в тканях мишенях. Так, прогестерон повышает экспрессию и ингибирует Вс1-2 даже в присутствии эстрадиола [11]. Прогестины в ранней в1 фазе стимулируют клеточный цикл, а в поздней ингибируют [12]. Они уменьшают митогенный эффект эстрогенов снижая уровень рецепторов эстрадиола (БЯ) в тканях-мишенях [11]. Однако ^'га-регуляция наблюдается не во всех типах клеток. Если в фолликулярную фазу цикла имеется высокий уровень РЯ в ядрах клеток эпителия и стро-мы, то в лютеиновую их экспрессия прогрессивно снижается в эпителиоцитах, а в стромальных клетках и миометрии продолжает оставаться на высоком уровне. Эстрадиол стимулирует экспрессию рецепторов эпидермального фактора роста, а прогестерон -его аффинитет к лигандам. В свою очередь эпидер-мальный фактор роста играет значительную роль в контроле ангиогенеза [13]. Значительное число работ посвящено стуктурно-функциональным изменениям в эндометрии под воздействием стероидных гормонов при железистых гиперплазиях и раке [4, 9, 14, 15]. Изменения соотношения рецепторов половых гормонов и их связь с маркерами пролиферации при АПЭ изучены недостаточно.
Цель данного исследования - определить содержание рецепторов женских половых гормонов в паренхиме АПЭ и корреляцию их с уровнем маркеров про-
лиферации и апоптоза для оценки возможной прогрессии предопухолевого процесса.
Изучены парафиновые срезы соскобов слизистой оболочки полости матки 30 женщин 40-59 лет, у которых гистологически диагностирована данная патология. Материал фиксировался в 10%-м забуференном формалине до 24 ч. Для иммуногистохимического исследования использовались моноклональные антитела к рецепторам эстрогена (клона 1D5) и прогестерона (клона 1А6) (DAKO Дания), продукту экспрессии гена р53 («Novocastra» Великобритания), bcl-2 и белку Ki-67 (MIB-1) (DACO, Дания). Для выявления Ki-67, p53, bcl-2 подсчитывало сь в процентах число клеток с положительной реакцией на 300 клеточных элементов продольно срезанной железы полипа. Количество рецепторов половых гормонов (ER, PR) определялось по системе Н-score (0-50 отрицательная реакция, 51-100 - слабо положительная, 101-200 -умеренно положительная, 201-300 - сильно положительная). Для корреляционного анализа между уровнями экспрессии рецепторов половых гормонов и маркеров пролиферации использовалась программа Statistica for Microsoft Windows, version 5.0 Stat Soft Inc. (США).
В исследованных полипах многочисленные беспорядочно расположенные железы, разделенные узкими полосками стромы, имели разную величину и форму (извитой ход, ветвление, почкование) (рис. 1 a). Желе -зистый эпителий многорядный с формированием лож-нососочковых выростов и псевдокриброзных структур (рис. 1 б). Преобладал пролиферирующий эпителий энометриального типа, но в части желез сохранялись секретирующие или «индифферентные» клетки ба-зального типа. В 20 случаях (66,7 %) обнаружена метаплазия эпителия. Преобладала трубная метаплазия (17 наблюдений (56,7 %)), при которой отмечалось чередование реснитчатых, крупных клеток со светлой цитоплазмой и вытянутых с гиперхромным ядром типа вставочных (рис. 1 в). Реже встречались плоско-клеточная (10-33,3 %, рис. 1 г) и цервикальная метаплазия (6-20 %) с усиленным внутри- и внеклеточным слизеобразованием. Диспластические изменения (полиморфизм клеток и ядер, утрата полярности, увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения за счет укрупнения ядра, просветление цитоплазмы, изменение структуры хроматина, появление крупных нуклеол, увеличение митотической активности, появление патологических митозов) в разной степени отмечались во всех типах маточного эпителия.
Рис. 1. Гидрологическая характеристика полипов эндометрия: а — полип с атипической гиперплазией желез (х40); б — эпителий атипичных желез цилиндрический с формированием ложнососочковых выростов (*400); в — трубная метаплазия эпителия желез (*400); г — плоскоклеточная метаплазия эпителия желез (* 400); д — экспрессия маркеров рецепторов эстрогенов (ЕЯ) при легкой дисплазии эпителия (* 1000); е — экспрессия маркеров рецепторов прогестерона (РЯ) при легкой дисплазии эпителия (* 1000)
По степени выраженности дисплазии эпителия атипичных желез (по аналогии с атипической гиперплазией эндометрия [3]) все исследованные полипы были разбиты на 3 группы: АПЭ с легкой дисплазией (9), с умеренной дисплазией (12) и тяжелой дисплазией железистого эпителия (9).
Отмечено, что эпителиоциты, выстилающие атипичные железы с разной степенью дисплазии, отличались по рецепторной характеристике. При легкой дисплазии (рис. 1 д, е) преобладающий в железах эндо-метриальный эпителий пролиферативного типа характеризовался высоким содержанием в ядрах БЯ (255,4+ +64,6) и РЯ (270,0+38,0). При умеренной дисплазии экспрессия рецепторов снизилась, причем РЯ стало меньше, чем БЯ. Тяжелая дисплазия характеризовалась дальнейшим угнетением рецепторной активности (рис. 2). Возможно, такое уменьшение содержания рецепторов связано не только с нарастанием атипии эпителия. В этих группах полипов обнаруживались очаги метаплазии. Ядра клеток метаплазированного эпителия отличались снижением содержания рецепторов половых гормонов (рис. 3 а-в). Рецепторы эст-
рогенов определялись в разных количествах, соответствующих умеренной (101-200) и слабо положительной реакциям (51-100). РЯ были слабо положительны (51-100) либо отсутствовали. Интенсивно окрашивались, в основном, резервные клетки, расположенные у базальной мембраны. Полученные данные совпадают с результатами работ по изучению плазмомембранных рецепторов стероидных гормонов в полипах и атипической гиперплазии [4, 14, 15].
28024020016012080 40
Легкая степень дисплазии
Умеренная степень дисплазии
Тяжелая степень дисплазии
Рис. 2. Экспрессия рецепторов женских половых гормонов в адено-матозных полипах с разной степенью дисплазии эпителия: О — экспрессия ЕЯ; О — экспрессия РЯ
б
д
е
Рис. 3. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика полипов эндометрия: а — трубная метаплазия эпителия, экспрессия маркеров (ЕЯ) рецепторов эстрогенов (* 1000); б — трубная метаплазия эпителия, экспрессия маркеров (РЯ) рецепторов прогестерона (* 1000); в — отсутствие экспрессии маркеров рецепторов прогестерона (РЯ) в зоне трубной метаплазии эпителия (* 1000); г — экспрессия
маркеров гена пролиферации Кг-67 в ядрах клеток атипичных желез (*400)
Экспрессия Ьс1-2 в эпителии атипичных желез была низкой (рис. 4). Максимальное значение (5,7 %) отмечено при легкой дисплазии. Окрашивалась цитоплазма отдельных клеток у базальной мембраны желез. По мере нарастания атипии уровень экспрессии снижался, что совпадало с данными литературы [9] и указывало на развитие блокады апоптотических сигналов. Однако в метаплазированном эпителии, особенно в очагах плоскоклеточной метаплазии, экспрессия Ьс1-2 была достаточно высокой - до 30 %.
25 -
Легкая степень Умеренная степень Тяжелая степень
дисплазии дисплазии дисплазии
Рис. 4. Экспрессия биомолекулярных маркеров в аденоматозных полипах с разной степенью дисплазии эпителия: □ -Ьс1-2; □ -р53; Ы -Кг-67
Противоположная тенденция прослеживалась при анализе экспрессии гена - супрессора р53 (рис. 4). Продукт экспрессии в небольших количествах выявлялся в ядрах клеток всех типов эпителия, постепенно нарастая от легкой к тяжелой дисплазии, различия статистически достоверны р = 0,02. В то же время различия между легкой и средней степенью атипии не достоверны.
Экспрессия Ю-67 (М1В-1) ядерного белка, участвующего в митотическом делении клеток, увеличивалась соответственно степени тяжести дисплазии эпителия (рис. 4). Пролиферативная активность различных типов клеток варьировала. В самых больших количествах Ю-67 выявлялся в ядрах эпителиальных клеток пролиферативного типа в сосочковых структурах (рис. 3г). В метаплазированных клетках, особенно
плоского эпителия, его экспрессия резко снижалась. В центрах плоскоклеточных очагов окрашивания не было. Постоянно высокий уровень экспрессии Ki-67, достигавший 40 %, отмечался в резервных клетках, располагавшихся под трубным эпителием.
Следовательно, по мере увеличения степени дисплазии в эпителии желез АПЭ уменьшается стимуляция апоптоза и нарастает пролиферативная активность клеток. Этот процесс четко коррелирует со снижением содержания рецепторов женских половых гормонов, особенно PR. Нарушение соотношения процессов пролиферации и апоптоза при низком уровне ЕR и PR указывает на возможность перехода клеток атипичного эпителия эндометрия к автономному росту с ауто- и паракринным механизмом регуляции, что характерно для опухолей.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости определения степени дисплазии и уровня ре-цепторной активности в АПЭ для назначения индивидуально подобранной, адекватной терапии.
Литература
1. ПоляковаВ.А. Онкогинекология. М., 2001. С. 30.
2. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics Tumours of the Breast and Female Genital Organs / Eds. by F.A. Tavassoli, P. Devilee. Lyon, 2003. P. 230.
3. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. СПб.,
1999. С. 201 - 210.
4. Макаров О.В. и др. // Акушерство и гинекология. 2003. № 3. С. 32-36.
5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезектоскопия. Медицина. М., 1997. С. 115-143.
6. Bakour S.N., Khan K.S., Gupta J.K. // Acta-Obstet-Gynecol-Scand. 2000. Vol. 79. № 4. P. 317-320.
7. Рудакова Е.Б., Кононов А.В., Акулинина И.Н. // Гинекология. 2001. Т. 3. № 6. С. 1-6.
8. Oehler M.R., Rees M.C., Bicknell R. // Curr. Med. Chem.
2000. Vol. 7. P. 543-560.
9. Vaskivuo T.E., Stenback F., Tapanainen J.S. // Cancer. 2002. Vol. 95/7. P. 1463-1472.
10. Marou T. et al. // Steroids. 2000. Vol. 170. P. 1361-1363.
11. Graham J.D., Clark C.L. // Endocrin. Rev. 1997. Vol. 18. P. 502-515.
12. СметникВ.П. // Гинекология. 2002. № 2. С. 133-136. Ростовский государственный медицинский университет
УДК 618.14 - 002 - 006.6 - 006.5 - 018
©
Карцинома эндометрия является наиболее распространенной злокачественной опухолью гениталий. Она представляет гетерогенную группу разных нозологических форм, отличающихся строением, клиническим течением и прогнозом [1].
Вопрос о малигнизации полипов остается предметом многочисленных дискуссий. Некоторые авторы связывают эндометриальные полипы с озлокачествле-нием. Хотя полипы эндометрия большей часть доброкачественные, в них могут обнаруживаться локусы малигнизации. По данным Я. МасШ^ег й а1. [2], 3,2 % кровотечений в менопаузе связаны с предзлока-чественными и злокачественными полиповидными образованиями слизистой оболочки тела матки. Полипы эндометрия были найдены в 12-34 % случаев карциномы эндометрия [3]. Злокачественные опухоли были замечены в 3-10,7 % случаев полипов эндометрия у пациенток постклимактерического возраста, которые лечились тамоксифеном по поводу рака молочной железы [4]. Гормональная заместительная терапия (НЯТ) также ассоциируется со случаями полипов эндометрия [5].
Однако частота встречаемости злокачественных опухолей в полипах меньше 0,8 % [6].
8. ТгаИал е! а1. [7] указывают, что серозные папиллярные карциномы, развивающиеся в полипах, очень агрессивны и отличаются ранней инвазией в лимфатические в сосуды. Гиперэкспрессия р52 в серозных аденокарциномах может быть использована как диагностический и прогностический критерий.
Р. Нш е! а1. [8], описывая 40 случаев минимальных серозных карцином матки, указывают, что в 21 наблюдении опухоль была ограничена полипом эндометрия, но в 8 из них (38 %) имелись внематочные метастазы, что обусловило плохой прогноз.
Очень немногие исследователи детально изучали эндометриальные полипы и их патогенез [9]; морфогенез этих опухолей не до конца исследован. Противоречивы сведения об изменениях в окружающем эндометрии, яичниках.
Определение в тканях рецепторов стероидных гормонов повышает точность прогноза, рассматривается как обязательное условие для успешного гормонального лечения [10]. Однако иммуногистохимиче-
13. Moller B. et al. // Hum Reprod. 2001. Vol. 7. № 1. Р. 65-72.
14. Бреусенко В.Г. и др. // Акушерство и гинекология. 2003. № 2. С. 36-40.
15. Пестрикова Т.Ю., Безрукова Н.И., Беликов В.А. // Акушерство и гинекология. 2003. № 3. С. 36-40.
2 ноября 2006 г.
ские исследования полипов эндометрия немногочисленны [11]. Публикаций, посвященных раку тела матки, возникающем в полипах, в отечественной литературе мы не обнаружили.
Цель данной работы - изучить особенности клиники и строения карцином, развивающихся в полипах слизистой оболочки тела матки, определить прогностическое значение экспрессии рецепторов стероидных гормонов (БЯ и РЯ), пролиферативного маркера К1-67 и онкопротеина р53.
Проанализированы клинические данные, исследованы соскобы эндометрия и удаленные матки с придатками 26 пациенток, с гистологически верифицированным раком в полипах эндометрия. Использовались стандартные гистологические и гистохимические методы. Иммуногистохимически в парафиновых срезах тканей, фиксированных в нейтральном формалине выявлялись рецепторы эстрогена (ЕЯ), прогестерона (РЯ), маркеры пролиферации К1-67 (М1В-1) и апоптоза р53, использовались моноклональные антитела (Бако). Степень экспрессии маркеров ЕЯ и РЯ оценивалась методом Н-Бсог. Для оценки экспрессии маркеров К1-67 и р53 определялся процент окрашенных ядер на 300 атипичных клетках, который переводился в баллы (0 - <10 %; 1 - 10-25 %; 2 - 26-50 %; 3 - >50 %).
У 20 пациенток диагностирована эндометриоидная аденокарцинома. Средний возраст больных - 52,2 года, у большинства (75,0 %) сохранялся менструальный цикл. 85,0 % пациенток страдали ожирением, 75,0 - гипертензией, 65,0 % - сахарным диабетом. Эндометриальная аденокарцинома в 100 % случаев сочеталась с аденомиозом, лейомиомой тела матки, гиперплазией тека ткани яичников. У 75,0 % больных имелись фолликулярные кисты яичников. В 12 случаях (60 %) эндометриоидная аденокарцинома была вы-сокодифференцированной (в1). 10 наблюдений соответствовали стадии Т1а и 2 - Т1Ь.
Атипичные железы с хорошо выраженным просветом, разветвлениями и сосочковыми структурами тесно располагались друг около друга, железистый эпителий был одно-псевдомногорядный цилиндрический с узкой апикальной частью. Клетки расположены перпендикулярно базальной мембране. Ядерный полиморфизм умеренный, наблюдались признаки диска-
МОРФОГЕНЕЗ КАРЦИНОМ, ВОЗНИКАЮЩИХ В ПОЛИПАХ ЭНДОМЕТРИЯ 2006 г В.В. Волошин
Features of clinic and structure of the 26 carcinoma, arising in polyps of the uterus mucous membrane are investigated. Endometrioid adenocarcinoma (76,9 %) developed in the polyps followed by adenomatosis, metaplasia, epithelium atypia and corresponded to estrogen-dependent neoplasia. Serous adenocarcinoma (23,1 %>) embedded in adeno-fibrous polyps accompanied by the atrophy of glandular epithelium and were characterized by a high proliferation activity and corresponded to estrogen-independent carcinoma.
