CC BY
143
© Коллектив авторов, 2016 doi:10.18411/hmes.d-2016-152
УДК 576.851.45:612.017.4
Д.Ю. Сердюков, А.В. Гордиенко, РФ. Сайфуллин, Т.В. Сапожникова, О.И. Ефимов ПЕЧЕНЬ КАК ОРГАН-МИШЕНЬ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
и липидном дистресс-синдроме
ФГКВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия
Цель обзора: Привлечение внимания к взаимосвязи заболеваний печени с развитием атеросклероза. Печень играет одну из основных ролей в углеводном и липидном метаболизме. Нарушение данных процессов, а также нарушение качественного и количественного состава микробиоты кишечника вызывает ее жировое поражение, которое может усугублять имеющиеся метаболические расстройства. В рамках метаболического синдрома, объединяющего на основании инсулинорезистентности патологию сердца и органов желудочно-кишечного тракта, поражение печени рассматривается с позиции ассоциированного клинического состояния. При оценке данной ситуации с позиции липидного дистресс-синдрома Савельева печени, наоборот, отводится ключевая роль в нарушении липидного метаболизма. Именно она вкупе с нарушением качественного и количественного состава микробиоты вносит основной вклад в формирование и прогрессирование разнообразных проявлений атеросклероза.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, жировой гепатоз, метаболический синдром, липидный дистресс-синдром, желчные кислоты.
Для цитирования: Сердюков Д.Ю., Гордиенко А.В., Сайфуллин Р.Ф., Сапожникова Т.В., Ефимов О.И. Печень как орган-мишень при метаболическом синдроме и липидном дистресс-синдроме. Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2016; 4(67): 37-44. DOI: 10.18411/hmes.d-2016-152
Для корреспонденции: Сердюков Д.Ю., к.м.н., e-mail: serdukovdu@yandex.ru
Поступила 22.07.16
D.Y Serdyukov, A.V. Gordienko, R.F. Saifullin, T.V. Sapozhnikov, O.I. Efimov
liver as target organ of the metabolic syndrome and lipid distress syndrome
FGKVOU VPO Military Medical Academy named C.M. Kirov, St. Petersburg, Russia
Purpose of review: To draw attention to the relationship of liver diseases with the development of atherosclerosis. The liver plays a major role in carbohydrate and lipid metabolism. Violation of these processes, as well as violation of the qualitative and quantitative composition of the intestinal microbiota is it fat loss, which may aggravate existing metabolic disorders. As part of the metabolic syndrome, uniting on the basis of insulin resistance and cardiac pathology of the gastrointestinal tract, liver damage is seen from the perspective of associated clinical conditions. In assessing the situation from the perspective of lipid distress syndrome Saveliev liver, on the contrary, have a key role in lipid metabolism disorder. It is this, together with the violation of microbiota qualitative and quantitative composition is a major contributor to the formation and progression of a variety of manifestations of atherosclerosis.
Keywords: non-alcoholic fatty liver disease, steatosis, metabolic syndrome, lipid distress syndrome, bile acids. For citation: Serdyukov D.Y, Gordienko A.V., Saifullin R.F., Sapozhnikov T.V., Efimov O.I. Liver as target organ of the metabolic syndrome and lipid distress syndrome. Health. Medical ecology. Science. 2016; 4(67): 37-44 (in Russia). DOI: 10.18411/hmes.d-2016-152
For correspondence: Serdyukov D.Y., PhD, e-mail: serdukovdu@yandex.ru Conflict of interests. The authors are declaring absence of conflict of interests.
Financing. The study was funded by a grant of the Government of St. Petersburg 2016.
Received 22.07.16 Accepted 21.08.16
Современная научная общественность широко информирована о прогрессировании атеросклероза и вызванных им сердечно-сосудистых заболеваний на фоне метаболического синдрома (МС) [1, 2]. В настоящее время действуют следующие критерии диагностики МС, в соответствии с кото-
рыми его основным признаком является центральный (абдоминальный) тип ожирения - окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин [1].
Определен ряд дополнительных критериев:
- артериальная гипертензия (АГ) > 130/85 мм рт. ст.);
- повышение уровня триглицеридов (ТГЛ) > 1,7
ммоль/л;
- снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) <1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин;
- повышение уровня липопротеидов низкой плотности > 3,0 ммоль/л;
- гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л);
- нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л).
Наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных критериев является основанием для диагностирования МС.
Известно, что на фоне МС вследствие гиперин-сулинемии развивается симпатикотония, характеризующаяся нарушением вариабельности сердечного ритма. Отмечено, что данные изменения отражаются и на гепатобилиарной системе в виде ухудшения мо-торно-эвакуаторной функции желчного пузыря [3].
Вместе с тем необходимо детально остановиться на связи данного синдрома с развитием неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), включающей в себя жировой гепатоз и стеатогепатит. Связующим звеном между этими достаточно разноплановыми заболеваниями служит феномен инсулинорезистентности [4, 5].
В основе инсулинорезистентности может лежать ряд факторов: наследственная предрасположенность, чрезмерное поступление животных жиров и простых углеводов с пищей, гиподинамия, избыточный бактериальный рост в кишечнике и т.д.
Часто выявляемое при НАЖБП ожирение способствует повышенной выработке адипоцитами фактора некроза опухолей а (ФНО-а), участвующего в фосфорилировании инсулиновых рецепторов 1-го типа (IRS-1), что уменьшает их сродство к инсулину и транспорт глюкозы в клетки. Опосредованно инсулинорезистентность может развиваться вследствие активации под действием этого адипокина синтеза жирных кислот в печени. Бактериальные эндотоксины также могут стимулировать дополнительное выделение ФНО-а Куп-феровскими клетками печеночной паренхимы [6].
Интересно влияние на печень и других адипоки-нов, секретируемыми жировой тканью, - лептина, адипонектина, резистина, интерлейкина 6 (IL-6). Гиперлептинемия, наблюдаемая при ожирении, способствует активации глюконеогенеза в печени за счет воздействия на фосфоенолпируваткарбок-сикиназу, лимитирующей его скорость, и ведет к компенсаторной гиперинсулинемии. Адипонектин, наоборот, подавляет избыточное образование глюкозы печенью и потенцирует действие эндогенного инсулина. Кроме того, под действием этого гликопротеина увеличивается окисление жирных кислот
в митохондриях печени и скелетных мышц. По поводу эффекторного действия резистина существуют противоречивые данные: с одной стороны, в опытах над животными доказана его роль в развитии печеночной инсулинорезистентности и активации факторов воспаления (IL-8, ФНО-а) и фиброза; по другим данным, подобных явлений в человеческой популяции не наблюдалось. Что касается влияния IL-6 при НАЖБП, отмечено, что при повышении его концентрации на фоне ожирения и воспаления наблюдается снижение выработки адипонектина, нарушение связывания инсулина с его печеночными рецепторами, повышение синтеза ТГЛ и активация звездчатых клеток, ведущая к фиброзу печени [2, 7].
Отдельного внимания заслуживает роль желчных кислот, как в поддержании холестеринового гомеостаза, так и на уровне всего организма. Доказано, что они являются важными сигнальными молекулами с системной эндокринной функцией [8, 9], на что указывает выявление их рецепторов в тканях, не участвующих в энтерогепатической циркуляции, в том числе в почках, сердце, щитовидной и поджелудочной железах (рис. 1).
Рис. 1. Сигнальная роль желчных кислот в организме
Желчные кислоты, попадая в системный кровоток и мигрируя через базолатеральную мембрану, являются естественными лигандами для ядерных FXR и TGR5 рецепторов. Выявление транспортных белков этих молекул в клетках почечных канальцев (ASBT), органического анионпереносящего полипептида 1 (OATP1) и почечного и кардиального специфического органического анионпереносящего полипептида (OATK2) также подтверждает это предположение. Кроме того, на участие желчных кислот в регуляции гомеостаза глюкозы указывает наличие фарнезиловых рецепторов в Р-клетках островкового аппарата поджелудочной железы, которые играют важную роль в регуляции транскрипции инсулина и его глюкозозависимой секреции [9].
Концентрация желчных кислот в сыворотке повышается постпрандиально, они активно взаимодействуют с бурой жировой и мышечной тканью через TGR5 и 2-йодтирониндейодиназу, превращающую тетрайодтиронин в трийодтиронин. Известно, что под действием тиреоидных гормонов увеличивается частота сердечных сокращений и сердечный выброс. Показано, что преобладание таурохолевых кислот обладает кардиоингибиторным и проаритмогенным эффектом, при этом гликохолевые кислоты обладают менее выраженным эффектами, для реализации которых требуются их большие концентрации. Таким образом, метаболические поражения печени, ведущие к дисфункции гепатоцита и нарушению качественного и количественного состава желчных кислот, могут повлечь изменения в различных органах и тканях далеко за пределами желудочно-кишечного тракта.
В 1980 г. Ludwig J., оценивая морфологические изменения печеночной паренхимы у больных, не употреблявших алкоголь в токсических дозах, выявил наличие жировой дистрофии с признаками воспаления и впервые сформулировал понятие НАЖБП. Клиническая симптоматика данного заболевания скудная либо проявляется астеновегетативным и диспептическим синдромом, объективно в 50-75% случаев встречается гепатомегалия, у 25% пациентов - в сочетании со спленомегалией [7, 10, 11].
При лабораторном исследовании крови характерны:
• повышение активности аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз не более чем в 4-5 раз;
• повышение активности щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП);
• гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия;
• нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет (СД) 2 типа;
• гипоальбуминемия, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени у пациентов с далеко зашедшей стадией стеатогепатита.
Для верификации диагноза могут использоваться инструментальные методы (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) в сочетании с допплерографией печеночных сосудов (табл.), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), транзиентная эластография печени), которые позволяют косвенно оценить наличие и степень стеатоза печени и зарегистрировать формирование портальной гипертензии [12, 13, 14].
УЗИ является недорогим и достаточно информативным инструментальным методом диагностики стеатоза печени, активно применяемым в клинике внутренних болезней для диагностики заболеваний печени (табл.) [12, 15].
Таблица
Ультразвуковые критерии жирового гепатоза [12]
Признак Степень жировой дистрофии
I II III IV
Гепатомегалия Умеренная Чаще за счет левой доли За счет обеих долей Значительная
Повышение эхогенности Умеренное равномерное Более выраженное равномерное Значительное («белая» печень) Резко выраженная тотальная гиперэхоген-ность паренхимы
Визуализация печеночных вен Не нарушена Незначительное ухудшение визуализации печеночных вен Ухудшение визуализации и ангиоархитектоники печеночных вен Отсутствие визуализации печеночных вен
Дистальное затухание ультразвука - Умеренное Выраженное, резкое ухудшение визуализации диафрагмы и желчного пузыря С дистальным затуханием эхосигнала и отсутствие визуализации контура диафрагмы
Сочетание УЗИ с допплерографией печеночных сосудов дает дополнительную информацию о возможном ухудшении ангиоархитектоники печени, венозного застоя, присоединения портальной гипертензии. Помимо всеобщей доступности и относительной простоты метода, его основным преимуществом является полная безопасность для пациента и возможность неоднократного повторения для оценки динамических изменений на фоне проводимой терапии. К сожалению, данный метод не лишен ряда недостатков: исследование затруднено у пациентов с выраженным ожирением, сложность дифференциальной диагностики между стеатозом и стеатогепатитом.
Такие инструментальные методы диагностики как КТ и МРТ также помогают в выявлении жировой дистрофии печени. КТ достаточно точно позволяет определить степень стеатоза, однако не разделяет ге-патоз и стеатогепатит. Для МРТ характерна высокая корреляция с результатами морфологического исследования с высокой чувствительностью и специфичностью (100,0 и 92,3%). Недостатками этих методов являются их высокая стоимость, для МРТ - наличие металлоконструкций и кардиостимуляторов [6, 7].
Относительно новый диагностический метод -транзиентная эластография печени - позволяет оценить возможные фибротические изменения на основа-
нии изменения скорости прохождения вибрационных импульсов через печеночную паренхиму с измененной эластичностью. Метод показан для диагностики выраженных стадий фиброза, менее информативен на фоне ожирения и ранних стадиях НАЖБП [7].
Безусловно, «золотым» стандартом диагностики диффузных заболеваний печени является биопсия с гистологическим исследованием. Данный метод необходим для верификации наличия и стадии заболевания, однако имеет целый ряд существенных ограничений, основным из которых является его инвазивность. Исследование также противопоказано при нарушениях со стороны системы гемостаза и нестабильности центральной гемодинамики, что наблюдается при обострении ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни. По этим причинам для диагностики сопутствующего НАЖБП у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа наиболее часто используются ультразвуковые критерии в сочетании с биохимическими тестами.
Патогенез НАЖБП представлен теорией двухэтапного поражения [6, 7]. На первом этапе на фоне висцерального ожирения и инсулинорезистентности увеличивается липолиз в жировой ткани, растет концентрация свободных жирных кислот в сыворотке крови (цикл Рэндла), снижается скорость их Р-окисления в печени, что ведет к повышению синтеза ЛПНП. Таким образом, возникают условия для формирования жировой дистрофии печени. Вместе с тем, жировой гепатоз, вне зависимости от причин, вызвавших его, может способствовать гиперинсули-немии вследствие снижения клиренса инсулина [2].
На втором этапе развития заболевания происходит дальнейшее накопление свободных жирных кислот, оказывающее прямое липотоксическое действие на ге-патоциты [6, 10]. Основная роль в патогенезе повреждающего действия отводится перекисному окислению липидов (ПОЛ) и продукции активных форм кислорода (оксидативный стресс). Альдегиды - продукты ПОЛ - являются мощными стимуляторами звездчатых клеток, при активации которых увеличивается синтез коллагена (фиброгенез) и хемотаксис нейтрофилов. Источниками активных форм кислорода, образующегося в митохондриях и микросомах, могут быть как сами жирные кислоты, так и альдегиды, кетоны, пищевые нитрозамины, железо, бактериальные эндотоксины. В результате происходит повреждение митохондрий, разобщение процессов тканевого дыхания, возникает апоптоз и некроз гепатоцитов, активируется фиброгенез. Таким образом, бессимптомная жировая дистрофия переходит в стадию хронического воспаления - стеатогепатит, а при отсутствии адекватного лечения - в цирроз печени [4, 6, 7].
Помимо НАЖБП существует еще одно патологическое состояние, обусловленное нарушением липидного метаболизма, при котором отмечается пора-
жение печени и желчевыводящих путей - липидный дистресс-синдром (ЛДС) [16, 17]. Данный термин был предложен в 1998 г. академиком В.С. Савельевым для обозначения совокупности заболеваний, вызванных изменениями природного механизма холестеринового гомеостаза, позже названный его именем.
Этот синдром объединяет различные по клинической симптоматике заболевания, связанные с развитием атеросклероза и его осложнений: сердечно-сосудистую патологию (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, абдоминальная ишемическая болезнь, ишемическая болезнь почек, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей), патологию гепатобилиарной системы (желчнокаменная болезнь, холестероз желчного пузыря, жировой гепатоз, липогенный панкреатит), патологию мочеполовой системы (эректильная дисфункция).
Центральным звеном патогенеза ЛДС является поражение печени [16]. Основную роль играет активация ее ретикулоэндотелиальной системы, а также состав и активность микробиоты кишечника. Рядом ученых [9, 19] рассматривается влияние на гомеостаз как качественного и количественного состава микрофлоры, так и совокупного состояния слизистой оболочки с питающими ее сосудами, лимфоидными фолликулами, межуточным веществом и вегетативной нервной системой - микробно-тканевого комплекса кишечника [18].
Микроорганизмы, колонизировавшие желудочнокишечный тракт, способны активно вмешиваются в холестериновый метаболизм, воздействуя на ключевые этапы синтеза эндогенного холестерина [6]. Так, бифидобактерии ингибируют гидроксиметил-глутарил-КоА-редуктазу, тем самым снижая продукцию холестерина гепатоцитами. Некоторые штаммы кишечных стрептококков способствуют экстракции холестерина для образования желчных кислот. При дисбиотических изменениях в кишечнике отмечается увеличение концентрации различных компонентов микробной клетки (эндотоксин, мурамилдипеп-тиды, зимозан), альфа-интерферона. На этом фоне возможна индукция гиперхолестеринемии, особенно у лиц, имеющих наследственную предрасположенность. Избыточный микробный рост в тощей кишке анаэробов ведет к ее повреждению, вызывает деконъюгацию желчных кислот с формированием их токсичных солей и нарушение кишечно-печеночной циркуляции. Данные изменения влекут за собой активацию гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы и ингибирование сквален-синтазы, увеличение синтеза липопротеидов очень низкой плотности. Физиологический смысл данной реакции заключается в создании условий для увеличения внутриклеточного пула нестероидных продуктов мевалонатного пути, таких как фарнезил и геранилгеранил, предшественников синтеза ретиноидов, долихолов, убихинона. Доли-
холы участвуют в гликозилировании белков острого воспалительного ответа. Фарнезил и геранилгеранил используются в реакциях пренилирования ядерных ламинов, малых G-белков и протеинкиназ, что обеспечивает их интеграцию в мембраны и проявление функциональной активности. Острое воспаление вызывает также характерные изменения, направленные на снижение катаболизма холестерина и его экскреции в печени за счет снижения экспрессии мРНК и активности ключевых ферментов синтеза желчных кислот CYP7A1, CYP27A1 и CYP7B1 [19]. Развивающиеся в этих условия гиперхолестеринемия и гипер-триглицеридемия вызывают жировой гепатоз печени.
Энтероциты не только участвуют в синтезе холестерина, но и продуцируют соединения, регулирующие его синтез в печени. Эти преимущественно белковые молекулы могут воздействовать непосредственно на клеточный синтез холестерина, так и опосредованно, через образование в печени желчных кислот. Вследствие этого снижение в просвете кишечника холестерина и желчных кислот индуцирует выработку различных гормонов, которые через энтерогепатическую циркуляцию стимулируют печеночный холестериногенез или превращение холестерина в другие биологически активные стерины, прежде всего в желчные кислоты.
Протеинолитическая и гидролитическая активность кишечной микрофлоры способна либо модифицировать синтез регуляторных соединений, либо деградировать их, косвенно влияя на холестериногенез и обмен желчных кислот [6]. Кроме того, метаболическая активность кишечной микробиоты (реакции деконъюгация, эпимеризация гидроксильных групп, дегидрок-силирование) лежит в основе превращения первичных желчных кислот во вторичные и третичные, определяя биохимические и реологические свойства желчи. Установлено, что при нормальном состоянии микробно-тканевого комплекса кишечника большинство желчных кислот, попадающих в системный кровоток и определяющихся в периферических тканях, являются микробно-модифицированными неконъюгированными формами. При этом наличие специфических микробных метаболитов желчных кислот, а также рецепторов к ним в периферических тканях (включая поджелудочную железу, сердце и почки) подтверждает особую роль симбиотической микробиоты в регуляции гомеостаза [9]. С другой стороны, проведенные на мышах-гнотобионтах исследования, показали, что подавление кишечной микрофлоры сопровождается исчезновением неконъюгированных и глицин-конъю-гированных желчных кислот, а также существенным увеличением содержания таурин-конъюгированных желчных кислот, как в плазме крови, так и в периферических тканях.
Таким образом, системные сигнальные функции желчных кислот во многом основаны на их химиче-
ских превращениях в кишечнике и напрямую модулируются активностью кишечной микробиоты. Дис-биотические нарушения неминуемо влекут за собой модификацию сигнальных функций желчных кислот с вытекающими метаболическими нарушениями (в первую очередь со стороны углеводного и липидного видов обмена веществ). Существенным подтверждением данной концепции является значимое увеличение эффективности терапии НАЖБ и ассоциированных метаболических нарушений при включении в схему лечения средств коррекции кишечной микрофлоры (пребиотические комплексы) [18].
Как видно из перечисленных звеньев патогенеза, понятия «метаболический синдром» и «липидный дистресс-синдром» практически тождественны и взаимно дополняют друг друга. Не вызывает сомнений влияние нарушения липидного и углеводного обмена в печени на ускоренное развитие атеросклероза при данной патологии [20, 21]. До конца не установлено, является ли первичным печеночная дисфункция или она лишь одно из проявлений генерализованного атеросклеротического процесса и дислипидемии. Тем не менее, очевидно взаимное отягощение при сочетании НАЖБП с коронарным атеросклерозом. Так, инсулинорезистентность и дислипидемия, часто выявляемые при НАЖБП, способствуют эндотелиальной дисфункции и ухудшению коронарной перфузии [2], что будет отражаться на систолодиастолической функции миокарда. В свою очередь, снижение насосной функции сердца, особенно правого желудочка, ведет к печеночному застою и холестазу [22, 23], а при длительном течении - к цитолизу и формированию кардиального фиброза печени, следовательно, дальнейшему нарушению печеночного гомеостаза. Все это позволяет считать выявление жирового ге-патоза в качестве фактора риска, как развития, так и возможного осложненного течения ИБС [24]. Примерная схема взаимосвязи НАЖБП с МС, ЛДС и ускоренным развитием сердечно-сосудистых заболеваний представлена на рис. 2.
Заключение
Предложено множество гипотез о роли печени в развитии липидно-углеводного дисбаланса. Не вызывает сомнения, что при СД 2 типа и атерогенной дислипидемии печень является одним из важных органов-мишеней. Справедливо и утверждение, что данные нарушения запускают патологический каскад реакций в этом органе, что может усугублять инсулинорезистентность и прогрессирование атеросклероза. До сих пор остается открытым вопрос о первичности поражения печени, изменений липидного и углеводного метаболизма и развития сердечной патологии. Существующие теории не дают на него однозначных ответов. В рамках МС как единого патофизиологического состояния, объединяющего на основании инсулинорезистентности патологию
Рис. 2. Взаимосвязь заболеваний печени и сердечно-сосудистой системы
Примечания: ИР - инсулинорезистентность, СИБР - синдром избыточного бактериального роста, СЖК - свободные жирные кислоты, ПОЛ - перекисное окисление липидов.
Красным пунктиром обозначены компоненты ЛДС, синим - МС
сердца и органов желудочно-кишечного тракта, поражение печени рассматривается с позиции ассоциированного клинического состояния, «молчаливого свидетеля» катастрофы. При оценке данной ситуации с позиции ЛДС Савельева печени, наоборот, отводится ключевая роль в нарушении липидного метаболизма. Именно она вкупе с нарушением качественного и количественного состава микробиоты «виновница» прогрессирования и разнообразных проявлений атеросклероза.
Результаты недавних исследований [9, 25] показали, что между печенью и сердцем существуют более тонкие и тесные взаимоотношения через сигнальный механизм желчных кислот. Детально их значение до конца не изучено, однако показано их плейо-тропное действие в различных органах и системах. В настоящее время желчным кислотам отводится роль сигнальных молекул, реализующих свое эндокринное воздействие через системный кровоток [9, 26]; продолжается исследование их эффектов на экспериментальных моделях (грызуны, эмбриональные клетки человека). Возможно, результаты данных научных изысканий прольют свет на роль печени в атеросклеротическом процессе.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке гранта Правительства Санкт-Петербурга 2016 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гепатологии и панкреатологии: диагностические, дифференциально-диагностические возможности: 2-е изд., испр. и доп. - СПб. : ВМедА, 1998. 167 с.
2. Буеверов А.О. Оксидативный стресс и его роль в повреждении печени. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002; 4: 21-5.
3. Гриневич В.Б., Сас Е.И., Ефимов О.И., Денисов Н.Л. Роль микробно-тканевого комплекса кишечника в развитии хронического системного воспаления и синдрома инсулинорезистентности у больных неалкогольной жировой болезнью печени. Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. 2010; 4(2): 9-25.
4. Гриневич В.Б., Сас Е.И. Неалкогольная жировая болезнь печени: клинико-социальные аспекты проблемы. Российские медицинские вести. 2010; 4: 55-62.
5. Душкин М.И., Кудинова Е.Н., Шварц Я.Ш. Интеграция сигнальных путей регуляции липидного обмена и воспалительного ответа. Цитокины и воспаление. 2007; 2: 29-37.
6. Ивашкин В.Т. Неалкогольный стеатогепа-тит: патогенез, диагностика, лечение: методические рекомендации. - М.: АдамантЪ, 2005. 19 с.
7. Ивашкин В.Т. Ядерные рецепторы и патология печени. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010; 4: 7-15.
8. Инжеваткин Д.И. Клинико-диагностическое значение нарушения внутрипеченочной гемодинамики у больных неалкогольным стеатогепатитом - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции: дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2009. 173 с.
9. Кинзерская М.Л. Значение параметров портальной гемодинамики для прогнозирования течения сердечной недостаточности. Казан. мед. журн. 2007; 88(4): 336-9.
10. Мельникова Н.В. Клинико-биохимические и морфологические изменения печени у больных с ате-рогенной дислипидемией: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2008. 24 с.
11. Мехтиев С.Н., Мехтиева О.А., Зиновьева Е.Н.
Неалкогольная жировая болезнь печени в вопросах и ответах. - СПб.: Б.и., 2011. 53 с.
12. Петухов А.В. Липидный дистресс-синдром: метод. рекомендации. - М.: МАКС Пресс, 2006. 265 с.
13. Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома (2-й пересмотр). -М.: Б.и., 2009. 22 с.
14. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. 223 с.
15. Савельев В.С., Петухов А.В., Болдин Б.В. Хо-лестероз желчного пузыря. - М.: ВЕДИ, 2002. 175 с.
16. Семендяева М.Е. Неалкогольная жировая болезнь печени как медицинская и социальная проблема. Клиническая практика. 2012; 2: 71-80.
17. Сергеев А.И., Голиков А.В., Педь В.И., Белянская Е.В. Инсулинорезистентность и метаболический синдром. - СПб.: ВМедА, 2005. 32 с.
18. Степанова Н.С. Изучение нарушений портальной гемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, хронической сердечной недостаточностью, возможностей медикаментозной коррекции по данным кардиосовместимой допплерографии: автореф. дис. ...канд. мед. наук. -Смоленск, 2004. 23 с.
19. Тупицын В.В. Клинико-диагностическое и прогностическое значение нарушения вегетативного тонуса у больных с различными вариантами метаболического синдрома: автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб, 2010. 22 с.
20. Хорошинина Л.П., Турьева Л.В. Некоторые особенности жировой дегенерации печени у пожилых и старых людей с ишемической болезнью сердца: Методические рекомендации. - СПб.: Абсолют Н, 2012. 44 с.
21. Gorelik J., Patel P., Ng’andwe C. et al. Genes encoding bile acid, phospholipid and anion transporters are expressed in a human fetal cardiomyocyte culture. BJOG. 2006; 113: 552-8.
22. Karcaaltincaba M., Akhan O. Imaging of hepatic steatosis and fatty sparing. Eur. J. Radiol. 2007; 61(1): 33-43.
23. McNaughton D.A., Abu-Yousef M.M. Doppler US of the Liver Made Simple. RadioGraphics. 2011; 31(1): 161-88.
24. Naschitz J.E., Slobodin G., Lewis R.J. et al. Heart diseases affecting the liver and liver diseases affecting the heart. Am. Heart J. 2000; 140(1): 111-20.
25. Swann J.R., Want E.J., Geier F.M. et al. Systemic gut microbial modulation of bile acid metabolism in host tissue compartments. Proc. Natl. Acad. Sci. 2011; 108:4523-32.
26. Targher G. Non-alcoholic fatty liver disease, the metabolic syndrome and the risk of cardiovascular disease: the plot thickens. Diabet. Med. 2007; 24(1): 1-6.
REFERENCES
1. Backov S.S. Ul’trazvukovoj metod issledovanija
v gepatologii i pankreatologii: diagnosticheskie,
differencial’no-diagnosticheskie vozmozhnosti: 2-e izd., ispr. i dop. - SPb. : VMedA, 1998. 167 s.
2. Bueverov A.O. Oksidativnyj stress i ego rol’ v povrezhdenii pecheni. Ros. zhurn. gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2002; 4: 21-5.
3. Grinevich V.B., Sas E.I., Efimov O.I., Denisov N.L. Rol’ mikrobno-tkanevogo kompleksa kishechnika
v razvitii hronicheskogo sistemnogo vospalenija i sindroma insulinorezistentnosti u bol’nyh nealkogol’noj zhirovoj bolezn’ju pecheni. Vestnik Sankt-Peterburgskoj medicinskoj akademii poslediplomnogo obrazovanija. 2010; 4(2): 9-25.
4. Grinevich V.B., Sas E.I. Nealkogol’naja zhirovaja bolezn’ pecheni: kliniko-social’nye aspekty problemy. Rossijskie medicinskie vesti. 2010; 4: 55-62.
5. Dushkin M.I., Kudinova E.N., Shvarc Ja.Sh. Integracija signal’nyh putej reguljacii lipidnogo obmena i vospalitel’nogo otveta. Citokiny i vospalenie. 2007; 2: 29-37.
6. Ivashkin V.T. Nealkogol’nyj steatogepatit: pato-genez, diagnostika, lechenie: metodicheskie rekomen-dacii. - M.: Adamantb, 2005. 19 s.
7. Ivashkin V.T. Jadernye receptory i patologija pecheni. Ros. zhurn. gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2010; 4: 7-15.
8. Inzhevatkin D.I. Kliniko-diagnosticheskoe znachenie narushenija vnutripechenochnoj gemodina-miki u bol’nyh nealkogol’nym steatogepatitom -likvidatorov posledstvij avarii na Chernobyl ’skoj atomnojjelektrostancii: dis. ... kand. med. nauk. - SPb., 2009. 173 s.
9. Kinzerskaja M.L. Znachenie parametrov portal’noj gemodinamiki dlja prognozirovanija techenija serdechnoj nedostatochnosti. Kazan. med. zhurn. 2007; 88(4): 336-9.
10. Mel’nikova N.V. Kliniko-biohimicheskie i morfologicheskie izmenenijapecheni u bol’nyh s atero-gennoj dislipidemiej: avtoref. dis. .kand. med. nauk. -M., 2008. 24 s.
11. Mehtiev S.N., Mehtieva O.A., Zinov’eva E.N. Nealkogol’naja zhirovaja bolezn’pecheni v voprosah i otvetah. - SPb.: B.i., 2011. 53 s.
12. Petuhov A.V. Lipidnyj distress-sindrom: metod. rekomendacii. - M.: MAKS Press, 2006. 265 s.
13. Rekomendacii VNOK po diagnostike i lecheniju metabolicheskogo sindroma (2-j peresmotr). - M.: B.i., 2009. 22 s.
14. Rojtberg G.E. Metabolicheskij sindrom. - M.: MEDpress-inform, 2007. 223 s.
15. Savel’ev V.S., Petuhov A.V., Boldin B.V. Holesteroz zhelchnogopuzyrja. - M.: VEDI, 2002. 175 s.
16. Semendjaeva M.E. Nealkogol’naja zhirovaja bolezn’ pecheni kak medicinskaja i social’naja problema. Klinicheskaja praktika. 2012; 2: 71-80.
17. Sergeev A.I., Golikov A.V, Ped’ V.I., Beljanskaja E.V Insulinorezistentnost’i metabolicheskij sindrom. - SPb.: VMedA, 2005. 32 s.
18. Stepanova N.S. Izuchenie narushenij portal’noj gemodinamiki u bol’nyh hronicheskimi diffuznymi zabolevanijami pecheni, hronicheskoj serdechnoj nedostatochnost’ju, vozmozhnostej medikamentoznoj korrekcii po dannym kardiosovmestimoj dopplerografii: avtoref. dis. .kand. med. nauk. - Smolensk, 2004. 23 s.
19. Tupicyn V.V. Kliniko-diagnosticheskoe iprogno-sticheskoe znachenie narushenija vegetativnogo tonusa u bol’nyh s razlichnymi variantami metabolicheskogo sindroma: avtoref. dis. ...kand. med. nauk. SPb, 2010. 22 s.
20. Horoshinina L.P., Tur’eva L.V. Nekotorye osoben-nosti zhirovoj degeneracii pecheni u pozhilyh i staryh ljudej s ishemicheskoj bolezn’ju serdca: Metodicheskie rekomendacii. - SPb.: Absoljut N, 2012. 44 s.
21. Gorelik J., Patel P., Ng’andwe C. et al. Genes encoding bile acid, phospholipid and anion transporters are expressed in a human fetal cardiomyocyte culture. BJOG. 2006; 113: 552-8.
22. Karcaaltincaba M., Akhan O. Imaging of hepatic
steatosis and fatty sparing. Eur. J. Radiol. 2007; 61(1): 33-43.
23. McNaughton D.A., Abu-Yousef M.M. Doppler US of the Liver Made Simple. RadioGraphics. 2011; 31(1): 161-88.
24. Naschitz J.E., Slobodin G., Lewis R.J. et al. Heart diseases affecting the liver and liver diseases affecting the heart. Am. Heart J. 2000; 140(1): 111-20.
25. Swann J.R., Want E.J., Geier F.M. et al. Systemic gut microbial modulation of bile acid metabolism in host tissue compartments. Proc. Natl. Acad. Sci. 2011; 108: 4523-32.
26. Targher G. Non-alcoholic fatty liver disease, the metabolic syndrome and the risk of cardiovascular disease: the plot thickens. Diabet. Med. 2007; 24(1): 1-6.
Сведения об авторах
Сердюков Дмитрий Юрьевич - преподаватель кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской Академии им. С.М. Кирова, кандидат медицинских наук. Дом. адрес: СПб, 193318, ул. Бадаева 8-1-244, тел.: 8(812)-400-54-22, моб.:+7921-363-86-36, e-mail: serdukovdu@yandex.ru; (автор-корреспондент);
Гордиенко Александр Волеславович - заведующий кафедрой госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, доктор медицинских наук, профессор. 194044, СПб, ул. Ак. Лебедева 6. Тел.: 8(812)-577-11-35;
Сайфуллин Рузиль Фларитович - адъюнкт кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской Академии им. С.М. Кирова, 194044, СПб, ул. Ак. Лебедева 6;
Сапожникова Татьяна Владимировна - ассистент кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской Академии им. С.М. Кирова, 194044, г. СПб, ул. Ак. Лебедева 6;
Ефимов Олег Игоревич - ассистент 2-й кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской Академии им. С.М. Кирова, 194044, г. СПб, ул. Ак. Лебедева 6.
© Коллектив авторов, 2016 doi:10.18411/hmes.d-2016-153
УДК 612.24
И.Н. Симонова, М.В. Антонюк, Л.В. Веремчук, К.К. Ходосова, Е.Е. Минеева К ВОПРОСУ о СИСТЕМНОМ ВОСПАЛЕНИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ
болезни легких стабильного течения
Владивостокский филиал ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» -НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, 690105, г. Владивосток, Россия
Целью исследования явилась оценка воспаления у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) стабильного течения в зависимости от степени тяжести заболевания. В исследование включены 28 больных ХОБЛ стабильного течения, из них 14 человек с легкой и 14 человек со средней степенью тяжести заболевания. Контрольную группу составили 30 пациентов без бронхолегочных заболеваний. Проведенное исследование показало, что в период стабильного течения ХОБЛ сохраняется системное воспаление, которое может быть диагностировано с помощью лабораторных тестов, применяемых в общей врачебной практике. С увеличением степени тяжести заболевания, воспаление приобретает все более генерализованный характер, компенсаторные механизмы организма при этом истощаются. У больных ХОБЛ легкой степени тяжести воспаление носит более локализованный характер, поражая бронхолегочную систему. Изменения в иммунном статусе у этих больных характеризуются снижением Т-лимфоцитов (CD3) за счет ^D8+), что свидетельствует о незначительных иммунологических сдвигах. У больных средней степени тяжести преобладают признаки выраженного системного воспаления: повышается фракция Р-глобулинов, изменяется гуморальный иммунный ответ, увеличивается число цитотоксических клеток ^D8+) на фоне снижения Т-хелперов (CD4), что свидетельствует о цитотоксическом пути воспаления при ХОБЛ стабильного течения. Корреляционный анализ подтвердил наличие взаимосвязи между степенью обструкции и системным процессом при стабильном течении ХОБЛ.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), стабильное течение, системное воспаление.
