CC BY
52
Г. Г. Батыгин
Пациенты после эндопротезироВания —
часть соииума
Важной проблемой современного общества являются условия жизни пациентов, которым было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава. Число этих пациентов в социуме в последние годы неуклонно возрастает одновременно с ростом средней продолжительности жизни при увеличивающейся потребности в эндопротезировании тазобедренного сустава. Так представляется современная демографическая тенденция. Рост числа пациентов, которым требуется выполнение эн-допротезирования суставов по тем или иным показаниям, в начале XXI в. стремительно возрастает, что связано и с успехами эндо протезирования, и с высокой распространенностью таких патологий, как остеоартроз, ревматоидный артрит, посттравматический артрит, диспластические артрозы, асептические некрозы головки бедренной кости, высокоэнергетические внутрисуставные переломы костей, ведущие к утрате функции пораженных суставов и инвалидности [1, 2]. Этот широкий спектр патологии при
утрате функции тазобедренного сустава требует выполнения эндопроте-зирования.
Высокая частота заболеваний опорно-двигательного аппарата, при которых подавляющее большинство составляют лица с заболеваниями суставов, определяет значительный социально-экономический ущерб, наносимый обществу. У больных деформирующим артрозом в 6,5—8,7% случаев наступает стойкая утрата трудоспособности. Во всем мире число больных, нуждающихся в эндопроте-зировании, исчисляется в 6—7 млн, в России — 1,5 млн человек. Считается, что в настоящее время ежегодно в мире имплантируется от 500 до 800 тыс. эндопротезов [3]. В действительности этот показатель намного больше, ожидается его рост и в связи с увеличением числа повторных операций эндопротезирования тазобедренного сустава. В настоящее время выполняется более 1 млн операций низкофрикционного эндопротезирования тазобедренного сустава в год во всем мире.
Патологии, приводящие к дегенеративно-дистрофическим поражениям суставов, такие, как остеопороз, ос-теоартроз, ревматоидный артрит превалируют у лиц пожилого и старческого возраста. Эндопротезирование суставов в большинстве случаев требуется пожилым пациентам для восстановления функции суставов и дальнейшей реабилитации и социальной адаптации, возможности выполнения повседневных бытовых потребностей [4]. Демографическая ситуация и заболеваемость опорно-двигательного аппарата у пожилых имеет большое значение для такой отрасли медицины, как оперативная ортопедия.
Концепция демографической политики Российской Федерации обозначила ориентиры роста продолжи -тельности жизни населения страны в случае реализации предложенных направлений действий в области улучшения здоровья и снижения смертности. К 2015 г. продолжительность жизни всего населения должна составить 70 лет, к 2025 г. — 75 лет. В соответствии с эволюционным сценарием развития событий продолжительность жизни к 2050 г. может достичь 76,7 лет для мужчин и 80,9 лет для женщин, что будет означать увеличение показателей за 25-летний период на 6,8—3,3 года соответственно для мужчин и женщин. Фактически в середине текущего столетия Россия достигнет уровней продолжительности жизни, характерных для наиболее развитых стран Европы в настоящее время. В соответствии со вторым сценарием — «прорыва в медицинских технологиях» — продолжительность жизни может возрасти к 2025 г. до 79,8 лет для мужчин и 84,7 лет для женщин. Таким образом, общий прирост за 2,5 десятилетия составит 9,9 и 7,1 года для
мужчин и женщин соответственно. В сравнении с эволюционным сценарием динамики продолжительности жизни сценарий прорыва дает дополнительно 3,1 года продолжительности жизни мужчин и 3,8 года для женщин. Таким образом, проведенный анализ различных сценариев прогноза как среднесрочного до 2025 г., так и долгосрочного до 2050 г., исходит из предположения, что в России будут созданы устойчивые условия для поступательного снижения смертности и роста продолжительности жизни населения [5. С. 27—35].
Современная демографическая ситуация в мире характеризуется увеличением средней продолжительности предстоящей жизни человека, снижением уровня рождаемости, увеличением удельного веса лиц пожилого и старческого возраста. По данным ВОЗ, в настоящее время число лиц 60 лет и старше достигло 590 млн, а к 2020 г. будет насчитывать 1 млрд человек, 700 млн из которых будут проживать в развивающихся странах [6. С. 30-39].
По прогнозам ВОЗ, численность населения в мире с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава стремительно возрастает [7]. Заболеваемость лиц 60 лет и старше составляет 3257,3 %%. По данным медицинских осмотров, она в 2,5 раза выше, чем по данным обращаемости за медицинской помощью. 80% лиц данного возраста имеют множественную хроническую патологию.
Население всех развитых стран стареет, т.е. происходит увеличение доли лиц старше трудоспособного возраста в общей численности населения. Это подтверждается, к примеру, следующими данными: если для стран Западной Европы доля лиц в возрас-
те 65 лет и старше в 1950 г. составляла 8,7%, то к 1995 г. она возросла до 15%. Для большинства европейских стран доля лиц старше трудоспособного возраста в общей численности населения за 100-летие как минимум удвоилась. Согласно расчетам, основанным на долгосрочных прогнозах ООН динамики населения мира, численность и доля лиц в возрасте 65 лет и старше за 1990-2050 гг. также удвоится [8. С. 24]. Программа ООН по исследованиям старения в XXI в. представляет собой важную инициативу, имеющую большое значение для исследований в области старения и развития, целью которой является воздействие на политику в области старения в каждой отдельной стране и упорядочение сферы научной геронтологии на несколько предстоящих десятилетий [9. С. 7].
Доля лиц с эндопротезами тазобедренного сустава в обществе возрастает, составляя отдельную социальную группу. Следует учитывать ряд критериев, по которым она формируется. В первую очередь это лица преимущественно пожилого возраста. Это социальная группа, которая нуждается в постоянном динамическом наблюдении врачей хирургов-ортопедов, в постоянном медикаментозном обеспечении. У пожилых пациентов с эн-допротезами тазобедренного сустава распространена такая патология, как артериальная гипертония, ишемичес-кая болезнь сердца, старческая энцефалопатия, заболевания вен нижних конечностей, остеоартрит. Эта социальная группа нуждается в постоянных мерах медицинской реабилитации, которые осуществляются при участии амбулаторно-поликлиничес-ких учреждений, госпиталями, многопрофильными стационарами, реабилитационными центрами.
Медицинская реабилитация, по определению комитета экспертов ВОЗ, представляет собой систему государственных мероприятий медицинского, психологического, социально - экономического характера, направленных на восстановление или сохранение здоровья и возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно-полезному труду. Реабилитация занимает особое место в медицине, так как рассматривает не только состояние органов и систем организма и функциональные возможности человека в его повседневной жизни после выписки из медицинского учреждения. Планирование реабилитационных мероприятий и оценка их эффективности требуют измерений как выраженности патологического процесса, так и нарушений биосоциальных адаптационных возможностей индивидуума. В 1980-е годы в реабилитологию было введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем». Впервые это понятие появилось в Index Medicus в 1977 г., при этом именно качество жизни стали рассматривать как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных и инвалидов. Качество жизни, связанное со здоровьем, определяют как «индивидуальное восприятие своей позиции в жизни в контексте с культурной средой и системой ценностей, в которой проживает индивид, и в соотношении с его целями, ожиданиями, стандартами и воззрениями» [10].
Проблема динамического наблюдения пациентов после эндопроте-зирования тазобедренного сустава является комплексной, поскольку, с одной стороны, требует от пациентов регулярной явки в амбулатор-
но-поликлинические учреждения и стационары, а с другой - производит нагрузку на учреждения здравоохранения и высококвалифицированный медперсонал.
История этой проблемы имеет такую же длительность, как и сама история эндопротезирования тазобедренного сустава. В Германии Бернард Лангенбек, во Франции Роберт и Джина Джудет, в Англии Сир Джон Чарнли и Хей-Гроувс, в России Цивьян Я. Л., Мовшович И. А., Зацепин Т. С. после выполненных операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава прослеживали исходы своих операций, наблюдая своих пациентов в течение длительного времени. В практику вошли термины ближайших результатов оперативного лечения - в течение 1 года после операции и отдаленных результатов оперативного лечения - через 1 год и более после операции. Хирурги-ортопеды в течение всей истории эндопро-тезирования наблюдали технологические усовершенствования и неблагоприятные исходы, такие, как остеолиз, расшатывание компонентов эндопротеза, вывихи головки эндопротеза в отдаленные сроки после операции, а также инфекционные осложнения.
Совершенствование технологий позволило в настоящее время увеличить «срок жизни» эндопротезов до 15-20 лет. Таким образом, продолжительность наблюдения за пациентами после операции увеличилась до 15-20 лет. Эти показатели связаны и с выполнением повторной операции эндопротези-рования тазобедренного сустава [11]. В течение этого времени пациент должен наблюдаться у врача травматолога-ортопеда в поликлинике по месту жительства, являться в профильный стационар, где ему выполнялась операция
эндопротезирования, для обследования в динамике [12].
Для оценки состояния пациента используются как шкалы и опросники, так и инструментальные методы обследования, такие, как традиционная рентгенография и рентгеновская томография. При каждой явке пациента к хирургу-ортопеду выполняется исследование рентгенограмм оперированного сустава в двух или трех проекциях, клинически оценивается функция ходьбы, исследуется объем движений в оперированном суставе; пациент сообщает о принимаемых им лекарственных средствах, сообщает о наличии, или отсутствии болей в оперированном суставе. При этом важно, чтобы пациент наблюдался у тех хирургов-ортопедов, которые выполняли ему эндопротезирование сустава. Для хирурга-ортопеда важно в первую очередь ментальное состояние пациента при оценке функции оперированного сустава. Как правило, пациенты при отсутствии сопутствующих хронических соматических заболеваний и ментальных расстройств имеют наиболее благоприятные прогностические данные при успешно выполненном эндопротезировании сустава.
Лекарственное обеспечение у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты, симптоматическую терапию, лечение сопутствующей патологии. У всех пациентов пожилого возраста после эндопротезирования тазобедренного сустава с системным остеопорозом имеет место болевой синдром. Для лечения используются нестероидные противовоспалительные препараты, которые принимаются длительными курсами. До появления селективных ингибиторов циклоокси-
геназы-2 использовались ингибиторы циклооксигеназы-1, имеющие ульце-рогенное побочное действие при длительном применении. Использование современных селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 позволяет избежать побочного ульцерогенного действия, имеет хорошее аналгетическое действие и может использоваться длительными курсами. Кроме этого необходимо использование лекарственных средств, улучшающих трофику и метаболизм костной ткани. Необходимо использование хондропротекторов.
Качество жизни пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава определяется преимущественно тремя критериями: функция оперированного сустава и повседневная активность, наличие болей в суставе, их характер, хромота. Для оценки качества жизни этих пациентов используются различные шкалы и опросники.
При эндопротезировании важно учитывать функцию оперируемого тазобедренного сустава до и после оперативного лечения. Важно давать функциональную оценку оперированному тазобедренному суставу в разные сроки после операции. Начиная с 1940-х годов, достижения в оперативном лечении заболеваний тазобедренного сустава способствовали появлению (разработке) многочисленных шкал и систем оценок, отражающих состояние больных с патологией тазобедренного сустава до и после лечения. Эти системы были предназначены для оценки эффективности различных способов артропластики тазобедренного сустава, особенно — эндопротезирования.
Одна из первых шкал была предложена Робертом и Джиной Джудет, которые впервые предложили сравнивать дооперационное и послеоперационное состояние пациента и вве-
ли понятие «степени улучшения» для оценки результата артропластики тазобедренного сустава. После появления тотальных эндопротезов тазобедренного сустава европейские хирурги стали наиболее широко использовать систему оценок Мерле Дабиньи и Постеля, а в последующем модификацию этой системы Чарнли. В то же время у североамериканских хирургов большое распространение получила оценочная система Харриса.
По мере того, как все большее число хирургов стали оперировать на тазобедренном суставе, увеличивалось количество используемых ими эндо-протезов, разрабатывались все новые оценочные системы. Разные шкалы и опросники включают в себя самые разнообразные параметры, такие, как боль, объем движений, дистанция ходьбы, использование дополнительных средств опоры, наличие или отсутствие хромоты, способность обуваться и ходить по лестнице, садиться на низкий стул и работать, тест Тренделенбурга. Проведены многочисленные исследования по составлению информативности этих тестов, их преимуществ и недостатков. Было показано, что различные шкалы оценивают состояние больных с патологией тазобедренного сустава по-разному. Ряд из них (такие, например, как шкала Госпиталя по специальной хирургии) оценивают состояние больных более оптимистично, другие (например, шкала Мерле Дабиньи) — более пессимистично.
Одной из причин различия информативности существующих рейтинговых систем является определенный субъективизм в оценке параметров. В частности, оценка боли, как правило, производится описательно, с использованием таких понятий, как «сильная», «умеренная», «мягкая» и
т.д., а не путем использования точной визуально-аналоговой шкалы. Среди исследователей нет единого мнения и в оценке различных видов функциональной активности. Кроме того, не каждый из этих видов активности может быть применен для всех пациентов. Чарнли указывал на необходимость сравнения результатов эндопротезирования только в отдельных клинических группах: у пациентов с односторонним заболеванием тазобедренного сустава, у пациентов с двусторонним заболеванием тазобедренного сустава и у пациентов с патологией тазобедренного сустава на фоне ревматоидного полиартрита, стенокардии, или других заболеваний, ограничивающих активность.
Причиной различий в информативности шкал является разная значимость одних и тех же параметров в разных системах. В частности, в одних шкалах значение признака «боли» одинаково в сравнении со значениями признаков «движение» и «функциональная активность». В других же шкалах вклад «боли» в общую сумму баллов значительно превышает вклад других клинических признаков [10].
Каждая из вновь предлагаемых рейтинговых систем имела свои преимущества и недостатки, при этом распространение этих шкал при отсутствии стандартных руководств и стандартной номенклатуры привело к тому, что сравнение результатов различных исследователей стало затруднительным. В 1988 г. международное общество ортопедической хирургии и травматологии (Б1СОТ) утвердило комиссию по документации и оценке с целью разработки стандартизированной системы документации и оценки в травматологии и ортопедии. В то же время американская академия
хирургов-ортопедов и Комитет по документации международного общества по тазобедренному суставу задались такой же целью. Была создана стандартизированная номенклатура для доклада о клинических и рентгенологических результатах тотальной артропластики тазобедренного сустава, которая была утверждена Обществом по тазобедренному суставу, американской академией хирургов-ортопедов, комиссией Б1СОТ по документации и оценке.
Согласно принятым документам, каждый исследователь, докладывая результаты эндопротезирования тазобедренного сустава, обязан использовать соответствующие параметры из этой стандартизированной системы. Эти параметры могут варьировать в зависимости от специфики задач исследователя, но во всех случаях при описании клинических результатов определенные признаки, такие, как боль, походка, активность при повседневной жизни должны быть включены в обязательном порядке [10].
Все шкалы, разработанные для оценки состояния тазобедренного сустава, условно можно разделись на 3 группы в зависимости от используемого метода оценки: шкалы, в которых значение каждого признака оценивается отдельно; шкалы, в которых значения всех признаков суммируются, и так называемые «описательные шкалы» (см. табл. 1).
Существующие системы и шкалы могут быть также разделены с точки зрения их специфичности. Одни шкалы могут быть использованы только для оценки состояния тазобедренного сустава, например, шкала Роберта Джудет, Мерль Дабиньи и Постеля, Харриса. Другие шкалы предназначены для оценки состояния всей нижней конечности в целом. Все разработан-
Таблица 1
Классификация шкал в зависимости от используемого метода оценки
Вид шкал Система оценки
Количественные шкалы, в которых значение каждого признака оценивается отдельно Система оценки Шеферд; Система оценки Ларански; Система оценки Чарнли; Система оценки университетского госпиталя Лос -Анджелеса; Система оценки Оберга; Специфический индекс пациента.
Количественные шкалы, в которых значение всех признаков суммируются Система оценки Джудет; Система оценки Дабиньи и Постеля; Система оценки Харриса; Система оценки Андерсона; Система оценки Сальвати и Вильсон; Система оценки дефекта; Система оценки Госпиталя специальной хирургии; Система оценки Джохансона; Система оценки Героевой; Функциональная шкала для нижней конечности.
Описательные шкалы Система оценки американской академии хирургов-ортопедов; Система оценки статодинамических нарушений Гершкевича; Система клинико-рентгенологической оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава; Стандартизированная система для отчетов; Опросник для оценки исходов тотальной артроплас-тики тазобедренного сустава.
ные для оценки состояния тазобедренного сустава шкалы различаются в зависимости от задач, для решения которых они предназначены в первую очередь. Подавляющее большинство существующих шкал предназначено для оценки качества конкретного эндопротеза. Очень немногие шкалы были созданы для оценки эффективности реабилитации больных с патологией тазобедренного сустава (шкалы Героевой, Оберга) [10].
Изучение пациентов как социальной группы с помощью регистра по эндопротезированию суставов
имеет важное значение на современном этапе развития ортопедии. В 1979 г. ученый Питер Хербертс инициировал в Швеции создание первого в истории регистра по эндо-протезированию тазобедренного и коленного суставов. Уже через 25 лет в скандинавских странах и в Европе появились регистры по эндопротези-рованию суставов. Регистр по эндо-протезированию тазобедренного сустава представляет собой информационную медицинскую технологическую систему, предназначенную для ввода, хранения, обработки, статистической
оценки и анализа данных эндопроте-зирования. Он снабжен собственной компьютерной базой данных и сервером. Регистр по эндопротезированию тазобедренного сустава позволяет выполнить исследование больших когорт пациентов, а также провести исследование по имплантантам, что стало необходимым в большинстве развитых стран мира в XXI в., где выполняются операции эндопротезирования суставов. Разработан объединенный Европейский регистр по эндопроте-зированию суставов, включающий в себя множество национальных регистров стран Европы.
В России создан регистр по эндо-протезированию суставов в российском Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена, но он работает как локальная технологическая информационная система на уровне одного учреждения. Россия стоит на пути разработки общегосударственного регистра по эндопротезированию суставов. Для этого необходимо решение технологических, административных, организационных задач. В первую декаду XXI в. внимание сосредоточено на парах трения в узле эндопротеза и материалах, которые позволяют с помощью современных технологий решить проблемы износоустойчивости [13].
Аппаратный мониторинг групп пациентов с помощью датчиков, встроенных в эндопротезы, предложен в Берлине исследователем Граичен и соавторами. По их мнению, успешные долгосрочные результаты эндопроте-
зирования можно изучать in vivo, исследуя распределение силовых нагрузок и подвижности эндопротезов. Для этих исследований была разработана система телеметрии с гарантией безопасности для пациента. Электронный датчик в эндопротезе измеряет 6 компонентов механической нагрузки, температуру и силовое распределение. Имплантируемая телеметрическая единица состоит из интегрированного 8-канального телеметрического чипа, включая радиочастотный трансмиттер. Сигналы с помощью радиочастот передаются на наружный приемник. Контроллер подключен к персональному компьютеру, на дисплее которого в реальном времени исследуются показатели силы, движений и температуры [14. P. 370-374, 15. P. 1113-1117].
В заключение следует отметить, что множество факторов объединяют пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава в отдельную социальную группу. Эта социальная группа в первую очередь нуждается в постоянной медицинской реабилитации, динамическом наблюдении, лекарственном обеспечении и должна быть исследована с помощью такой информационной медицинской системы, как регистр по эндопротезированию. Это позволит, с одной стороны, улучшать результаты эндопротезирования посредством анализа крупных когорт пациентов, с другой — обеспечивать пациентов необходимыми средствами и мерами реабилитации, динамической высококвалифицированной врачебной помощью и врачебным наблюдением.
Литература
1. Зоря В.И., Гурьев В.В. Тотальное эндо-протезирование при коксартрозе у лиц пожилого возраста // Ахтямов И.Ф.,
Тихилов Р.М. Эндопротезирование в России. Вып. II. Всероссийский монотематический сборник научных статей.
Казань-СПб.: Центр оперативной печати, 2006.
2. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин А.О., Какабадзе М.Г. Особенности эндопроте-зирования при переломах шейки бедренной кости // Ахтямов И.Ф., Тихилов Р.М. Эндопротезирование в России. Вып. III. Всероссийский монотематический сборник научных статей. Казань-СПб.: Центр оперативной печати, 2007.
3. Сидоренко О.А. Социально-гигиенические особенности заболеваемости и оценка эффективности лечения больных с патологией крупных суставов. Дисс... к.м.н., 2002.
4. Нуждин В.И., Попова Т.П., Хора нов Ю.Г., Горохов В.Ю. Эндопротезиро-вание в травматологии и ортопедии // Шапошников ЮГ. Эндопротезирование тазобедренного сустава в ЦИТО. М., 1993.
5. Стародубов В.И., Иванова А.Е. Законодательное обеспечение реализации концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. // Анализ изменений и прогноз смертности населения в связи с мерами демографической политики. М., 2010.
6. Башкирева А.С. Демографические и профессиональные риски депопуляции работающего населения в России (аналитический обзор) // Успехи геронтологии 2010. №1. Т. 23.
7. Султанов Э.М. Эндопротезирование тазобедренного сустава тотальным эн-
допротезом с керамико-керамической парой трения у пациентов молодого возраста. Дисс.... к.м.н., 2004.
8. Пирожков С.И., Сафарова Г.Л. // Старение населения: демографические аспекты // Успехи геронтологии. 1998. № 2.
9. Сидоренко А., Эндрюс Г. ООН возглавляет программу исследований старения в XXI столетии. // Успехи геронтологии. 2000. № 4.
10. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М.: Антидор, 2002.
11. Мовшович И.А. О повторном эндопро-тезировании тазобедренного сустава // Ю. Г. Шапошников. Эндопротезирование в травматологии и ортопедии. М., 1993.
12. ВишняковН.И., Петрова И.Г., Манушенко Е.В. Здравоохранение как системообразующий фактор здоровья населения. СПб., 1999.
13. Hailer Nils P., Goran Garellick, Johan Karrholm. Uncemented and cemented primary total hip arthroplasty in Swedish total hip arthroplasty register // Acta Orthopaedica 2010; 81 (1): 34-41.
14. Graichen F., Bergmann G. Four-channel telemetry system for in vivo measurement of hip joint forces // Biomed. En. 1991. Vol. 13.
15. Graichen F., Bergmann G., Rohlmann A. Hip endoprosthesis for in vivo measurement of joint force and temperature // Bio-mechanics. 1999. Vol. 32.
