CC BY
99
Уважаемые читатели! Представленная в данном разделе статья посвящена одной из нерешенных и актуальных проблем современной ортопедии, что подтверждается многочисленными публикациями на эту тему в зарубежной литературе и значительно меньшим их числом в отечественных журналах.
Поскольку взгляды на проблему коксо-вертебрального синдрома у авторов и рецензентов не совпадают, мы решили опубликовать комментарии специалистов, изучающих данную проблему.
Надеемся, что дискуссия вызовет у вас интерес, и вы примите в ней участие.
УДК [616.728.2+616.711]-007.248-089
особенности хирургической тактики лечения пациентов с коксо-вертебральным синдромом
А.Л. Кудяшев, В.В. Хоминец, В.М. Шаповалов, П.А. Метленко, Ф.В. Мироевский, М.В. Резванцев, А.В. Теремшонок
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ Ул. Акад. Лебедева, д. 6, Санкт-Петербург, 194044, Россия
Реферат
Цель исследования - разработать алгоритм выбора рациональной тактики хирургического лечения пациентов с коксо-вертебральным синдромом.
Материал и методы. В исследование включены 175 пациентов с коксо-вертебральным синдромом, которым было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с 2009 по 2016 г. Результаты хирургического лечения изучены в средние сроки 9 мес. (от 8 до 10 мес.) после операции у 134 больных. Их средний возраст составил 54,4±12,7 лет. Пациенты были разделены на основную группу (74 больных) и группу сравнения (60 больных). В группе сравнения применялись стандартные подходы к эндопротезированию тазобедренного сустава, предполагающие восстановление анатомического центра ротации и длины нижней конечности. В основной группе использовали разработанный алгоритм выбора оптимальной хирургической тактики. Клинико-функци-ональные данные оценивали по шкалам Harris и Oswestry. Рентгенологическую оценку проводили по рентгенограммам позвоночно-тазового комплекса в положении стоя, функциональным рентгенограммам, КТ и МРТ. Оценку значимости различий в группах проводили по U-критерию Манна - Уитни и критерию Мак-Немара.
Результаты. Применение разработанных хирургических подходов позволило увеличить долю пациентов с хорошими клинико-функциональными результатами (основная группа - 82,4%, группа сравнения - 26,7%) и достигнуть более высоких показателей функционирования тазобедренного сустава и качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Отличные результаты по шкале Harris в основной группе получены у 53,2% пациентов, в группе сравнения - у 9,7%. Доля пациентов с жалобами на боль в поясничной области, хромоту и необходимость пользоваться тростью, сохранившимися после эндопротезирования тазобедренного сустава, в основной группе была ниже, чем в группе сравнения. Доля пациентов с болью при пальпации остистых отростков, положительным тестом подъема вытянутой ноги и корешковым синдромом также была значимо ниже в основной, чем в группе сравнения.
Заключение. Применение разработанного алгоритма выбора рациональной тактики хирургического лечения пациентов с сочетанной дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава и позвоночника позволяет в ближайшие сроки после эндопротезирования тазобедренного сустава улучшить результаты хирургического лечения в сравнении с больными, у которых были применены традиционные подходы к предоперационному планированию и эндопротезированию.
Ключевые слова: коксо-вертебральный синдром, эндопротезирование тазобедренного сустава, предоперационное планирование.
DOI: 10.21823/2311-2905-2017-23-1-132-143.
Features of Surgical Tactics for Patients with Coxo-Vertebral Syndrome
A.L. Kudyashev, V.V. Khominets, V.M. Shapovalov, P.A. Metlenko, M.V. Miroevsky, M.V. Rezvantsev, A.V. Teremshonok
Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Russian Federation 6, ul. Akad. Lebedeva, St. Petersburg, 194044, Russia
РД Кудяшев А.Л., Хоминец В.В., Шаповалов В.М., Метленко П.А., Мироевский Ф.В., Резванцев М.В., Теремшонок А.В. Особенности хирургической тактики лечения пациентов с коксо-вертебральным синдромом Травматология и ортопедия России. 2017;23(1): 132-143. DOI: 10.21823/2311-2905-2017-23-1-132-143.
Cite as: Kudyashev A.L., Khominets V.V., Shapovalov V.M., Metlenko P.A., Miroevsky M.V., Rezvantsev M.V., Teremshonok A.V. [Features of Surgical Tactics for Patients With Coxo-Vertebral Syndrome]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2017;23(1): 132-143. (in Russian). DOI: 10.21823/2311-2905-2017-23-1-132-143.
Ib^l Кудяшев Алексей Леонидович. Ул. Акад. Лебедева, д. 6, Санкт-Петербург, 194044, Россия / Alexey L. Kudyashev. 6, ul. Akad. Lebedeva, St. Petersburg, 194044, Russia; e-mail: [email protected]
Рукопись поступила/Received: 03.10.2016. Принята в печать/Accepted for publication: 02.03.2017.
Abstract
Purpose of the study - to design the algorithm of selection for rational surgical tactics for treatment of patients with coxo-vertebral syndrome.
Material and methods. 175 patients with coxo-vertebral syndrome were included into the study who underwent total hip replacement in the period from 2009 till 2016. The authors analyzed outcomes of treatment of 134 patients at midterm follow up of 9 months (range from 8 to 10 months) after the surgery. Mean age of patients was 54,4±12,7 y.o. Patients were subdivided into a test group (94 patients) and control group (81 patients). Standard THR approaches were used in the control group by restoring anatomical center of rotation and lower leg length. The suggested algorithm of the optimal procedure selection was applied in the test group. Clinical and functional data was evaluated by Harris Hip Score and Oswestry score. Radiographic evaluation was performed based on x-rays of vertebral-pelvic complex in standing position, by functional x-rays, CT and MRI. Evaluation of differences significance between the groups was performed by MannWhitney U-test and McNemar test.
Results. Application of proposed surgical approaches allowed to increase the number of patients with good clinical and functional outcomes (test group - 82,4%, control group - 26,7%) and achieve better function of hip joint and patients' life quality in short-term postoperative period. Excellent outcomes by Harris hip score were observed in 53,2% of patients, in control group - in 9,7%. Share of the patients complaining of lumber pain, limping and need for a walking stick after THR in the test group was less than in control group. Share of patients demonstrating pain at palpation of spinous processes, with positive test of elevated extended leg and radicular syndrome was also significantly less in test group as compared to control group.
Conclusion. Practical application of proposed algorithm for selection of a rational tactics of surgical treatment for patients with combined degenerative and distrophic pathology of the hip joint and spine allows in short-term after THR to statistically significantly improve treatment outcomes in comparison with patients that underwent conventional preoperative planning and THR.
Keywords: coxo-vertebral syndrome, hip replacement, preoperative planning.
DOI: 10.21823/2311-2905-2017-23-1-132-143.
competing interests: the authors declare that they have no competing interests.
Funding: the authors have no support or funding to report.
введение
Актуальность проблемы хирургического лечения пациентов с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава (ТБС) и позвоночника не вызывает сомнений [1, 10, 19]. Она определяется значительной долей таких больных как среди лиц с преобладанием явлений коксартроза (22-95%), так и среди пациентов с превалированием симптомов поясничного остеохондроза (10-15%), а также разнообразием клинических форм и степеней выраженности дегенеративно-дистрофических проявлений в рассматриваемых сегментах [2, 6, 11].
До настоящего времени предметом научных дискуссий остаются особенности патогенеза коксо-вертебрального синдрома, определяющие тактику лечения больных рассматриваемого профиля. Ряд исследователей считают, что первопричиной его развития является патология позвоночника, приводящая к формированию коксартроза [14], в то время как другие авторы описывают возникновение и прогрессирование явлений остеохондроза на фоне существования деформирующего артроза ТБС [19]. Вместе с тем, большинство ученых сходятся во мнении о главенствующей роли в развитии коксо-вертебрального синдрома пространственного расположения таза [4, 12, 14].
Анализ немногочисленных публикаций, посвященных особенностям хирургического лечения пациентов с коксо-вертебральным синдромом, свидетельствует о необходимости разработки рациональной хирургической тактики их лечения. В большинстве доступных литературных источников сообщается лишь о неудовлетворенности ряда пациентов результатами эндопротезирования ТБС или исходами операций на позвоночнике и не содержится детального анализа причин таких результатов. Практические же рекомендации сводятся к необходимости выполнения первым этапом хирургического вмешательства на позвоночнике у пациентов с превалированием явлений остеохондроза или эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с более выраженным проявлением коксартроза [1, 7, 17].
До настоящего времени не сформулированы четкие рекомендации по оперативной технике в зависимости от результатов комплексного обследования позвоночника и таза [8], а также не определены критерии обоснованной коррекции взаимоотношений в указанных сегментах. Выбор и планирование эндопротезирования ТБС, позиционирование имплантатов, а также степень коррекции укорочения нижней конечности нередко основывается на личном опыте хирурга и осуществляется путем выделения
одного ведущего фактора без учета сложного характера биомеханических взаимоотношений в позвоночно-тазовом комплексе, стадии и проявлений заболевания, степени нарушения функций, особенностей морфологии дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника (ДДЗП) и его компенсаторных возможностей.
Цель исследования - улучшить результаты лечения пациентов с коксо-вертебральным синдромом путем разработки алгоритма выбора рациональной тактики хирургического лечения.
Материал и методы
В исследование были включены 175 пациентов (98 мужчин и 77 женщин), которым по поводу сочетанной дегенеративно-дистрофической патологии одного или двух тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника с превалированием явлений кок-сартроза (III ст.) было выполнено тотальное эн-допротезирование ТБС. Критерием включения в исследование являлось наличие болевого синдрома как в тазобедренном суставе (суставах), так и в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. Критерии исключения: болевой синдром, обусловленный только патологией позвоночника; дегенеративно-дистрофическое поражение тазобедренных суставов без болевого синдрома в позвоночнике; все варианты дис-пластического сколиоза и спондилолистеза; болезнь Шейермана - Мау; травмы позвоночника; любые воспалительные заболевания в области тазобедренных суставов и позвоночника; опухоли; дисплазии и аномалии развития позвоноч-
ника, способные вызвать его деформацию или болевой синдром.
Больные были разделены на две сравниваемые группы в соответствии с примененной хирургической тактикой. В сформированной путем сплошного отбора группе сравнения (81 больной) применяли стандартные подходы к эндопротезированию ТБС, в основной группе (94 пациента) - разработанный алгоритм выбора хирургической тактики (табл. 1). В группе сравнения лиц мужского пола было 49 (60,5%), а женского - 32 (39,5%). Схожее распределение по гендерному признаку оказалось характерным и для основной группы - 49 мужчин (52,1%) и 45 женщин (47,9%). Возраст обследуемых в группе сравнения составил в среднем 55,5±12,5 (от 25 до 85) лет, в основной группе - 53,5±12,6 (от 27 до 78) лет.
Распределение пациентов сравниваемых групп по этиологии деформирующего артроза также свидетельствовало об их однородности (табл. 1).
Общее состояние пациентов оценивали на основании данных клинико-неврологического и лабораторного исследований, а при изучении ортопедического статуса пациентов с коксо-вер-тебральным синдромом применяли диагностический алгоритм, включавший также методы дополнительного инструментального обследования [8].
Особое внимание уделяли изучению рентгенологических параметров глобального сагиттального и фронтального баланса туловища. При этом фронтальными параметрами, измеряемыми на рентгенограммах позвоночно-
Таблица 1/Table 1
Распределение больных сравниваемых групп по этиологии деформирующего артроза
тазобедренного сустава Patients distribution by etiology of deforming hip joint arthrosis
Этиология деформирующего артроза тазобедренного сустава Основная группа Test group (n = 94) Группа сравнения Control group (n = 81) Всего/Total
Etiology of deforming hip joint arthrosis A6c./Abc % A6c./Abc % A6c./Abc %
Диспластический коксартроз Dysplastic coxarthrosis 31 32,9 21 25,9 52 29,7
АНГБК Aseptic necrosis of femoral head 34 36,2 23 28,4 57 32,6
Идиопатический коксартроз Idiopathic coxarthrosis 23 24,5 29 35,8 52 29,7
Посттравматический коксартроз Posttraumatic coxarthrosis 6 6,4 8 9,9 14 8,0
Итого/Total 94 100 81 100 175 100
тазового комплекса в положении стоя, были угол перекоса таза - pelvic obliquity (РО), ско-лиотическая деформация пояснично-крестцо-вого отдела позвоночника - Cobb angle (СА) и угол перекоса крестца относительно таза -sacral obliquity (SO). Сагиттальными тазовыми параметрами являлись тазобедренный угол - pelvic incidence (PI); наклон крестца -sacral slope (SS) и отклонение таза - pelvic tilt (РТ). Также дополнительно измеряли тазово-крестцовый угол - pelvisacral angle (РА); наклон таза - pelvic lordosis (PL) и позицию крестца (L). Сагиттальные позвоночные параметры: поясничный лордоз - global lumbar lordosis (GLL), измеряемый по методу Cobb; вершина поясничного лордоза - apex of lordosis (AL); верхняя арка поясничного лордоза - upper arc of lordosis (UA); нижняя арка лордоза - lower arc of lordosis (LA); наивысшая точка поясничного лордоза (место его перехода в грудной кифоз) -inflection point (IP); а также отклонение поясничного лордоза - lordosis tilt (LT) (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенологические параметры комплекса «тазобедренные суставы - таз - позвоночник» больного Б., 42 лет, с неправильно сросшимся переломом задней стенки и крыши вертлужной впадины, подвывихом бедра кверху и кзади: а - в прямой проекции; b - в боковой проекции Fig. 1. X-ray parameters of "hip joint - pelvis - spine" complex, male patient, 42 y. o., with malunion of posterior wall and roof of acetabulum, femur subluxation upwards and posteriorly: a - AP view; b - lateral view
Также с целью оценки выраженности, локализации и характера изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника были изучены пять параметров дегенеративных изменений: остеофиты тел позвонков, артроз дугоотростча-тых суставов, высота межпозвонковых отверстий, высота и клиновидность межпозвонковых дисков (рис. 2).
Рис. 2. Параметры дегенеративных изменений
позвоночника в боковой проекции:
1 - остеофиты тел позвонков;
2 - высота межпозвонкового отверстия;
3 - артроз дугоотростчатых суставов
Fig. 2. Degenerative spine changes in lateral view:
1 - vertebral bodies osteophytes;
2 - height of intervertebral foramen;
3 - arthrosis of zygapophyseal joints
Высоту межпозвонкового диска в мм определяли по формуле:
H = (А+В+С)/3.
Клиновидность межпозвонкового диска высчитывали в мм по формуле:
W = С/Ах100.
Статистически значимых различий числовых характеристик рассматриваемых параметров в сравниваемых группах выявлено не было (р>0,05), что также свидетельствует о релевантности выборок.
Контрольное исследование пациентов провели в среднем через 9 мес (от 8 до 10 мес.) после артропластики ТБС. Связь с 41 больным была утрачена, в результате группа сравнения составила 60 человек, а основная - 74. Исследование включало комплексное клинико-рентгеноло-гическое обследование, оценку субъективной удовлетворенности пациентов результатами лечения, а также оценку функции ТБС и качества жизни пациентов по опросникам Harris и Oswestry.
Результаты клинического, неврологического и рентгенологического обследований сравнивали между группами, проводили оценку значимости различий относительных величин в связанных выборках, а также осуществляли поиск корреляций между исходными параметрами и достигнутыми результатами лечения внутри сравниваемых групп. Статистическую обработку
результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 8.0.
При анализе полученных данных решали такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, проверка значимости различия количественных и качественных показателей в группах, оценка связи между показателями. В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа:
1. Оценка числовых характеристик переменных.
2. Проверка гипотезы о значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U-критерию Манна - Уитни (Mann-Whitney U Test).
3. Проверка гипотезы о значимости различий количественных показателей в связанных выборках с использованием критерия Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test).
4. Проверка гипотезы о значимости различия относительных величин частоты в независимых выборках по двустороннему точному тесту Фишера (Fisher exact test), в связанных выборках - по критерию Мак-Немара (McNemar Chi-square).
5. Оценка степени влияния качественного фактора на дисперсию количественных показателей с использованием дисперсионного рангового метода ANOVA Kruskal-Wallis H-test (при числе групп более двух).
6. Оценка силы и направления связи между количественными признаками выполнялась с использованием коэффициента корреляции Спир-мена (Spearman Rank Order Correlation - rs).
Статистическая обработка данных проводилась в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований [5, 9].
Результаты
Анализ субъективной оценки больными группы сравнения исходов хирургического лечения свидетельствовал о превалировании удовлетворительных результатов - 28 (46,6%) пациентов; шкала Harris - 71±14 балла, шкала Oswestry - 21±20,6%. Шестнадцать (26,7%) больных оценили достигнутые результаты как хорошие и еще 16 (26,7%) - как неудовлетворительные (Harris 82±11 балла, Oswestry 5,8±4,67% и Harris 68±19 баллов, Oswestry 22,6±16,7% соответственно). Детальное изучение каждого клинического наблюдения позволило определить шесть вариантов предпосылок к достижению неудовлетворительных исходов эндопроте-зирования у пациентов с коксо-вертебральным синдромом, связанных с особенностями их по-звоночно-тазовых взаимоотношений:
1) диагностические ошибки - 2 (3,3%) пациента;
2) декомпенсация ДДЗП при его ригидной деформации - 4 (6,6%);
3) декомпенсация ДДЗП при гипермобильности позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) - 4 (6,6%);
4) краниализация чашки эндопротеза у пациентов с неригидной деформацией позвоночника - 1 ( 1,7%);
5) удлинение нижней конечности у лиц с ригидной деформацией позвоночника - 4 (6,6%);
6) отказ от восстановления нормальных позвоночно-тазовых взаимоотношений у пациентов с диспластическим коксартрозом при способности позвоночника к компенсации -1 (1,7%).
Помимо детального анализа причин, приведших к достижению тех или иных исходов хирургического лечения в группе сравнения, был осуществлен корреляционный непараметрический анализ связей результатов эн-допротезирования тазобедренного сустава, оцененных посредством опросников Harris и Oswestry, с различными исходными характеристиками пациентов. Было установлено, что достигнутые показатели имели корреляционную связь с исходными уровнями функционирования тазобедренного сустава и качества жизни пациента, исследованными по тем же шкалам (rs = 0,251, p = 0,05 и rs = 0,537, p<0,001 соответственно). Также была выявлена корреляционная связь исходных уровней функционирования тазобедренного сустава (шкала Harris) и качества жизни пациента (опросник Oswestry) и прироста данных показателей, оцененного как разница между их итоговыми и начальными значениями и отражающего степень улучшения рассматриваемых параметров в результате хирургического лечения (rs = -0,479, p<0,001 и rs = -0,659, p<0,001 соответственно).
Были выявлены статистически значимое влияние на исход эндопротезирования ТБС длительности болевого синдрома в нем и статистически значимая тенденция к зависимости достигнутых результатов от длительности существования боли в поясничной области (rs = -0,269, p = 0,039 и rs = -0,254, p = 0,05 соответственно). Еще одним параметром, влиявшим на результат хирургического лечения пациентов, являлась высота межпозвонкового диска в сегменте L5-S1 (rs = -0,645, p = 0,032). Выявленная корреляционная связь означала улучшение качества жизни по опроснику Oswestry при более высоких значениях высоты межпозвонкового диска рассматриваемого позвоночно-двигатель-ного сегмента.
Прогностически неблагоприятными являлись такие клинические признаки, как походка Тренделенбурга, положительный тест подъема выпрямленной ноги (ПВН), наличие боли при пальпации остистых отростков и параверте-бральных зон, невропатия, а также невозможность пользоваться общественным транспортом (р<0,05).
Статистически значимого влияния этиологии коксартроза, а также выраженности и характера дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовых позвоночно-двига-тельных сегментах (кроме высоты межпозвонкового диска L5-S1) на исход лечения выявлено не было.
Проведенный анализ исходов хирургического лечения больных группы сравнения, а также изучение предпосылок к достижению тех или иных результатов позволил разработать алгоритм выбора рациональной тактики хирургического лечения пациентов с сочетан-ной дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава и позвоночника (рис. 3) и провести его клиническую апробацию при лечении пациентов основной группы. Разработанный алгоритм предполагает оценку компенсаторных возможностей позвоночника пациентов с коксо-вертебральным синдромом, проводимую с применением комплекса клини-ко-неврологических и дополнительных методик [8], результаты которой определяют дальнейшую хирургическую тактику.
В случае превалирования в клинической картине явлений ДДЗП с признаками прогрессирующего неврологического дефицита пациентов направляют на консультацию ортопеда-верте-бролога (нейрохирурга). При неэффективности консервативного лечения таким больным первым этапом следует выполнять декомпрессив-ную или декомпрессивно-стабилизирующую операцию на позвоночнике, а вторым - эндо-протезирование тазобедренного сустава.
При доминировании проявлений коксар-троза у пациентов с неригидной деформацией позвоночника и сохранением его компенсаторных возможностей первым этапом целесообразно выполнение стандартного эндо-протезирования тазобедренного сустава с восстановлением анатомического центра ротации, длины нижней конечности и офсета. У больных с превалированием патологии тазобедренного сустава и выраженными явлениями остеохондроза с ригидной, как правило, длительно существующей деформацией позвоночника и отсутствием со стороны последнего возмож-
ностей для компенсации целесообразно выполнять артропластику, позволяющую сохранить имеющиеся «привычные» позвоночно-тазовые взаимоотношения. Для этого в зависимости от конкретного типа статической деформации позвоночно-тазового комплекса [8] допустимо использование таких технических приемов, как имплантация вертлужного компонента выше анатомического центра ротации, удлинение нижней конечности, а также укорачивающая остеотомия бедренной кости (при застарелом полном вывихе бедра).
При наличии у пациента конкурирующей патологии тазобедренного сустава и позвоночника (коксартроз III ст. в сочетании с ДДЗП, сопровождающимся неврологическим дефицитом, сегментарной гипермобильностю, болевым вер-теброгенным синдромом) первым этапом следует выполнить эндопротезирование тазобедренного сустава с восстановлением анатомического центра ротации, длины нижней конечности и офсета. Декомпрессивную или декомпрессивно-стабилизирующую операцию на позвоночнике целесообразно выполнять вторым этапом. При планировании последней должны быть учтены достигнутые в результате эндопротезирования тазобедренного сустава сагиттальные тазовые параметры. Для расчета величины поясничного лордоза (Global Lumbar Lordosis - GLL) могут быть использованы формулы GLL = PI+9°, GLL = 0,5xPI+27° и GLL = SS+15°(±1,2°) [15, 18].
Эффективность предложенного алгоритма выбора рациональной хирургической тактики была подтверждена путем сравнения результатов лечения больных сравниваемых групп, полученных при контрольном обследовании в среднем через 9 мес. после артропластики. Анализ распределения пациентов с субъективными проявлениями рассматриваемой патологии подтвердил статистически значимые межгрупповые различия в числе наблюдений с болью в области прооперированного тазобедренного сустава и в поясничной области, а также с жалобами на хромоту и необходимость использования трости в основной группе (р<0,01). Доля пациентов, испытывающих боль в поясничной области от интенсивной до умеренной, оказалась значимо выше в группе сравнения, чем в основной - 42 (70%) и 25 (33,8%) клинических наблюдений соответственно (р<0,001) (рис. 4). Значимых различий в частоте встречаемости пациентов с ограничениями движений в поясничной области и ощущением укорочения или удлинения нижней конечности в сравниваемых группах выявить не удалось (р>0,05).
GO 00
f
l\i u
l\i о
X >
с >
H
о
I-
о
CD -<
>
0
X H
1
о
"О
о
СЛ
о
X
с
СЛ СЛ
г Коксо-вертебральный синдром (коксартроз + ДДЗП) )
I -..-*-..-i-
Коксартроз + ДДЗП с прогрессирующим неврологическим дефицитом
Коксартроз + ДДЗП с формированием неригидной деформации, а также сегментарной гипермобильности (нестабильности), некомпенсированной деформации позвоночника, стойкого болевого синдрома
Декомпрессивно-стабилизирующее хирургическое вмешательство на позвоночнике
Эндопротезирование с восстановлением центра ротации тазобедренного сустава, длины нижней конечности и офсета
Коксартроз + значительные
дегенеративно-дистрофические изменения
позвоночника с формированием ригидной
компенсированной деформации в сагиттальной
и (или) фронтальной плоскости у лиц пожилого и старческого возраста
Эндопротезирование тазобедренного сустава с сохранением существующих позвоночно-тазовых взаимоотношений
т
лIf
I \ !
V II II J
т
Эндопротезирование с удлинением нижней конечности
Эндопротезирование с повышением центра ротации
1
Эндопротезирование с укорачивающей остеотомией бедра
1
I
Сохранилась боль в поясничной области и очаговая неврологическая симптоматика при безуспешности консервативного лечения?
Да
Декомпрессионно-стабилизирующие хирургические вмешательства на позвоночнике по поводу сформировавшихся дегенеративно-дистрофических изменений
т
Нет
Динамическое наблюдение
Рис. 3. Алгоритм выбора рациональной тактики хирургического лечения пациентов с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника
Fig. 3. Algorithm for selection of rational surgical treatment of patients with combined degenerative-dystrophic pathology of hip joint and spine
о <
О
о
-70%-
70 60 50 40 30 20 10 0
БольвТБС Использование трости Хромота Боль в пояснице
р<0,01
■ Группа сравнения ■ Основная группа
Рис. 4. Структура жалоб пациентов сравниваемых групп через 9 мес. после эндопротезирования тазобедренного сустава
Fig. 4. Patients complaints in compared groups in 9 months after hip replacement
При контрольном клиническом обследовании у 100% пациентов сравниваемых групп отсутствовала или была незначительно выражена (преимущественно ротационный компонент) контрактура тазобедренного сустава, являлись отрицательными симптомы «фаберэ», Томаса и Тренделенбурга. Также ни в одном клиническом наблюдении не было выявлено походки Тренделенбурга. Все пациенты в обеих группах были способны к самостоятельному передвижению по лестнице и могли пользоваться общественным транспортом.
Результаты контрольного неврологического обследования пациентов рассматриваемых групп свидетельствовали о меньшей частоте встречаемости изучаемых симптомов у пациентов основной группы. Так, доля пациентов, отмечавших боль при пальпации остистых отростков поясничных позвонков и параверте-бральных зон, в основной группе была в пять раз ниже, чем в группе сравнения - 4 (5,4%) и 16 (26,7%) соответственно (р<0,001). В четыре раза реже, чем в группе сравнения, среди пациентов основной группы встретились положительный тест ПВН - 4 (5,4%) и 13 (21,7%) соответственно (р<0,001) и корешковый синдром - 3 (4,1%) и 11 (18,3%) соответственно (р = 0,006) (рис. 5).
Результаты сравнительной оценки боли, деформации, а также достигнутых функций и амплитуды движений в тазобедренном суставе у пациентов сравниваемых групп, приглашенных в клинику для контрольного обследования, проанализированные по опроснику Harris, свидетельствовали о превалировании лучших исходов в основной группе. Среднее значение рассматриваемого параметра составило 82±16
балла, в то время как аналогичный результат для контрольной группы был равен 76±16 баллов (р = 0,052). Распределение пациентов сравниваемых групп по результатам применения шкалы Harris представлено на рисунке 6.
30 25 20 15 10
26,7%
21,7%
18,3%
Боль при пальпации остистых отростков
I Группа сравнения
Корешковый синдром
р<0,01
I Основная группа
Рис. 5. Неврологические проявления у пациентов сравниваемых групп через 9 мес. после эндопротезирования тазобедренного сустава Fig. 5. Neurological symptoms in patients in compared groups in 9 months after hip replacement
«о 32,:
Неудовл. Удовл. Хороший Отличный
■ Группа сравнения ■ Основная группа р<°,°5
Рис. 6. Результаты лечения пациентов сравниваемых групп по шкале Harris через 9 мес. после эндопротезирования тазобедренного сустава Fig. 6. Treatment outcomes by Harris hip score in 9 months after hip replacement
При изучении достигнутого качества жизни по опроснику Oswestry пациенты основной группы продемонстрировали большую удовлетворенность полученными результатами хирургического лечения, что проявлялось сравнительно низкими средними показателями (чем выше результаты - тем хуже качество жизни): 7,6% в основной группе и 13,0% в группе сравнения.
Анализ субъективной оценки достигнутых результатов хирургического лечения свидетельствует, что количество пациентов, удовлетворенных полученным исходом, составило
в основной группе 74 (100%), а в группе сравнения - 44 (73,3%). Распределение пациентов сравниваемых групп по достигнутым результатам оказалось следующим. Среди больных основной группы хорошие результаты были достигнуты в 61 клиническом наблюдении (82,4%), а удовлетворительные - в 13 (17,6%). Неудовлетворительных исходов в основной группе выявлено не было (рис. 7). В группе сравнения количество хороших и неудовлетворительных результатов оказалось равным - по 16 пациентов (26,7%), в то время как больных с удовлетворительными исходами хирургического лечения было 28 (46,6%).
82,4%
90
80 — 70
60 / ЩБ%
ш
40 2 6,7%
^^^Л ^Нп,6%
20 -"" I
Неудовл. Удовл. Хороший
р<0,05
■ Группа сравненияв ■ Основная группа
Рис. 7. Субъективная оценка пациентами результатов лечения через 9 мес. после эндопротезирования тазобедренного сустава
Fig. 7. Patients' subjective assessment of treatment outcomes in 9 months after hip replacement
Таким образом, проведенный комплексный анализ показателей, включающих субъективную оценку, результаты применения специализированных опросников, а также клинико-неврологические характеристики пациентов после выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава свидетельствуют о преобладании хороших исходов лечения у пациентов после применения разработанного алгоритма выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с сочетанными дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава и позвоночника.
Сравнительные результаты первичного и контрольного рентгенологического исследования позвоночно-тазового комплекса у пациентов группы сравнения позволили выявить статистически значимые различия по таким рентгенологическим параметрам, как отклонение таза (РТ) (р = 0,019), перекос таза (РО) и сколиотическая деформация (СА) (р<0,001).
Полученные данные свидетельствуют, что в результате тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в большинстве клинических наблюдений удалось восстановить фронтальный позвоночно-тазовый баланс.
Сравнительный анализ результатов первичного и контрольного рентгенологического исследования в основной группе также позволил выявить статистически значимые (р<0,05) различия по значениям фронтальных рентгенологических параметров: перекос таза (РО), перекос крестца ^О) и величина сколиотической деформации (СА). Вместе с тем, оценка значимости различий большинства сагиттальных позвоночно-тазовых параметров, измеренных в данной группе перед операцией и при контрольном обследовании, позволила выявить статистически значимые различия в величинах наклона таза (PL) (р<0,001) и крестца (SS) (р = 0,006), а также нижней арки поясничного лордоза ^А) (р = 0,006). Полученные данные демонстрируют достигнутые в результате эн-допротезирования тазобедренного сустава изменения в сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношениях, приводящие у пациентов с избыточным компенсаторным поясничным лордозом к восстановлению сагиттального по-звоночно-тазового баланса за счет уменьшения антеверсии таза и величины поясничного лордоза. Детальный анализ этих изменений, проведенный у каждого пациента, подвергнутого контрольному обследованию, свидетельствовал об их зависимости от выраженности дегенеративно-дистрофических проявлений в пояснично-крестцовых позвоночно-двигательных сегментах и подвижности рассматриваемого отдела позвоночника.
Обсуждение
По нашему мнению, все обследуемые пациенты с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника после выполнения эндопро-тезирования ТБС должны быть отнесены к группе риска ввиду возможности получения неудовлетворительных результатов хирургического лечения из-за декомпенсации ДДЗП. Это совпадает с данными Г.И. Герцена с соавторами и В.М. Вакуленко с соавторами, описывающих потенциальную возможность усугубления состояния пациента после артропластики ТБС вследствие прогрессирования симптомов поражения позвоночно-двигательных сегментов [1, 2]. В нашем исследовании отрицательное влияние на состояние позвоночника имело место при декомпенсации его патологии, связанной с изменением «привычной» пространственной
ориентацией таза у пожилых пациентов с длительно существующей ригидной статической деформацией пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также у лиц с признаками гипермобильности ПДС.
По данным литературы, в лечении пациентов с коксо-вертебральным синдромом нередко имеют место диагностические ошибки, приводящие к выбору неправильной хирургической тактики [1, 17]. Результаты нашего исследования также подтверждают эти данные и свидетельствуют о необходимости специального обследования таких больных, включающего детальный анализ клинико-неврологической картины и исследования поясничного отдела позвоночника [8]. Аналогичное мнение о необходимости учета при планировании хирургического лечения состояния позвоночного столба описано в исследованиях Н.В. Сазоновой с соавторами [7].
Восстановление естественного пространственного расположения таза и, как следствие, сагиттального и фронтального позвоночно-та-зового баланса, достигаемое посредством нормализации длины нижней конечности, центра ротации ТБС и офсета, являются обязательным требованием при выполнении артропластики у пациентов с неригидной статической деформацией пояснично-крестцового отдела позвоночника, имеющих достаточные компенсаторные возможности. Эти данные полностью совпадают с результатами исследований P. Ben Galim с соавторами, описывающих практически полное купирование боли в спине и тазобедренном суставе после артропластики последнего [10].
Напротив, у пациентов пожилого возраста с длительно существующими выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, приводящими к ригидному характеру его деформации, выполнять артропластику ТБС следует, стремясь сохранить существующие «привычные» позвоночно-тазовые взаимоотношения и сформировавшийся двигательный стереотип. Отказ от данного принципа и радикальное исправление деформации позвоноч-но-тазового комплекса с восстановлением ана-томичной пространственной ориентации таза у данной группы пациентов влечет декомпенсацию со стороны позвоночного столба. Эти данные совпадают с мнением А.О. Денисова с соавторами, описывающими возможность усиления болевого синдрома в поясничной области у пожилых пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава [3].
Множественность, а зачастую и полная противоположность встречающихся в литературе взглядов в отношении очередности операций
при конкурирующей патологии тазобедренного сустава и позвоночника свидетельствует об актуальности и нерешенности проблемы выбора рациональной хирургической тактики при коксо-вертебральном синдроме [1, 2, 10, 13]. Результаты нашего исследования свидетельствуют о целесообразности выполнения первым этапом эндопротезирования тазобедренного сустава у всех пациентов с коксо-вертебраль-ным синдромом без признаков прогрессирующего неврологического дефицита. Эта операция позволяет устранить сгибательно-приводяую контрактуру ТБС, восстановить важнейший анатомически постоянный тазовый параметр PI, а также достичь окончательного пространственного расположения таза. При сохранении вертеброгенного и (или) дискогенного болевого синдрома и очаговой неврологической симптоматики, не купируемых при консервативном лечении, вторым этапом возможно выполнение декомпрессивной или декомпрессивно-стаби-лизирующей операции на позвоночнике. Расчет величины поясничного лордоза при выполнении последней следует осуществлять с учетом восстановленного параметра PI, что полностью согласуется с современными подходами к реконструкции сагиттального профиля позвоночника [15, 16, 18].
Выводы
Причиной диагностических ошибок у пациентов с коксо-вертебральным синдромом является отсутствие должного внимания к интерпретации клинико-неврологической картины, а также отказ от дополнительного исследования позвоночника, включающего рентгенографию позвоночно-тазового комплекса в положении стоя, функциональную рентгенографию, а также выполняемые по специальным показаниям КТ и МРТ.
Факторами, влияющими на достижение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава, являются исходные уровни функционирования тазобедренного сустава и качества жизни, длительность болевого синдрома в тазобедренном суставе и высота межпозвонкового отверстия в сегменте L5-S1. Прогностически неблагоприятными факторами также являются походка Тренделенбурга, положительный тест ПВН, наличие боли при пальпации остистых отростков и паравертебральных зон, невропатия и невозможность пользоваться общественным транспортом.
Адаптация позвоночника к новым биомеханическим условиям, возникающим после эндопротезирования тазобедренного сустава, зависит от его функционального состояния:
ригидности, деформации и наличия гипермобильности позвоночно-двигательных сегментов.
Практическое применение разработанного алгоритма выбора рациональной тактики хирургического лечения пациентов с сочетанной дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава и позвоночника позволяет улучшить результаты лечения в сравнении с больными, у которых были применены традиционные подходы к предоперационному планированию и артропластике ТБС.
Конфликт интересов: не заявлен.
источник финансирования: исследование проведено без спонсорской поддержки.
литература
1. Вакуленко В.М., Худобин В.Ю., Бублик Л.А. Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренных суставов и позвоночника. Травма. 2000;1(1):24-26.
2. Герцен Г.И., Дыбкалюк С.В., Остапчук Н.П. Лечение дегенеративно-дистрофической патологии позвоночного сегмента при пояснично-тазобедренном синдроме. Лтопис травматологИ та ортопеди. 2003;(1/2):75-78.
3. Денисов А.О., Шильников В.А., Барнс С.А. Коксо-вертебральный синдром и его значение при эндопрте-зировании тазобедренного сустава (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2012;(1):121-127.
4. Продан А.И., Радченко В.А., Хвисюк А.Н., Куценко В.А. Закономерности формирования вертикальной осанки и параметры сагиттального позвоночно-тазового баланса у пациентов с хронической люмбалгией и люм-боишиалгией. Хирургия позвоночника. 2006;(4):61-69.
5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М. : МедиаСфера; 2003. 312 с.
6. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / под ред. Р.М. Тихилова, В.М. Шаповалова. СПб., 2008. 324 с..
7. Сазонова Н.В., Щурова Е.Н. Влияние комплексной консервативной терапии на динамику интенсивности боли при hip-spine syndrome. Хирургия позвоночника. 2008;(3):48-51.
8. Хоминец В.В., Кудяшев А.Л., Шаповалов В.М., Мироевский Ф.В. Современные подходы к диагностике сочетанной дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника. Травматология и ортопедия России. 2014; (4):16-26.
9. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., Резванцев М.В. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. 3-е изд., доп. СПб. : ВМедА; 2011. 318 с.
10. Ben-Galim P., Ben-Galim T., Rand N. et al. Hip-spine syndrome: the effect of total hip replacement surgery on low back pain in severe osteoarthritis of the hip. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(19): 2099-2102.
DOI: 10.1097/BRS.0b013e318145a3c5.
11. Burns S.A., Burshteyn M., Mintken P.E. Sign of the buttock following total hip arthroplasty. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(6):377. DOI: 10.2519/jospt.2010.0410.
12. During J., Goudfrooij H., Keessen W. et al. Toward standards for posture. Postural characteristics of the lower
back system in normal and pathologic condi-tions. Spine (Phila Pa 1976). 1985;10(1):83-87.
13. Fogel G.R., Esses S.I. Hip spine syndrome: management of coexisting radiculopathy and arthritis of the lower extremity. Spine J. 2003;3(3):238-241.
14. Kobayashi T., Atsuta Y., Matsuno T., Takeda N. A longitudinal study of congruent sagittal spinal alignment in an adult cohort. Spine (Phila Pa 1976). 2004;29(6): 671-676.
15. Le Huec J.C., Saddiki R., Franke J. et al. Equilibrium of the human body and the gravity line: the basics. Eur Spine J. 2011;20(Suppl. 5):558-563.
DOI: 10.1007/s00586-011-1939-7.
16. Legaye J., Duval-Beaupere G., Hecquet J., Marty C. Pelvic incidence: a fundamental pelvic parameter for threedimensional regulation of spinal sagittal curves. Eur Spine J. 1998;7(2):99-103.
17. Offierski C.M., Macnab I. Hip-spine syndrome. Spine. 1983;8(3):316-321.
18. Schwab F., V. Lafage, A. Patel, Farcy J.P. Sagittal plane considerations and the pelvis in the adult patient. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(17):1828-1833.
DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181a13c08.
19. Yoshimoto H., Sato S., Masuda T. et al. Spinopelvic alignment in patients with osteoarthrosis of the hip: a radiographic comparison to patients with low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(14):1650-1657.
References
1. Vakulenko V.M., Khudobin V.U., Bublik L.A. [Degenerative-dystrophic lesions of the hip joints and spine]. Travma [Trauma]. 2000;1(1):24-26 (in Russian).
2. Gertzen G.I., Dibkaluk S.V., Ostapchuk N.P. [Treatment of degenerative disease of the spinal segment at lumbar-hip syndrome]. Litopys travmatolohiyi ta ortopediyi [Chronicle of Traumatology and Orthopedics]. 2003;(1/2):75-78 (in Russian).
3. Denisov A.O., Shilnikov V.A., Burns S.A. [Hip-spine syndrome and its significance in hip arthroplasty (review)]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2012;(1):121-127 (in Russian).
4. Prodan A.I., Radchenko V.A., Hvisyuk A.N., KutsenkoV.A. [Laws of formation of the vertical posture and spinal parameters of sagittal pelvic balance in patients with chronic sciatica and lumbago]. Khirurgiya pozvonochnika [Surgery of Spine]. 2006;(4):61-69 (in Russian).
5. Rebrova O.U. [Statistical analysis of medical data. Application software package Statistica]. M. : MediaSphera; 2003. 312 p. (in Russian).
6. [Hip arthroplasty guide] / ed. by R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov. St. Petersburg, 2008. 324 p. (in Russian).
7. Sazonova N.V., Shchrova E.N. [Influence of complex conservative therapy on the dynamics of the intensity of pain in hip-spine syndrome]. Khirurgiya pozvonochnika [Surgery of Spine]. 2008;(3):48-51 (in Russian).
8. Khominets V.V., Kudyashev A.L., Shapovalov V.M., Miroevski F.V. [Modern approaches to diagnostics of combined degenerative-dystrophic pathology of hip joint and spine]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2014; (4):16-26 (in Russian).
9. Unkerov V.I., Grigorjev S.G., Rezvancev M.V. [Mathematical and statistical processing of data for medical research]. SPb. : MMA; 2011. 318 p. (in Russian).
10. Ben-Galim P., Ben-Galim T., Rand N. et al. Hip-spine syndrome: the effect of total hip replacement surgery on
low back pain in severe osteoarthritis of the hip. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(19): 2099-2102. DOI: 10.1097/BRS.0b013e318145a3c5.
11. Burns S.A., Burshteyn M., Mintken P.E. Sign of the buttock following total hip arthroplasty. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(6):377.
DOI: 10.2519/jospt.2010.0410.
12. During J., Goudfrooij H., Keessen W. et al. Toward standards for posture. Postural characteristics of the lower back system in normal and pathologic condi-tions. Spine (Phila Pa 1976). 1985;10(1):83-87.
13. Fogel G.R., Esses S.I. Hip spine syndrome: management of coexisting radiculopathy and arthritis of the lower extremity. Spine J. 2003;3(3):238-241.
14. Kobayashi T., Atsuta Y., Matsuno T., Takeda N. A longitudinal study of congruent sagittal spinal alignment in an adult cohort. Spine (Phila Pa 1976). 2004;29(6):671-676.
15. Le Huec J.C., Saddiki R., Franke J. et al. Equilibrium of the human body and the gravity line: the basics. Eur Spine J. 2011;20(Suppl. 5):558-563.
DOI: 10.1007/s00586-011-1939-7.
16. Legaye J., Duval-Beaupere G., Hecquet J., Marty C. Pelvic incidence: a fundamental pelvic parameter for threedimensional regulation of spinal sagittal curves. Eur Spine J. 1998;7(2):99-103.
17. Offierski C.M., Macnab I. Hip-spine syndrome. Spine. 1983;8(3):316-321.
18. Schwab F., V. Lafage, A. Patel, Farcy J.P. Sagittal plane considerations and the pelvis in the adult patient. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(17):1828-1833.
DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181a13c08.
19. Yoshimoto H., Sato S., Masuda T. et al. Spinopelvic alignment in patients with osteoarthrosis of the hip: a radiographic comparison to patients with low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(14):1650-1657.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Кудяшев Алексей Леонидович - канд. мед. наук заместитель начальника кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ
Хоминец Владимир Васильевич - д-р мед. наук начальник кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ
Шаповалов Владимир Михайлович - д-р мед. наук профессор кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ
Метленко Павел Анатольевич - канд. мед. наук начальник ортопедического отделения клиники военной травматологии и ортопедии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ
Мироевский Филипп Владиславович - канд. мед. наук врач травматолог-ортопед ортопедического отделения клиники военной травматологии и ортопедии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ
Резванцев Михаил Владимирович - канд. мед. наук заместитель начальника учебно-методического отдела ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ
Теремшонок Андрей Васильевич - канд. мед. наук заведующий учебной частью кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Alexey L. Kudyashev - Cand. Sci. (Med.), Deputy Head of the Department and Clinic of Traumatology and Orthopedics, Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Russian Federation
Vladimir V. Khominets - Dr. Sci. (Med.), Head of the Department and Clinic of Traumatology and Orthopedics Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Russian Federation
Vladimir M. Shapovalov - Dr. Sci. (Med.), Professor of the Department and Clinic of Traumatology and Orthopedics Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Russian Federation
Pavel A. Metlenko - Cand. Sci. (Med.), Director of Orthopedic Department of the Department and Clinic of Traumatology and Orthopedics military MMA them. CM. Kirov
Philipp V. Miroevsky - Cand. Sci. (Med.), Doctor at the Department of Traumatology and Orthopedics Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Russian Federation
Mikhail V. Rezvantsev - Cand. Sci. (Med.), Deputy Head of the educational-methodical department Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Russian Federation
Andrei V. Teremshonok - Cand. Sci. (Med.), Head Teacher of the Department and Clinic of Traumatology and Orthopedics Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Russian Federation
комментарии
Рассматриваемая тема, безусловно, актуальна по нескольким причинам. Очень часто коксартроз сочетается с дегенеративно-дистрофическим поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника. По мнению J. During с соавторами, изменение осанки и походки провоцирует болевой синдром в позвоночнике [4]. Влияет ли порочное положение в тазобедренном суставе на анатомию тазово-поясничного сочленения и развитие дегенеративных изменений в нем? Несомненно, особенно если речь идет о длительно существующем одностороннем диспластическом коксартрозе с подвывихом или вывихом головки бедренной кости со всем комплексом изменений в выше-и нижележащих сегментах опорно-двигательного аппарата. Другое дело - быстро развивающееся разрушение головки при асептическом некрозе с развитием приводящей контрактуры сустава и ограниченной по времени перегрузкой позвоночника. Обратимы ли эти изменения и можно ли на основании предоперационного обследования оценить их степень? Это очень дискуссионный вопрос, требующий многоцентрового исследования с привлечением специалистов разного профиля и большого количества наблюдений с самым тщательным анализом рентгенограмм, данных МРТ и КТ. Но очевидно одно - устранение «суставного» фактора с корректной установкой эндопротеза существенным образом улучшает биомеханику пояснично-крестцового отдела позвоночника и походку пациента, уменьшая таким образом болевой синдром [2]. Как меняется положение таза после эндопротезирования? Динамическое наблюдение пациентов в течение 5 лет показало, что таз разворачивается кзади в зависимости от его исходного положения в среднем на -9,9±6,3° [8]. На каждый градус разворота таза происходит увеличение антеверсии вертлужной впадины (компонента) на 1° и уменьшение инклинации на 0,3° [1]. Если же после эндопротезирования тазобедренного сустава сохраняется болевой синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (скорее всего, обусловленный длительностью и выраженностью дегенеративных изменений), а целенаправленное и системное консервативное лечение не дает эффекта, то в этом случае необходимо рассматривать вопрос об оперативном лечении позвоночника. Это достаточно распространенная тактика лечения указанной группы больных, и вряд ли она претендует на какую-либо оригинальность. Однако надо пом-
нить, что хирургическая стабилизация пояснич-но-крестцового отдела позвоночника приводит к значительному ограничению движений таза и может быть причиной вывихов и других осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава [7].
Приведенные авторами статьи столь разительные различия в 9-месячных результатах лечения двух групп пациентов могут быть связаны с двумя причинами: либо имела место существенная недооценка исходного состояния поясничного отдела позвоночника, и болевой синдром в спине после эндопротезирования вышел на первый план, либо техническое выполнение эндопротезирования оставляло желать лучшего, что подчеркивает и сам автор, приводя примеры 6 пациентов (при очень ограниченном общем количестве наблюдений). Приведенный алгоритм вряд ли может лечь в основу практического применения из-за очень малого числа наблюдений, практической нереализованности целого ряда его положений (т.е. прописанные заключения имеют умозаключительный характер и не нашли практической реализации) и крайней спорности некоторых положений. Мы имеем в виду тезис о сохранении фронтального перекоса таза и анатомических отношений в сегменте «таз-поясничный отдел позвоночника» за счет удлинения конечности. В основе этого положения лежит мнение авторов о том, что при длительно существующем перекосе и так называемой ригидности позвоночника любые изменения в нем могут вызвать нарушения существующей компенсации и развитие стойкого болевого синдрома. Возможно это так, но тогда это положение требует строгого доказательства. В свою очередь, при этом также возникает целый ряд вопросов. Полностью ли надо сохранять перекос, или все же есть компенсаторные резервы в позвоночнике? Что является критерием «стойких» изменений? Какие функциональные пробы могут дать ответ на эти вопросы, и насколько изменится результат операции при краниализации центра ротации или функциональном удлинении бедра? Если восстановить анатомию тазобедренного сустава без относительного переудлинения ноги, возможна ли компенсация позвоночника в течение 12-24 мес. при интенсивном консервативном лечении? Если применять указанные рекомендации, какое положение вертлужного компонента можно считать оптимальным с учетом сохраняющегося перекоса таза и каким образом его можно
контролировать в ходе операции? Только имея ответы на эти вопросы, можно принять приведенную графическую таблицу как алгоритм.
И все же, насколько важны положение таза и его сагиттальный баланс при эндопротезиро-вании тазобедренного сустава? Большинство хирургов рассматривают эту проблему с точки зрения положения вертлужного компонента и профилактики вывиха в суставе [3]. Дело в том, что в случае мобильного тазово-позвоноч-ного сочленения при переходе пациента из положения стоя в положение сидя таз ротируется кзади в среднем на 20°, увеличивая таким образом антеверсию вертлужной впадины практически на те же 20°. При развитии дегенеративных изменений в позвоночнике его мобильность резко уменьшается, поэтому увеличения анте-версии вертлужного компонента в положении пациента сидя не происходит [5], а это чревато импиджментом с передней стенкой чашки или впадины и развитием заднего вывиха бедра при определенных условиях [6].
Тем не менее, авторы подняли вопросы, имеющие большой практический интерес и нуждающиеся во всестороннем обсуждении, за что их следует поблагодарить.
литература / References
1. Babish J.W., Layher F., Amiot L.P. The rationale for tilt-adjusted acetabular cup navigation. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(2):357-365. DOI: 10.2106/JBJS.F00628.
2. Ben-Galim P., Ben-Galim T., Rand N., Haim A., Hipp J., Dekel S., Floman Y. The effect of total hip replacement surgery on low back pain in severe osteoarthritis of the hip. Spine. 2007;32(19):2099-2102.
3. Buckland A.J., Vigdorchik J., Schwab F.J., Errico T.J., Lafage R., Ames C., Bess S., Smith J., Mundis G.M., Lafage V. Acetabular anteversion changes due to spinal deformity correction: bridging the gap between hip and spine surgeons. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(23):1913-1920. DOI: 10.2106/JBJS.0.00276.
4. During J., Goudfrooij H., Keessen W., Beeker T.W., Crowe A. Toward standards for posture. Postural characteristics of the lower back system in normal and pathologic conditions. Spine. 1985;10(1):83-87.
5. Esposito C.I., Miller T.T., Kim H.J., Barlow B.T., Wright T.M., Padget D.E., Jerabek S.A., Mayman D.J. Does degenerative lumbar spine disease influence femoroacetabular flexion in patients undergoing total hip arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2016;474(8): 1788-1797.
DOI: 10.1007/s11999-016-4787-2.
6. Gebhart J.J., Weinberg D.S., Bohl M.S., Liu R.W. Relationship between pelvic incidence and osteoarthritis of the hip. Bone Joint Res. 2016;5(2):66-72.
DOI: 10.1302/2046-3758.52.2000552.
7. Sing D.C., Barry J.J., Aguilar T.U., Theologis A.A., Patterson J.T., Tay B.K., Vail T.P., Hansen E.N. Prior lumbar spinal arthrodesis increases risk of prosthetic-related complication in total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2016;31(9):227-232.
DOI: 10.1016/j.arth.2016.02.069.
8. Suzuki H., Yutaka I., Kobayashi N., Ishida T., Ike H., Saito T. Postural and chronological change in pelvic tilt five years after total hip arthroplasty in patients with developmental dysplasia of the hip: a three-dimensional analysis. J Arthroplasty. 2016;31(1):317-322.
DOI: 10.1016/j.arth.2015.07.026.
р.м. Тихилов
д-р мед. наук, профессор директор ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России
и.и. Шубняков
канд. мед. наук главный научный сотрудник ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России
А.о. денисов
канд. мед. наук ученый секретарь ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России
Коксо-вертебральный синдром - чрезвычайно актуальная тема в травматологии и ортопедии, поскольку одновременное существование проблем в тазобедренном суставе и позвоночнике встречается достаточно часто, и клиническая картина может носить перекрещивающийся характер. Проблему усугубляет и организационный аспект: врачи, занимающиеся хирургией тазобедренного сустава, редко практикуют операции на позвоночнике, а верте-брологи, наоборот, как правило, не занимаются эндопротезированием тазобедренного сустава.
Ввиду схожести субъективных жалоб зачастую очень сложно отличить внутрисуставную либо внесуставную патологию от дегенератив-
ного стеноза поясничного отдела позвоночника. Более того, эти состояния могут существовать одновременно, что осложняет определение преобладающего источника боли, и лишь точно определив его, можно выбрать оптимальный вид операции или последовательность операций [7].
Жалобы на боль в ягодице, бедре и/или колене вместе с хромотой или без нее весьма обычны для пациентов с дегенеративными изменениями в тазобедренном суставе и позвоночнике [16, 20, 22]. Невозможность точно определить основной источник боли приводит к неэффективному лечению и, соответственно, разочарованию пациента в возможностях медицины и появлению недоверия к врачам. Подробный структуриро-
ванный сбор анамнеза и физикальное обследование вместе с выполнением специализированных тестов позволяют отличить остеоартроз тазобедренного сустава от дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника.
Клинический сценарий одновременного конкурентного существования коксартроза и дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника, или так называемый hip-spine синдром, был впервые описан C.M. Offierski и I. MacNab в ретроспективном обзоре, опубликованном в 1983 г. [22]. Авторы выделили три типа hip-spine-синдрома: простой, комплексный и вторичный. При простом hip-spine синдроме патологические изменения имеют место и в тазобедренном суставе, и в поясничном отделе позвоночника, но к дисфункции приводит только один явный источник: либо тазобедренный сустав, либо позвоночник. При вторичном hip-spine синдроме патологические процессы взаимосвязаны и отягощают друг друга. C.M. Offierski и I. MacNab описали три сценария вторичного hip-spine-синдрома:
- остеоартроз со сгибательной контрактурой в тазобедренном суставе вызывает компенсаторный поясничный гиперлордоз и связанный с ним фораминальный стеноз сегмента L3-L4 (hip-spine-синдром, т.е. проблема с тазобедренным суставом порождает проблему в позвоночнике);
- приводящая контрактура бедра, которая может вызвать сколиоз и, соответственно, дегенеративный стеноз (hip-spine-синдром, т.е. проблема с тазобедренным суставом порождает проблему в позвоночнике);
- деформация позвоночника компенсаторно изменяет наклон таза, что может приводить к уменьшению площади покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной и, соответственно, прогрессированию артроза, особенно при диспластических предпосылках (spine-hip синдром, т.е. проблема с позвоночником порождает проблему в тазобедренном суставе) [36].
Проблема хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника при hip-spine синдроме становится все более актуальной, что подтверждается появлением множества работ как в отечественной, так и в зарубежной печати [1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 19, 26]. Появление еще одной отечественной работы, посвященной проблеме коксо-вертебрального синдрома, опубликованной на страницах этого выпуска журнала «Травматология и ортопедия России», еще больше приблизит нас к эффективному лечению этого синдрома. Однако в процессе дискуссии мы считаем, что необходимо обсу-
дить некоторые ограничения представленной работы.
В первую очередь, важно подчеркнуть, что название статьи («Особенности хирургической тактики лечения пациентов с коксо-вертебраль-ным синдромом») звучит шире, чем изучаемая авторами проблема. Существуют разные подходы к лечению, а тактика «hip replacement first» (сначала - протез) - лишь одна из них. В статье авторы описывают только такие случаи. С этой точки зрения, статью следовало бы назвать следующим образом: «Тактика эндо-протезирования у пациентов с hip-spine синдромом». Авторы при описании тактики указывают, что в случае одновременного существования коксартроза и дегенеративного заболевания позвоночника с прогрессирующим неврологическим дефицитом они направляли пациентов для декомпрессивно-стабилизирующего хирургического вмешательства на позвоночнике. Однако:
1. Результаты лечения этих пациентов, равно как и последующая их нуждаемость в эндо-протезировании, не описаны, пациенты вообще не вошли в исследование. Это накладывает серьезные ограничения на исследование, так как неполное включение пациентов не решает проблему hip-spine синдрома, а направлено только на оптимизацию ориентирования компонентов и восстановление центра ротации.
2. В качестве ключевого критерия используется прогрессирующий неврологический дефицит. Яркая прогрессия неврологии, очевидно, диктует тактику «spine first» (сначала позвоночник). Но что делать с пациентами, у которых главной проблемой является патология позвоночника, а не тазобедренного сустава? Просто эти пациенты не имеют прогрессивного неврологического дефицита. А ведь именно они создают проблему неэффективного лечения и разочарования.
C.J. Devin с соавторами [14] предложили следующую комплексную консервативно-хирургическую схему при hip-spine синдроме (рис.). Если в спектре жалоб пациента с hip-spine синдромом доминируют парестезия и радикулопа-тия, то требуется углубленное обследование позвоночной патологии. Сложную диагностическую дилемму представляет собой остеоар-троз тазобедренного сустава со сгибательной контрактурой и конкурентными симптомами стеноза поясничного отдела. При вторичном hip-spine синдроме эти процессы взаимосвязаны и усугубляют друг друга. Например, у пациентов с имеющейся деформацией сагиттального баланса и одновременно остеоартро-зом тазобедренного сустава со сгибательной контрактурой авторы рекомендуют начинать
консервативное или хирургическое лечение именно сгибательной контрактуры тазобедренного сустава, даже если создается впечатление, что именно поясничный стеноз является главным источником боли. Это мнение разделяют B.K. Kwon с соавторами [17], которые, подчеркивая важность такой последовательности, объясняют ее тем, что в условиях сгибательной контрактуры тазобедренного сустава хирургический спондилодез не сможет восстановить правильный сагиттальный баланс, и результаты лечения будут плохими. При эндопроте-
зировании важно учитывать фиксированный наклон таза пациента: сгибательная контрактура с деформацией поясничного лордоза и сагиттальным дисбалансом может приводить к избыточной ретроверсии вертлужного компонента [18]. Кроме того, наклон таза динамичен и может меняться после эндопротезирования. Этот факт нужно учитывать при ориентировании вертлужного компонента, особенно с использованием компьютерной навигации [23].
Изменение угла наклона таза зависит и от положения тела. По данным Р. СЬапр!акогп
Рентгенологические признаки дегенеративных изменений в тазобедренном суставе и в поясничном отделе позвоночника
Прогрессирующий неврологический дефицит
доминирующая жалоба
Паховая боль и выраженный коксартроз
Паховая боль и невыраженный коксартроз
Парестезии и боль ниже коленного сустава
Инъекция в ТБС |-
> г
Неполный
ТЭТС регресс ->
болей
МРТ ТБС
дальнейший поиск стеноза
Специалист по ТБС (разрывы вертлужной губы, импинджмент и др.)
другие причины болей
Стен
Стеноз
консервативное и хирургическое лечение стеноза
Неполный регресс болей и невыраженный коксартроз
консервативное и хирургическое лечение стеноза
Неполный регресс болей и выраженный коксартроз
Сгибательная конрактура ТБС
мрт/кт-
миелография ПОП
Инъекция в ТБС |
Поиск других причин (метастатическая болезнь, компрессионный нейропатии и т.д.)
рис. Схема комплексного консервативно-хирургического лечения при коксо-вертебральном синдроме [14]
с соавторами, при наличии сгибательной контрактуры пациент в вертикальном положении пытается выпрямиться за счет увеличения поясничного лордоза, что вызывает болевой синдром (в положении стоя и лежа углы поясничного лордоза разные). Поэтому при планировании эндопротезирования необходимо учитывать, что в вертикальном положении тела все углы меняются, и ориентация вертлужного компонента становится некорректной. Это может привести к неправильной походке, нерациональному покрытию головки, а в дальнейшем - к прогрес-сированию изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Авторы отмечают, что в положении стоя вертлужный компонент принимает менее вертикальное положение, чем в положении сидя. Это наблюдение является очень важным, так как от этого зависит срок службы эндопротеза, в частности скорость формирования остеолиза при стирании полиэтилена в связи с некорректным соотношением углов ориентации ацетабулярного компонента [13].
При отсутствии сгибательной контрактуры тазобедренного сустава рекомендуется провести МРТ поясничного отдела позвоночника, чтобы подтвердить диагноз стеноза поясничного отдела позвоночника. Пациентам, которым противопоказана МРТ, можно провести КТ-миелографию. Возможно проведение эпиду-ральных инъекций глюкокортикостероидов под флюороскопическим контролем с тщательной оценкой динамики болевого синдрома. Если эпи-дуральные инъекции не дают никакого эффекта, хирург все равно может выполнить декомпрессию, которая может сопровождаться спондило-дезом, а может быть выполнена и без него.
Эндопротезирование считается «золотым стандартом» лечения клинически выраженного коксартроза и позволяет надежно и прогнозируемо улучшить качество жизни пациентов. В недавнем проспективном когортном исследовании S.A. Mokhtar и соавторы показали, что декомпрессия и спондилодез при стенозе поясничного отдела позвоночника или при приобретенном дегенеративном спондилолистезе приводят к значительному улучшению качества жизни и приносят результат, сопоставимый с эндопро-тезированием тазобедренного сустава [21].
В некоторых случаях хирургическое лечение одной болезни облегчает симптомы, вызванные другой патологией. Этот феномен был хорошо проиллюстрирован P. Ben Galim, который изучал последствия эндопротезирования с точки зрения hip-spine синдрома у 25 пациентов. После эндо-протезирования средний результат боли в спине по визуальной аналоговой шкале уменьшился с 5,04 до 3,68 баллов (р = 0,006), а выраженность
спинальной боли по шкале Oswestry снизилась с 36,72 до 24.08 баллов (р = 0,0011) [10].
Феномен был подтвержден и в недавней работе J. Parvizi и соавторов, которые показали, что 170 из 344 пациентов, которым планировалось произвести эндопротезирование тазобедренного сустава, жаловались до операции на боль в поясничной области (47%). Из этих 170 пациентов у 113 поясничная боль после эндопротезирова-ния тазобедренного сустава прошла [24].
Но возможна и обратная ситуация. В частности, после хирургического лечения патологии позвоночника или тазобедренного сустава повышается уровень физической активности, что с течением времени может усилить симптомы другой патологии, которая до этого была относительно компенсированной ввиду низкой физической активности. Таким образом, пациент должен быть предупрежден, что у него могут не исчезнуть все симптомы, несмотря на четкую верификацию основного источника боли.
Впервые этот феномен описали W.R. Bohl и A.D. Steffee в 1979 году [11]. В серии из 8 пациентов с упорным болевым синдромом после эн-допротезирования тазобедренного сустава было обнаружено, что паховая и переднемедиальная бедренная боли исчезли, но усилилась или появилась задняя бедренная боль, свойственная патологии позвоночника. Эти симптомы разрешились у 6 пациентов, которым провели де-компрессионную поясничную ламинэктомию. Позже аналогичную работу опубликовали M.J. McNamara с соавторами [20]. В их исследовании в первой группе 5 пациентам с сопутствующими остеоартрозом тазобедренного сустава и поясничным стенозом сначала было произведено эндопротезирование. После эндо-протезирования двоим из пяти пациентов потребовалась декомпрессия в поясничном отделе позвоночника. Вторая группа исследования состояла из 9 пациентов, у которых симптомы поясничного стеноза были замаскированы тазобедренной болью и в последующем обострились после эндопротезирования тазобедренного сустава. Семерым из девяти пациентов позже провели поясничную декомпрессию, и у шести из них (85%) наблюдался хороший или отличный результат.
Феномен усиления поясничных болей после успешно выполненной операции тотального эн-допротезирования тазобедренного сустава может иметь и несколько иной генез. Предполагается, что усиление болей может быть обусловлено изменением длины конечности после эндопротези-рования, которое, в свою очередь, ведёт к разрыву сформировавшегося функционального стереотипа, изменению подвижности поясничного отдела
позвоночника, регрессу перекоса таза и динамической компрессии корешков спинномозговых нервов [5].
По мнению G.R. Fogel и S.I. Esses, у пациентов с асимптомным спинальным стенозом, которым выполняется эндопротезирование, существует больший риск возникновения интра-операционных неврологических осложнений, поэтому у таких пациентов нужно рассматривать и возможность спинальной операции [16].
Существуют убедительные данные о том, что при тяжелом стенозе поясничного отдела позвоночника перед тем, как выполнить эндо-протезирование, нужно сначала провести декомпрессию. J.W. Pritchett сообщил о 21 пациенте с тяжелым стенозом поясничного отдела позвоночника, у которых после эндопротезиро-вания тазобедренного сустава развился парез малоберцового нерва с соответствующей «шлепающей стопой». Из 16 пациентов, которым произвели поясничную декомпрессию, только у 6 полностью восстановились функции мышц-разгибателей. У остальных 5 пациентов, которым проводили консервативное лечение, неврологического улучшения отмечено не было [25].
C.J. Davin и соавторы описывают клническое наблюдение 52-летней женщины с остеоартро-зом тазобедренного сустава и дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника [14]. Остеоартроз левого тазобедренного сустава был обнаружен рентгенографически. Также были диагностированы стеноз поясничного отдела позвоночника и приобретенный дегенеративный спондилолистез. Анамнестически и физикально было выявлено, что основной субъективной жалобой была нейрогенная хромота. Пациентке была выполнена эпидураль-ная инъекция глюкокортикостероидов, которая значительно ослабила часть ее симптомов. После безуспешного консервативного лечения пациентке произвели ламинэктомию L4-L5 и задний спондилодез. После операции пациентка стала более подвижной, и в клинической картине стали превалировать жалобы, характерные для остеоартроза тазобедренного сустава (боль локализовалась в паховой области). Пациентке было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, после которого симптомы значительно уменьшились.
В пожилом возрасте имеющиеся контрактуры конечностей, резкое ограничение движений, а также фиксированные деформации позвоночника, как правило, не вызывают выраженного болевого синдрома. Это можно объяснить тем, что параартикулярные и паравертебральные костные разрастания приводят к ограничению движений и своеобразной иммобилизации тазобедренных
суставов и позвоночника. Эндопротезирование тазобедренного сустава у этих больных не всегда приводило к ожидаемым результатам, а иногда и усугубляло ситуацию [8].
В.М. Вакуленко с соавторами пришли к выводу, что если в клинической картине доминирует патология тазобедренного сустава, то артро-пластика, как правило, приводит к уменьшению поясничных болей. В случае преобладания патологического процесса в позвоночнике в зависимости от его стадии и клинических проявлений вышеуказанные действия могут не только не привести к положительному эффекту в лечении, но и усугубить состояние пациента. В такой ситуации часто первым этапом требуется оперативное вмешательство на позвоночнике [3].
Наибольшие трудности возникают при равноценных патологических изменениях в тазобедренных суставах и позвоночнике. Такие больные требуют особенного индивидуального подхода и тесной кооперации между ортопедом и вертебрологом [3, 8].
Если врач при лечении коксартроза, осложненного дегенеративно-дистрофическим поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника, игнорирует статус позвоночника, то после эндопротезирования сохраняется болевой синдром, который требует проведения длительных курсов консервативного лечения, а довольно часто - вмешательства на позвоночнике. Это нивелирует ожидания пациента, приводит его к уверенности в том, что операция на тазобедренном суставе прошла неудачно [8].
Таким образом, перед выбором варианта лечебного воздействия на коксартроз необходимо адекватно оценить необходимость оперативного вмешательства на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В зависимости от длительности, выраженности и характера изменений со стороны тазового пояса целесообразна коррекция техники операции эндопротезирования, включающая, например, в определенных случаях целенаправленное сохранение укорочения или удлинения нижней конечности, изменение офсета, что может являться профилактикой срыва так называемого адаптационно-компенсаторного статико-динамического функционального стереотипа между тазобедренным суставом и пояснично-крестцовым отделом позвоночника [7].
Сочетанная патология пояснично-крестцово-го отдела позвоночника и тазобедренных суставов не без оснований считается одной из самых серьезных проблем современной ортопедии. Тактика лечения коксо-вертебрального синдрома, описанного почти тридцать лет назад, до сих пор является трудной и нерешенной задачей.
Литература / References
1. Агеенко А.М., Кириллина С.И., Лебедева М.Н., Козлов Д.М., Ашуркова И.А. Анестезиологическое обеспечение хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника у пожилых людей. Хирургия позвоночника. 2004;(4):103-106.
Ageenko A.M., Kirillina S.I., Lebedeva M.N., Kozlov D.M., Ashurkova I.A. [Anaesthetic management of surgical treatment for spine degenerative diseases in elderly patients]. Hirurgiapozvonochnika [Journal of spine surgery]. 2004;(4):103-106. (in Russian).
2. Брискин Б.С. Геронтология и хирургия: проблемы и перспективы. Клиническая геронтология. 2004;(2):3-7. Briskin B.S. [Gerontology and surgery: problems and prospects]. Klinicheskaja gerontologija [Clinical gerontology]. 2004;(2):3-7. (in Russian).
3. Вакуленко В.М., Худобин В.Ю., Бублик Л.А. Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренных суставов и позвоночника. Травма. 2000;1(1):24-26.
Vakulenko V.M., Hudobin V.Ju., Bublik L.A. [Degenerative and dystrophic lesions of the hip joints and spine]. Travma [Trauma]. 2000;1(1):24-26. (in Russian).
4. Вакуленко В.М. Концепция ведения больных коксар-трозом на фоне дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Травма. 2008;9(1):6-12.
Vakulenko V.M. [The concept of managing patients with coxarthrosis on the background of a degenerative-dystrophic lesion of the lumbosacral spine]. Travma [Trauma]. 2008;9(1):6-12. (in Russian).
5. Герцен Г.И., Дыбкалюк С.В., Остапчук Н.П. Лечение дегенеративно-дистрофической патологии позвоночного сегмента при пояснично-тазобедренном синдроме. Лтопис травматологИ та ортопеди. 2003;(1-2):75-78. Gertsen G.I., Dybkaljuk S.V., Ostapchuk N.P. [Treatment of degenerative-dystrophic pathology of the vertebral segment in the lumbosacral syndrome]. Litopis travmatologii ta ortopedii [Litopys of traumatology and orthopedics]. 2003;(1-2):75-78. (in Russian).
6. Денисов А.О., Шильников В.А., Барнс С.А. Коксо-вертебральный синдром и его значение при эндопроте-зировании тазобедренного сустава (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2012;(1):121-127. Denisov A.O., Shilnikov V.A., Barns S.A. [Coxa-vertebral syndrome and its significance in hip arthroplasty]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2012;63(1):121-127. (in Russian).
7. Кавалерский Г.М., Коркунов А.Л., Лычагин А.В., Середа А.П., Черепанов В.Г. Тактика хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника при hip-spine-синдроме. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(5):54-59.
Kavalerskiy G.M., Korkunov A.L., Lychagin A.V., Sereda A.P., Cherepanov V.G. [Tactics of surgical treatment of degenerative-dystrophic lesions of the lumbosacral spine in case of HIP-SPINE-syndrome]. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Journal Surgery named after N.I. Pirogov]. 2014;(5):54-59. (in Russian).
8. Сазонова Н.В., Щурова Е.Н. Влияние комплексной консервативной терапии на динамику интенсивности боли при hip-spine syndrome. Хирургия позвоночника. 2008;9(3):48-51.
Sazonova N.V., Schurova E.N. [The influence of complex conservative treatmenton pain severity in hip-spine
syndrome]. Hirurgia pozvonochnika [Journal of spine surgery]. 2008;9(3):48-51. (in Russian).
9. Слиняков Л.Ю., Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Ченский А.Д.. , Бобров Д.С. Особенности использования интраоперационного рентгенологического контроля при малоинвазивных стабилизирующих операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2009;(4 Приложение):116-117.
Slinjakov L.Ju., Kavalerskij G.M., Makirov S.K., Chenskij A.D.., Bobrov D.S. [Features of the use of intraoperative X-ray control in minimally invasive stabilizing operations on the thoracic and lumbar spine]. VestnikRossijskoj Voenno-medicinskoj akademii [Bulletin of Russian Military Medical Academy]. 2009;(4 Appendix):116-117. (in Russian).
10. Ben-Galim P. Ben-Galim T., Rand N., Haim A., Hipp J., Dekel S., Floman Y. Hip-spine syndrome: the effect of total hip replacement surgery on low back pain in severe osteoarthritis of the hip. Spine. 2007;32(19):2099-2102. DOI: 10.1097/BRS.0b013e318145a3c5.
11. Bohl W.R., Steffee A.D. Lumbar spinal stenosis: A cause of continued pain and disability in patients after total hip arthroplasty. Spine (Phila Pa 1976). 1979;4(2):168-173.
12. Bresnahan L., Ogden A.T., Natarajan R.N., Fessler R.G. A Biomechanical Evaluation of Graded Posterior Element Removal for Treatment of Lumbar Stenosis: Comparison of a Minimally Invasive Approach With Two Standard Laminectomy Techniques. Spine. 2009;34(1):17-23. DOI: 10.1097/BRS.0b013e318191438b.
13. Chanplakorn P., Wongsak S., Woratanarat P., Wajanavisit W., Laohacharoensombat W. Lumbopelvic alignment on standing lateral radiograph of adult volunteers and the classification in the sagittal alignment of lumbar spine. Eur Spine J. 2011;20(5):706-712. DOI: 10.1007/s00586-010-1626-0.
14. Devin C.J., McCullough K.A., Morris B.J., Yates A.J., Kang J.D. Hip-spine Syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2012;20(7):434-442. DOI: 10.5435/JAAOS-20-07-434.
15. DeWald Ch.J., Stanley T. Instrumentation-Related Complications of Multilevel Fusions for Adult Spinal Deformity Patients Over Age 65: Surgical Considerations and Treatment Options in Patients With Poor Bone Quality. Spine. 2006;31(19 Suppl):S 144-151.
DOI: 10.1097/01.brs.0000236893.65878.39
16. Fogel G.R., Esses S.I. Hip spine syndrome: Management of coexisting radiculopathy and arthritis of the lower extremity. Spine J. 2003;3(3):238-241.
17. Kwon B.K., Elgafy H., Keynan O. et al. Progressive junctional kyphosis at the caudal end of lumbar instrumented fusion: Etiology, predictors, and treatment. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(17):1943-1951.
DOI: 10.1097/01.brs.0000229258.83071.db.
18. Legaye J. Influence of the sagittal balance of the spine on the anterior pelvic plane and on the acetabular orientation. Int Orthop. 2009;33(6):1695-1700.
DOI: 10.1007/s00264-008-0702-0.
19. Martin C.R., Gruszczynski A.T., Braunsfurth H.A., Fallatah S.M., O'Neil J., Wai E.K. The Surgical Management of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis: A Systematic Review. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(16):1791-1798. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3180bc219e.
20. McNamara M.J., Barrett K.G., Christie M.J., Spengler D.M. Lumbar spinal stenosis and lower extremity arthroplasty. J Arthroplasty. 1993;8(3):273-277.
21. Mokhtar S.A., McCombe P.F., Williamson O.D., Morgan M.K., White G.J., Sears W.R. Health-related quality of life: A comparison of outcomes after lumbar fusion for degenerative spondylolisthesis with large joint replacement
surgery and population norms. Spine J. 2010;10(4): 306-312. DOI: 10.1016/j.spinee.2010.01.018.
22. Offierski C.M., MacNab I. Hip-spine syndrome. Spine (Phila Pa 1976). 1983;8(3):316-321.
23. Parratte S., Pagnano M.W., Coleman-Wood K., Kaufman K.R., Berry D.J. The 2008 Frank Stinchfield award: Variation in postoperative pelvic tilt may confound the accuracy of hip navigation systems. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(1):43-49. DOI: 10.1007/s11999-008-0521-z.
24. Parvizi J., Pour A.E., Hillibrand A., Goldberg G., Sharkey P.F., Rothman R.H. Back pain and total hip arthroplasty:
A prospective natural history study. clin Orthop Relat Res. 2010;468(5):1325-1330. DOI: 10.1007/s11999-010-1236-5.
25. Pritchett J.W. Lumbar decompression to treat foot drop after hip arthroplasty. clin Orthop Relat Res. 1994;(303):173-177.
26. Schnake K.J., Schaeren S., Jeanneret B. Dynamic Stabilization in Addition to Decompression for Lumbar Spinal Stenosis with Degenerative Spondylolisthesis. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(4):442-449.
DOI: 10.1097/01.brs.0000200092.49001.6e.
А.п. середа
д-р мед. наук заместитель руководителя ФМБА России
В повседневной практике хирурги-ортопеды часто наблюдают сочетание остеоар-троза тазобедренных суставов с дегенеративными изменениями в крестцово-подвздошных сочленениях и поясничном отделе позвоночника - так называемый коксо-вертебральный синдром (hip-spine syndrome).
Очевидно, что вариабельность его проявления во многом определяется факторами этиологии и патогенеза основного заболевания.
Например, прогрессирующая дисплазия тазобедренного сустава III и IV типов по Crowe может сопровождаться сколиотической деформацией позвоночника той или иной степени тяжести [1].
Первичное поражение крестцово-подвздош-ных сочленений и позвоночного столба при анкилозирующем спондилоартрите у 30% пациентов приводит к развитию вторичного двустороннего протрузионного коксартроза [10].
Аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК) встречается у больных молодого и среднего возраста, быстро прогрессирует и поэтому редко комбинируется с тяжелой вертебральной патологией. Хотя в литературе описаны единичные наблюдения, когда АНГБК проявлялся болями в поясничной области (low back pain), симулируя клиническую картину протрузии межпозвонкового диска [7].
Посттравматический коксартроз, как правило, является следствием высокоэнергетического перелома вертлужной впадины у пациентов в возрасте до 55 лет с мало отягощенным верте-брологическим анамнезом. Для развития тяжелых дегенеративных изменений в позвоночнике непременным условием должен быть длительно существующий перекос таза и крестца из-за отсутствия репозиции отломков, что в XXI в. можно расценивать как «ортопедическую экзотику».
Таким образом, когда мы говорим об «истинном» коксо-вертебральном синдроме, перед нами возникает модель пациента старше 55 лет с крайней степенью медленно прогрессирую-
щего первичного (идиопатического, инволю-тивного) коксартроза и дегенеративно-дистрофическими изменениями в поясничном отделе позвоночника - остеохондрозом, деформирующим спондилоартрозом, и стенозом канала [9]. При этом необходимо помнить, что боли в нижнем отделе спины - наиболее частая патология опорно-двигательного аппарата, поражающая до 73% населения [4]. Первичный же остеоарт-роз тазобедренного сустава - гораздо более редкое состояние, встречающееся у 3,2% [6].
Сочетание обоих заболеваний ухудшает их течение. Приводящие и сгибательные контрактуры тазобедренного сустава способствуют изменению пространственного расположения таза (перекос в сагиттальной и коронарной плоскостях), увеличению наклона крестца, поясничному гиперлордозу, сколиозу и возможному спон-дилолистезу [2].
Практический подход к лечению коксо-вер-тебрального синдрома, на наш взгляд, должен быть максимально простым, прагматичным и рациональным.
1. При наличии клинической картины неврологического дефицита, связанного со сдав-лением корешков спинного мозга, необходимо начинать с соответствующих декомпрессивно-стабилизирующих операций на поясничном отделе позвоночника. Тотальная артропластика тазобедренного сустава планируется вторым этапом (так называемый подход «сверху вниз»).
2. Во всех остальных случаях первым этапом производится эндопротезирование тазобедренного сустава (подход «снизу вверх»). Вне зависимости от наличия ригидной или неригидной деформации позвоночника у пациента, эндо-протез имплантируется строго в анатомическом положении с восстановлением центра вращения сустава, суммарного офсета и длины конечности. Причем имеется в виду ее абсолютная длина, сократившаяся за счет деформации и крани-ализации головки бедра и вертлужной впадины.
Разницей в относительной длине конечности, связанной с наклоном таза и искривлением позвоночника, можно пренебречь. Такое восстановление пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе создает оптимальные условия для нормального функционирования окружающих мышц.
Трудно согласиться с предложением сохранить существующие позвоночно-тазовые взаимоотношения в ходе эндопротезирования за счет избыточного удлинения конечности, повышения центра ротации или укорачивающей остеотомии бедра, когда имеется ригидная вер-тебральная деформация. Имплантация чашки краниально от анатомического центра вращения создает невыгодные биомеханические условия для нормальной функции эндопротеза и увеличивает угрозу его расшатывания [8]. Укорачивающая остеотомия бедра или, как вариант, операция по Т. Paavilainen - вынужденная мера, применяемая при реконструктивной артропластике тяжелой дисплазии с высоким врожденным вывихом [3]. Подобные вмешательства не подлежат широкому тиражированию из-за технических трудностей и высокого риска дополнительных осложнений.
Приведем высказывание нашего первого учителя в тотальной артропластике суставов, профессора ортопедической школы йельского университета Кристапса Ю. Кегги (Коннектикут, США): «Главная задача эндопротезирования тазобедренного сустава - устранение болевого синдрома с типичной локализацией и создание условий увеличения амплитуды движений. Для удлинения или укорочения конечности существуют другие, более эффективные операции».
3. Если в сроки 2-3 мес. после эндопротези-рования сохраняются (или усиливаются) боли в поясничном отделе позвоночника, проводится весь имеющийся комплекс реабилитационных мероприятий, включая массаж, ЛФК, физиолечение, терапию НПВС и блокады с локальными анестетиками [5]. Особое внимание уделяется устранению относительной разницы в длине конечностей консервативными мероприятиями (стельки, каблуки, ортопедическая обувь). Обычно коррекция неригидной деформации и пространственное выравнивание таза с регрессом симптоматики происходит к 10-12 мес. после эндопротезирования.
Даже при наличии длительно существующих дегенеративно-дистрофических изменений
в позвоночнике ситуация после эндопротезиро-вания тазобедренного сустава может улучшиться за счет устранения контрактур и включения оставшихся компенсаторных возможностей [9]. И только в сроки 12-18 мес., при наличии стойкого болевого синдрома, не связанного с тотальной артропластикой (исключить перипротезные переломы, отсутствие остеоинтеграции протеза и инфекционные осложнения), мы обращаемся за помощью к вертебрологам или нейрохирургам. Диагностируется вертеброгенный источник боли и намечаются пути ее устранения.
Литература / References
1. Гладких Н.Н. Информативность сочетания внешних стигм с пролапсом митрального клапана в диагностике костно-мышечных и экстракардиальных висцеральных изменений. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2008;(2):50-54.
Gladkih N.N. [Informativity of combinations of external stigmas with mitral valve prolapsed in diagnostics of osteo-muscular and extracardial visceral changes]. Medicinskij vestnik Severnogo Kavkaza [Medical news of the North Caucasus]. 2008;(2):50-54. (in Russian).
2. Денисов А.О., Шильников В.А., Барнс С.А. Коксо-вертебральный синдром и его значение при эндопроте-зировании тазобедренного сустава (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2012;(1):121-127. Denisov A.O., Shilnikov V.A., Barns S.A. [Coxa-vertebral syndrome and its significance in hip arthroplasty]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2012;(1):121-127. (in Russian).
3. Bicanic Barbaric G., K., Bohacek I. Current concepts in dysplastic hip arthroplasty: techniques of acetabular and femoral reconstruction. World JOrthop. 2014;18(5):412-424.
4. Cassidy J.D., Carroll L.J., Cote P. The Saskatchewan health and back pain survey. The prevalence of low back pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine. 1998;23(17):1860-1866.
5. Delitto A., George S.Z., Dillen L.V. Low back pain. Clinical practice guidelines. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):57.
6. Fear J., Hillman W., Tennant A. Prevalence of hip problems in the population aged 55 years and over: access to specialist care and future demand for hip arthroplasty. Br J Reumatol. 1997;36(1):74-76.
7. Malas F.U., Ozcakar L., Akinci A. Low back pain vexed by avascular necrosis of the femoral head. Orthopedics. 2007;30(8):600.
8. Nie Y, Pei F, Li Z. Effect of high hip center on stress for dysplastic hip. Orthopedics. 2014;37(7):637-643.
DOI: 10.3928/01477447-20140626-55.
9. Parvizi J., Pour A.E., Hillibrand A. Back pain and total hip arthroplasty: a prospective natural history study. CORR. 2010;486(5):1325-1330.
10. Salgam Y. Total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis. Midterm radiologic and functional results. Acta Orthop Traumatol Turcica. 2016;(50):3443-3447.
В.В. Даниляк
канд. мед. наук заведующий ортопедическим отделением Ярославского областного клинического госпиталя ветеранов войн
