CC BY
136
n
ЦЕ-птп im ffRiffi im
Клинический случай
J InIL- D
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Пациент с контролируемой
и __и
бронхиальной астмой. Одинаковая терапия на каждый день?
(Случай из практики)
А.В. Емельянов
Д.м.н., профессор, зав. кафедрой пульмонологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
Ингаляционные глюкокортико-стероиды (ИГКС) занимают важное место в ступенчатой терапии бронхиальной астмы (БА) как основные препараты, позволяющие достичь контроля над заболеванием. Они эффективны у пациентов любого возраста и тяжести течения БА. Эти препараты, обладая сильным противовоспалительным эффектом, уменьшают выраженность клинических симптомов, улучшают функцию легких, предупреждают развитие ремоделирования дыхательных путей и снижают частоту обострений, что, в свою очередь, способствует уменьшению частоты госпитализаций и летальных исходов.
В качестве стартовой терапии при БА легкой и средней тяжести международные согласительные документы рекомендуют использовать низкие дозы ИГКС (у взрослых — 400 мкг/сут будесонида или эквивалентные дозы других препаратов, у детей — 200 мкг/сут). У этих групп пациентов не доказано преимущество комбинаций ИГКС/длитель-
нодействующий (в2-адреномиметик (ДДБА) перед монотерапией ИГКС. Таким образом, в настоящее время пациентам среднетяжелого и легкого течения БА показана стартовая терапия ИГКС, а в случае отсутствия контроля в первую очередь рекомендовано пересмотреть дозу, а также оценить правильность использования ингаляционного устройства. Согласно GINA 2014 г., учитывая воспалительный генез БА, ИГКС можно назначать уже на первой ступени лечения, увеличение объема терапии начинать с повышения дозы ИГКС, а уже потом назначать дополнительные препараты.
^ Если в течение 3 месяцев терапии ингаляционными глюко-кортикостероидами был достигнут контроль бронхиальной астмы, то их доза может быть постепенно уменьшена на 25-50%. ^
При ведении пациентов перед лечащим врачом нередко встает вопрос о том, как рационально снижать дозу ИГКС, не допустив
ухудшения течения болезни. Опубликованный недавно метаанализ 6 клинических исследований подтверждает, что доза ИГКС может быть постепенно уменьшена на 25—50%, если в течение 3 мес был достигнут контроль БА. В качестве примера подобного подхода приводим клиническое наблюдение.
Клинический случай
Больная А., 65 лет, инженер, обратилась в плановом порядке для коррекции терапии БА и ринита. В момент осмотра пациентка предъявляла жалобы на заложенность носа и ринорею, которые купировала Нафтизином. По поводу основного заболевания получала Будесонид Изихейлер 400 мкг 2 раза в сутки.
Из анамнеза известно, что длительность ринита составляет 20 лет, когда впервые стала отмечать заложенность носа ночью и ринорею при уборке квартиры. По поводу этих симптомов периодически принимала сосудосуживающие препараты. Пять лет назад во время
т ш
tz 1 mi ян ян mi mtLgii J
Клинический случай
□
щщ\ u
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
ремонта квартиры впервые возник приступ удушья и диагностирована БА. Около года назад при кожном тестировании (рпск-тест) аллергологом выявлена повышенная чувствительность к клещу Бегта-1орЬа£о1ёев р!егопу88тш и пыльце березы. Проводилась аллергенспе-цифическая иммунотерапия аллергеном домашней пыли в течение 3 лет с хорошим эффектом. Назначался монтелукаст 10 мг/сут с положительным эффектом.
Ухудшение течения заболевания, связанное с ремонтом квартиры и перенесенной острой респираторной инфекцией, пациентка отметила около полугода назад. В поликлинике по месту жительства назначался Беродуал через небулайзер, в течение недели получала преднизолон в дозе 90 мг/сут. После купирования обострения назначен будесонид (Будесонид Изихейлер) 400 мкг 2 раза в сутки, который пациентка в момент консультации получала около 6 мес.
Из сопутствующих заболеваний знает об артериальной гипертонии в течение 15 лет (максимальный уровень артериального давления (АД) 170/100 мм рт. ст.), по поводу чего получала валсартан (Диован) 160 мг 2 раза в сутки.
Условия жизни хорошие. Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1—2 раза в год, в детстве — корь и коклюш.
Семейный анамнез отягощен: у бабушки по материнской линии — БА.
Аллергологический анамнез: признаки бытовой аллергии (чихание, слезотечение, приступы затрудненного дыхания при уборке
квартиры, в ночное время и при контакте с кошками; четкий эффект элиминации).
Профессиональных вредностей и вредных привычек нет.
Гинекологический анамнез: менопауза в течение 7 лет, гинекологических заболеваний нет.
При объективном обследовании пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 75 в 1 мин; АД 130/80 мм рт. ст. Левая граница относительной сердечной тупости расширена влево. При аускуль-тации сердца I тон на верхушке ослаблен.
Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, частота дыхания 20 в 1 мин. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание в легких жесткое, хрипов нет, сатурация артериальной крови 96%.
Со стороны других органов и систем — без патологии.
При заполнении вопросника по контролю БА (Asthma Control Test, АСТ) - 25 баллов.
Результаты
дополнительного обследования
Клинический анализ крови: эритроциты 4,0 х 1012/л, гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 6,8 х 109/л, эозинофилы 5%, палочкоядерные нейтрофилы 3%, сегментоядерные нейтрофилы 55%, лимфоциты 25%, моноциты 8%, СОЭ 5 мм/ч.
Спирография: объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 85% от должного, индекс Тиффно 0,75, прирост ОФВ1 через 15 мин после ингаляции 200 мкг сальбутамола 8% и 100 мл.
Оксид азота выдыхаемого воздуха 10 ppb (норма 3-12 ppb).
Рентгенограммы органов грудной полости в двух проекциях и придаточных пазух носа: без патологии.
Консультация ЛОР-врача: вазомоторный ринит.
Электрокардиограмма: ритм синусовый, 72 в 1 мин, признаки гипертрофии левого желудочка.
Клинический диагноз: БА: атопи-ческая, средней тяжести течения, контролируемая. Аллергический ринит: персистирующий, течение средней тяжести, неконтролируемый. Бытовая аллергия.
Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 2.
Данные клинического функционального обследования свидетельствовали о наличии у пациентки контроля БА в течение последних 6 мес, в связи с чем доза будесони-да (Будесонида Изихейлера) была снижена до 200 мкг 2 раза в сутки.
В связи с наличием симптомов аллергического ринита пациентке был назначен интраназальный глюкокортикостероид Назонекс (200 мкг/сут). Рекомендовано выполнение мероприятий по элиминации клещей домашней пыли.
При повторном визите через 3 мес пациентка жалоб не предъявляла. Результаты АСТ составили 25 баллов, несмотря на снижение дозы ИГКС. Спирография: ОФВ1 85% от должного, индекс Тиффно 0,75. Было рекомендовано продолжить лечение (Будесонид Изихейлер 200 мкг 2 раза в сутки, Назонекс 100 мкг/сут) в течение следующих 3 мес с последующим решением вопроса о возможности
^Дстма и аллергия • 1/2015
-Иэихейлер
Формотерол Будесонид
Порошковые ингаляторы, активируемые вдохом3 Стабильное высокоточное дозирование4 ^ Эффективная бронходилатация даже при сниженной функции дыхания5'6 Легко обучить, легко научиться, легко применять1
1) Ahonen A, et al. Curr Ther Res Clin Exp 2000;61:61-73 4) Palander A, et al. Clin Drug Invest 2000;20:25-33 g
2) Kurzawa R, et al. Pneumo Info 2009;2д:1-8 5) Koskela T, et al. Resplr Med 2000;94:1229-1233 =
3) Инструкции по препаратам Иэихейлер Будесонид, Иэихейлер Формотерол 6) Malmberg LP, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2010;5:257-262 1
ООО "Орион Фарма"
119034, г. Москва, Сеченовский пер., д. 6, стр. з Тел.: +7(495)363-50-71 www.orionpharma.ai
RION
PHARMA
т ш
■* - I Ш ЯН ЯН Ш1 nTTLgj) J
Клинический случай
□
щщ\ и
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
использования однократного приема препарата.
Таким образом, данный клинический случай еще раз продемонстрировал, что ИГКС являются ключевым инструментом в достижении контроля БА. Приведенный выше клинический пример свидетельствует о возможности достижения контроля БА путем применения адекватной дозы ИГКС при соблюдении режима дозирования и правильном использовании ингалятора без добавления ДДБА. Поддержание контроля сохраняется при постепенном снижении дозы ИГКС на 50% с 3—6-месячным
^ При соблюдении режима дозирования и правильном использовании ингалятора возможно достижение контроля бронхиальной астмы путем применения адекватной дозы ингаляционных глюко-кортикостероидов без добавления длительнодействующего (в2-адре-номиметика. ^
интервалом. Как известно, минимально эффективные дозы ИГКС рекомендованы при длительном лечении БА с целью профилактики возможных побочных эффектов. Динамическая оценка контроля БА с помощью специально разра-
ботанных вопросников позволяет надежно мониторировать течение болезни и осуществлять подбор проводимой терапии.
Рекомендуемая литература
Емельянов А.В. // Клин. мед. 2015. № 1. С. 23.
British Guideline on Management of Asthma. A National Clinical Guideline. Revised edition 2014. http://www.brit-thoracic.org.uk
Global Initiative for Asthma. Global
Strategy for Asthma Management
and Prevention. Revised edition 2014.
http://www.ginasthma.org
Hagan J.B. et al. // Allergy. 2014. V. 69. P. 510.
O'Byrne P.M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. V. 164. P. 1392.
АТМОСФЕРА
IIORfKTll K\PJj40.]t)I HII
Продолжается подписка на научно-практический журнал
'дтпосФЕРД. новости кардиологии
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 380 руб., на один номер - 190 руб.
Подписной индекс 37211.
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"0ЕРВНЫ1Е БОЛЕЗНИ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 420 руб., на один номер - 210 руб.
Подписной индекс 81610.
J
л.
V
г
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на эти и любые другие журналы издательства ""Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
^Дстма и аллергия • 1/2015
