CC BY
77
Случай из практики
Пациент с контролируемой бронхиальной астмой. Одинаковая терапия на каждый день?
^ А.В. Емельянов
Кафедра пульмонологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
Согласно современным рекомендациям, в качестве стартовой терапии бронхиальной астмы легкой и средней тяжести используются низкие дозы ингаляционных глюкокортикостерои-дов. Представленный клинический случай подтверждает ключевую роль ингаляционных глюкокортикостероидов в достижении контроля над заболеванием и его поддержании при постепенном снижении дозы используемого препарата, что позволяет избежать появления побочных эффектов.
Ключевые слова: бронхиальная астма, ингаляционные глюкокортикостероиды, будесонид, опросник по контролю над бронхиальной астмой, вопросник ACT
Ингаляционные глюкокортикостероиды
(ИГКС) занимают важное место в ступенчатой терапии бронхиальной астмы (БА) как основные препараты, позволяющие достичь контроля над заболеванием. Они эффективны у пациентов любого возраста и тяжести течения БА. Эти препараты, обладая сильным противовоспалительным эффектом, уменьшают выраженность клинических симптомов, улучшают функцию легких, предупреждают развитие ремоде-лирования дыхательных путей и снижают частоту обострений, что, в свою очередь, способствует уменьшению частоты госпитализаций и летальных исходов.
В качестве стартовой терапии при БА легкой и средней тяжести международные согласительные документы рекомендуют использовать низкие дозы ИГКС (у взрослых — 400 мкг/сут будесонида или эквивалентные дозы других препаратов, у детей — 200 мкг/сут). У этих групп пациентов не доказано преимущество комбинаций ИГКС/длительнодействующий
Контактная информация: Емельянов Александр Викторович, emelav@inbox.ru
Р2-адреномиметик (ДДБА) перед монотерапией ИГКС. Таким образом, в настоящее время пациентам среднетяжелого и легкого течения БА показана стартовая терапия ИГКС, а в случае отсутствия контроля в первую очередь рекомендовано пересмотреть дозу, а также оценить правильность использования ингаляционного устройства. Согласно GINA (Global Initiative for Asthma) 2014 г., учитывая воспалительный генез БА, ИГКС можно назначать уже на первой ступени лечения, увеличение объема терапии начинать с повышения дозы ИГКС, а уже потом назначать дополни -тельные препараты.
При ведении пациентов перед лечащим врачом нередко встает вопрос о том, как рационально снижать дозу ИГКС, не допустив ухудшения течения болезни. Опубликованный недавно метаанализ 6 клинических исследований подтверждает, что доза ИГКС может быть постепенно уменьшена на 25—50%, если в течение 3 мес был достигнут контроль БА. В качестве примера подобного подхода приводим клиническое наблюдение.
Клинический случай
Больная А., 65 лет, инженер, обратилась в плановом порядке для коррекции терапии БА и ринита. В момент осмотра пациентка предъявляла жалобы на заложенность носа и ринорею, которые купировала Нафтизином. По поводу основного заболевания получала Будесонид Изихейлер 400 мкг 2 раза в сутки.
Из анамнеза известно, что длительность ринита составляет 20 лет, когда впервые стала отмечать заложенность носа ночью и ринорею при уборке квартиры. По поводу этих симптомов периодически принимала сосудосуживающие препараты. Пять лет назад во время ремонта квартиры впервые возник приступ удушья и диагностирована БА. Около года назад при кожном тестировании (рйск-тест) аллергологом выявлена повышенная чувствительность к клещу Dermatophagoides р1егопу88ти8 и пыльце березы. Проводилась аллергенспецифиче-ская иммунотерапия аллергеном домашней пыли в течение 3 лет с хорошим эффектом. Назначался монтелукаст 10 мг/сут с положительным эффектом.
Ухудшение течения заболевания, связанное с ремонтом квартиры и перенесенной острой респираторной инфекцией, пациентка отметила около полугода назад. В поликлинике по месту жительства назначался Беродуал через небулайзер, в течение недели получала преднизолон в дозе 90 мг/сут. После купирования обострения назначен будесонид (Будесонид Изихейлер) 400 мкг 2 раза в сутки, который пациентка на момент консультации получала около 6 мес.
В течение 15 лет страдает артериальной гипертензией (максимальный уровень артериального давления (АД) 170/100 мм рт. ст.), по поводу чего получает валсартан (Дио-ван) 160 мг 2 раза в сутки.
Условия жизни хорошие. Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1—2 раза в год, в детстве — корь и коклюш.
Семейный анамнез отягощен: у бабушки по материнской линии — БА.
Аллергологический анамнез: признаки бытовой аллергии (чихание, слезотечение, приступы затрудненного дыхания при уборке квартиры, в ночное время и при контакте с кошками; четкий эффект элиминации).
Профессиональных вредностей и вредных привычек нет.
Гинекологический анамнез: менопауза в течение 7 лет, гинекологических заболеваний нет.
При объективном обследовании пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 75 ударов в 1 мин; АД 130/80 мм рт. ст. Левая граница относительной сердечной тупости расширена влево. При аускульта-ции сердца I тон на верхушке ослаблен.
Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, частота дыхания 20 в 1 мин. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание в легких жесткое, хрипов нет, сатурация артериальной крови 96%.
Со стороны других органов и систем — без патологии.
При заполнении вопросника по контролю БА (Asthma Control Test, АСТ) — 25 баллов.
Результаты дополнительного обследования
Клинический анализ крови: эритроциты 4,0 х 1012/л, гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 6,8 х 109/л, эозинофилы 5%, палочко-ядерные нейтрофилы 3%, сегментоядер-ные нейтрофилы 55%, лимфоциты 25%, моноциты 8%, скорость оседания эритроцитов 5 мм/ч.
Спирография: объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 85% от должного, индекс Тиффно 0,75, прирост ОФВ1 через 15 мин после ингаляции 200 мкг саль-бутамола 8% и 100 мл.
Оксид азота выдыхаемого воздуха 10 ppb (норма 3—12 ppb).
Рентгенограммы органов грудной клетки в двух проекциях и придаточных пазух носа без патологии.
Консультация ЛОР-врача: вазомоторный ринит.
Электрокардиограмма: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 72 удара в 1 мин, признаки гипертрофии левого желудочка.
Клинический диагноз: БА: атопическая, средней тяжести течения, контролируемая. Аллергический ринит: персистирующий, течение средней тяжести, неконтролируемый. Бытовая аллергия.
Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь II стадии, степень артериальной гипертензии 2, риск сердечнососудистых осложнений 2 (средний).
Данные клинического функционального обследования свидетельствовали о наличии у пациентки контроля БА в течение последних 6 мес, в связи с чем доза будесони-да (Будесонида Изихейлера) была снижена до 200 мкг 2 раза в сутки.
В связи с наличием симптомов аллергического ринита пациентке был назначен интраназальный глюкокортикостероид Назонекс (200 мкг/сут). Рекомендовано выполнение мероприятий по элиминации клещей домашней пыли.
При повторном визите через 3 мес пациентка жалоб не предъявляла. Результаты АСТ составили 25 баллов, несмотря на снижение дозы ИГКС. Спирография: ОФВ1 85% от должного, индекс Тиффно
0,75. Было рекомендовано продолжить лечение (Будесонид Изихейлер 200 мкг 2 раза в сутки, Назонекс 100 мкг/сут) в течение следующих 3 мес с последующим решением вопроса о возможности использования однократного приема препарата.
Таким образом, данный клинический случай еще раз продемонстрировал, что ИГКС являются ключевым инструментом в достижении контроля БА. Приведенный выше клинический пример свидетельствует о возможности достижения контроля БА путем применения адекватной дозы ИГКС при соблюдении режима дозирования и правильном использовании ингалятора без добавления ДДБА. Поддержание контроля сохраняется при постепенном снижении дозы ИГКС на 50% с 3—6-месячным интервалом. Как известно, минимально эффективные дозы ИГКС рекомендованы при длительном лечении БА с целью профилактики возможных побочных эффектов. Динамическая оценка контроля БА с помощью специально разработанных вопросников позволяет надежно монито-рировать течение болезни и осуществлять подбор проводимой терапии.
С рекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Treatment of Well Controlled Asthma: Case Report A.V. Emelyanov
According to modern guidelines low doses of inhaled corticosteroids are recommended for initial treatment of mild and moderate asthma. The case report proved the key role of inhaled corticosteroids in achievement and maintenance of asthma control. The dose of inhaled corticosteroid could be gradually decreased to avoid side effects. Key words: asthma, inhaled corticosteroids, budesonide, asthma control test.
