CC BY
77ИЗ АРХИВА ОПУБЛИКОВАННЫХ РУКОПИСЕЙ
УДК 159.97+611.08
В. А. Худик
ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В КЛИНИКЕ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ1
Патопсихологическое (или экспериментально-психологическое) обследование относится к группе параклинических методов обследования больных. Оно играет важную роль не только при уточнении клинического диагноза, но и служит для определения терапевтической, воспитательно-педагогической и психокоррекционной тактики по отношению к больному ребёнку.
Патопсихологическое обследование и его задачи. Экспериментально-психологическое исследование детей с нервно-психическими заболеваниями отличается от аналогичного исследования здоровых детей. Это отличие может быть обусловлено спецификой возраста, пола, влиянием патобио-логических механизмов течения заболевания, типом формирующегося психического дефекта. Кроме того, достаточно значимыми являются род занятий, уровень развития индивидуально-типологи-
1 Худик В. А. Детская патопсихология. Киев: Здоровье, 1997. С. 15—24.
ческих характеристик, социальная адаптированность — дезадаптиро-ванность больного ребёнка в среде, его коммуникативные способности. Поэтому в работе с детьми разного возраста требуется свой подход, включающий определение целей и задач экспериментального исследования, использование и прогноз полученных данных в реабилитационных и воспитательно-педагогических мероприятиях. Таким образом, патопсихологические исследования в клинике детской психиатрии могут рассматриваться в ракурсе возрастной и педагогической психологии, и в то же время являться вспомогательными, то есть использоваться педагогом для уточнения особенностей психического развития детей.
В клинике детской психиатрии патопсихологическое обследование направлено на решение следующих задач:
1. Получение данных, необходимых для клинической диагностики типа психической аномалии, особенностей психического ди-зонтогенеза. Патопсихологиче-
ское обследование проводится с целью изучения проявления отдельных симптомов психического состояния ребенка и личностных свойств в целом. Изучаются характеристики познавательной и эмоционально-личностной сфер с помощью специальных экспериментально-психологических методик, тестов, а также личностных опросников. Полученные данные носят, как правило, вспомогательный характер и используются врачом-психиатром для их сопоставления с реально наблюдаемыми особенностями поведения ребенка в условиях стационара, уровнем его психической деятельности. Сопоставление психологического (патопсихологического) и клинического (психиатрического) диагнозов представляется значимым для объективизации состояния больного и определения терапевтической тактики.
2. Получение данных, необходимых для изучения динамики психического состояния. В этом случае патопсихологические исследования, проводимые на определенном этапе болезни или ремиссии, позволяют уточнить степень выраженности психических нарушений при нарастании болезненной симптоматики или ее обратимости под влиянием лечения. Экспериментально-психологическое обследование «срезовыми методами» устанавливает свойственные пациенту
характеристики психической деятельности и личности в целом на определенном этапе (например, в период поступления на лечение, спустя 1,5—2 месяца лечения, после выписки из стационара). Возможности сравнения этих данных в динамике, то есть использование метода «продольного наблюдения», расширяет поле клини-ко-психологической диагностики, позволяет изучить этиологические факторы и патобиологические механизмы развития болезни. Проводимые исследования психической сферы больного ребенка имеют также важное прогностическое значение, так как дают возможность определить перспективы развития личности с учетом особенностей течения заболевания, применяемых дифференцированных методов учебно-воспитательного воздействия.
3. Экспериментально-психологическое исследование с целью выявления характера психического развития, в том числе степени выраженности умственной отсталости или психического дефекта в связи с перенесенным психическим заболеванием, для решения вопросов психолого-медико-педагогической консультации или врачебно-трудо-вой экспертизы, а также судебной комплексной психолого-психиатрической экспертизы.
4. Патопсихологические исследования с целью научного анализа
еще недостаточно изученных психических новообразований, возникающих при различных нозологиях. При такой постановке задачи, как правило, проводится исследование больших групп, подбираемых по нозологическому или другому, интересующему исследователя, признаку. Здесь особую роль приобретает статистическая достоверность полученных данных. При использовании одних и тех же психодиагностических методик обследования исследователь имеет возможность получить статистически достоверные данные, характеризующие особенности психической сферы больных той или иной нозологической группы и тем самым подойти к выработке критериев патопсихологической симптоматики для различных заболеваний. Количественные и качественные характеристики данных исследования познавательной и личностной сфер могут быть использованы в целях разработки шкал по степени выраженности нарушений психики при определенном типе дизонтогенетического психического развития в детском возрасте, что особенно важно для клиники детской психиатрии, учебно-воспитательных учреждений.
Кроме этих задач немаловажными являются вопросы по социальной психиатрии, где психологическое обследование больных рассматривается в ракурсе семейной, гене-
тической или профилактической консультаций. Психолог может дать совет врачу о необходимых реабилитационных мероприятиях, которые наиболее эффективны для того пли иного ребёнка с учетом социальной ситуации его развития и особенностей психической сферы. Результаты обследования представляют интерес и в прогностическом отношении для родных и близких, педагогов, так как возвращение ребёнка в прежнюю среду нередко провоцирует рецидивы личностных аномалий или болезненной симптоматики, а поэтому это объективно требует перестройки структуры всех отношений («ребёнок — родитель», «ребёнок — педагог»).
Патопсихологическое обследование выздоравливающих детей на этапах ремиссии представляется важными как для клиницистов, так и для педагогов. Поскольку психическая деятельность в детском и подростковом возрасте находится в постоянном изменении, то данные о генезисе ее нарушений или обратимости, а также психического онтогенеза в целом, приобретают значение в целях решения задач психогигиены и психопрофилактики, построения адекватного учебно-воспитательного процесса, основанного на реальном (зона актуального) и ближайшем (зона расширенного) уровнях развития познавательной и эмоционально-личностной сфер.
Особенности планирования и проведения патопсихологического обследования. В соответствии с задачами клинического наблюдения, диагностики и лечения планируется патопсихологическое (экспериментально-психологическое) обследование больного ребёнка, подбираются необходимые психодиагностические методики.
Цель патопсихологического обследования в большинстве случаев определяет лечащий врач. Однако и психолог в процессе работы с испытуемым может установить более конкретные цели и задачи, что позволяет значительно дополнить клинические и социально-психологические данные о больном, внести необходимые рекомендации по оказанию медико-педагогической помощи.
Схема обследования. Патопсихологическое обследование обычно проводится по определенной отработанной тем или иным психологом схеме, где вначале осуществляется знакомство с данными анамнеза о физическом и психическом развитии больного, особенностями его болезни.
Ход экспериментальной части. Подбираются в соответствии с задачами обследования конкретные психологические методики, которые предъявляются испытуемому в соответствии с инструкциями. Психолог тщательно регистрирует полученные данные, продумывает
особенности обработки результатов и их обсуждение (схема 1).
Конечно, в каждом конкретном случае схема проведения обследования может изменяться. Это во многом зависит от психосоматического состояния больного, его установок, степени выраженности сохранных и дефектных сторон личности, а также особенностей проводимого лечения. Следует помнить, что влияние этих факторов на продуктивность психической деятельности испытуемого в ситуации эксперимента может оказаться существенным, а, следовательно, интерпретация полученных данных и выводы будут предопределены.
Психологу приходится сталкиваться и с необходимостью преодоления собственных субъективных личностных установок, заключающихся в желании найти дефектные стороны личности обследуемого больного. При этом влияние диагноза, который имеется в истории болезни, является существенным для еще неопытных экспериментаторов. В своей работе клинический психолог должен опираться на знания из области общей, возрастной и педагогической психологии, хорошо ориентироваться в психодиагностике и медицинской психологии. Эти навыки и умения он приобретает в процессе обучения на психологическом факультете университета. Знания же в обла-
Схема 1
Схема экспериментально-психологического обследования испытуемого
Подготовка к обследованию ребёнка, определение целей и задач психологического обследования
1
Анализ данных анамнеза по и другой объективной инфо] материалам истории болезни мации, клинической беседы
1 г
Беседа с ребёнком, установление поло формирование мотиваци жительного эмоционального контакта, а на выполнение заданий
Предъявление инструкции Наблюдение Анализ продуктов психической
Выполнение экспериментальных задач
Ведение протоколов обследования
Подготовка заключительной части, выводы
сти неврологии и психопатологии детства в большей степени ему приходится черпать в процессе непосредственной работы в условиях психиатрической (или психоневрологической) больницы.
Таким образом, экспериментально-психологическое обследование должно отразить объективные представления об испытуемом независимо от поставленного клинического диагноза и желаемых результатов, которых чаще всего от исследователя ждёт лечащий врач. В то же время нельзя не согласиться с тем, что роль личности экс-
пенименоаоара, его отношение к обследуемому могут существенно влиять на установление психологического диагноза, то есть выделение того или иного патопсихологического синдрома, который соответствовал бы клиническому (психиатрическому) диагнозу.
В экспериментально-психологическом исследовании следует выделить особенности установления контакта экспериментатора с испытуемым, так как от этого зависит непосредственная работа последнего по выполнению предложенных ему заданий. Установ-
ление контакта во многом определяется характером проведенной беседы, которая, как правило, предшествует патопсихологическому исследованию.
Беседа как метод работы может быть использована и в клиническом, и в психологическом аспектах. Клиническая беседа больше напоминает опрос, который проводит врач, например, при поступлении больного в приемное отделение стационара. Вопросы, затрагиваемые в клинической беседе, относятся к психическому состоянию больного, его самочувствию, отношениям в сфере семьи, быта и т. д. В процессе беседы психолог решает задачи психологической диагностики или психотерапии.
Основная цель беседы — установление положительного контакта с испытуемым, формирование у него мотивации на выполнение предложенных заданий. В ходе экспериментально-психологического обследования исследователь может неоднократно вводить элементы беседы с испытуемым. Это особенно важно, если необходимо отметить, поощрить работу обследуемого, повысить уровень его притязаний, скорректировать самооценку.
Ход экспериментально-психологического обследования намечается уже в процессе беседы, когда экспериментатор, устанавливая контакт с испытуемым, объясняет ему
значение проводимых опытов. Эта информация сообщается больному с учетом его состояния. Экспериментатор не должен своими высказываниями обострять переживания испытуемого, вызывать у него подозрения, что производится якобы экспертиза его интеллектуальных и личностных особенностей, которые могут повлиять на установление клинического диагноза или определение метода лечения и т. д. То есть при сообщении испытуемому инструкции по выполнению предлагаемых заданий, экспериментатор заранее, основываясь на уровне его интеллектуального развития, должен предвидеть способность последнего к их пониманию, возможные личностные реакции и при необходимости своевременно вносить коррективы.
В протоколах исследований следует отмечать особенности поведения испытуемого, понимание им инструкций, а также все то, что связано с выполнением заданий (табл. 1).
Протоколы обследований могут иметь произвольную форму. Каждый экспериментатор отрабатывает удобный для него стиль протоколирования данных произвольного наблюдения за поведением испытуемого во время патопсихологического обследования. Важно, чтобы в процессе ведения записей патопсихолог не заострял
Таблица 1
Протокол экспериментально-психологическою обследования испытуемого
(бланк обследования)
Задание, его особенности Понимание инструкции Выполнение задания (успешное — неуспешное, затраченное время) Поведение обследуемого (эмоционально-личностные, речевые реакции)
на этом внимание обследуемого. Испытуемый не должен видеть, что вся сообщаемая им информация тут же записывается. Беседа и работа с испытуемым должны носить раскрепощенный характер, ни в коем случае не напоминать так называемый опрос, который проводит, например, следователь по отношению к подозреваемому. Протоколы же выполнения конкретных психодиагностических заданий, как правило, имеют установленную форму. Это наиболее свойственно для тестовых исследований интеллекта и личности. По мнению С. Я. Рубинштейн (1970), умелое ведение протокола обследования позволяет клиническому психологу в дальнейшем осуществить качественный анализ полученных результатов, объективнее подойти к заключительной части экспериментально-психологического исследования.
В процессе эксперимента психолог использует психологический инструментарий в соответствии с задачами обследования. Методики, которые подбираются для предъяв-
ления испытуемому, должны быть заранее подготовлены. При обследовании детей с разными нарушениями психической сферы учитывается также их возраст, уровень интеллектуального и личностного развития и в соответствии с этим планируется порядок предъявления тех или иных заданий, характер и длительность нагрузки.
Полученные данные подвергаются качественной и количественной обработке. Результаты обследования по каждой методике рассматриваются не только как отдельные патопсихологические симптомокомплексы, но и в общей структуре, что значительно дополняет и расширяет клиническую диагностику. Таким образом, данные экспериментально-психологического обследования позволяют установить так называемый психологический диагноз личности, а в клинике душевных заболеваний они являются большим подспорьем в уточнении психиатрического диагноза.
Эффективность патопсихологических исследований во многом
зависит, не только от уровня подготовки специалиста, но и от условий организации его работы в детском психиатрическом стационаре. Для этого необходимо создать и соответственно оборудовать специальный кабинет (психологическая консультация). Помещение должно быть предусмотрено для проведения экспериментально-психологических обследований и включать, наряду с обычным мебельным инвентарем, библиотеку психологических методик, изготовленных в необходимом количестве. Кроме набора психодиагностического инструментария в кабинете должны быть и другие предметы из сферы быта детей (игрушки, учебные принадлежности и пр.), которые при предъявлении их в процессе исследования приближают деятельность ребенка к более естественным условиям. Исследователь должен вести журнал учета обследованных детей, сохранять протоколы исследований и заключения. При наличии персонального компьютера такая информация может сохраняться на специальных дискетах.
Хорошо организованная психодиагностическая работа окажет существенную помощь в осуществлении как лечебных, так и индивидуальных и групповых учебно-воспитательных мероприятий с детьми.
Патопсихологическое обследование в общем комплексе лечебных
мероприятий. В клинике детской психиатрии патопсихологическое обследование проводится с теми детьми, которые поступают на обследование и лечение. При этом целью обследования является изучение личности ребёнка, осуществление психолого-педагогического анализа условий его развития и соотнесение данных обследования с формирующимися психическими аномалиями.
Проводя экспериментально-психологическое обследование, психолог не должен заранее настраивать себя на выявление какой-либо личностной аномалии или патологии психической деятельности, чего нередко от него требует врач-психиатр. Следует отметить, что зачастую психолог как бы идёт на поводу у последнего, так как, знакомясь с историей болезни или из частной беседы с врачом, он начинает настраивать себя на поиск уже указанных особенностей психической сферы больного. В других случаях на консультацию к психологу могут направить больного, который накануне получил медикаментозное лечение, вследствие чего поведение его изменилось — либо он стал заторможенным вялым, пассивным, либо в поведении его стали преобладать явления эйфории, расторможен-ности, неусидчивости и т. п. О психофармакологических последствиях лечения психолог может не
знать. И тогда обследование, а также полученные результаты требуют своего нового объяснения.
Обычно целесообразно направлять больных на обследование к психологу в первые дни после поступления в стационар. Это особенно важно для больных с эндогенными заболеваниями, та как малейшее фармакологическое вмешательство может изменить особенности их поведения. В случаях, когда больной ребёнок уже получает лечение, наиболее эффективным временем для его обследования будет период относительного выхода из последствий психофармакологического лечения. Как правило, это время после полудня или вечером.
Патопсихологическое обследование детей в условиях психиатрического стационара, тем не менее, призвано решать задач которые стоят перед врачом и другим персоналом отделения по скорейшему выздоровлению больных, их реабилитации и возвращению в среду близких и сверстников. В этой связи психолог выступает для больного ребёнка и как социальный работник, поскольку выявляет сохранные компоненты психической сферы, прогноз и определяет дальнейшие эффективные пути учебно-воспитательного воздействия (М. П. Кононова, 1963; А. Я. Иванова, 1976; Л. Н. Поперечная и др., 1978).
Патопсихологическое обследование осуществляется с помощью специально подобранных традиционных отечественных экспериментальных методик или зарубежных тестов, опросников, достаточно полно описанных в руководствах С. Я. Рубинштейн (1970), Б. В. Зейгарник (1976),
B. М. Блейхера (1976), Е. Т. Соколовой (1980), Л. Ф. Бурлачука,
C. М. Морозова (1989), В. А. Худи-ка (1992) и др. Одни методики относительно простые и могут быть легко применены в практике психодиагностической работы, другие — более сложные и могут быть использованы после получения необходимых навыков, умений по обработке полученных данных, третьи — заранее предполагают определенные штампы (клише заключений) психических свойств и качеств личности при получении тех или иных количественных характеристик. Следует помнить, что работа психолога в этих случаях отнюдь не сводится к «выявлению» или «накоплению» этих количественных характеристик, установлению психологического диагноза на основании использования тех или иных психодиагностических методик или тестов. Психологическая методика, как правило, выступает для психолога инструментом, с помощью которого он изучает личность испытуемого. Правильное, или точнее
умелое, ее применение отражает опыт деятельности психолога как исследователя. Поэтому при использовании психодиагностических методик его работа сводится к осуществлению качественного анализа продуктов психической деятельности и личности в целом. Целенаправленно используя ту или иную методику, создавая условия экспериментальной ситуации, психолог получает необходимые данные о психике испытуемого, и, таким образом, подходит к анализу и пониманию особенностей поведения, эмоционально-личностного реагирования, деятельности обследуемого. Все это позволяет исследователю объективно подойти к постановке психологического диагноза личности.
В условиях детского психиатрического стационара психодиагностическая работа сводится к осуществлению поперечных (разовых) или продольных (повторных) обследований детей с целью изучения особенностей их поведения, интеллектуальной сферы, личностных характеристик в зависимости от задач, которые стоят перед врачом и другим медицинским персоналом отделения. Выявление патопсихологической симптоматики представляется важным для определения терапевтической тактики. Изучение уровня развития интеллектуальной и личностной сфер нередко является одним из вопросов
судебной психолого-психиатрической экспертизы несовершеннолетних или врачебно-трудовой экспертизы. Анализ личностных особенностей детей, развития их познавательных функций имеет особое значение в работе психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), которая принимает решение о профиле обучения умственно отсталых детей. Принимая Участие в решении этих вопросов, психолог берет на себя ответственность за будущую судьбу ребёнка.
Поэтому, осуществляя психодиагностическую работу, важно заранее настроить себя на оказание максимальной помощи ребёнку с тем, чтобы дать ему возможность раскрыть себя, свои потенциальные способности в сфере познавательной деятельности, отношений и т. д. Необходимо также подготовить себя к тому, чтобы объективно подойти к анализу выявленных аномалий в психической сфере и тем самым наметить адекватные пути коррекции и формирования личности. Следует помнить, что душевная болезнь может оказать своё существенное влияние на онтогенез психического развития ребёнка, однако его личность и особенности её проявления во многом будут предопределены условиями социальной ситуации развития, к которым относятся семья, круг сверстников и другие микросоциальные окружения.
