CC BY
90
7. Кузнецова И.В. Роль окислительного стресса и антиоксидантной защиты в репродукции человека //Акушерство и гинекология. 2016. 3. С.116-121. [Kuznetsova I.V. Role of oxidative stress and antioxidant protection in human reproduction. Аkusherstvo I ginekologiya. 2016. 3. 116-121. (In Russ.)]
8. Гречканев Г.О., Мотовилова Т.М., Гарев-ская Ю.А. Антиоксидантная терапия - важнейший компонент патогенетического лечения воспалительных заболеваний // Врач. 2015. № 3. С. 54-58. [Grechkanev G.O., Motovilova T.M., Garevskaya Yu.A. Antioksidantnaya terapiya - vazhnejshij component patogeneticheskogo lecheniya vospalitel'nykh zabolevanij. Vrach. 2015. 3:54-8. (In Russ.)]
9. Лысенко М.А., Дубинина В.Г. Уровни некоторых сывороточных неферментных антиок-сидантов у пациенток с эпителиальными циста-деномами яичников // Health of woman. 2016. №4 (110). С. 121-123. doi 10.15574/HW.2016.110.121 [Lysenko M.A., Dubinina V.G. Urovni nekotorykh syvorotochnykh nefermentnykh antioksidantov u patsientok s ehpitelial'nymi tsistadenomami yaichnikov. Health of woman. 2016;4(110):121-123. doi 10.15574/ HW.2016.110.12].
10. Лысенко М.А., Дубинина В.Г., Носенко Е.Н. Окислительная дизрегуляция у женщин репродуктивного возраста с эпителиальными цистаденомами яичников //Современные проблемы науки и образования. 2016. 2. С. 77. [LysenkoM.A., DubininaV.G., NosenkoE.N. Oxidative dysregulation in women of reproductive age with ovarian epithelial cystadenomas. Sovremennyeproblemy nauki i obrazovaniya. 2016.2:77. (In Russ.)]
11. Гречканев Г.О., Мотовилова Т.М., Никишов Н.Н., Ходосова Т.Г., Клементе Апумайта Х.М., Жу-рина И.Е., Гагаева Ю.А., Вотинцева В.О., Хамидова А.Р. Роль перекисного стресса в патогенезе хронического эндометрита и возможности его коррекции
// Медицинский альманах. 2018. №1(52). С.133-137. [Grechkanev G.O., MotovilovaT.M., Nikishov N.N., Khodosova T.G., Klemente Apumaita Kh.M., Zhurina I.E., Gagaeva Yu.A., Votintseva V.O., Khamidova A.R. Role of peroxide stress in the pathogenesis of chronic endometritis and the possibility of its correction. Meditsinskii al'manakh. 2018;1(52):133-7. (In Russ.)]
12. Никишов Н.Н., Клементе А.Х.М., Жури-на И.Ю., Гагаева Ю.А., Хамидова А.Р. Нарушения в балансе перекисного окисления липидов и антирадикальной системы защиты у больных с труб-но-перитонеальным бесплодием // Биорадикалы и антиоксиданты. 2017. №4(4). С.47-50. [Nikishov N.N., Klemente A.Kh.M., Zhurina I.Yu., Gagaeva Yu.A., Khamidova A.R. Violations in the balance of lipid peroxidation and antiradical protection system in patients with tubal-peritoneal infertility. Bioradikaly i antioksidanty. 2017; 4 (4):47-50. (In Russ.)]
13. Cabello-Verrugio C., Simon F., Trollet C., Santibañez J.F. Oxidative Stress in Disease and Aging: Mechanisms and Therapies. Oxid Med Cell Longev. 2017:4310469. doi: 10.1155/2017/
14. Liu C., Yang Q., Fang G., Li B.S., Wu D.B., Guo W.J., Hong S.S., Hong L. Collagen metabolic disorder induced by oxidative stress in human uterosacral ligament derived fibroblasts: A possible pathophysiological mechanism in pelvic organ prolapse. Mol Med Rep. 2016;13(4):2999-3008. doi: 10.3892/mmr.2016.4919.
15. Ewies A., Elshafie M.. High isoprostane level in cardinal ligament-derived fibroblasts and urine sample of women with uterine prolapse. BJOG. 2009;116:126-7. doi: 10.1111/j.1471-0528.2008.02012.x.author reply 127-128.
16. Hinz B. The extracellular matrix and transforming growth factor-beta1: Tale of a strained relationship. Matrix Biol. 2015;47:54-65. doi: 10.1016/j. matbio.2015.05.006.
УДК 616-091.0
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРИ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНОМ И ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНОМ СЕПСИСЕ
Чирский В.С., Андреева Е.А., Юзвинкевич А.К., Гайворонский И.В.
ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6), e-mail:
Цель: выявление морфологических особенностей поражения органов в зависимости от этиологии сепсиса. Был проведен анализ 93 случаев летальных исходов в клиниках Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова за период с 2007 по 2018 г. с клиническим диагнозом сепсис. Прижизненное микробиологическое исследование крови было выполнено в 26 случаях, посмертно проводились посевы крови - в 27 и кусочков органов - в 47 наблюдениях. Наряду с оценкой данных микробиологического исследования проводился анализ наличия и выраженности гнойного метастазирования, частоты встречаемости и распространенности признаков повреждения сосудов микроциркуляторного русла. Согласно результатам микробиологического исследования, все наблюдения были разделены на две основные группы: грамположительный и грамотрицательный сепсис. Выявлено, что морфологическая картина при грамположительном и гра-мотрицательном сепсисе различна, что связано с особенностями ответа на антигены бактерий. Для сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями присуще минимально выраженное гнойное метастази-рование (единичные мини-очаги) вплоть до отсутствия, в то время как для грамположительного сепсиса характерно наличие метастатических гнойных очагов в виде абсцессов.
Ключевые слова: сепсис, инфекция, микроциркуляция, эндотелий, бактерии, метастазирование, микроорганизм, тромбоз.
PATHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF GRAM-NEGATIVE AND GRAM-POSITIVE TYPES OF SEPSIS
Chirsky VS., Andreeva E.A., Yuzvinkevich A.K., Gayvoronsky I.V.
Military Medical Academy named after S.M. Kirov Russian Ministry of Defense, St. Petersburg, Russia (194044, St. Petersburg, Academician Lebedev St., 6)
The aim of the study was to identify the morphological features of organ damage depending on the etiology of sepsis.
For this purpose, an analysis of 93 cases of fatalities from diagnosed sepsis was carried out in the clinics of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov from 2007 to 2018. Life-time microbiological blood tests were performed in 26 cases, post-mortem blood cultures were carried out in 27 cases and that of pieces of organs in 47 cases. Along with evaluating the data of microbiological research, an analysis was made on the presence and severity of purulent metastasis, the frequency of occurrence and the prevalence of signs of damage to the vessels of the microvasculature. According to the results of microbiological studies, all observations were divided into two main groups: one for gram-positive and the other for gram-negative sepsis. It was revealed that the morphological pictures for gram-positive and gram-negative types of sepsis are different, which is associated with the characteristics of the immune response to certain bacterial antigens. In sepsis caused by gram-negative bacteria, purulent metastasis (single mini-foci) is either minimally expressed or absent, while in gram-positive sepsis the presence of metastatic purulent foci in the form of abscesses is characteristic.
Key words: sepsis, infection, microcirculation, endothelium, bacteria, metastasis, microorganism, thrombosis.
Введение
Сепсис остается актуальной проблемой как для отечественного, так и зарубежного здравоохранения, требующей особого лечебно-диагностического подхода из-за сложных этиопатогенетических связей между организмом-хозяином и этиологическим фактором. Всемирная ассамблея и ВОЗ назвали сепсис приоритетом в области здравоохранения, приняв резолюцию по совершенствованию его профилактики, диагностики и клинического ведения [1].
Несмотря на улучшение диагностики и лечения, заболеваемость сепсисом продолжает расти. Так по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [1], в год сепсис осложняет течение основного заболевания у 31 миллиона пациентов, приводя к летальному исходу 6 миллионов из них.
В Санкт-Петербургском городском центре по лечению тяжелого сепсиса, развернутом на базе Научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, ежегодно проходят лечение 400-460 пациентов, летальность при этом составляет 29% [2].
Одним из спорных вопросов диагностики сепсиса является этиология данного состояния. Традиционно причиной развития сепсиса считают бактерии, вызывающие формирование первичного инфекционного гнойного очага, из которого в последующем происходит гнойное метастазирование [3-6].
Несмотря на разные точки зрения о чувствительности микробиологического определения этиологии сепсиса, не превышающей по данным 25-42
% [7,8], результаты исследований показывают, что в настоящее время растет частота развития сепсиса, вызванного грамположительной микрофлорой [4, 9-11]. При этом более тяжелые (с развитием шока) формы заболевания связывают с грамотрицательны-ми микроорганизмами, среди которых наиболее часто встречаются Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa [12,13]. Они же вызывают в 2 раза более высокую летальность, чем при грамположительном сепсисе [14].
Цель исследования - выявление морфологических особенностей поражения органов в зависимости от этиологии сепсиса.
Материал и методы
Проанализировано 93 случая летальных исходов в клиниках Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова за период с 2007 по 2018 г. с клиническим диагнозом сепсис. По данным протоколов вскрытий прижизненное микробиологическое исследование крови было выполнено в 26 случаях, посмертно проводились посевы крови - в 27 и кусочков органов - в 47 наблюдениях.
Распределение пациентов с клиническим диагнозом сепсис по полу, возрасту, длительности госпитализации и по продолжительности лечения в нашем исследовании оказалось примерно равным (табл. 1). Всем умершим проводилась многокомпонентная антибактериальная терапия, длительность которой в среднем составила 17,0±1,2 суток.
Распределение наблюдений по полу, возрасту, длительности госпитализации и продолжительности антибиотикотерапии
Таблица 1
Пол, число наблюдений Возраст, лет Длительность госпитализации, сутки Продолжительность антибиотикотерапии, сутки
Мужчины, 53 35-77 1-52 1-52
Женщины, 40 20-83 1-68 1-64
Во всех случаях имелся первичный очаг инфекции, наиболее часто в качестве основной причины
смерти зарегистрированы злокачественные новообразования (табл. 2).
Таблица 2
Распределение наблюдений по основной причине смерти и первичному очагу иш >екции
Основная причина смерти % случаев Первичный очаг инфекции % случаев
Злокачественные новообразования 30 Перитонит 30
Инфекционный эндокардит 6 Забрюшинный абсцесс 9
Сердечно-сосудистая патология 12 Инфекционный эндокардит 6
Панкреатит, панкреонекроз 9 Абсцессы полости брюшины 5
ОАСНК 9 Пневмония 11
Др. 34 Медиастенит 4
Холангит 10
Флегмона ниж. к. 11
Др. 14
Проведен сравнительный анализ клинических данных, показателей системной воспалительной реакции, биохимических маркеров органной недостаточности и патоморфологических признаков нарушения микроциркуляции, повреждения клеток органов, наличия воспалительных инфильтратов. Для оценки повреждения микроциркуляторного русла использовались такие критерии как наличие лейкостазов, краевого стояния лейкоцитов, эозинофильных свертков в просветах сосудов, диапедезных кровоизлияний в головном мозге, а также сладж-феномена.
Выполнялось микроскопическое исследование архивных микропрепаратов, особое внимание уделено изучению миокарда, почек, головного мозга. Кроме микропрепаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, использовались срезы, изготовленные с архивных блоков, окрашенные азур-эозином, по Гра-му. Наличие в метастатических септических очагах нейтрофильных гранулоцитов подтверждалось маркером CD15. Проводилась поляризационная микроскопия миокарда при увеличении ><100 с подсчетом удельного объема поврежденных кардиомиоцитов. Подсчет производили с помощью окулярного морфо-метрического устройства многоцелевого назначения (Сидорин В.С., 1988) в 10 полях зрения и вычислением среднего значения. Использование сканирующего микроскопа Pannoramic midi позволило получить четкие изображения для оценки количества клеток в метастатических очажках.
Исследование препаратов проводили с использованием светооптического микроскопа Zeiss Scopel на увеличении 40, 100, 200, 400.
Вывод, накопление, хранение и первичная сортировка данных исследования осуществлялись с помощью портативного компьютера и пакета «Microsoft Office 2016». Статистическая обработка результатов выполнена при помощи табличного редактора «Excel», в частности, его модулей «Анализ данных» и «Мастер диаграмм», а также пакета «Statistica 10 for Windows». Описательная статистика числовых данных в группах наблюдения производилась путем вычисления средних значений исследуемых величин и их среднеквадратичных отклонений (с) и стандартных ошибок среднеквадратичного отклонения (m).
Оценку статистической значимости показателей и различий оцениваемых выборок производили по критерию Стьюдента при уровне значимости его р<0,05. Для малых выборок использовали тест Ман-на-Уитни.
Силу корреляционной связи определяли по абсолютной величине коэффициента парной р корре-
ляции. При |р | < 0,3 связь оценивалась как слабая, при 0,3 < |рх | <0,7 - умеренная, при |рх | > 0,7 - сильная. При |рхуУ = 0 - корреляционная связь отсутствовала, при |рху| = 1 - связь являлась функциональной, т. е. заданному значению переменной Х соответствовало определенное значение переменной Y.
Организация и проведение исследования одобрены Комитетом по вопросам этики при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 213 от 23.10.18 г.).
Результаты исследования и их обсуждение
В зависимости от степени выраженности гнойного метастатического процесса все наблюдения были распределены на 4 группы [15]:
1 - макроскопически различимые абсцессы (8 чел.) (рис. 1);
2 - микроскопические абсцессы (6 чел.) (рис.
2а);
3 - мини-очаги, представляющих собой скопления 10-15 лейкоцитов, часть из которых - нейтро-фильные гранулоциты (22 чел.) (рис. 2б);
4 - без признаков гнойного метастазирования (58 чел.).
Рис. 1 - Метастатические абсцессы в корковом веществе почки.
а б
Рис. 2 - Патологические изменения в миокарде при сепсисе: а) метастатический гнойный очаг: скопление базофильно окрашенных микроорганизмов на месте разрушенной венулы с очаговой лейкоцитарной инфильтрацией; б) метастатический мини-очаг. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. *100.
У умерших группы с макроскопическими метастатическими абсцессами в ходе прижизненного и посмертного микробиологического исследования были выявлены как грамположительные (Staphylococcus aureus), так и грамотрицательные (Klebsiella pneumonia, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeroginosa, Escherichia coli) микроорганизмы. В 2 случаях при проведении посмертного бактериологического исследования была обнаружена смена возбудителя с грамположительного на грамотрицатель-ный, что по мнению К.П. Грувер, В.Б. Белобородов (2014) может быть связано с длительными сроками госпитализации. В 1 случае с установленным иммунодефицитом прижизненно выделена Candida cruzei. В 2 наблюдениях, где отсутствовали данные о прижизненных микробиологических исследованиях крови, были выделены культуры грамотрицательных микроорганизмов, однако, при этом срок госпитализации и течения сепсиса превышал 30 суток. Таким образом, у данных пациентов также возможно предположить смену возбудителя с грамположительного на внутригоспитальный грамотрицательный штамм в условиях длительной госпитализации. Также обратил на себя внимание случай, где по данным прижизненного и посмертного микробиологического исследования этиологическим фактором стала синег-нойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) в сочетании с другим грамотрицательным микроорганизмом, Acinetobacter baumanii. Однако, срок госпитализации данного пациента составлял 56 суток, что, видимо, оказалось достаточным для формирования метастатических очагов в головном мозге, миокарде, почках.
Наблюдения второй группы, как и при первом варианте, характеризовались выявлением и грамположительных (Staphylococcus epidermidis, Corinebacterium), и грамотрицательных микроорганизмов (Klebsiella pneumonia, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter). В 2 случаях прижизненно выявлена грамположительная микрофлора, в 1 из них прижизненно документирована смена микрофлоры на грамотрицательную. В 2 наблюдениях посмертно из тканей и крови выделена
грамположительная микрофлора (Staphylococcus aureus). У 2 пациентов посмертно выявлена смена возбудителя.
В ходе прижизненного микробиологического исследования крови, выявлено, что в 3 случаях третьей группы прижизненно выделена грампо-ложительная микрофлора (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus). Посмертно у всех умерших выделена грамотрицательная микрофлора. Таким образом, в 3 наблюдениях посмертно была зафиксирована смена возбудителя с грамполо-жительного на грамотрицательный. Еще у 2 умерших прижизненный посев крови показал отрицательный результат, при проведении посмертного микробиологического исследования в этих наблюдениях выявлены грамотрицательные бактерии.
У умерших, входивших в группу, где гнойные метастазы не были обнаружены, микробиологическое исследование крови и тканей было проведено прижизненно в 13, посмертно - в 20 случаях. При анализе результатов бактериологических исследований выявлено, что в 3 наблюдениях прижизненно выделена грамположительная микрофлора (Staphylococcus aureus, Staphylococcus warnery), в 9 - грамотрицательная (Klebsiella pneumonia, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeroginosa, Escherichia coli, Enterobacter), в 4 наблюдениях посев крови был стерилен. Посмертно выделена преимущественно гра-мотрицательная микрофлора (Klebsiella pneumonia, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeroginosa). В 4 случаях выявлено сочетание грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
Таким образом, в значительной части (39 %) наблюдений прижизненно выявлялась грамотрица-тельная микрофлора, что сопоставимо с данными, полученными К.П. Грувером и В.Б. Белобородовым, показавшими грамотрицательный характер 30% бак-териемий [12], а также результатами А.А. Звягина и соавторов (2016), подтвердившими его в 57% наблюдений [8].
Результаты нашей работы показали, что при проведении посмертного исследования крови и тка-
ней микрофлора в большинстве случаев (78%) была представлена грамотрицательными микроорганизмами: монокультурой Klebsiella рпеитотае в 28% (13 наблюдений), ассоциаций Klebsiella рпеитотае с Acinetobacter baumanii в 16% (7 наблюдений), сочетанием Klebsiella pneumoniaе с другими грамотрицательными микроорганизмами в 18% (8 наблюдений). Среди грамотрицательных микроорганизмов также выявлялись монокультура Acinetobacter baumanii (1 наблюдение), ассоциация Acinetobacter baumanii с энтеробактером (1 наблюдение) и Esherichiae coli (1 наблюдение), Citrobacter (1 наблюдение), Esherichiae coli (2 наблюдения), Pseudomonas aeruginosa (1 наблюдение), Proteus (1 наблюдение).
Грамположительная микрофлора выявлялась в 19% случаев и была представлена Staphylococcus aureus (3 наблюдения), энтерококком (1 наблюдение),
в 5 случаях Staphylococcus aureus выделялся в сочетании с грамотрицательной микрофлорой - протеем (2 наблюдения), Klebsiella pneumoniae (2 наблюдения), Pseudomonas aeruginosa (1 наблюдение).
Наблюдения, в которых прижизненно определялась грамположительная бактериемия, входили в группы с наличием метастатических гнойных очагов, что подтверждалось обнаружением грамположитель-ных микроорганизмов в составе гнойных метастазов в 62% случаев (рис. 3). Похожие результаты в своем исследовании получил и О.И. Скалозуб, по данным которого у 80% больных с хирургическим сепсисом в форме септикопиемии этиологическим фактором была монокультура Staphylococcus aureus, а в остальных - его ассоциации с грамотрицательными бактериями [16].
Рис. 3 - Скопление грамположительных бактерий (стрелка) в центре метастатического гнойного очага.
Окраска по Граму. Ув. х200.
Для групп с мини-очагами и без признаков исследования. гнойного метастазирования было характерно вы- При оценке повреждения микроциркуляторно-
деление грамотрицательной микрофлоры, что под- го русла выявлены различия между сепсисом, вы-тверждались обнаружением грамотрицательных ми- званным грамположительной и грамотрицательной кроорганизмов (палочек) в ходе микроскопического микрофлорой (табл. 3).
Таблица 3
Соотношение числа морфологических признаков нарушений микроциркуляции при грамположительной и грамотрицательной микрофлоре, %
Показатель Микрофлора
грамположительная n=20 грамотрицательная n=41
Микротромбы 55 53
Сладж-феномен 55 90
Лейкостазы 67 71
Слущенный эндотелий 44 77
Выход единичных нейтрофилов 0 43
Краевое стояние нейтрофилов 0 43
Диапедезные кровоизлияния 89 54
Фибриноидный некроз стенки сосудов головного мозга 44 83
Некроз петель клубочков почки 22 67
По данным гистологического исследования, в случае прижизненно зарегистрированной грамотри-цательной микрофлоры достоверно (р<0,05) чаще выявлены такие признаки как сладж-феномен, слу-щивание эндотелия в просвет сосудов, краевое стояние и выход единичных нейтрофилов за пределы сосудистой стенки, а также фибриноидный некроз стенки сосудов микроциркуляторного русла.
По данным ряда авторов (Попов Д.А., Овсеенко С.Т., Вострикова Т.Ю., 2014), уровень ПКТ выше 2,47 нг/мл может указывать на вероятность развития грамотрицательной бактериемии. При этом, в ходе нашего исследования, при статистическом анализе данных группы с выявленной грамотрицательной микрофлорой выявлена положительная достоверная связь между уровнем прокальцитонина наличием и выраженностью сладж-феномена (рх =0,75; p<0,05), диапедезными кровоизлияниями (pxy=0,89; p<0,05), что может свидетельствовать не только о диагностической, но и прогностической значимости прокальцитонина у этих пациентов. Обнаружена положительная корреляция между уровнем полиорганной недостаточности, оцененной по шкале полиорганной недостаточности Sepsis-related organ failure assessment (SOFA) и наличием некрозов петель клубочков (р =0,70; p<0,05). Также положитель ная корреляционная связь была зарегистрирована между уровнем общего билирубина и центролобулярными некрозами печени (рх =0,82; p<0,05), между уровнем креатинина и сладж-феноменом в сосудах почки (р =0,69; p<0,05). Отражением повреждения миокарда при сепсисе явилась положительная корреляционная связь между дозой инотропной поддержки и нейтрофильной инфильтрацией (р =0,60; p<0,05), сладж-феноменом в миокарде (рх =0,x79; p<0,05).
В ходе исследования, как и по данным литературы [3], выявлено достоверно более частое развитие септического (эндотоксинового) шока в группе гра-мотрицательного сепсиса, что в совокупности с более частым выявлением сладж-феномена, слущивания эндотелия в просвет сосудов, краевого стояния и выхода единичных нейтрофилов за пределы сосудистой стенки, фибриноидного некроза стенок сосудов, свидетельствует о более выраженном поражении эндотелия сосудов при грамотрицательном сепсисе. Такие различия в клинико-морфологической картине сепсиса могли быть связаны с различием в строении бактерий [12, 13, 15]. Основные клинико-морфологические проявления при грамотрицательной инфекции связаны с липополисахаридом - эндотоксином, составляющим около 75% стенки грамотрицательных микроорганизмов. Кроме активации местного воспаления, данное вещество, поступая в кровоток в процессе жизнедеятельности и гибели бактерий обуславливает, наряду с цитокинами активацию эндотелия через расположенные на нем TOLL4 рецепторы. В активированном эндотелии происходит активация факторов транскрипции (NF-Kp, белок-активатор-1 и interferon-response factor-3), которые приводят к стимуляции провоспали-тельных генов, кодирующих индуцибельную синтазу NO, TNF-a и интерферон-p. кроме того, под действием эндотоксина и фактора некроза опухоли, интерлейки-на-1 активируется апоптоз эндотелиальных клеток по сигнальному пути YAP, морфологическим проявлением чего является десквамация эндотелиоцитов. В свою очередь, грамположительные бактерии имеют в составе стенки липотейхоевую кислоту, обуславливающую
хемотаксис нейтрофильных лейкоцитов, а также продукцию ими экзотоксинов, обладающих гистолитиче-ским действием [10], что приводит к формированию гнойных очагов.
Выводы
1. Наиболее часто этиологическим фактором сепсиса являются грамотрицательные бактерии Klebsiella pneumoniae (62%), Acinetobacter baumanii (18%), Pseudomonas aeruginosa (5%). Среди грамположительных микроорганизмов лидируют Staphylococcus aureus (7%) и Staphylococcus epidermidis (5%).
2. Морфологическая картина при грамположи-тельном и грамотрицательном сепсисе различна. Для сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями присуще минимально выраженное гнойное ме-тастазирование (единичные мини-очаги) вплоть до отсутствия, в то время как для грамположительного сепсиса характерно наличие метастатических гнойных очагов в виде абсцессов.
3. Тяжесть клинических проявлений у умерших с грамотрицательным сепсисом зависит от степени выраженности повреждения микрососудов, что подтверждается выявленными корреляционными связями между уровнем прокальцитонина, показателями шкалы SOFA и признаками поражения микро цирку -ляторного русла.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Всемирная организация здравоохранения. Резолюция WHA70.7. Доклад секретариата ВОЗ A70/13. Резолюция по совершенствованию профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса. 26.05.2017 г. Женева, 2017. С. 1-9. [Vsemirnaya organizatsiya zdravoohraneniya. Rezolyutsiya WHA70.7. Doklad sekretariata VOZ A70/13. Rezolyutsiya po sovershenstvovaniyu profilaktiki, diagnostiki i klinicheskogo vedeniya sepsisa. 26.05.2017g. Zheneva, 2017. P. 1-9.]
2. Шляпников С.А., Федорова В.В. Дефиниция сепсиса - пути достижения консенсуса клиницистов и морфологов // Clinical Anesthesiology & Intensive Care. 2014. № 1(3). С. 113-118. [Shlyapnikov S.A., Fedorova V.V. Definition of sepsis - ways to achieve consensus between clinicians and morphologists. Clinical Anesthesiology & Intensive Care. 2014;1 (3):113-118. (In Russ.)]
3. Белянин В.Л., Рыбакова М.Г., Ковальский Г.Б. Сепсис. Патологическая анатомия: пособие для врачей. СПб.: ГПАБ, 2004. 56 с. [Belyanin VL., Rybakova M.G. Sepsis. Pathologicheskaya anatomiya. Manual for doctors. St-Petersburg: GPAB; 2004. 56 р. (In Russ.)]
4. Гельфанд Б.Р., Савельев В.С. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. М.: МИА, 2010. 408 с. [Gel'fand B.R., Savel'ev V.S. Sepsis: classificatsiya, kliniko-diagnosticheskaya kontseptsiya i lechenie. Moscow: MIA; 2010. 408 p. (In Russ.)]
5. Лазанович В.А., Маркелова Е.В., Смирнов Г.А., Смолина Т.П. Клиническая значимость
экспрессии Toll2, Toll4, CD14, HLA-DR на моноцитах у пациентов с сепсисом // Медицинская иммунология. 2015. № 3 (17). С. 221-228. [Lazanovich VA., Markelova E.V., Smirnov G.A., Smolina T.P. The clinical significance of the expression of Toll2, Toll4, CD14, HLA-DR on monocytes in patients with sepsis. Meditsinskaya immunologiya. 2015;3(17):221-228. (In Russ.)]
6. Мишнёв О.Д., Гринберг Л.М., Зайратьянц О.В. Актуальные проблемы патологии сепсиса: 25 лет в поисках консенсуса // Архив патологии. 2016. № 6. С. 3-8. [Mishnyov O.D., Grinberg L.M., Zajrat'yanc O.V. Actual problems of the pathology of sepsis: 25 years in search of consensus. Arkhivpatologii. 2016;6:3-8. (In Russ.)]
7. Hotchkiss Richard S., Moldawer Lyle L, Opal Steven M. Sepsis and septic shock. Nature Reviews Disease Primers. 2016;2:1 - 21.
8. Звягин А.А., Демидова В.С., Смирнов Г.В. Биологические маркеры в диагностике и лечении сепсиса (обзор литературы) // Раны и раневые инфекции. Журнал им. профессора Б. М. Костючёнка. 2016. № 2 (3). С. 19-23. [Zvyagin A.A., Demidova V.S., Smirnov G.V. Biological markers in the diagnosis and treatment of sepsis (literature review). Rany i ranevye infektsii. Zhurnal im. professora B. M. Kostyuchyonka. 2016;2 (3):19-23. (In Russ.)] https://doi.org/10.17650/2408-9613-2016-3-2-19-23
9. Chan K.C.W., Chow A.W. Management of septic shock: current concepts. HK J Paediatr (new series). 2003;8 (3-14):3-14.
10. Legrand M., Klijn E., Payen D., Ince C. The response of the host microcirculation to bacterial sepsis does the pathogen matter? J. Mol. Med. 2010; 88 (2):127-133. https://doi.org/10.1007/s00109-009-0585-6.
11. Ramachandran Cirish. Gram-positive and gram-negative bacterial toxins in sepsis. Virulence. 2013;5(1):213-218. https://doi.org/10.4161/viru.27024.
12. Грувер К.П., Белобородов В.Б., Кузьменко Т.Н. Актуальные аспекты сепсиса // Антибиотики и химиотерапия. 2011; 3-4 (56). С. 35-40. [Graver K.P., Beloborodov V.B., Kuz'menko T.N. Actual aspects of sepsis. Antibiotiki i khimioterapiya. 2011;3-4 (56):35-40. (In Russ.)]
13. Suratovic M., Popovic N., Vojvodic D., Milosevic I., Acimovic G., Stojicic M., Veljovic M., Jevdjic J., Djordjevic D., Radakovic S. Cytokine profile in severe gram-positive and gram-negative abdominale sepsis. Sci Rep. 2015;5:11-15. https://doi.org/10.1038/ srep11355.
14. Савина В.А., Колосовская Е.Н., Лебедев В.Ф. Актуальные вопросы эпидемиологии сепсиса // Медицинский альманах. 2014. № 4 (34). С. 20-22. [Savina V.A., Kolosovskaya E.N., Lebedev VF. Actual issues of the epidemiology of sepsis. Meditsinskii al'manakh. 2014;4 (34):20-22. (In Russ.)]
15. Чирский B.C., Юзвинкевич А.К., Андреева Е.А. Критерии морфологической диагностики сепсиса // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2018. № 4. С 66-72. [Chirskij V.S., Yuzvinkevich A.K., Andreeva E.A. Criteria for the morphological diagnosis of sepsis. Vestnik Rossiiskoi voenno-meditsinskoi akademii. 2018;4:66-72. (In Russ.)]
16. Скалозуб О.И. Клинико-иммунологические и морфологические аспекты диагностики и лечения сепсиса в хирургической практике: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2012. 140 с. [Skalozub O.I. Kliniko-immunologicheskie i morfologicheskie aspekty diagnostiki i lecheniya sepsisa v khirurgicheskoi praktike [dissertation]. Moscow; 2012. 140 p. (In Russ.)]
УДК 615.15-052:616.36-002-002.6
ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННОГО ОТВЕТА У ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ИМЕЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С.
Шардаков В.И., Назарова Е.Л., Сухорукова Э.Е., Докшина И.А.
ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови ФМБА России» (610027, г.Киров, ул.Красноармейская,72), e-mail:shardakov@niigpk.ru
Проведение химиотерапии у больных лимфопролиферативными заболеваниями приводит к формированию вторичной иммунной недостаточности, что повышает у них частоту инфекционных осложнений. Способствует ли наличие вирусных инфекций у пациентов, в частности, НСУ, дальнейшему ослаблению их иммунореактивности - эти вопросы остаются малоизученными.
Цель исследования: оценка сохранности звеньев иммунитета у больных В-клеточными опухолями лимфатической системы - при наличии у больных хронического гепатита С.
Проведена сравнительная оценка иммунологических и биохимических показателей у 105 больных В-клеточными опухолями лимфатической системы (В-ОЛС): с наличием маркёров вируса гепатита С (НСУ) (п=18) и 87 пациентов, негативных по НСУ. Для выявления межгрупповых различий использовали метод непараметрической статистики: критерий Манна-Уитни.
Найдено, что группа инфицированных HCV пациентов представлена более молодыми лицами по сравнению с неинфицированными больными (медиана возраста - 44 года vs. 60 лет, р=0,004). При анализе состояния иммунной системы выявлено, что независимо от наличия хронического гепатита С, у всех больных наблюдался дефект клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Степень иммунной недостаточности не имела прямой зависимости от вирусного поражения печени. Более того, при наличии НС^инфекции наблюдалось усиление микробицидной активности нейтрофилов, а также возрастание экспрессии CD95+ на лимфоидных клетках. Уровни цитокинов при контаминации HCV колебались разнонаправленно. Наблюдалось повышение уровней АСТ и АЛТ в обеих группах больных.
