CC BY
254
10. Стрижаков А.Н. Избранные лекции по аку- 11. Экология микроорганизмов человека / Под
шерству и гинекологии. - Ростов-на-Дону: ред. О.В. Бухарина. - Екатеринбург: УрО
Феникс, 2000. - 512 с. РАН, 2006. - 479 с.
УДК 616. 916.5: 616.5 ЭНТЕРОБАКТЕРИИ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
© Жилина С.В., Миронов А.Ю., Поликарпова С.В.
Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Москва;
*
городская клиническая больница № 15 им. О.М Филатова, Москва
В госпитальной среде энтеробактерии становятся возбудителями внутрибольничных инфекций, в том числе гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей. В 7-летнем исследовании динамики ведущих патогенов микрофлоры гнойного очага выявлено, что ведущая этиологическая роль по-прежнему принадлежит грамположительным коккам (61,1% изолятов). Грамотрицательные палочки составляют 36,4% изолятов, из которых 22,7% - энтеробактерии и 13,8% - неферментирующие грамотрицательные бактерии. Среди энтеробактерий преобладают представители родов Proteus (30,5% всех энтеробактерий), Escherichia (27%), Klebsiella (20,9%) и Enterobacter (12,2%). В десятку ведущих патогенов входят Proteus mirabilis и Escherichia coli (по 5,9%), Klebsiella pneumonia subsp. pneumonia (4%), Enterobacter cloacae (1,9%). С 2005 года наблюдается рост высеваемости Enterobacter cloacae.
Ключевые слова: внутрибольничные инфекции, патогены гнойно-воспалительных заболеваний, энтеробактерии, неферментирующие грамотрицательные бактерии.
ENTEROBACTERIACEAE IN AETIOLOGY OF PYOINFLAMMATORY SKIN AND SOFT TISSUE
DISEASES Zhilina S.V., Mironov A. Yu., Polikarpova S.V.
Microbiology, Virology & Immunology Department of the I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow;
O.M. Filatov Municipal Clinical Hospital № 15, Moscow Inside hospital environment the members of the Enterobacteriaceae may cause hospital-acquired infections, including pyoinflammatory diseases of the skin and soft tissue. 7-years research of leading pathogens of purulent wounds has revealed that the priority still belongs to the gram-positive cocci (61,1% isolates). Gram-negative bacilli make up 36,4% isolates, of which 22,7% - Enterobacteriaceae and 13,8% - nonfermentative gram-negative bacilli. Amongst members of the Enterobacteriaceae the microbes of the genera Proteus (30,5%), Escherichia (27%), Klebsiella (20,9%) and Enterobacter (12,2%) predominate. Among the ten leading pathogens of purulent wounds are Proteus mirabilis (5,9%) and Escherichia coli (5,9%), Klebsiella pneumonia subsp. pneumonia (4%), Enterobacter cloacae (1,9%). Since 2005 the growth of plating Enterobacter cloacae has been observed.
Key words: Enterobacteriaceae, pyoinflammatory disease, skin and soft tissue.
Enterobacteriaceae - самое многочисленное семейство, которое включает более 20 родов патогенных и условно-патогенных бактерий. Энтеробактерии распространены повсеместно: в почве, воде, в микробиоте животных и человека. Являясь кишечными комменсалами, при транслокации в другие биотопы организма человека многие энтеробактерии проявляют патогенные свойства и вызывают инфекционные процессы различной степени тяжести [3, 5]. У них выявлен ряд факторов патогенности, способствующих адгезии к эпителию, повреждающих эукариотические клетки, индуцирующих синтез про-воспалительных цитокинов [3]. Во внеболь-
ничной среде энтеробактерии вызывают преимущественно инфекции мочеполового тракта. В госпитальной среде происходит элиминация грамположительной микрофлоры с кожных покровов и слизистых оболочек верхних дыхательных путей, влагалища и других биотопов организма и её замена гра-мотрицательными микробами. При этом энтеробактерии становятся возбудителями внутрибольничных инфекций, таких как тяжёлые инфекции дыхательных путей, инфекции мочеполового тракта, гнойно-воспалительные заболевания кожи и мягких тканей, а также гнойно-септические заболевания при генерализации инфекционного процесса [3, 13, 14].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследованы мазки, пунктаты и биоптаты ран от больных с гнойно-воспалительными и гнойно-септическими заболеваниями различного генеза и локализации (трофические язвы, флегмоны, абсцессы, гангрены, остеомиелит, сепсис в стадии гнойных осложнений, осложнения термических травм и другие заболевания). Биоматериалы получены в период с 2000 года по 2007 год от пациентов, госпитализированных в отделение гнойной хирургии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы.
Изучен видовой состав микрофлоры гнойного очага. Выделение и идентификацию чистых культур микробов проводили по общепринятым отечественным и зарубежным методикам [4, 8, 16]. Идентификацию выделенных штаммов проводили по морфологическим, тинкториальным, культуральным, ферментативным свойствам. Использовали тест-системы СТАФИтест-16, НЕФЕРМтест-24, СТРЕПТОтест-16, ЭНТЕРОтест-16 производства "PLГVA-Lachema" (Чехия) [6].
С 1999 года в бактериологической лаборатории ГКБ № 15 им. О.М. Филатова разрабатывается и постоянно модернизируется "Автоматизированное рабочее место микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта" на базе планшетного фотометра 1ЕМ8-Яеаёег (фирма "ТЕКМО-Е1ес1гоп", Финляндия). Автоматизацию обеспечивают 2 программы: Система микробиологического мониторинга "МИКРОБ" (СМММ и усовершенствованная версия СМММ-2) и "МИКРОБ-Автомат" [11, 12]. Использование банка данных программы "МИКРОБ-Автомат" позволяет более точно идентифицировать микробы с использованием коммерческих тест-систем. Статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью компьютерной программы "Система микробиологического мониторинга "МИКРОБ" [12]. Возможности данной программы позволяют проводить не только статистический анализ полученных результатов, но и эпидемиологический анализ с исключением из подсчёта микробов одинаковых по идентификации и фенотипическому признаку
антибиотикорезистентности, выделенных от одного и того же пациента. Исключение повторностей позволяет оценить истинный видовой спектр микрофлоры отделения и получить достоверную картину антибиотикочув-ствительности [12].
РEЗУЛЬТАТЫ ИССЛEДОВАHИЯ И ИХ ОБ СУЖДEHИE
За период с 2GGG по 2GG7 гг. исследовано 9277 проб биоматериала от б797 пациентов. Из исследования исключены повторно выделенные от пациентов штаммы. Выделено 91G7 культур, из них 55б5 штаммов грампо-ложительных кокков и 3318 штаммов гра-мотрицательных палочек, из которых 2G65 штаммов - представители семейства Entero-bacteriaceae и 1253 штамма - неферментирующие грамотрицательные бактерии (^ОБ). Кроме того, 224 изолята (2,4%) составили непатогенные коринебактерии, грибы, грамот-рицательные кокки рода Neisseria, облигатные анаэробы, палочки рода Bacillus. Родовой состав ведущих патогенов гнойновоспалительных заболеваний кожи и мягких тканей представлен в табл. 1.
Таким образом, ведущими патогенами гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей являются грамположительные кокки, на долю которых приходилось б1,1% всех изолятов. № долю грамотрицательных палочек приходилось 3б,4% изолятов, в том числе на энтеробактерии - 22,7% изолятов и на неферментирующие грамотрицательные бактерии - 13,8% изолятов. Динамика соотношения выделения неферментирующих грамотрицательных бактерий и энтеробактерий от пациентов отражает приоритетную роль энтеробактерий в этиологии гнойновоспалительных заболеваний (рис. 1). Количество изолятов энтеробактерий более чем в 1,5 раза превышает количество неферментирующих грамотрицательных бактерий. Как следует из рис. 1, отмечались небольшие годовые колебания в количестве выделенных штаммов энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий.
Среди энтеробактерий преобладали представители родов Proteus, на долю которых приходилось 3G,5% всех изолированных
Таблица 1
Родовой состав ведущих патогенов гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей
Патоген абс. %
Грамположительные кокки, в том числе: 5565 61,1
• Staphylococcus spp. 3918 43,0
• Streptococcus spp. 1293 14,2
• Enterococcus spp. 341 3,7
• прочие грамположительные кокки 13 0,2
Грамотрицательные палочки, в том числе: 3318 36,4
• энтеробактерии, в том числе: 2065 22,7
> Proteus spp. 629 6,9
> Escherichia spp. 557 6,1
> Klebsiella spp. 432 4,7
> Enterobacter spp. 252 2,8
> Morganella spp. 72 0,8
> Citrobacter spp. 58 0,6
> Serratria spp. 41 0,5
> прочие Enterobacteriaceae 24 0,3
• НГОБ, в том числе: 1253 13,8
> Pseudomonas spp. 614 6,7
> Acinetobacter spp. 585 6,4
> прочие НГОБ 54 0,6
ПНГОБ
ЕЭ Enterobacteriaceae
Рис.1. Динамика соотношения НГОБ и энтеробактерий (в % от общего числа выделенных штаммов).
штаммов энтеробактерий, Escherichia (27% всех изолятов), Klebsiella (20,9% всех изолятов) и Enterobacter (12,2% всех изолятов) (рис. 2).
Кроме представленных в табл. 1 и на рис. 2 патогенов за период с 2000 г. по 2007 г. также выделены в незначительном количестве представители родов Hafnia, Leminorella, Budvicia, Leclercia, Edwardsiella, Salmonella, Providencia, Raoultella, Cedecia.
Проанализирован видовой состав ведущих патогенов гнойно-воспалительных заболеваний (табл. 2). Среди энтеробактерий в десятку ведущих патогенов входят Proteus
mirabilis и Escherichia coli (по 5,9%), Klebsiella pneumonia subsp. pneumonia (4%), Enterobacter cloacae (1,9%), занимая 4-е, 5-е, 8-е и 10-е места, соответственно. Среди остальных видов энтеробактерий наиболее часто встречаются Proteus vulgaris (0,96%), Klebsiella ox-ytoca (0,71%), Morganrlla morganii (0,63%), Citrobacter freundii (0,37%), Serratia mar-cescens (0,3%).
В 2005 году зарегистрирован рост высева-емости Enterobacter cloacae. На рис. 3 представлена динамика выделения E. cloacae и её тенденция к росту с 2000 по 2007 гг. Рис. 4 отражает динамику выделения основных
□ Serratia spp.
□ Morganella spp.
□ Ctrobacter spp.
В Enterobacter spp.
Ш Klebsiella spp.
В Escherichia spp ED Proteus spp.
Рис. 2. Динамика выделения ведущих патогенов сем. Enterobacteriaceae (% от общего количества энтеробактерий).
Таблица 2
Видовой спектр ведущих патогенов гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей
5G
4G
3G
2G
1G
G
2GGG 2GG1 2GG2 2GG3 2GG4 2GG5 2GG6 2GG7
Патоген абс. %
Staphylococcus aureus subsp. aureus 3445 37,8
Streptococcus pyogenes 848 9,3
Pseudomonas aeruginosa 582 б,4
Proteus mirabilis 534 5,9
Escherichia coli 534 5,9
Acinetobacter baumannii 4бб 5,1
Staphylococcus epidermidis 44б 4,9
Klebsiella pneumonia subsp. pneumonia 3б4 4,0
Enterococcus faecalis 234 2,б
Enterobacter cloacae 171 1,9
прочие 1483 1б,2
Всего: 9107 100
• Enterobacter cloacae ~ ~ ~ Линейный (Enterobacter cloacae)
Рис. 3. Динамика высеваемости Enterobacter cloacae 2000-2GG7 гг.
видов энтеробактерий по отношению к их общему количеству. Данные 8-летнего мониторинга указывают на приоритетное значение Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia subsp. pneumonia и E. cloacae среди всех энтеробактерий в этиологии гнойновоспалительных заболеваний кожи и мягких тканей. За период наблюдений на долю этих
патогенов приходилось от 70% до 85% всех изолятов энтеробактерий. Роль микробов других видов в этиологии гнойновоспалительных заболеваний менее значима по сравнению с ведущими патогенами этого семейства.
В 2003 году отмечен рост высеваемости P. mirabilis как по отношению ко всему спектру
□ Serratia marcescens S Citrodacter freundii ^ Morganrlla morganii/morganii
□ Klebsiella oxytoca В Proteus vulgaris □ Enterobacter cloacae
ü Klebsiella pneumoniae/pneumoniae ■ Escherichia coli □ Proteus mirabilis
Ш Прочие
Рис. 4. Мониторинг видового спектра энтеробактерий при гнойно-воспалительных заболеваниях (в % от общего числа энтеробактерий) за 2000-2007 гг.
микрофлоры ран, так и по отношению к общему количеству выделенных энтеробактерий. Исходя из фенотипических признаков (биохимического профиля и полирезистентности), рост количества изолятов P. mirabilis связан с внутрибольничным распространением этого патогена. Наибольшее количество штаммов (пятая часть от общего количества за год) изолировано в январе 2003 г. Впервые отмечена устойчивость к цефалоспоринам III поколения. Среди выделенных в январе штаммов 53% резистентны к цефалоспори-нам III поколения.
Согласно данным СМММ, в 43% случаев энтеробактерии выделены при флегмонах различной локализации, в 12% - из трофических язв при синдроме диабетической стопы, в 6% - при гангренах, в 5% - при абсцессах, в 4% - при инфицировании пролежней, 1% -при остеомиелитах, менее 1% - при бурситах, маститах, флебитах и других инфекциях кожи и мягких тканей.
Гнойно-воспалительные заболевания кожи и мягких тканей - разнообразная по клинической картине группа заболеваний, имеющая общие принципы в подходе к антибио-тикотерапии. Это связано с достаточно однородной этиологией этих болезней. Микрофлора ран практически всегда представлена микробными ассоциациями. Основными возбудителями как в нашем исследовании, так и по данным литературы [1, 3, 9, 10, 14, 15], являются S. aureus и S. pyogenes. Наряду с грамположительными кокками среди наибо-
лее распространённых патогенов гнойновоспалительных заболеваний кожи и мягких тканей в литературе приводят E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. [9, 13, 15]. Эти условно-патогенные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae обладают рядом факторов патогенности и при нарушении целостности кожных барьеров и слизистых оболочек транслоцируются в глубжеле-жащие стерильные ткани и вызывают гнойновоспалительные заболевания [5]. Представителей этих родов энтеробактерий относят к ведущим возбудителям внутрибольничных инфекций кожи и мягких тканей [13]. Роль других видов энтеробактерий менее значима. В этом случае оценка этиологической значимости должна основываться на клинической картине (наличие признаков инфекционного процесса в ране - отёк, гиперемия, боль и др.). Интенсивный процесс детализации таксономического положения отдельных родов и видов внутри семейства Enterobacteriaceae продолжается. К новым и пока редко встречающимся видам относятся Leminorella, Bud-vicia, Leclercia, Raoultella, Cedecia, Rahnella, Tatumella, Buttiauxella, Ewingella, Kluyvera, Koserella, Moellerella, Obesumbacteria, Pragia, Trabusiella, Xenorhabdus, Yokenella [3]. Некоторые из этих видов изолированы из ран наших пациентов. Роль вновь описанных родов и видов энтеробактерий в патологии человека до конца не выяснена. Однако малое количество выделенных штаммов, относящихся к новым таксономическим единицам,
даёт основание полагать, что их роль в патологии человека пока ограничена.
Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы.
1. Приоритетными патогенами гнойновоспалительных заболеваний кожи и мягких тканей являются грамположительные кокки (61,1% изолятов), среди которых преобладают S. aureus (37,8%) и S. pyogenes (9,3%).
2. На долю грамотрицательных палочек приходится 36,4% штаммов изолированных при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей, из них на энтеробактерии - 22,7%, на неферментирующие гра-мотрицательные бактерии - 13,8% всех изо-лятов.
3. Среди энтеробактерий наиболее часто высевались Proteus spp. (5,9%), Escherichia spp. (5,9%), Klebsiella spp (4%) и Enterobacter cloacae (1,9%).
4. Приоритетными патогенами гнойновоспалительных заболеваний кожи и мягких тканей среди энтеробактерий являются P. mirabilis, E. coli, K. pneumoniae subsp. pneumoniae.
5. С 2005 года наблюдается тенденция роста высеваемости Enterobacter cloacae при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей.
6. В 2003 году отмечена внутрибольничная вспышка гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных P. mirabilis.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белькова Ю.А. Пиодермии в амбулаторной практике // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. - Т. 7., № 3.- С. 256-270.
2. Брискин Б.С. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиций хирурга // Инфекции и антимикробная терапия. - 2001. - Т. 2, № 45. - С. 124-128.
3. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В.
Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика: Монография. - Смоленск,
2004. - 296 с.
4. Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии для врачей стационарной помощи. - М.: МГУП, 2002. - С. 38-39.
5. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / под ред. А.А. Во-
робьева. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 691 с.
6. Нехорошева А.Г., Скала Л.З., Поликарпова С.В., Винокуров А.Е., Скаженик В.Ю. Использование усовершенствованных коммерческих микро-ла-тестов для идентификации микроорганизмов различных групп в клинической микробиологии // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - № 3. -С.51-54.
7. Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией. Приказ Минздрава СССР № 720 от 31.07.1978, прил. 2 "Инструкции по бактериологическому контролю комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях (отделения хирургии, палаты и отделения реанимации и интенсивной терапии)".
8. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений. Приказ Минздрава СССР № 535 от 22.04.1985.
9. Светухин А.М., Земляной А.Б., Изотова Г.Н., Павлова М.В. Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы // Клиническая антимикробная химиотерапия. - Т. 1. - № 1. -С.38-40.
10. Светухин А.М., Земляной А.Б. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы // Сборник "Избранный курс лекций по гнойной хирургии" / Под ред. акад. В.Д. Федорова, акад. А.М. Све-тухина. - М.: Миклош, 2007. - 156 с.
11. Скала Л.З., Нехорошева А.Г., Лукин И.Н. и др. Система регистрации и анализа в работе микробиологических лабораторий // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - № 5. -С.36-41.
12. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г. и др. Практические аспекты современной клинической микробиологии // Тверь: ООО "Издательство "Триада", 2004. - С. 217-240.
13. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Рябко-ва Е.Л. и др. Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Пособие для врачей. - Смоленск: Боргес, 2002. - 22 с.
14. Французов В.Н., Хайкина Е.В., Решедько Г.К. Диагностика и лечение хирургических ин-
