CC BY
66
| ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПАТОЛОГИЯ ВЕН В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ COVID-19
УДК 616.141-002; 616.007.64; 616-06 14.01.27 — хирургия Поступила 28.07.2021
С.В. Немирова, А.Д. Рыбинский, А.С. Мухин, А.И. Кукош
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
Цель — изучить флебологический статус пациентов, обратившихся к врачу в период пандемии COVID-19 с «венозными» жалобами.
Материалы и методы. В исследование включены 733 пациента, обратившиеся на амбулаторный прием к флебо-логу в период с 1 апреля 2020 г. по 1 июня 2021 г.; средний возраст 52,8б±7,39 года. Уточняли локализацию симптомов, их динамику, связь с нагрузкой, остроту появления, предшествующие и сопутствующие состояния, изменения образа жизни. Обращали внимание на наличие характерных симптомов заболеваний вен, признаки артериальной недостаточности, лимфо-, артро- и нейропатии. При подозрении на заболевания вен выполняли ультразвуковое исследование по стандартному протоколу.
Результаты. Клинически и инструментально морфофункциональная патология вен и наличие венозной недостаточности, включая флебопатии, была подтверждена у 641 пациента. Еще 92 обратившихся были направлены к смежным специалистам с другими диагнозами. Выявлены особенности жалоб и клинической картины при обращениях пациентов в разные периоды пандемии, показано значение факторов риска для развития заболеваний вен, особенно резкого снижения двигательной активности при увеличении времени, проведенного в положении сидя, значительного увеличения массы тела, появления одышки и ощущения сердцебиения при обычной нагрузке, их сочетания с другими состояниями. Представлена ассоциация жалоб и клиники с ультразвуковой картиной, в частности, подтверждена негативная роль венозного рефлюкса и флебостаза, в том числе в развитии тромбоза. Отмечены организационные особенности, повлиявшие на течение венозной патологии.
Заключение. Пандемия C0VID-19 привела к изменению клинико-анамнестических данных пациентов флебо-лога. Увеличился процент выявленных тромбозов. Требуется детальное многоцентровое изучение возможностей профилактики, эффективной терапии и реабилитации поражения вен, а также создание регистра больных с ковид-ассоциированными тромбозами, позволяющего оценить факторы риска и выбрать безопасные схемы лечения, в том числе индивидуализировать подход к срокам антикоагулянтной терапии и режиму двигательной активности. Ключевые слова: заболевания вен; C0VID-19.
VEIN PATHOLOGY DURING THE COVID-19 PANDEMIC
S.V. Nemirova, A.D. Rybinskiy, A.S. Mukhin, A.I. Kukosh
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
The aim of the study is to reveal the phLeboLogicaL status of patients who consulted medical professionals during the COVID-19 pandemic presenting "venous" complaints.
Materials and methods. The study included 733 patients who applied for an outpatient consultation to a phlebologist in the period from April 1, 2020 to June 1, 2021; average age 52.86±7.39 years. The localization of symptoms, their dynamics, association with stress, severity of appearance, previous and concomitant conditions, changes in lifestyle were clarified. Great attention was given to the presence of characteristic symptoms of venous diseases, signs of arterial insufficiency,
Lymph-, arthro- and neuropathy. If venous disease was suspected, ultrasound examination was performed according to the standard protocol.
Results. The morphofunctional pathology of the veins and the presence of venous insufficiency, including phlebopathy, were confirmed in 641 patients clinically and instrumentally. Another 92 applicants were referred to related specialists with other diagnoses. The features of complaints and the clinical picture were revealed during patients' visits in different periods of the pandemic, the importance of risk factors for the development of venous diseases was shown, especially a sharp decrease in motor activity with an increase in the time spent in a sitting position, a significant increase in body weight, the appearance of shortness of breath and a feeling of palpitations during standard exertion, their combination with other conditions. An association of complaints and clinical features with an ultrasound picture is presented, in particular, the negative role of venous reflux and phlebostasis, including in the development of thrombosis, is confirmed. The management particularities influencing the course of venous pathology are noted.
Conclusion. The COVID-19 pandemic has led to some change in the clinical and anamnestic data of the phlebologist's patients. The percentage of detected thrombosis increased. A detailed multicenter study of the possibilities of prevention, effective therapy and rehabilitation of venous lesions is required, as well as the creation of a register of patients with COVID-19-associated thrombosis, which makes it possible to assess risk factors and select safe treatment regimens, including individualizing the approach to the timing of anticoagulant therapy and the regimen of physical activity.
Key words: vein pathology, COVID-19.
ВВЕДЕНИЕ
Заболевания вен являются одной из самых распространенных патологий органов сердечнососудистой системы, внося значимый вклад в заболеваемость взрослого населения. По данным исследования Vein Consult, объединившего 91 545 пациентов старше 18 лет, лишь у 16,4% обследованных не выявлялась клиника хронических заболеваний вен (ХЗВ) [1]. Отчасти это связано с распространенностью факторов риска одного из важнейших пусковых механизмов формирования ХЗВ — флебогипертензии: гиподинамии, ожирения, статической нагрузки с подъемом тяжестей; плоскостопие и артропатии могут оказывать значительное негативное влияние на венозную гемодинамику.
Флебогипертензия приводит к повреждению эндо-телиальных клеток, активирующему каскад патологических реакций, в результате которых снижается венозный тонус, запускаются процессы воспаления в венозной стенке, развивается тканевой отек, что впоследствии влечет за собой необратимый про -цесс — морфологические изменения вены [2, 3]. Как правило, дискомфорт, боль, отек и трофические изменения при ХЗВ наиболее ярко выражены в области максимального венозного давления — в нижней трети голени, особенно при вертикальном «ортоста-тическом» рефлюксе, а также в горизонтально ориентированном патологическом сбросе крови через перфорантные вены нижних конечностей.
В свою очередь, дисфункция эндотелия, вазокон-стрикция с прогрессирующей гипоксией эндотелио-цитов, нарушение репаративных процессов, активация лейкоцитов и тромбоцитов приводят к повреждению сосудистой стенки, прогрессированию отека, повышая вероятность тромбообразования [4, 5].
С появлением первых публикаций, посвященных COVID-19, внимание медиков было акцентировано в том числе на системности патологических изменений, которые связывались с воспалительной реакцией и развитием васкулита, эндотелиальной дисфункцией и тромбообразованием [6, 7]. Постепенно появлялись описания поражений SARS-CoV-2 органов, имеющих наиболее выраженную васкуляризацию, а также симптомов, ассоциированных с микро- и ма-крососудистыми тромбозами, в том числе венозными [8-11].
Цель исследования — изучить флебологический статус пациентов, обратившихся к врачу в период пандемии COVID-19 с «венозными» жалобами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включены все пациенты, обратившиеся на амбулаторный прием к флебологу в период с 1 апреля 2020 г. по 1 июня 2021 г.: всего 733 человека (205 мужчин, 528 женщин); средний возраст составил 52,86±7,39 года. Причинами обращения были жалобы на расширение вен ног, дискомфорт, «жар», онемение, усталость, слабость, боли в нижних конечностях, их отеки, изменение цвета кожных покровов, появление язв и «сведение мышц». Фле-болог уточнял локализацию симптомов, их динамику в течение суток и связь с разными видами нагрузки, остроту появления, предшествующие признаки, сопутствующие заболевания и состояния, в том числе изменения образа жизни, проводимое ранее обследование, терапию или оперативное лечение.
При физикальном обследовании обращали внимание на наличие характерных симптомов заболеваний вен: телеангиоэктазий, ретикулярных и варикоз-но измененных вен, отека, признаков статического дерматита, липодерматосклероза, венозной экземы
и трофических язв, картины тромбоза глубоких или поверхностных вен (локальная гипертермия, гиперемия или гиперпигментация в проекции пораженной подкожной вены, уплотнение и болезненность в этой зоне при пальпации). Также оценивали пульсацию на магистральных артериях, состояние лимфоузлов и суставов нижних конечностей, выявляли признаки люмбо- и ишиалгии, нарушения мышечного тонуса и плоскостопия.
При подозрении на заболевания вен выполняли ультразвуковое триплексное ангиосканирование по стандартному протоколу (аппараты SIEMENS Acuson 700, Acuson S2000, Acuson NX3 Elite), акцентируя внимание на признаках флебогипертензии/ флебостазе, патологических потоках крови, наличии тромботических масс или симптомах перенесенного тромбоза.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клинически и инструментально морфофункцио-нальная патология вен и наличие ХЗВ, включая флебопатии, была подтверждена у 641 пациента. Еще 92 обратившихся направлены к смежным специалистам с другими диагнозами, включая 20 больных хронической артериальной недостаточностью и острой ишемией на фоне атеротромбоза, в том числе у 11 — на фоне сахарного диабета, 39 — с различными нейропатиями, в том числе диабетической, 22 — с артралгиями, 4 — с посттравматическим отеком, 5 — с лимфостазом на фоне рожистого воспаления, отеком после укуса насекомого, а также аллергической реакцией на топическое косметическое средство, и 2 больных — с картиной кардиогенных отеков на фоне тяжелой сердечной недостаточности.
В первые 30 дней, на фоне общего снижения числа обратившихся по сравнению с аналогичным периодом прошлого года на 50%, большинство пациентов жаловались на остро возникшие и нарастающие отеки голеней и, иногда, стоп (рис. 1, а) с изменением цвета кожных покровов («красный», «синюшный», «багровый»), шелушением кожи, распирающими болями в ногах и чувством тяжести в них.
При осмотре отмечался отек стоп и голеней, значительно больше — в нижней трети, который, со слов пациентов, увеличивается к концу дня и при долгом сидении, уменьшается после ночного сна, практически не увеличивается, если не вставать с кровати. При ультразвуковом исследовании выявлены признаки отека тканей без поражения магистральных вен и их видимых притоков (рис. 1, б).
Во всех случаях обращений в анамнезе отмечалось резкое снижение двигательной активности при увеличении времени, проведенного в положении сидя, практически до всего периода бодрствования.
В последующие 1-3 мес, наряду с обычными для флебологического приема жалобами на расширение вен и анамнезом заболевания более 1-2 лет, стали чаще встречаться пациенты, у которых флебэктазии появлялись относительно быстро, за несколько недель, сопровождались чувством тяжести в голенях и стопах, жжением в них, а также отеками с картиной статического дерматита. В случае предшествующего длительного анамнеза варикозной болезни отмечалось быстрое ухудшение состояния. Анамнестические данные были аналогичными первой группе, сочетаясь со значительным увеличением массы тела (до 12 кг за 1 мес), с появлением одышки и ощущения сердцебиений при обычной нагрузке. При УЗИ отмечались признаки флебостаза, появление или усиление вертикального рефлюкса крови от
сафено-феморального и в меньшей степени сафено-поплитеального соустий (рис. 2).
В летний период отсутствовало сезонное снижение числа пациентов. Появлялось все больше обращений с жалобами на чувство тяжести и боли по задней поверхности голеней, увеличение их в объеме, парестезии ног в виде чувства ползания мурашек, пульсации, подергивания. Эта группа больных постепенно увеличивалась и сохранялась в течение всего периода наблюдения. При опросе пациенты отмечали, что стали проводить значительно больше, в 2-3 раза, времени, сидя за экраном компьютера, часто в неудобном положении. При этом они отмечали боли в спине и ягодичной области, иррадиирую-щие по задней поверхности бедра и голени, до 1-11
пальцев стоп, скованность, онемение ног. При осмотре, как правило, не отмечалось выраженных признаков патологии вен или имелась картина «давней» варикозной трансформации отдельных вен бедер и/или голеней, асимметрия длин окружностей голеней, положительные симптомы Бонне и Лассега. При УЗИ верифицировали флебостаз в суральных венах (рис. 3, а), исчезающий при компрессионной или маршевой пробе (рис. 3, б).
С появлением первых пациентов, переболевших COVID-19, стало увеличиваться число обращений, связанных с тромбозами, локализация которых была самой разнообразной. В процесс вовлекались поверхностные и глубокие вены нижних конечностей в любых комбинациях, в том числе на нескольких
Рис. 4. Компьютерная томография легких при СОУШ-19 через 25 дней после выписки из стационара (а, б) и ультразвуковая верификация локального неокклюзивного тромбоза малой подкожной вены с сохраненным кровотоком (в, г; тромб указан стрелками)
Рис. 5. Ультразвуковая картина перенесенного тромбоза малой подкожной вены и ее притоков (тромбы указаны стрелками) с организацией тромботических масс
уровнях и билатерально. При этом отмечалось частое поражение суральных и перфорантных вен в сочетании с притоками большой и малой подкожных вен. Нередко выявлялась верификация тромба в области впадения подкожных вен в бедренную и подколенную.
Практически половина обследованных ранее не отмечала варикозного поражения вен и типичных «венозных» жалоб. Степень тяжести новой корона-вирусной инфекции и объема поражения легких не имели связи с выраженностью тромбоза (рис. 4), выявляясь в разных сочетаниях.
При росте заболеваемости новой коронавирус-ной инфекцией увеличивалась доля пациентов с тромбозами и посттромботическими изменениями в венах. Обращало на себя внимание возникновение картины тромботической окклюзии через 0,52 мес после выписки из стационара, при прекращении антикоагулянтной терапии, а также при форми -ровании постковидной астении, сохранении слабо-
сти и одышки, значимо ограничивающих двигательную активность. При раннем начале комплексной терапии, включающей назначение антикоагулянтов, дозированную физическую активность и средства ускорения венозного возврата, наступала быстрая реканализация пораженных вен с полным восстановлением кровотока и сохранением клапанного аппарата.
Вместе с тем, в последние 6 мес стало больше обращений в связи с появлением отеков и мелких те-леангиоэктазий после перенесенного COVID-19 без видимой варикозной трансформации вен или роста имевшихся ранее вариксов. У 18 больных посттром-ботические изменения были ультразвуковой находкой (рис. 5).
На фоне плохого самочувствия, появления нейро-патий, мигрирующих артралгий эти пациенты не связывали возникавшие боли с возможным поражением вен и не получали никакого лечения, кроме нестероидных противовоспалительных препаратов.
В течение всего периода наблюдения мы отмечали факты позднего обращения за квалифицированной медицинской помощью, жалобы пациентов на ее недоступность из-за перепрофилирования стационаров и отсутствие в аптеках необходимых препаратов, особенно группы антикоагулянтов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Возникшая в конце 2019 г. эпидемия, а затем и пандемия новой вирусной инфекции, вызванная SARS-Со^2, привела к изменению образа жизни многих людей, повышению встречаемости в популяции ан-гиопатий, как выявленных непосредственно на пике вирусного поражения, так и через некоторое время после исчезновения жизнеугрожающих симптомов.
В период самоизоляции и последующие месяцы доминировали несколько факторов риска развития патологии вен. Прежде всего, гиподинамия провоцировала недостаток активности мышечной венозной помпы нижних конечностей и набор массы тела с чрезмерной функциональной нагрузкой на сосуды. Развившиеся отеки еще больше нарушали микроциркуляцию, а болевой синдром снижал мотивацию к движению. На фоне стресса и перехода на удаленную работу в режиме онлайн снижалась адекватная динамическая нагрузка на мышцы спины и ног. Присоединялись нейропатии и мышечный гипертонус, отчасти усугубляющие имеющиеся венозные проблемы. Фактически формировался «порочный круг», в котором один негативный компонент провоцировал усугубление другого.
Появление первых случаев COVID-19 и рост заболеваемости ассоциировались с увеличением встречаемости тромбозов, ставших одной из весомых причин летальных исходов даже на фоне многокомпонентной интенсивной терапии. Было доказано, что
при вирусном поражении развивается системный васкулит, разрушается верхний слой эндотелия, идет массивное выделение тромбогенных веществ из пораженных эндотелиоцитов и формируются микро- и макротромбозы [12, 13].
Слабость, артралгии, мышечные боли и нейропа-тия, появляющиеся после вирусного поражения, маскируют локальные, немассивные тромбозы, приводя к отсутствию патогенетического лечения и формированию хронических посттромботических изменений. Полиморфизм заболевания, особенности организации медицинской помощи и недоступность лекарственных препаратов становились причиной позднего обращения за медицинской помощью, попыток самолечения, в частности приема мочегонных препаратов, приводящих к дегидратации — очередному фактору риска тромбоза. В сочетании с предшествующим флебостазом гиперкоагуляция и повреждение сосудистой стенки формировали триаду Вирхова, пролонгируя риск тромбообразования при астенизации больного после перенесенного COVID-19. При обращении такого пациента флеболог вынужден расширить диагностический поиск и детализировать выявление анамнестических факторов риска, контролировать длительность профилактического приема антикоагулянтов после перенесенной коронавирусной инфекции и мотивировать пациента к дозированному увеличению двигательной активности. Это согласуется с современными временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции, которые регламентируют усиление профилактических и проведение реабилитационных мероприятий, включающих наблюдение пациентов и персонифицированную лечебную физкультуру даже после тяжелого течения COVID-19 [14].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пандемия новой коронавирусной инфекции привела к изменению клинико-анамнестических данных пациентов флеболога в сторону нарастания остро возникающих изменений, отеков, поражения сосудов малого калибра, увеличения доли пациентов с различными нейропатиями, вносящими негативный вклад в прогрессирование венозной недостаточности. Отчетливо увеличился процент выявленных тромбозов, в том числе при отсутствии предшествующих заболеваний вен, онкопатологии, травм, операций и приема комбинированных оральных антикоагулянтов.
Несомненно, выяснены не все механизмы формирования венозной недостаточности в отдаленные сроки после COVID-19, особенно при легком и бессимптомном течении коронавирусной инфекции. Требуется детальное многоцентровое изучение воз-
можностей профилактики поражения вен, эффективной терапии и реабилитации, а также создание регистра больных с ковид-ассоциированными тромбозами, позволяющего оценить факторы риска и выбрать безопасные схемы лечения, в том числе инди -видуализировать подход к срокам антикоагулянтной терапии и режиму двигательной активности.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Rabe E., Guex J.J., Puskas A., Scuderi A., Ouesada F.F. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program. IntAngiol 2012; 31(2): 105-115.
2. Стойко Ю.М., Гудымович В.Г., Никитина А.М. Эндотелиаль-ная дисфункция с позиции современной оценки патогенеза варикозной трансформации вен нижних конечностей и возможности ее коррекции. Consilium Medicum. Хирургия 2012; 1(Прил): 10-13. Stoyko Yu.M., Gudymovich V.G., Nikitina A.M. Endothelial dysfunction from the standpoint of modern assessment of the pathogenesis of varicose transformation of the lower extremities and the possibility of its correction. Consilium Medicum. Khirurgiya 2012; 1(Suppl): 10-13.
3. Youn Y.J., Lee J. Chronic venous insufficiency and varicose veins of the lower extremities. Korean J Intern Med 2019; 34(2): 269-283.
4. Nicolaides A., Allegra C., Bergan J., Bradbury A., Cairols M., Car-pentier P., Comerota A., Delis C., Eklof B., Fassiadis N., Georgiou N., Geroulakos G., Hoffmann U., Jantet G., Jawien A., Kakkos S., Kalo-diki E., Labropoulos N., Neglen P., Pappas P., Partsch H., Perrin M., Rabe E., Ramelet A.A., Vayssaira M., loannidou E., Taft A. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence. Int Angiology 2008; 27: 1-59.
Б. Poredos P., Jezovnik M.K. Endothelial dysfunction and venous thrombosis. Angiology 2018; 69(7): 564-567.
6. Zhang J., Tecson K.M., McCullough P.A. Endothelial dysfunction contributes to COVID-19-associated vascular inflammation and coagulopathy. Rev Cardiovasc Med 2020; 21(3): 315-319.
7. Wichmann D., Sperhake J.P., Lütgehetmann M., Steurer S., Edler C., Heinemann A., Heinrich F., Mushumba H., Kniep I., Schröder A.S., Bur-delski C., de Heer G., Nierhaus A., Frings D., Pfefferle S., Becker H., Bredereke-Wiedling H., de Weerth A., Paschen H. R., Sheikhzadeh-Eggers S., Stang A., Schmiedel S., Bokemeyer C., Addo M.M., Aep-felbacher M., Püschel K., Kluge S. Autopsy findings and venous thromboembolism in patients with COVID-19: a prospective cohort study. Ann Intern Med 2020; 173(4): 268-277.
5. Menter T., Haslbauer J.D., Nienhold R., Savic S., Hopfer H., Dei-gendesch N., Frank S., Turek D., Willi N., Pargger H., Bassetti S., Le-
uppi J., Cathomas G., Tolnay M., Mertz K.D., Tzankov A. Post-mortem examination of COVID-19 patients reveals diffuse alveolar damage with severe capillary congestion and variegated findings of lungs and other organs suggesting vascular dysfunction. Histopatholo-gy 2020; 77(2): 198-209.
9. Goldsmith C.S., Miller S.E., Martines R.B., Bullock H.A., Zaki S.R. Electron microscopy of SARS-CoV-2: a challenging task. Lancet 2020; 395(10238): e99.
10. Zhang L., Feng X., Zhang D., Jiang C., Mei H., Wang J., Zhang C., Li H., Xia X., Kong S., Liao J., Jia H., Pang X., Song Y., Tian Y., Wang B., Wu C., Yuan H., Zhang Y., Li Y., Sun W., Zhang Y., Zhu S., Wang S., Xie Y., Ge S., Zhang L., Hu Y., Xie M. Deep vein thrombosis in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China: prevalence, risk factors, and outcome. Circulation 2020; 142(2): 114-128.
11. Bamgboje A., Hong J., Mushiyev S., Pekler G. A 61-year-old man with SARS-CoV-2 infection and venous thrombosis presenting with painful swelling and gangrene of the lower limb consistent with phlegmasia cerulea dolens. Am J Case Rep 2020; 21: e928342.
12. Di Minno A., Ambrosino P., Calcaterra I., Di Minno M.N.D. COVID-19 and venous thromboembolism: a meta-analysis of literature studies. Semin Thromb Hemost 2020; 46(7): 763-771.
13. Gu S.X., Tyagi T., Jain K., Gu V.W., Lee S.H., Hwa J.M., Kwan J.M., Krause D.S., Lee A.I., Halene S., Martin K.A., Chun H.J., Hwa J. Throm-bocytopathy and endotheliopathy: crucial contributors to COVID-19 thromboinflammation. Nat Rev Cardiol 2021; 18(3): 194-209.
14. Временные методические рекомендации МЗ РФ "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 11". Утв. Министерством здравоохранения РФ 07.05.2021 г. Vremennye metodicheskie rekomendatsii MZRF
"Profilaktika, diagnostika i lechenie novoy koronavirusnoy infektsii (COVID-19). Versiya 11". Utv. Ministerstvom zdravookhraneniya RF 07.05.2021 g. [Temporary guidelines of the Ministry of Health of the Russian Federation "Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19). Version 11 ". Approved. Ministry of Health of the Russian Federation 05.07.2021].
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
С.В. Немирова, к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; А.Д. Рыбинский, студент ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; А.С. Мухин, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
А.И. Кукош, студент ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России. Для контактов: Немирова Светлана Владимировна, е-mail: nemirova.info@gmail.com
