CC BY
51
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ
УДК: 616.141-002 14.01.27 — хирургия Поступила 12.08.2020 г.
C.B. Немирова
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
Цель: изучить структуру, этиологию и эффективность лечения венозных тромбозов, развившихся в послеоперационном периоде.
Материалы и методы. В исследование включены 128 пациентов (средний возраст 60,24±4,13 года) с клиникой венозного тромбоза, развившегося в послеоперационном периоде. При первом осмотре проводили опрос и физикальное обследование; ультразвуковое исследование выполняли на аппарате SIEMENS Acusón S2000. Рекомендовали антико-агулянтную терапию, средства ускорения венозного возврата и флебопротекторов, выявляли показания к операции. Наблюдения осуществляли через 7-10 дней, 3, б и 12 месяцев.
Результаты. Выделены три группы пациентов в зависимости от сроков и локализации тромбоза. У больных первой группы тромбоз локализовался в зоне оперативного вмешательства; основную роль в формировании тромбоза играла травматичность операции. Вторая группа имела тромбозы, связанные с медицинскими манипуляциями, но не являющиеся непосредственным результатом самой операции. Третья группа объединила пациентов с тромбозами в «интактной» зоне, глубоких венах и вариксах поверхностных вен нижних конечностей, при длительной иммобилизации или явной гиподинамии в послеоперационном периоде с исходно высоким и крайне высоким риском тромбоза. Именно у этих больных тромбозы часто возникали или манифестировали после выписки из стационара.
При персонифицированной длительности комплексного лечения достигалось восстановление кровотока на пораженном участке вены при отсутствии выраженных трофических нарушений, геморрагических осложнений, рецидива тромбоза за период наблюдения. В стационарах проводилась грамотная профилактика при высоком и крайне высоком риске венозного тромбоэмболизма; допускались ее нарушения у пациентов с умеренным и низким риском развития венозных тромбозов. Врачи амбулаторного звена чаще недооценивали риск тромбоза и диагностическую значимость его симптомов, необоснованно изменяли сроки и схемы терапии и профилактики.
Необходимо более активно знакомить специалистов разного профиля с этой темой с включением соответствующих материалов в индивидуальный план непрерывного образования.
Ключевые слова: венозный тромбоз; послеоперационный период.
POSTOPERATIVE VEIN THROMBOSIS
S.V. Nemirova
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
The aim of the study: to study the structure, etiology and effectiveness of treatment of venous thrombosis developing within the postoperative period.
Materials and Methods. The study included 128 patients (mean age 60.24±4.13 years old) with clinical manifestations of venous thrombosis developing within the postoperative period. At the first examination, a survey and physical examination were carried out; ultrasound scanning was performed on a SIEMENS Acuson S2000 apparatus. The anticoagulant therapy, drugs accelerating venous return and phleboprotectors were recommended, and indications for surgery were identified. Observations were carried out after 7-10 days, 3, 6 and 12 months.
Results. Three groups of patients were identified depending on the timing and Localization of thrombosis. In patients of the first group, thrombosis was localized in the area of surgical intervention; the main role in the formation of thrombosis was played by the trauma of the operation. The second group had thrombosis associated with medical procedures, but not a direct result of the operation itself. The third group included patients with thrombosis in the "intact" zone, deep veins and varices of the superficial veins of the lower extremities, with prolonged immobilization or obvious hypodynamia in the postoperative period with an initially high and extremely high risk of thrombosis. It occurs in the patients presenting thrombosis that often occurred or manifested after discharge from the hospital. With a personalized duration of complex treatment, restoration of blood flow in the vein affected area was achieved in the absence of pronounced trophic changes, hemorrhagic complications, and recurrent thrombosis during the observation period. In hospitals, the proper prophylaxis was conducted at a high and extremely high risk of venous thromboembolism; its violations were allowed in patients with a moderate and low risk of venous thrombosis development. Outpatient doctors underestimated the risk of thrombosis and the diagnostic significance of its symptoms, and unreasonably changed the timing and regimens of therapy and prevention more often. It is necessary to familiarize specialists of different profiles with this topic with the inclusion of relevant materials in the individual plan of continuing education.
Key words: venous thrombosis; postoperative period.
ВВЕДЕНИЕ
Расширение спектра и числа хирургических вмешательств за последние десятилетия привело к росту интереса врачей всех специальностей к проблеме венозного тромбоэмболизма (ВТЭ). Это полиэтиологичное состояние нередко становится, несмотря на стандартизацию профилактических мер, причиной неудовлетворительного результата высокотехнологичного оперативного лечения, снижая качество жизни пациента и повышая расходы на ведение больного и его реабилитацию, в том числе за счет развития тромбоэмболии легочных артерий [1]. Послеоперационные венозные тромбозы могут иметь различную локализацию, сроки возникновения, предшествующие заболевания и хирургические вмешательства [2, 3], но чаще выявляются в сосудах нижних конечностях, после обширных повреждений, у травматологических и онкологических пациентов [4].
Профилактика и лечение послеоперационных тромбозов традиционно включают применение средств ускорения венозного возврата и антикоагу-лянтную терапию (АКТ) [5]. Наряду с этим имеются и особенности лечения, обусловленные нередко более поздней диагностикой из-за отсутствия жалоб на фоне обезболивания, а также объясняемые ограничением возможностей активации пациента и повышенным риском кровотечения. Тактика профилактики венозных тромбозов отражена во многих национальных рекомендациях. Она зависит от степени риска развития тромбоза, в том числе определяемого с помощью различных стандартизированных шкал [6, 7]. Оптимизируется выявление ключевых признаков, обучение персонала [8, 9]; это осуществляется на основе анализа текущей ситуации в каждом конкретном учреждении или регионе.
Цель: изучить структуру, этиологию и эффективность лечения венозных тромбозов, развившихся в послеоперационном периоде.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включены больные, направленные на амбулаторный прием к флебологу или обратившиеся к нему самостоятельно с клиникой венозного тромбоза, развившегося в послеоперационном периоде. В группу вошло 128 пациентов (56 мужчин, 72 женщины); средний возраст составил 60,24±4,13 года.
При поступлении выясняли жалобы пациента, собирали данные анамнеза с уточнением сроков появления характерных клинических признаков или верификации тромбоза при ультразвуковом исследовании, характер предшествующей операции, особенности профилактики венозного тромбоэмболиз-ма, проводимой в периоперационном периоде, и ее соответствие рекомендациям. Вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений оценивали ретроспективно с использованием шкалы Caprini [10].
При осмотре обращали внимание на наличие признаков тромбоза и/или посттромботической болезни (отек, боли характерной локализации и провокаторы их усиления, явления гиперпигментации и статического дерматита, трофические нарушения кожи голеней), а также выявляли факторы риска их возникновения, включая варикозную трансформацию вен нижних конечностей.
УЗИ выполняли на аппарате SIEMENS Acuson S2000, оценивая толщину стенок вен, наличие и функцию их клапанов, скорость и направление кровотока, диаметр и проходимость сосудов, локализацию, эхогенность, однородность и степень фиксации тромботических масс.
Во всех случаях пациентам была рекомендована антикоагулянтная терапия, применение средств ускорения венозного возврата и флебопротекторов. Показаниями к экстренной госпитализации считали эмболоопасный характер тромбоза и острую тромбоэмболию легочных артерий, а также посттромбо-
тическую болезнь (ПТБ) тяжелого течения с обширной инфицированной трофической язвой. При выявлении потенциально эмбологенного тромба любой локализации, а также признаков острого восходящего тромбофлебита большой подкожной вены рекомендовалось оперативное лечение и профилактика легочной тромбоэмболии.
В дальнейшем в зависимости от характера тромбоза, сроков с момента его возникновения до обращения в клинику, а также с учетом данных лабораторного обследования и предшествующей терапии повторно консультировали пациента через 7-10 дней или после выписки из стационара (114 визитов), через 3 мес (92), через 6 мес (81) и через год (79). При первом повторном визите оценивали отсутствие прогрессирования заболевания, при последующих — эффективность терапии с наличием признаков реканализации вены или формирования ПТБ. При каждом осмотре выявляли факторы риска или признаки осложнений терапии, в первую очередь геморрагических.
19 2
41
21
нн 24 2 ЩЛ
■ Удаление ЗНО* Аппендэктомия
■ Холецистэктомия ■ Гемиколэкгомия
■ Реконструкция после травмы ■ Венэктомия
■ Гинекологические операции Пластические операции
■ Лобэктомия
Рис. 1. Хирургические вмешательства, предшествовавшие развитию венозного тромбоэмболизма (*ЗНО — злокачественное новообразование)
РЕЗУЛЬТАТЫ
В большинстве случаев имели место обращения к флебологу с подозрением на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) или уже подтвержденным ранее диагнозом ВТЭ. В последнем случае терапия назначалась пациентам еще в стационаре, и требовалась ее коррекция и наблюдение на амбулаторном этапе. Однако 27 пациентов обратились самостоятельно: 22 — из-за появления признаков венозного тромбоза, отмеченных после выписки из стационара, 5 — в связи с прогрессированием болевого и отечного симптомов на фоне начатого ранее лечения.
В анамнезе у всех обратившихся имелись оперативные вмешательства. Среди операций (рис. 1) преобладали связанные с обширной травмой, в том числе подкожной, забрюшинной и тазовой жировой клетчатки, с удалением лимфоузлов (91 случай).
Преимущественно поражались вены голеней (см. таблицу), причем в госпитальные сроки чаще развивался тромбоз подколенной или нескольких берцовых вен, реже — бедренной вены, который ярко клинически манифестировал и подтверждался при ультразвуковом ангиосканировании. После выписки из стационара пациенты чаще обращались к флеболо-гу с жалобами на боли в медиальной части голени, которые появлялись при смене режима и нарастании нагрузки. В этих случаях тромбоз был одним из вероятных диагнозов, имел нечеткую симптоматику, а в ряде наблюдений случайно выявлялся только при УЗИ на фоне длительно существующего варикозного поражения и локализовался в более коротких, в том числе медиальных суральных и перфо-рантных венах (рис. 2).
т .
/ ^
Рис. 2. Ультразвуковая картина тромбоза двух медиальных суральных вен
Временная и топографическая характеристика тромбозов
Локализация тромба Сроки манифестации/выявления тромбоза
в госпитальном после периоде выписки
Поверхностные вены верхних конечностей 4 0
Подключичная вена 4 1
Вены таза 2 1
Глубокие вены нижних конечностей 49 63
Поверхностные вены нижних конечностей 1 3
Рис. 3. Ультразвуковая картина распространения тромбоза из устья большой подкожной вены на бедренную вену
Рис. 4. УЗИ с визуализацией сосуда в поперечном сечении: видно «кольцо» свободного просвета вены вокруг флотирующего тромба (стрелка)
Следующим по частоте был тромбоз бедренных вен, в двух случаях носивший флотирующий характер (рис. 3) и ставший причиной экстренной госпитализации. У большинства пациентов с тромбозом глубоких вен имелось несколько факторов риска развития ТГВ, индекс по шкале Caprini составил в среднем 8,12±1,40 балла.
В анализах 85 обследованных наблюдалась отчетливая картина гиперкоагуляции. Однако при поражении вен малого таза и перфорантных вен голени после венэктомии, как и при тромбозе подкожных вен
верхних конечностей, не было связи баллов шкалы Caprini и резких изменений коагулограммы.
Ярко манифестировали и быстро нарастали тромбозы большой подкожной вены, давая резкое ухудшение состояния с отчетливым усилением болей, появлением отека всей конечности в случае распространения процесса на общую бедренную вену (см. рис. 3).
Клиническая и ультразвуковая картина восходящего тромбофлебита большой или малой подкожных вен, особенно при флотации тромба (рис. 4), были показанием к экстренной операции.
Массивные тромбозы со значительной протяженностью и/или поражением нескольких вен (14 случаев), в том числе обеих нижних конечностей, как правило, выявлялись у пациентов с генетически детерминированными тромбофилиями и у онкобольных, которым выполняли оперативное вмешательство по поводу злокачественного новообразования с метас-тазированием.
Поражения вен верхних конечностей во всех случаях были ассоциированы с длительным наличием инородного тела — браунюли, подключичного катетера или двух электродов имплантированного ранее электрокардиостимулятора. Во всех этих случаях тромбозы развились в госпитальные сроки, были своевременно диагностированы; пациенты получали адекватное лечение как в стационаре, так и на амбулаторном этапе, коррекции терапии не требовалось.
Всем пациентам с высоким и крайне высоким риском ВТЭ, определенным нами ретроспективно по шкале Caprini, в периоперационном периоде проводилась эффективная комплексная профилактика, по разным причинам прерванная после выписки. Наиболее часто пациенты отмечали отсутствие информации о необходимой длительности терапии в выписной справке, однако 6 из них при полном соответствии рекомендаций принятым стандартам самовольно прекратили прием препаратов сразу после выписки, причем только 1 мотивировал это финансовыми затруднениями. В 21 случае врачи амбулаторного звена снижали рекомендованную в соответствии с инструкцией дозу антикоагулянтов или заменяли их на аспирин.
Особое место занимали пациенты с ранее перенесенными ТГВ и их рецидивами в послеоперационном периоде. Одна больная имела тяжелую врожденную многофакторную тромбофилию и, несмотря на комплексную профилактику с введением НМГ в терапевтических дозах, не избежала тромботических осложнений. Двое пациентов страдали от онкологического заболевания, и возможности АКТ у них были ограничены массивностью операции и кровотечением в до- и послеоперационном периоде. Все остальные обследованные этой категории допускали нарушения приема антикоагулянтов со снижением дозировки или отказом от их применения.
При умеренном или низком исходном риске ВТЭ медикаментозная профилактика в стационарах не проводилась. Если у пациентов отсутствовала варикозная болезнь, не применялись и средства ускорения венозного возврата. После выписки такие пациенты, как правило, вели малоподвижный образ жизни, что при отсутствии рекомендаций по предотвращению ВТЭ приводило к постепенному формированию тромбоза. Неяркая клиника затрудняла диагностику данной патологии терапевтом при первичном обращении в поликлинику, что заканчивалось прогрессированием заболевания, особенно при назначении мочегонных препаратов с целью купирования отека.
После первичного приема флеболога общая продолжительность АКТ составила в среднем 5,06 месяца: от 14 дней с отменой препарата терапевтом по -ликлиники по месту жительства до рекомендованного длительного приема (более периода наблюдения) комплаентным пациентам с перманентными факторами риска рецидива ВТЭ. Отмена ривароксабана кардиологом через 5 мес после начала терапии у 1 онкобольного стимулировала тромбоз вен контрлатеральной конечности, несмотря на назначение аспирина. При очередном осмотре флеболога АКТ была возобновлена, на последующий период нарастания и повторных эпизодов тромбоза не отмечено, постепенно началось восстановление просвета компрометированных сосудов.
Пациенты и врачи амбулаторного звена были более привержены применению флебопротекторов. Фактов их самовольной отмены пациентами не наблюдалось, а врачи поликлиник, напротив, были склонны пролонгировать данное назначение в 93 случаях.
Ношение компрессионного трикотажа также не вызывало сомнений и затруднений. В одном случае пациент, принявший решение выполнять бинтование пораженной конечности, длительно не мог подобрать необходимую степень компрессии и в результате предпочел ношение специализированных гольфов.
В большинстве случаев при повторном обследовании на фоне продолжения адекватной терапии или начала комплексного лечения тромбоз не прогрессировал. Один пациент начал прием антикоагулянта через 5 дней после визита к флебологу — при первом контрольном УЗИ было отчетливо видно нарастание уровня тромбоза (рис. 5). В дальнейшем постепенно наступила частичная реканализация вены.
Все последующие визиты проводились с целью контроля безопасности терапии и оценки динамики тромбоза: наличия и степени реканализации, а при сохранении тромбогенных факторов и высоком уровне Д-димера определяли риск рецидива ВТЭ. Вне зависимости от возраста пациентов и сопутствующей патологии активная частичная реканализация тромбов подтверждалась в период наблюдения у всех
Рис. 5. Ультразвуковые признаки нарастания тромбоза: а — уровень тромбоза при первом обращении; б — «подъем» проксимальной границы тромба через 8 дней
Рис. 6. Ультразвуковые симптомы реканализации тромбоза: а — появление множественных тонких просветов внутри тромботических масс (стрелки); б — остатки организованных тромботических масс в виде тяжей в просвете вены (стрелки)
комплаентных пациентов (рис. 6), за исключением группы больных, которым другие специалисты досрочно прерывали курс АКТ.
Пристеночные и немассивные тромбозы рекана-лизовались быстрее, уже через 5-8 мес, однако достоверной разницы с окклюзивным и протяженным тромбозом зафиксировано не было.
За период наблюдения не выявлено ни одного эпизода массивного кровотечения. В 1 случае отмечено носовое кровотечение при длительном (9 дней) приеме дабигатрана в чрезмерной дозировке, после коррекции которой кровотечение не возобновлялось. Еще 12 больных отмечали повышенную кровоточивость десен, появление следов крови в слизи при сморкании, 2 женщины обратили внимание на увеличение обильности менструальных кровотечений. Однако все опрошенные не считали указанные изменения значимо влияющими на их здоровье и качество жизни.
ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе анализа сроков и локализации тромбоза мы выделили 3 группы пациентов. У больных первой группы тромбоз локализовался в зоне оперативного вмешательства (вены таза при гинекологических операциях, удалении новообразований соответствующей локализации, а также перфорантные вены при удалении большой и малой подкожных вен, вены голени при реконструкции ее костей). Основную роль
в формировании ВТЭ у этих больных играла травма-тичность операции, оцененная косвенно по данным обследования, выписных справок и описанию выраженности и распространенности исходного варикоза.
Вторая группа имела тромбозы, связанные с медицинскими манипуляциями, но не являющиеся непосредственным результатом самой операции — вены верхних конечностей, когда нет четкой взаимообусловленности с традиционно выявляемыми факторами риска, кроме длительного нахождения инородного тела в вене.
Третья группа — самая многочисленная — объединила пациентов с тромбозами в «интактной» зоне — глубоких венах и варикозных узлах поверхностных вен нижних конечностей при длительной иммобилизации или явной гиподинамии в послеоперационном периоде с исходно высоким и крайне высоким риском ВТЭ по шкале Caprini. Именно у этих больных тромбозы часто возникали или манифестировали после выписки из стационара.
Персонифицированный подход к обязательному восстановлению двигательной активности с нормализацией работы мышечно-венозной помпы голеней считается одной из важнейших составляющих предотвращения возникновения и рецидива ТГВ. Продолжает дискутироваться вопрос об оптимальном уровне компрессионного трикотажа, необходимом для эффективной профилактики ТГВ. Несмотря на неоднородность изучаемых групп пациентов, демонстрируется необходимость для предотвращения венозных тромбозов в послеоперационном периоде у пациентов групп риска средств ускорения венозного возврата [11]. Все наблюдаемые пациенты придерживались этой рекомендации, причем трикотаж подбирался в зависимости от локализации тромбоза.
Самым важным фактором эффективности терапии в исследуемой группе оказалась АКТ. Ее частая преждевременная отмена или нарушение режима врачами поликлиник, самими пациентами способствовала проксимальному тромбообразо-ванию, рецидиву ТГВ и, на наш взгляд, замедляла процесс реканализации, приводя к деструкции клапанов и развитию посттромботической болезни [12]. Отмечается недостаточное информирование пациентов о важности соблюдения адекватного двигательного режима, продолжения ношения компрессионного трикотажа, приема антикоагулянтов в послеоперационном периоде. Наряду с этим обращает на себя внимание низкая приверженность врачей амбулаторного звена к использованию официальных клинических рекомендаций по ведению исследуемой группы пациентов. Также настораживают факты преждевременной необоснованной отмены АКТ и изменения схем терапии со снижением доз и кратности приема препаратов. Вместе с тем, отмечается низкая настороженность
терапевтов поликлиник относительно опасности тромбообразования и прогрессирования тромбоза в отдаленном послеоперационном периоде, недооценка показаний к проведению УЗИ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выявлена неоднородность сроков клинической манифестации венозного тромбоэмболизма и вариабельность локализации, объема поражения и эмболоопас-ности тромбозов, в большинстве случаев не зависящая от вида проведенной операции. При персонифицированной длительности комплексного лечения отмечалось восстановление кровотока на пораженном участке вены при отсутствии выраженных трофических нарушений и жизнеугрожающих геморрагических осложнений, а также рецидива тромбоза за период наблюдения. Ретроспективно отмечается грамотная профилактика при высоком и крайне высоком риске ВТЭ в стационарах, а также ее нарушения у пациентов с умеренным и низким риском развития венозных тромбозов. В свою очередь врачи амбулаторного звена чаще недооценивали риск тромбоза и диагностическую значимость его симптомов, необоснованно изменяли сроки и схемы терапии и профилактики. Это обуславливает необходимость более активного ознакомления специалистов разного профиля с этой темой с включением соответствующих материалов в индивидуальный план непрерывного образования.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Mishina T., Miyajima M., Watanabe A. Management of pulmonary thromboembolism. Kyobu Geka 2017; 70(8): 678-682.
2. Uchida T., Yamamoto Y., Sugiura T., Okamura Y., Ito T., Ashida R., Ohgi K., Aramaki T., Uesaka K. Prediction of portal vein thrombosis following hepatectomy for perihilar cholangiocarcinoma: efficacy of postoperative portal vein diameter ratio and angle. Anticancer Res 2019; 39(9): 5019-5026, https://doi.org/10.21873/anticanres.13692.
3. Iverson R.E., Gomez J.L. Deep venous thrombosis: prevention and management. Clin Plast Surg 2013; 40(3): 389-398, https://doi. org/10.1016/j.cps.2013.04.002.
4. Mioc M.L., Prejbeanu R., Vermesan D., Haragus H., Nicules-cu M., Pop D.L., Balanescu A.D., Malita D., Deleanu B. Deep vein thrombosis following the treatment of lower limb pathologic bone fractures — a comparative study. BMC Musculoskelet Disord 2018; 19(1): 213, https://doi.org/10.1186/s12891-018-2141-4.
5. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология 2015; 9(4-2): 1-52. Russian clinical guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic complications (VTEC). Flebologiya 2015; 9(4-2): 1-52.
6. Ganau M., Prisco L., Cebula H., Todeschi J., Abid H., Ligarotti G., Pop R., Proust F., Chibbaro S. Risk of Deep vein thrombosis in neurosurgery: State of the art on prophylaxis protocols and best clinical practices. J Clin Neurosci 2017; 45: 60-66, https://doi.org/10.10Wj. jocn.2017.08.008.
7. Wong M.P., ZahariZ., Abdullah M.S., Ramely R., Md Hashim M.N., Zakaria Z., Zakaria A.D. Postoperative major surgery patients developing silent deep vein thrombosis: A prospective observational study. J Vasc Nurs 2018; 36(4): 173-180, https://doi.org/10.10Wj. jvn.2018.07.001.
8. Ozcan M., Erem M., Turan F.N. Symptomatic deep vein thrombosis following elective knee arthroscopy over the age of 40. Clin Appl Thromb Hemost 2019; 25: 1076029619852167, https://doi.org/ 10.1177/1076029619852167.
9. Zhao W., McArthurA., Yu Z., Hu Y., Luo J. Prevention of venous thromboembolism in postoperative abdominal patients: a best practice implementation project. JBI Database System Rev Implement Rep 2018; 16(9): 1887-1901, https://doi.org/10.11124/JBIS-RIR-2017-003665.
10. Caprini J.A. Thrombosis risk assessment as a guide to qual-
ity patient care. Dis Mon 2005; 51(2-3): 70-78, https://doi.org/ 10.1016/j.disamonth.2005.02.003.
11. Wade R., Sideris E., Paton F., Rice S., Palmer S., Fox D., Woolacott N., Spackman E. Graduated compression stockings for the prevention of deep-vein thrombosis in postoperative surgical patients: a systematic review and economic model with a value of information analysis. Health Technol Assess 2015; 19(98): 1-220, https://doi.org/10.3310/hta19980.
12. Carman T. L. Prevention of the post-thrombotic syndrome. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2016; 18(8): 51, https://doi.org/ 10.1007/s11936-016-0471-9.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ:
С.В. Немирова, к.м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России.
Для контактов: Немирова Светлана Владимировна, е-mail: nemirova.info@gmail.com
