Патология лёгких при ВИЧ-инфекции Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

10

Вестник СурГУ. Медицина. № 15, 2013 г.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

УДК: 616.2:616-097-022

Патология лёгких при вич-инфекции (обзор литературы)

Н.В. Климова12, А.А.Гаус2, И.Л. Шурыгина2, О.А. Зинченко2, У.Б. Крысан2

1 - Кафедра госпитальной хирургии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет

ХМАО-Югры», г. Сургут

2 - БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», г. Сургут

Резюме. Представлен литературный обзор по проблеме патологии легких при ВИЧ-инфекции у социально-адаптированных и нарко-зависимых пациентов. Рассмотрены основные виды пневмоний, встречающиеся у выше указанных групп населения. Определено, что немаловажная роль в диагностике легочной патологии при ВИЧ-инфекции принадлежит современным лучевым методам исследования (МСКТ, МРТ). Сделан вывод о необходимости глубокого анализа данной проблемы, набирающей обороты в наше время.

Ключевые слова: пневмония, вирус иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, пневмоцистная пневмония, цитомегаловирусная пневмония, криптококковая пневмония, гистоплазмоз, аспергиллёз.

ВВЕДЕНИЕ

Общее число россиян, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), зарегистрированных в Российской Федерации до 31 марта 2012 г. составило 665 590 человек (по данным, сообщенным на 30 мая 2012 г.), в том числе 5 968 детей в возрасте до 15 лет.

На конец 2011 г. было зарегистрировано 650 165 нфи-цированных ВИЧ россиян. (Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом), руководитель - В.В. Покровский).

Клинические проявления легочной патологии у ВИЧ-инфицированных отличаются значительным разнообразием. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний легких у этой категории пациентов сложны, особенно при отсутствии положительного результата обследования на ВИЧ. Этиологический спектр данной патологии может быть широким, особенно на фоне выраженной иммуносупрессии. Оппортунистические

инфекции часто протекают атипично, имеют сочетанный характер. Легочная патология у ВИЧ-инфицированных прогрессирует быстро, патологический процесс склонен к генерализации, тяжелое течение заканчивается летальным исходом. Кашель и продолжительная лихорадка - основные жалобы при обращении к врачу. При этом больные могут не знать о наличии у них ВИЧ-инфекции или по каким-либо причинам не сообщать о положительных результатах обследования. Тяжелая легочная патология у ВИЧ-инфицированных чаще обусловлена бактериальными, вирусными и грибковыми пневмониями, а также туберкулезом.

В связи с этим весьма актуальной является проблема этиологической диагностики пневмоний у данной группы пациентов и немаловажную роль в этом играют современные лучевые методы диагностики, а именно мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Врачу-рентгенологу необходимо

LUNG DISEASE IN HIV INFECTION (LITERATURE REVIEW)

N.V.Klimova12, A.A. Gaus2,1.L. Shurigina2,0.A. Zinchenko2, U.B. Krysan2

1 - Department of hospital surgery, Medical institute, Surgut state University, Surgut, Russia

2 - Surgut region clinical hospital, Surgut, Russia

Summary. Review of the literature in problems of lung pathology of HIV infection in socially adapt and drug-dependent patients. The main types of pneumonia found in the above mentioned groups of patients. Determined that an important in the diagnosis of pulmonary disease in HIV infection belongs to the modern radiotherapy research methods (MSCT, MRI). Concluded the need deeper analysis of the problem is growing in our time.

Key words: pneumonia, human immunodeficiency virus, acquired immunodeficiency syndrome, pneumocystis pneumonia, cytomegalovirus pneumonia, cryptococcal pneumonia, histoplasmosis, aspergillosis.

ориентироваться в клинических и патоморфологических проявлениях пневмоний на фоне иммуносупрессии, что поможет врачу-клиницисту своевременно и адекватно назначить пациенту грамотное лечение. (И.В. Евстигнеев, к.м.н. кафедра госпитальной терапии № 2 с курсом клинической иммунологии и аллергологии Днепропетровская государственная медицинская академия, 2011год).

ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Пневмоцистная пневмония и сегодня остается одной из самых частых ОИ. От этой интерстициальной пневмонии в первые годы эпидемии ВИЧ-инфекции умирало большинство больных. Патогенный для человека вид пневмоцист получил название Pneumocystis jiroveci, именно он служит возбудителем пневмоцист-ной пневмонии. Большинство случаев пневмоцистной пневмонии диагностируется у больных, не получающих антиретровирусных препаратов. Пневмоцистная пневмония — угрожающее жизни заболевание, лечить которое должен специалист по ВИЧ-инфекции. Нередко больные нуждаются в ИВЛ. Смертность остается высокой, особенно у пожилых. Благодаря антиретровирусной терапии и медикаментозной профилактике рецидивы пневмоцистной пневмонии сегодня стали редкостью. Рубцовые изменения в легких могут привести к рецидивирующему пневмотораксу. [2]

Характеризуется пневмоцистная пневмония классической триадой симптомов: сухой кашель, субфебриль-ная температура и постепенно нарастающая одышка при физической нагрузке. Эти симптомы почти исключают бактериальную пневмонию (для нее характерны кашель с мокротой, высокая лихорадка и боль, а одышка менее вероятна). Нередко обнаруживается тяжелый кандидоз полости рта. За несколько недель до болезни многие больные теряют несколько килограммов веса.

При аускультации легких патологии обычно не выслушивается. Нередко несколько недель и даже месяцев заболевание остается нераспознанным. Важно отметить, что декомпенсация — как и при остальных интерстициальных пневмониях — зачастую развивается неожиданно быстро. Нередко через несколько недель назначенной врачом общей практики антибиотикотерапии (даже широкого спектра действия) внезапно развивается дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ. Одышка в покое и тяжелая одышка при нагрузке служат показаниями к немедленной госпитализации. [5,7,8]

При подозрении на пневмоцистную пневмонию нужно безотлагательно провести рентгенографию грудной клетки и, по возможности, КТ с высоким разрешением. На рентгенограмме нередко обнаруживаются характерные интерстициальные инфильтраты в виде бабочки (околокорневые). На ранней стадии инфильтраты могут быть ограничены средней и нижней частью легочных полей. Иногда обнаруживаются также кистозные изменения в легких. Диффузные изменения легче обнаружить на КТ грудной клетки с высоким разрешением. Кроме того, КТ позволяет четко дифференцировать пневмоцистную пневмонию от других легочных инфекций. При КТ с высоким разрешением выделяют следующие признаки ПЦП: ограниченные или диффузные билатеральные затемнения по типу «матового стекла»; центральная, прикорневая или верхнедолевая локализация изменений; наличие неправильной формы полостей деструкции с утолщенными стенками или тонкостенных кист; консолидация легочной ткани, ретикулярные и септальные утолщения (при разрешении болезни); бронхо- и бронхиолоэктазы, формирующиеся в результате пневмоцистного бронхиолита; наличие мелких узелков, расположенных центролобулярно или диффузно. (Самитова Э.Р. Автореферат диссертации кандидат медицинских наук Москва, 2011год.).

С одной стороны: наличием пенистого экссудата в альвеолах, бронхиолах и мелких бронхах (скопления микроорганизма)

с другой стороны: наличием пролиферативного процесса в межальвеоляр-ных перегородках. Характерно отсутствие в тканях нейтрофильных лейкоцитов

Рис. 1. Лёгкое при пневмоцистной пневмонии. Просветы ряда бронхов заполнены гнойным экссудатом с примесью пневмоцист, пластов слущенного эпителия (указаны стрелками). Стенки бронхов с циркулярной полиморфноклеточной инфильтрацией, с частичной десквамацией мерцательного эпителия. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100 и х250.

1

Вестник СурГУ. Медицина. № 15, 2013 г.

12

Вестник СурГУ. Медицина. № 15, 2013 г.

Патоморфология пневмоцистной пневмонии характеризуется двумя особенностями. (Рис.1.)

Криптококкоз. Криптококкоз (возбудитель — гриб Cryptococcus neoformans) — тяжелое заболевание, которое относится к критериям СПИДа. В Европе криптококкоз встречается редко, в США и Юго-Восточной Азии — гораздо чаще. Полагают, что заражение происходит при вдыхании возбудителя. Криптококки содержатся в помете птиц, который служит важным резервуаром инфекции. У лиц с нормальным иммунитетом инфекция может протекать бессимптомно, а у ВИЧ-инфицированных почти всегда становится диссеминированной. Помимо легких после гематогенного распространения инфекции чаще всего страдает ЦНС, поэтому неврологическое исследование нужно проводить у каждого больного с подозрением на криптококкоз. В некоторых случаях развиваются изолированные поражения кожи и лимфаденит. Поражение мочеполовой системы, ЖКТ и других внутренних органов встречается редко. Криптококкоз почти всегда развивается у больных с тяжелым иммунодефицитом. Без лечения криптококкоз приводит к смерти [1,3].

Поражение легких проявляется атипичной пневмонией с сухим кашлем и болью в груди. Рентгенография легких обычно мало информативна, поэтому важно сделать КТ с высоким разрешением. Картина в легких бывает различной: от диффузных мелких очагов наподобие туберкулеза до четко отграниченных инфильтратов, напоминающих бронхопневмонию. Возможны каверны и бронхоэктазы. (ст.«Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения»,Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер, 2010год). Необходимо провести бронхоальвеолярный лаваж, чтобы выделить возбудителя. Патоморфология. В лёгких - полнокровие сосудов межальвеолярных перегородок, в части из них наличие криптококков (отдельно расположенных и в виде скоплений), межальвео-лярные перегородки утолщены, инфильтрированы макрофагами, гистиоцитами, лимфоцитами. В просветах альвеол большое количество криптококков различной степени зрелости, часть из них с картиной почкования, с наличием слизистой капсулы различной степени выраженности, обилие макрофагов с криптококками в цитоплазме. Очаговый интраальвеолярный отёк. Очаговая острая альвеолярная эмфизема. В просветах бронхов - немногочисленные эритроциты, слущен-ный бронхиальный эпителий, наличие криптококков. Лёгочная плевра значительно утолщена за счёт склероза, отёка, продуктивного воспаления, с наличием гигантских многоядерных макрофагов по типу клеток Пирогова-Лангганса или клеток инородных тел. (Рис.2.)

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Цитомегаловирус относится к подсемейству Betaherpesvirinae; это основной возбудитель монону-клеозоподобного синдрома и важный возбудитель оппортунистических инфекций, в том числе у больных СПИДом. Повышение доли инфицированных лиц с течением времени может объясняться частым бессимптомным выделением вируса со слюной, мокротой, мочой и спермой. Как и другие герпесвирусы, цитомегаловирус сохраняется в латентной форме в организме

хозяина до его смерти; клинически явная реактивация инфекции в отсутствие иммунодефицита наблюдается редко. [4]

Распространенность цитомегаловирусной инфекции в группе риска ВИЧ-инфекции выше, чем среди населения в целом: !дС-антитела к цитомегаловирусу обнаруживают у 75% потребителей инъекционных наркотиков и более чем у 90% мужчин-гомосексуалистов, инфицированных ВИЧ. Более высокая распространенность инфекции среди мужчин-гомосексуалистов коррелирует с повышенным риском заражения у пассивных гомосексуалистов во время анального полового контакта. Кроме того, у мужчин-гомосексуалистов, длительно инфицированных цитомегаловирусом, часто выявляют !дМ-антитела, что заставляет предположить, что эта группа пациентов часто повторно контактирует с различными экзогенными штаммами вируса.

Цитомегаловирусная пневмония проявляется высокой лихорадкой, легочными инфильтратами и выраженной гипоксией в результате респираторного дистресса взрослых, который часто проявляется чувством нехватки воздуха, одышкой при физической нагрузке и сухим кашлем. Частота дыхания и сердечных сокращений повышается, однако при физикальном исследовании признаков повышения плотности легочной ткани не выявляют и аускультативные изменения минимальны.[9]

Цитомегаловирус часто выделяют из биоптатов легочной ткани и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, у больных пневмоцистной пневмонией. Цитомегаловирус способен вызвать у больных СПИДом интерстициальную пневмонию. Отличительной особенностью рентгенологических проявлений цитомегаловирусной пневмонии является двустороннее поражение в виде множественных участков уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» или зон консолидации, разбросанных по всем легочным полям очагов с нечетким контуром или больших воспалительных фокусов. В исходе заболевания развивается грубая ретикулярная исчерченность как отражение фиброза. Рентгенологические признаки цитомегаловирусной патологии легких вариабельны и неспецифичны. В дебюте заболевания на рентгенограммах легких - «усиление легочного рисунка», «обогащение легочного рисунка за счет сосудистого компонента». В период разгара болезни на рентгенограммах легких на фоне деформированного усиленного легочного рисунка определяются двусторонние полиморфные мелкоочаговые и инфильтративные тени в средних и нижних отделах легких. Изменения возникают в периферических отделах нижних долей и распространяются по направлению к корням. Очаги могут носить мигрирующий характер.

Возможны только сетчатая перестройка легочного рисунка («сотовые» легкие), формирование ограниченного затемнения, плеврального выпота, дисковидных ателектазов, кистозных изменений, каверны легкого.

При проведении КТ легких - изменение легочной ткани по типу «матового стекла», уплотнение ткани, утолщение стенок бронхиол или бронхоэктазы, интерстициальная сетчатость без эмфиземы, наличие очаговых и мелкофокусных изменений. («Легочная

патология у больных ВИЧ-инфекцией» Васильева Т. Е. и др. 2007 год).

ГИСТОПЛАЗМОЗ

Н1$1:ор!а$та сарзШаШт — диморфный гриб, который обнаруживается в основном во влажной почве; вопреки своему названию, он не имеет капсулы. Заболевание эндемично для Юга и Среднего Запада США, а также Центральной Америки и Африки. Вдыхание конидий (спор гриба) может привести к гранулематозному заболеванию у лиц с нормальным иммунитетом. У ВИЧ-инфицированных с иммунодефицитом гистоплазмоз протекает как гематогенно диссеминированный процесс и характеризуется высокой лихорадкой, лимфаденопатией, значительным увеличением печени и селезенки, постоянными проявлениями служат кашель и инфильтраты в легких. При исследовании крови отмечается лейкопения и анемия. Протекает тяжело, даже в начальных стадиях ВИЧ-инфекции летальность свыше 80% (при отсутствии терапии), при раннем назначении противомикозных препаратов летальность снижается до 15%.

По клиническому течению выделяют следующие формы: 1. Острый гистойлазмоз легких: а) бессимптомная (инаппарантная) форма; б) клинически выраженные формы (легкая, средней тяжести, тяжелая).

2. Хронический прогрессирующий (кавернозный) гистоплазмоз легких. 3. Острый диссеминированный ги-стоплазмоз (доброкачественный, прогрессирующий).

4. Хронический диссеминированный гистоплазмоз (с поражением слизистых оболочек и кожи). Чаще всего встречается острый гистоплазмоз легких, что обусловлено аэрогенным инфицированием.[15]

Острые формы легочного гистоплазмоза могут протекать бессимптомно и обнаруживаться лишь при постановке внутрикожной пробы с гистоплазмином, по положительным результатам серологических реакций, иногда по петрификатам в легких и прикорневых лимфатических узлах. При легких формах, которые

преобладают, самочувствие больных остается хорошим, нередко они продолжают работать, лихорадка отсутствует или бывает кратковременной (3—4 дня), а общая длительность лечения 2—-3 нед.

Тяжелые формы острого гистоплазмоза легких характеризуются внезапным началом, быстрым повышением температуры тела до 40—41 °С. Температурная кривая неправильного типа с большим суточным размахом. Потрясающие ознобы сменяются диффузным потоотделением. Больные жалуются на сильную головную боль, слабость, боли в мышцах и костях, кашель, боли в груди. У некоторых больных отмечаются тошнота, рвота, понос, боли в животе. Длительность лихорадки 2—6 нед. В периоде реконвалесценции длительно наблюдается субфебрилитет, астенизация, резкое снижение трудоспособности, потливость. Эти явления сохраняются до 1 года. При перкуссии легких можно отметить некоторое укорочение звука, при аускультации — мелкопузырчатые влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких.

Хронический гистоплазмоз легких протекает в виде длительной прогрессирующей болезни, периодически дающей обострения. Наблюдается умеренная лихорадка, кашель с мокротой, при рентгенологическом исследовании выявляются каверны, фиброз и множественные кальцинированные очаги[16].

При рентгенологическом исследовании выявляют усиление рисунка и увеличение тени корней легких, лишь у отдельных больных наблюдаются мелкоочаговые тени, преимущественно в нижних отделах легких. (ст.«Классификация ВИЧ-инфекции» профессор Е.С.Белозеров, д.м.н. Е.И.Змушко).

АСПЕРГИЛЛЁЗ

При СПИДе аспергиллез чаще всего поражает легкие, вызывая образование толстостенных каверн в верхних долях, обширные односторонние или двусторонние инфильтраты, изъязвлении слизистой трахеи и бронхов и обструктивный бронхит. Аспергиллез

Рис. 2. Лёгкие при криптококкозе. Межальвеолярные перегородки утолщены, с инфильтрацией макрофагами, гистиоцитами, лимфоцитами, сосуды в них полнокровны, в отдельных сосудах наличие криптококков. В просветах ряда альвеол на фоне отёчной жидкости видны скопления криптококков различной степени зрелости. Группы макрофагов с заполнением цитоплазмы криптококками. Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х250, х400, х1000 с иммерсией.

13

Вестник СурГУ. Медицина. № 15, 2013 г.

14

Вестник СурГУ. Медицина. № 15, 2013 г.

может быть подразделен на три категории: поверхностный - инфекции слухового прохода, роговицы глаза, а также первичное поражение кожи; неинвазивный - аллергический бронхит и аспергиллемы у пациентов с предшествующим кавернообразующим легочным заболеванием (в первую очередь - с туберкулезом); инвазивный - обнаруживаемый, как правило, у пациентов с нейтропенией.

Возможно, низкая частота аспергиллеза при ВИЧ-инфекции объясняется тем, что, несмотря на нарушение функции Т-лимфоцитов, их способность к фагоцитозу не нарушена. В пользу этого предположения говорит то, что более чем у половины больных инвазивным аспергиллезом на фоне СПИДа имеются дополнительные факторы риска, например нейтропения (обычно обусловленная приемом ганцикловира) или лечение глюкокортикоидами. Однако инвазивный аспергил-лез может развиваться и в отсутствие подобных факторов. А поскольку аспергиллез обычно поражает лиц с далеко зашедшей ВИЧ-инфекцией и числом лимфоцитов СР4 менее 50 мкл-1, можно сделать вывод, что ВИЧ-инфекция представляет собой независимый фактор риска инвазивного аспергиллеза.

Инвазивный аспергиллёз, как правило, развивается на фоне тяжелой иммуносупрессии и характеризуется молниеносным течением с высокой лихорадкой, обширными затемнениями в легких и гематогенной дис-семинацией. Описаны четыре типа течения инвазивного аспергиллеза: 1) острый или хронический легочный аспергиллез; 2) трахеобронхит и обструктивный бронхит с различной глубиной инвазии слизистой и хряща и формированием псевдомембран (такое течение встречается в основном у больных СПИДом); 3) острый инвазивный риносинусит и 4) диссеминированная инфекция, нередко поражающая головной мозг (чаще у реципиентов костного мозга) и другие органы. [3]

При рентгенографии органов грудной клетки далеко не всегда обнаруживаются характерные изменения. Выявление нодулярных или реже диффузных инфильтратов требует проведения компьютерной томографии для исключения инвазивного аспергиллеза. При компьютерной томографии данные весьма характерны и обнаруживаются раньше, чем при рентгенографии органов грудной клетки. Типичным является нодуляр-ный инфильтрат с симптомом "ободка"

Аспергиллез у больных с далеко зашедшей ВИЧ-инфекцией. В рентгенологической картине определяются: сетчатая перестройка легочного рисунка; одно-или двусторонние инфильтраты преимущественно в средне-нижних отделах; очаги инфильтрации с полостями распада при абсцедирующей аспергиллезной пневмонии; плевральный выпот; увеличение лимфатических узлов. (Американский международный союз здравоохранения, библиотека инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/ 2006 год ).[6]

Заключение. Поражения респираторного тракта при ВИЧ-инфекции являются основной причиной заболеваемости и смертности. Более чем у 80 % больных ВИЧ-инфекцией диагностируются поражения легких, из которых 90% имеют инфекционный генез.

В структуре вторичных заболеваний в РФ последние годы внебольничная пневмония занимает третье место вместе с ЦМВ инфекцией после туберкулеза и тяжелых проявлений кандидозной инфекции.

У большинства больных внебольничная пневмо-цистная пневмония протекает в виде микст-инфекции: в сочетании с ЦМВ-пневмонией (59%), туберкулезом легких (31%); и в сочетании этих трех поражений.

Диагностика пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов достаточно трудна и проводится на основании совокупности анамнестических, клинических и рентгенологических данных.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Климова Наталья Валерьевна - д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», заведующая рентгенологическим отделением БУХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница». 628412, пр. Ленина, 1 г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 763051; e-mail: rector@surgu.ru Гаус Анна Алексеевна - к.м.н., врач первой категории рентгенологического отделения БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница». 628400, ул. Энергетиков, 14, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 527155; 52-75-80; e-mail: gaa_74_78@mail.ru Шурыгина Инна Леонидовна - врач высшей квалификационной категории рентгенологического отделения БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница». 628400, ул. Энергетиков, 14, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 527155; 52-75-80; e-mail: innashuriginal@gmail.ru Зинченко Оксана Андреевна - врач рентгенологического отделения БУХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница». 628400, ул. Энергетиков, 14, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 527155; 52-75-80; e-mail: z.oksanka@mail.ru Крысан Ульяна Богдановна - врач рентгенологического отделения БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница». 628400, ул. Энергетиков, 14, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 527155; 52-75-80; e-mail: krusan.ub@gmail.ru

Статья поступила в редакцию 20.02.2013, принята в печать 27.03.2013.

ЛИТЕРАТУРА________________________________________

1. Васильева Т.В. Легочная патология у больных ВИЧ-инфекцией // Терапевтический архив. 2007 . № 11. С. 31-35.

2. Ермак Т. Н. Оппортунистические (вторичные) заболевания у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации : структура, клиническая диагностика, лечение. Ч. 1. Туберкулез. Пневмоцистная пневмония // Фарматека. 2010. № 4. С. 54-56.

3. Кауфман Кэрол А., Манделла Л. Атлас грибковых заболеваний. М.: ГЭОТАР-МЕДИА. 2010. С. 202-211.

4. Пархоменко Ю.Г., Дишкевич О. А., Шахгильдян В.И. Пато-и морфогенез цитомегаловирусного поражения легких при ВИЧ-инфекции //Архив патологии. 2004. № 4. С.20 -23.

5. Сафонова А.П., Шипулина О.Ю., Шахгильдян В.И. Молекулярная диагностика пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных больных с легочной патологией // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. № 3. С. 58-60.

6. Стерт Э., Джудит А. Аспергиллез и ВИЧ-инфекция. HIV InSite Knowledge Base. Нью-Йоркский университет 2006.

7. Самитова Э.Р., Токмалаев, А.К., Ермак. Т.Н. и соавт. Случай сочетания пневмоцистной пневмонии с диссеминированным туберкулезом легких у больного ВИЧ-инфекцией // Вестник РУДН. 2006. № 1. С.81-83.

8. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н., Токмалаев А.К. и соавт. Диагностика певмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией // Инфекционные болезни. 2007. Т5. № 4. С. 66-68.

9. Инфекционные болезни: Национальное руководство / Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. С. 784-796.

10. HIV-associated opportunistic pneumonias. Huang L , Crothers K . Division of Pulmonary, Department of Medicine, San Francisco General Hospital, University of California San Francisco, 2009.

11. Crothers K , Huang L. Pulmonary complications of immune reconstitution inflammatory syndromes in HIV-infected patients. Section of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut. USA. 2009.

12. Crothers K., Thompson B.W., Burkhardt K. et all. HIV-associated lung infections and complications in the era of combination antiretroviral therapy. Lung HIV Study. Division of Pulmonary and Critical Care. University of Washington. Seattle. Washington. USA. 2011.

13. Keith J. CT of Multiple Pulmonary nodules in AIDS. Radiology. Edinburgh. 2009.

14. Rosita M., Arjun V. Scientific Exhibit "Interpretation of chest radiographs in AIDS patients; Usefulness of CD 4 lymphocyte counts.". 2005.

15. Усыченко Н. Руководство по вирусологии, эпидемиологии, клинико-дифференциальной диагностике и профилактике ВИЧ- СПИДа. 1999 г. Одесса. Украина.

16. Петрович И.В., Голобородько Н.В Оппортунистические инфекции у ВИЧ - инфицированных пациентов: Пособие для практ. Врачей. Минск. 2004г.

17. Bozzette S. A. A controlled trial of larly adjunctive treatment with contricosteroids for Pneumocystic carinii pneumonia in the acquired immuno deficiency syndrome // W. Engl. J. Med. 1990. V.323. Р. 342-347.

15

Вестник СурГУ. Медицина. № 15, 2013 г.