CC BY
35ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 616-053.2;616.97;616-022
1АШУРОВА Р.Ш., 1ХОДЖАЕВА Н.М., 2ДЖУРАЕВА Н.С., 3 САЛИМОВ А.М.
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ И ГРИБКОВЫЕ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ У ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ ДЕТЕЙ
1Кафедра детских инфекционных болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино
2Кафедра общественного здравоохранения и медицинской статистики ТГМУ им. Абуали ибни Сино 3Городской медицинский центр города Душанбе
В работе представлен обзор литературы ближнего и дальнего зарубежья об особенностях течения бактериальных и грибковых оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции у детей. Приведены литературные данные о клинике и методов диагностики оппортунистических инфекций (ОИ), указана частота их встречаемости у ВИЧ-инфицированных детей. До применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) ОИ являлись основной причиной смертей детей от ВИЧ по всему миру. С применение ВААРТ частота заражения данной группой заболевания снизилась, но до сих пор является существенной угрозой для детей, зараженных ВИЧ. Решение проблемы ОИ кроется в поддержании адекватного уровня реактивности иммунитета ребенка, которую решают в основном за счет высокоактивной антиретровирусной терапии.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, дети, бактериальные оппортунистические инфекции, грибковые оппортунистические инфекции.
ASHUROVA R.SH., KHODJAEVA N.M., JURAEVA N.S., SALIMOV A.M.
BACTERIAL AND FUNGAL OPPORTUNISTIC INFECTIONS IN CHILDREN WITH HIV
The paper presents a literature review about the features of the bacterial and fungal opportunistic infections (OI) in children with HIV. The clinical and diagnostic techniques for opportunistic infections are described. The frequency of their occurrence in HIV-infected children is specified. Prior to the implementation of highly active antiretroviral therapy (HAART) OI were the main cause of child deaths from HIV worldwide. With the starting of HAART the contamination rate on this group of diseases has decreased, but OI are still significant threats to HIV infected children. Solution of opportunistic infections problem lies in maintaining an adequate level of reactivity of the child immune system which is solved mainly due to highly active an-tiretroviral therapy.
Key words: HIV infection, child, bacterial opportunistic infections, fungal opportunistic infections.
Распространённость, спектр, клиниче- стями детей, несовершенством иммунных ские проявления, тяжесть течения ОИ у де- реакций, определяющих частоту, ход и тече-тей с ВИЧ-инфекцией отличаются от взрос- ние инфекционных заболеваний. В этой свя-лых. Это зависит от многих причин, связан- зи представляет интерес анализ научной ли-ных с анатомо-физиологическими особенно- тературы с целью изучения распространен__ности и особенностей клинических проявле-
Ашурова Р.Ш. - врач-педиатр городского центра ний ОИ у детей.
по профилактике и борьбе со СПИД г. Душанбе E-mail: rukhshona.ashurova@mail.ru, тел - 918 99 60 74
По данным проспективного исследования, за 10 лет в период с 1997 по 2007 годы по Иркутской области Российской Федерации, проведенного Петровой А.Г. [1], анализ распространенности оппортунистических и неоппортунистических заболеваний у группы детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией определили следующую структуру наслоившихся патологий: грибковые инфекции (61,3%), простой герпес - 25,3%, цитомега-ловирусы-12,9%, варицелла-зостер-вирус -13,3%, бактериальные инфекции респираторного тракта, ЛОР-органов (100%), желудочно-кишечного тракта (36,5%), туберкулез (7,7%) и пневмоцистоз (2,6%) [1].
Среди спектра соматических заболеваний и синдромов основное место занимают: болезни системы крови (100%), анемии (80,4%), тромбоцитопении, лимфопролифера-тивный синдром, поражения кожи и слизистых оболочек, нервной системы, вторичные поражения сердечно-сосудистой и мочевыде-лительной систем (20%), отмечается низкая распространенность онкопатологии [1, 2].
Что касается чрезвычайно распространенных СПИД - индикаторных заболеваний взрослых, таких как церебральный ток-соплазмоз, криптококкоз и саркома Капоши, то они практически не встречают у детей, также очень редки эндокардиты и сепсис [3].
Бактериальные инфекции. В эпоху отсутствия высокоактивной ВААРТ тяжелые бактериальные инфекции были наиболее часто диагностируемыми оппортунистическими заболеваниями у ВИЧ-инфицированных детей (15%) [4]. На первом месте по частоте стояла пневмония (11%), за ней бактериемия (3%) и инфекции мочевыводящих путей (2%). Более легкие инфекции, такие как средний отит и синусит, достигали частоты
17-85%. После внедрения ВААРТ частота пневмонии снизилась до 2,2-3,1% [5, 6], бактериемии - до 0,35% [5, 6, 7,] и среднего отита и синусита - до 2,9 - 3,5%.
S. pneumonia был самым распространенным инвазивным бактериальным патогеном у детей с ВИЧ-инфекцией во всем мире и составлял более 50% бактериальных инфекций крови. В отсутствие ВААРТ частота инвазивной пневмонии достигала 6,1% среди ВИЧ-позитивных детей. Этот показатель снизился до 3,3% после её внедрения [4].
Клиника заболевания зависит от типа бактериальной инфекции (бактериемия/сепсис, остеомиелит/септический артрит, пневмония, менингит или синусит/отит). Симптоматика инвазивных инфекций у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных детей сходна. Классические признаки, симптомы и лабораторные показатели, которые обычно указывают на инвазивную бактериальную инфекцию (жар, лейкоцитоз), зачастую мало выражены у ВИЧ-инфицированных детей в силу сниженного иммунного ответа. Треть таких детей с острой пневмонией, которые не получают ВААРТ, имеют рецидивы. Возникающие в результате этого повреждения легкого могут приводить впоследствии к повторным легочным инфекциям даже на фоне ВААРТ [1].
Для диагностики рекомендуется извлечение патогена из стерильных в норме сред организма (кровь, ликвор, плевральная жидкость). Это особенно актуально ввиду увеличения количества пенициллин-резистентных штаммов S.pneumoniae и метициллин-резистентных штаммов S.aureus.
Из-за сложностей в получении подходящего образца (например, мокроты) от маленьких детей бактериальная пневмония
рассматривается как предварительный диагноз у всех детей с жаром, легочными симптомами и рентгенологическими признаками пневмонии при отсутствии бактериемии. На практике очень сложно дифференцировать вирусную и бактериальную пневмонии, если не выделен возбудитель [8]. В исследовании о профилактике бактериальных инфекций внутривенным введением иммуноглобулина возбудитель был выявлен только в 12% предполагаемых случаев острой бактериальной пневмонии. У ВИЧ-инфицированных детей с пневмонией всегда необходимо исключать туберкулез и пневмоцистную пневмонию. Наличие одышки делает острую бактериальную пневмонию менее вероятным диагнозом, чем вирусная пневмония, обострение бронхиальной астмы или «атипичные» бактериальные агенты (например, Mycoplasma pneumonia). Исследование мокроты, полученной путем распыления гипертонического (5%) солевого раствора в полость рта, было использовано для постановки диагноза пневмонии у 210 африканских младенцев (примерно 6 месяцев), 66% из которых были ВИЧ-инфицированы [9]. Процедура была хорошо перенесена и установила этиологию 63% пневмоний. Кровь и плевральная жидкость должны быть отправлены на посев [10].
При наличии бактериемии необходимо определить ее источник. В дополнение к рутинной рентгенограмме грудной клетки, может возникнуть необходимость в других радиологических исследованиях (обзорная рентгенограмма брюшной полости, ультразвуковое исследование) у ВИЧ-инфицированных детей с ослабленной иммунной системой для выявления скрытых очагов инфекции (например, бронхоэктазы,
внутриорганные абсцессы). У пациентов с центральным венозным катетером необходимо произвести посев крови как из катетера, так и из периферического русла. В связи с тем, что у ВИЧ-инфицированных детей выявление нестандартных патогенов обычными методами может быть невозможным, необходимо применять методы молекулярной диагностики или серологии. Например, ПЦР (полимеразная цепная реакция) носоглоточного секрета может выявить Bordetella pertussis и Chlamydia pneumonia [8].
Бартонеллез. Бартонелла - род факультативных грамотрицательных внутриклеточных паразитов, включающий 21 вид, из которых Bartonella henselae и Bartonella quintana вызывают спектр болезней у людей с ослабленным иммунитетом, например с ВИЧ [11].
Клинические проявления B. henselae сильно зависят от состояния иммунного ответа хозяина. Ограниченное заболевание (например, фокальная региональная лимфа-денопатия при типичной болезни кошачьих царапин) развивается у пациентов с нормальным иммунитетом; у пациентов с ослабленным иммунитетом чаще развивается генерализованная инфекция [12, 13]. Клинические проявления, специфичные для пациентов с ВИЧ, включают бациллярный ан-гиоматоз и бациллярный пелиоз, возвратную лихорадку с бактериемией на поздней стадии СПИД. Была описана диссеминация практически по всем системам органов, включая кости (остеомиелит), сердце (подострый эндокардит) и ЦНС (энцефалопатия, припадки, нейроретинит, поперечный миелит). Большинство пациентов с поражением внутренних органов проявляют неспецифические симптомы болезни: жар, озноб, ночное пото-
отделение, анорексию, потерю массы, боль в животе, тошноту, рвоту и диарею [11].
В случаях бациллярного ангиоматоза и бациллярного пелиоза диагноз подтверждается биопсией с характерной гистологической картиной биоптата: скопления микрор-ганизмов при серебрении по методу Варти-на-Стерри. Возбудителей можно выделить из крови и пораженных тканей на питательные среды. B. henselae, как и другие бартонеллы, - прихотливый, медленно растущий микроорганизм; в большинстве случаев первые колонии появляются через 9-40 дней, поэтому рекомендуется инкубация до 6 недель. Такие серологические тесты, как ИФА (иммуно-ферментный анализ) и нМФА (непрямой метод флуоресцирующих антител) также могут пригодиться. К сожалению, распространена кросс-реакция бартонелл с другими бактериями, как, например, Chlamydia psittaci [13], поэтому серологические тесты не очень точно дифференцируют эти виды.
Самый чувствительный метод диагностики - ПЦР. Внедрены различные процедуры, которые могут дифференцировать бар-тонеллы внутри рода.
Сифилис. Treponema pallidum может передаваться от матери ребенку на любом этапе беременности или родов. Среди женщин с первичным, вторичным, ранним третичным и поздним третичным сифилисом приблизительно 30%, 60%, 40% и 7% новорожденных соответственно будут заражены.
Нелеченый ранний сифилис во время беременности может привести к спонтанным абортам, мертворождению, водянке плода, преждевременным родам и перинатальной смерти в 40% случаев. Существуют два характерных синдрома у детей с врожденным сифилисом: ранний и поздний врожденный
сифилис. Ранний врожденный сифилис подразумевает клинические проявления до второго года жизни. Поздний врожденный сифилис - после второго года жизни [14].
При рождении у инфицированных младенцев могут выявляться гепатоспленомега-лия, желтуха, поражения кожи и слизистых (кожная сыпь, выделения из носа, пятнистый сифилид на слизистой, широкая кондилома), лимфаденопатия, псевдопаралич конечностей, анемия, тромбоцитопения, пневмония и поражения костей (остеохондрит, периостит, остеит). В исследовании 148 младенцев от матерей с не леченным или неадекватно пролеченным сифилисом у 47% были клинические, радиологические или лабораторные признаки врожденного сифилиса и у 44% -положительные ПЦР или IgM в сыворотке крови и спинномозговой жидкости [15]. Однако, около 60% младенцев с врожденным сифилисом не проявляют никаких клинических признаков болезни при рождении. Если не лечить таких детей, симптомы болезни появятся в сроках от 3 недель до 6 месяцев. Могут также появиться жар, нефротический синдром и гипопитуитаризм.
Проявления приобретенного сифилиса у детей постарше и подростков походят на таковые у взрослых. ВИЧ-инфицированные пациенты с приобретенным ранним сифилисом находятся в повышенном риске развития неврологических осложнений и увеита, а также безуспешного лечения.
Диагноз неонатального врожденного сифилиса основывается на комбинации данных физикального, лабораторных и радиологических исследований, а также прямой микроскопии. Есть определенные сложности в интерпретации IgG у новорожденных, т.к.
большинство из них являются трансплацен-тарно переданными от матери [16].
Всем младенцам, рожденным от матерей с положительными трепонемным и нетрепонемным тестами, необходимо провести количественный нетрепонемный тест (VDRL тест, антикардиолипиновый тест, автоматизированный реагиновый тест). Специфичные трепонемные тесты (метод абсорбции флуоресцирующих трепонемных антител и реакция частичной агглютинации T.paШdum) не являются обязательными для диагностики врожденного сифилиса. У ВИЧ-инфицированных часто встречается феномен «прозоны» (слабоположительный или лож-ноположительный результаты). Некоторые лаборатории используют трепонемные тесты для скрининга, а нетрепонемные - для подтверждения диагноза. Однако, данных о применении такого метода для врожденного сифилиса нет [17].
Диагноз врожденного сифилиса можно уверенно ставить, если наличие T.paШdum было зафиксировано темнопольной микроскопией или МФА (метод флуоресцирующих антител) в поврежденных тканях либо физиологических жидкостях младенца (пуповина, плацента, выделения из носа, кожные поражения). Невозможность обнаружить бактерию еще не является поводом для исключения диагноза, так как довольно часто встречаются ложноотрицательные результаты.
Титр трепонемных антител не коррелирует с активностью болезни и не должен рассматриваться в качестве критерия эффективности лечения.
Микобактериальная инфекция. В 2006 году 13779 случаев туберкулеза было выявлено в США, 807 (6%) приходилось на детей младше 15 лет. Идентификация ВИЧ в
данной популяции практически не проводится, но американскими учёными была выявлена коинфекция у взрослых, которая наблюдалась в 12,9% случаев на протяжении 1993-2001 года, у детей же частота составила 1,1% (CDC 2006).
Однажды заразившись, дети до 4-х лет и иммунодефицитные дети наиболее вероятно дают в исходе активный туберкулез. Хотя клинические проявления у иммунодефицит-ных детей мало отличаются по симптомоком-плексу от не ВИЧ-инфицированных детей, все же инфекция протекает более тяжело, и бывает достаточно трудно дифференцировать туберкулез от проявлений других ОИ.
Легочные признаки болезни наиболее часто встречаются и проявляются локализованными альвеолярными комплексами, пневмонитом, внутригрудной и медиасти-нальной аденопатией. Возможно появление ателектазов, что часто случается при сдавливании бронхов. Быстропрогрессирующие формы чаще всего встречаются в случае ВИЧ-инфицированных детей микобактери-альным сепсисом и менингитом без очевидных внутригрудных очагов. Наиболее частая локализация экстрапульмонарного туберкулеза - это лимфатические узлы, кровь, ЦНС, кости, перикард и перитонеум [18]. Диагностика латентной туберкулезной инфекции складывается из традиционных туберкулиновых проб по методу Манту. Для детей с ВИЧ ширина покраснения более 5 мм считается диагностически позитивной реакцией. Этот метод не обладает должной диагностической точностью, но удобен с точки зрения скрининга. Также существуют двухэтапные накожные тесты и последние разработки в виде оценки количества INF-gamma из лейкоцитов после стимуляции последних спе-
цифическим синтетическим антигеном M. Tuberculosis. Этот метод получил название QuantiFERON и завоевывает все большую популярность в США, является разрешенным методом FDA США, но пока не обладает 100% чувствительностью [19].
Пациенты с позитивными данными тестов на латентную туберкулезную инфекцию должны пройти рентгенографию грудной клетки для идентификации активного внут-ригрудного инфекционного процесса. Далее важно сделать посев крови, образца бронхоскопии и утреннего желудочного аспирата для комплексной оценки экстрапульмонар-ной локализации. Достаточно сложно верно диагностировать клинически сам туберкулез у детей с ВИЧ, так как большинство симптомов перекрываются с другими оппортунистическими инфекциями. Но важно не только его диагностировать, но и определить вид бактерии и возможную лекарственную устойчивость, которая в данном случае часто бывает множественной [20]. Сам факт multiresistance drug (мультирезистентная форма) можно заподозрить, если ребенок имел контакт с носителями устойчивых бактерий, которые принимали лечение, но умерли в его процессе, если у ребенка диагностирован туберкулез, но применение препаратов первого ряда не дало должного результата (например, если титр бактерий не уменьшился после лечения на протяжении 2 месяцев), если имеют место региональные особенности распространенности устойчивых микобакте-рий (ВОЗ, 2006).
Mycobacterium avium complex (МАС) объединяет под собой большое количество бактерий не туберкулезного ряда. Недавно в свет вышло большое руководство по диагностике, предотвращению и лечению данного
вида ОИ [21]. Это вторая по частоте встречаемости ОИ. Частота данного вида заболевания сильно снизилась после применения HAART: с 1,3-1,8 эпизодов на сотню ВИЧ -инфицированных детей до 0,14-0,2 [7]. Проявлениями MAC чаще всего становятся изолированные лимфадениты у детей после первого года жизни. Количество CD4 мало влияет на частоту проявления диссеминиро-ванных форм MAC - инфекции. Чаще всего они встречаются у детей после пубертатного периода, особенно в случае, когда инфицирование произошло на первых 2 годах жизни ребенка. Симптомами, связанными с диссе-минированными формами MAC, являются: персистирующая или возвратная лихорадка, снижение массы тела, интенсивное потоотделение, персистирующая профузная диарея, персистирующая или рекуррентная боль в животе. Также могут встречаться лимфаде-нопатия, гепатомегалия, спленомегалия. Диагностика MAC классическая для бактериальной инфекции и мало изменилась за последние десятилетия - это посев образцов, в норме стерильных (костного мозга, лимфатических узлов). Заподозрить MAC можно уже на этапе оценки количества CD4+, уровень которых обычно не превышает 100 кл/мкл. Также важно определить лекарственную устойчивость штамма к кларитро-мицину и азитромицину [22].
Грнбковые инфекции. Кандидозы -распространенные инфекции, выявляемые у ВИЧ-позитивных детей, вызваны грибами рода Candida. Молочница и пеленочный дерматит встречаются у 50-85% детей с ВИЧ. Candida albicans является самой частой причиной кандидоза пищевода и слизистых оболочек. Различают локализованные формы инфекции и обусловленные гематогенной
диссеминацией системные микозы. Клиника орофарингеального кандидоза включает псевдомембранозную, эритематозную, гиперпластическую формы и ангулярный хей-лит. Пищеводный кандидоз у детей сопровождается одинофагией, дисфагией, тошнотой и рвотой. При кандидемии определяется лихорадка, высока вероятность полиорганных осложнений. Для диагностики орального кандидоза применяется исследование на-тивного материала на наличие дрожжевых клеток с предварительным центрифугированием в присутствии гидроксида калия. Для кандидоза пищевода характерен симптом «булыжной мостовой» при рентгенографии с барием, также применяется эзофагодуодено-скопия (ЭГДС), при которой выявляются приподнятые белые бляшки с гиперемией и изъязвлением. Лучшими методами выявления кандидемии являются техника лизис-центрифугирования и автоматизированные тест-системы [23].
Кокцидиомикоз - преимущественно легочная инфекция, вызванная эндемичными грибками Coccidioides posadasii и С immitis (ареал - Северная и Южная Америка). Заражение происходит при вдыхании спор грибка в засушливых районах с жарким летом, которому предшествует сезон дождей [24]. Недостаточность клеточного иммунитета -серьезный фактор риска развития первичного кокцидиомикоза. До сих пор мало данных по эпидемиологии данного заболевания среди ВИЧ-инфицированных детей. Инфекция проявляется лихорадкой, недомоганием, болью в груди, возможны кашель, кровохарканье. Стойкая лихорадка может свидетельствовать об экстраторакальном очаге инфекции. Также могут появляться лимфаденопа-тия, узелки или язвы на коже, перитонит и
дисфункция печени. При развитии менингита появляются неврологические симптомы, а лихорадка может отсутствовать. В ликворе определяется умеренная гипогликорахия, повышение уровня белка, плеоцитоз за счет мононуклеаров. Возможна эозинофилия. В целом, анализы крови, методы Папаниколау и Гомори, а также анализ ликвора при кок-цидиомикозе у детей малоинформативны, так как часто встречаются ложноотрицатель-ные результаты [25].
Пневмоцистная пневмония вызывается возбудителями рода Pneumocystis spp., распространена по всему миру, ею болеют как люди, так и животные. Более 80% детей в возрасте 2-4 лет имеют антитела к возбудителям [26]. Пневмоцистная пневмония является болезнью-индикатором СПИД у ВИЧ-инфицированных детей. За последние годы выражена тенденция к снижению числа ВИЧ-инфицированных детей, что коррелирует с внедрением технологий ВААРТ и предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку. Клинически заболевание проявляется лихорадкой, тахипноэ, диспноэ и кашлем. Тяжесть симптомов вариабельна [27]. Иногда возможны неспецифические симптомы. При физикальном обследовании выявляются билатеральные хрипы, признаки респираторного дистресса и гипоксии. Экстралегочная форма может вовлекать практически все органы. Заподозрить пнев-моцистную пневмонию можно по низкому уровню оксигенации крови со снижением количества CD4 клеток. На рентгенограммах грудной клетки выявляются билатеральные диффузные инфильтраты с симптомом «матового стекла», редко иные поражения. Локализованные у ворот легкого, со временем инфильтраты смещаются к периферии. Ме-
тодом выбора считается бронхоальвеоляр-ный лаваж (чувствительность 55-97%, позитивные результаты могут быть в течение более 72 часов после начала лечения). Открытая биопсия тканей легкого наиболее чувствительна и специфична, однако не рекомендована в качестве рутинной процедуры [28].
Криптококкоз у ВИЧ - инфицированных чаще вызывается возбудителем Cryptococcus neoformans. С внедрением ВААРТ частота криптококкоза у ВИЧ-инфицированных детей чрезвычайно снизилась. Развитие криптокок-коза в возрасте 6-12 лет вместе с уровнем CD4 указывает на выраженную иммуносу-пресию. Клинически криптококкоз часто сопровождается неспецифическими симптомами. Наиболее частый вариант манифестации криптококкоза - менингоэнцефалит. Распространенный криптококкоз проявляется поражениями кожи (неотличимыми от контагиозного моллюска), узелками, язвами и цел-люлитоподобными бляшками [29]. Крипто-коккоз диагностируется по наличию крипто-коккового антигена в плазме, ликворе (латекс-агглютинация) и других биологических жидкостях организма. Также показательны специфическое исследование СМЖ, измерение ее давления. Возможно применения бронхоальвеолярного лаважа и биопсии поражений кожи и легких с дальнейшим культивированием и микроскопией.
Причиной аспергиллеза являются представители Aspergillus spp., живущие на растениях и в разлагающейся органике [30]. Ас-пергиллез - нечастое заболевание у детей с ВИЧ (1,5-3% до внедрения ВААРТ), однако, во многих случаях приводит к смерти детей с СПИД. Факторы риска - низкий уровень CD4, применение антибиотиков широкого
спектра, предшествующие пневмония, респираторные оппортунистические инфекции, другие особенности состояния ВИЧ-инфицированных. Частый вариант болезни у ВИЧ-инфицированных детей - инвазивный легочный аспергиллез [31 ] Возможны некро-тизирующий, псевдомембранозный трахео-бронхиты, а также поражение ЦНС, кожи, пазух, среднего уха и сосцевидных отростков. Распространенный аспергиллез редок. Частые симптомы: лихорадка, кашель, диспноэ, плевральная боль, острый респираторный дистресс (ОРДС), стридорозное дыхание [30] . При поражении ЦНС выявляются абсцессы мозга и эпидурального пространства, менингит, субарахноидальные кровоизлияния [30]. Обнаружить грибок в крови невозможно, его легко выделить из биоптата (CDC, 2004). Диагноз ставится при отрицательных образцах при соответствующей симптоматике и отсутствии альтернативного диагноза. Серологическое исследование на галактоманнан не рекомендуется в детской клинике, так как дает ложнопозитивные результаты [32]. Большую роль играет рентгенографическое исследование - обнаруживаются диффузный интерстициальный пнев-монит, клиновидный инфильтрат или инфаркт [30]. При компьютерной томографии легких выявляется характерное гало - крупноузловой очаг, окруженный «матовым стеклом» - ранний признак инвазивного аспергиллеза [33, 34].
При вдыхании микроконидий мицели-альной формы Histoplasma capsulatum развивается гистоплазмоз. Наиболее часто заболевание встречается вблизи рек Охио и Миссисипи. Факторы риска - количество CD4 менее 150 кл/мм3 и нахождение в местах, обсемененных спорами грибка. Дрожжевая фор-
ма грибка жизнеспособна в течение долгого периода - рецидив может происходить даже после успешного лечения. Трансплацентарный перенос редок [35]. До введения ВААРТ заболеваемость гистоплазмозом ВИЧ-инфицированных детей составляла около 8%, в эндемичных районах в 5% случаев развивался прогрессирующий диссеминирован-ный гистоплазмоз. С введением ВААРТ показатели стали еще ниже. У ВИЧ-инфицированных детей наиболее часто встречается прогрессирующий диссемини-рованный гистоплазмоз, возможный признак СПИД. Без лечения заболевание смертельно [36]. Отмечаются гепатоспленомегалия, кашель, дыхательная недостаточность, лимфа-денопатия, интерстициальная пневмония, упорная лихорадка, задержка развития. В анализах проявляются коагулопатия, цито-пения. При обследовании обнаруживаются язвы ротоглотки и ЖКТ, а также эритема-тозные узловые и язвенные очаги на коже. Для диагностики возможно выделение гриба из тканей; метод чувствителен, но требует инвазивных процедур и 10-30 дней на рост. Для быстрой идентификации возбудителя в биологических жидкостях организма применяются ПЦР и ДНК-зондирование [37]. EIA позволяет быстро выявлять и определять количество антигенов гистоплазм в жидкостях организма с чувствительностью 95% у детей с СПИД и 100% у детей с компрометированной и нормальной иммунной системой [38]. Для оценки эффективности лечения возможно измерение уровня антигенов в моче. Однако, антигенурия у пациентов с нормальным уровнем клеточного иммунитета может не свидетельствовать о развитии диссемини-рованной инфекции.
Заключение. Несмотря на очевидные успехи в терапии ВИЧ-инфекции у детей, существует множество проблем, среди которых ведущими являются вопросы эффективности лечения и профилактики ОИ. До применения ВААРТ они являлись основной причиной летальных исходов у детей от ВИЧ. С применение ВААРТ частота ОИ снизилась, но до сих пор является существенной угрозой для детей, зараженных ВИЧ. Решение проблемы ОИ кроется в поддержании адекватного уровня реактивности иммунитета ребенка, которую решают в основном за счет ВААРТ, но предлагаются и другие компоненты терапии, помимо лекарств, действующих на репликацию вируса (цитокины: ИЛ-2, -12,-15, -7, синтетические препараты, стимулирующие антигенную презентацию). Эти направления еще не до конца изучены и требуют дополнительных исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петрова А.Г. Клинико-иммунологи-ческие аспекты перинатальной ВИЧ-инфекции у детей - оптимизация диагностики, лечения и реабилитации: дисс. ... док. мед. наук. - Красноярск, 2008 - 326 с.
2. Грицинская В. Л. Рост и развитие детей и подростков г. Красноярска (нормативы и методы оценки): методическое пособие. - Красноярск, 2007. - 25с.
3. Воронин Е.Е. , Афонина Л.Ю., Фомин Ю.В. Диагностика, клиника, лечение и профилактические мероприятия у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями: методические указания. - СПб.: СПИД, секс, здоровье. - 2002. - 46 с.
4. Mofenson L.M., Korelitz J. et al. Sinusitis in children infected with human immunodeficiency virus: clinical characteristics, risk factors, and prophylaxis. National Institute of Child Health and Human Development Intravenous Immunoglobulin Clinical Trial Study Grou // Clin Infect Dis. - 1995 - Vol. 21(5). - P. 1175-1181.
5. Nachman S., Gona P. et al.The rate of serious bacterial infections among HIV-infected children with immune reconstitution who have
discontinued opportunistic infection prophylaxis // Pediatrics. - 2005. - Vol. 115(4). - P. 488-494.
6. Gona P., Van Dyke R.B. et al. Incidence of opportunistic and other infections in HIV-infected children in the HAART era // JAMA. - 2006. - Vol. 296(3). - P. 292-300.
7. Nesheim S.R., Kapogiannis B.G. et al. Trends in opportunistic infections in the pre- and post-highly active antiretroviral therapy eras among HIV-infected children in the Perinatal AIDS Collaborative Transmission Study, 1986-2004 // Pediatrics. - 2007. - Vol. 120(1). - P. 100-109.
8. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children //N Engl J Med. - 2002. -Vol. 346(6). - P. 429-437.
9. Zar H. J., Tannenbaum E. et al.Sputum induction as a diagnostic tool for community-acquired pneumonia in infants and young children from a high HIV prevalence area // Pediatr Pulmonol. - 2003 - Vol. 36(1). - P. 58-62.
10. Гранитов В. М. ВИЧ-инфекция, СПИД, СПИД - ассоциированные инфекции и инвазии. Новгород. изд-во НГМА, 2003. - 124 с.
11. Медянников О.Ю. Бартонеллы и бартонеллезы новые и возвращающиеся. Таксономия, бактериология, патогенез и генетика // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2004. - № 4. - С. 113-121.
12. Resto-Ruiz S., Burgess A. et al. The role of the host immune response in pathogenesis of Bartonella henselae // DNA Cell Biol. - 2003. - Vol. 22(6). - P. 431-440.
13. Massei F., Gori L., et al. The expanded spectrum of bartonellosis in children // Infect Dis Clin North Am. - 2005 - Vol. 19(3) - P. 691-711.
14. Малыгина Н. С. Медико-социальные и эпидемиологические характеристики сифилиса у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 24с.
15. Michelow I.C., Wendel G.D. et al. Central nervous system infection in congenital syphilis // N Engl J Med., - 2002. - Vol. 346(23). -P. 1792-1798.
16. Бердицкая Л.Ю. Медицинские и социальные аспекты сифилиса у беременных. Совершенствование мер профилактики врожденного сифилиса: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Новосибирск, 2009. - 23с.
17. Кондратьева Е.М. Медико-социальная профилактика врожденного сифилиса у новорожденных и детей раннего возраста: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 159 с.
18. Khouri Y.F., Mastrucci M.T. et al. Mycobacterium tuberculosis in children with human
immunodeficiency virus type 1 infection. - Pediatr Infect Dis J., 1992. - Vol. 11(11). - P. 950-955.
19. Starke J.R. New concepts in childhood tuberculosis// Curr Opin Pediatr. - 2007. - Vol. 19(3). - P. 306-313.
20. Owens S., Abdel-Rahman I.E. et al. Nasopharyngeal aspiration for diagnosis of pulmonary tuberculosis // Arch Dis Child. - 2007. -Vol. 92(8). - P. 693-696.
21. Griffith D.E., Aksamit T. et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases //Am J. Respir Crit Care Med. - 2007. -Vol. 175(4). - P. 367-416.
22. Steenhoff A.P., Wood S.M. et al. Cutaneous Mycobacterium avium complex infection as a manifestation of the immune reconstitution syndrome in a human immunodeficiency virus-infected child // Pediatr Infect Dis J. - 2007. - Vol. 26(8). - P. 755-757.
23. Stevens D.A. Diagnosis of fungal infections: current status // J Antimicrob Chemother.
- 2002. - Vol. 49 Suppl. 1. - P. 11-19.
24. DiCaudo D. J. Coccidioidomycosis: a review and update // J. Am. Acad. Dermatol. - 2006.
- Vol. 55(6). - P. 929-942.
25. Ampel N.M. Coccidioidomycosis in persons infected with HIV type 1 // Clin Infect Dis.
- 2005. - Vol. 41(8). - P. 1174-1178.
26. Respaldiza N., Medrano F.J. et al.High seroprevalence of Pneumocystis infection in Spanish children // Clin Microbiol Infect. - 2004. -Vol. 10(11). - P. 1029-1031.
27. Fatti G.L., Zar H.J. et al.Clinical indicators of Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) in South African children infected with the human immunodeficiency virus // Int J Infect Dis. -2006. - Vol. 10(4). - P. 282-285.
28. Morris A., Lundgren J.D. et al. Current epidemiology of Pneumocystis pneumonia // Emerg Infect Dis. - 2004. - Vol. 10(10). - P. 17131720.
29. Фомина М.Ю. Заболевания нервной системы и организация комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с ВИЧ-инфекцией: автореф дис. ... д-ра мед. наук. -Санкт-Петербург, 2009 - 50с.
30. Fey M.E., Long S.H. et al. Ten principles of grammar facilitation for children with specific language impairments // Am. J. Speech. Lang Pathol. - 2003. - Vol. 12(1). - P. 3-15.
31. Muller F.M. et al. Clinical manifestations and diagnosis of invasive aspergillosis in immunocompromised children // Eur J Pediatr. - 2002. - Vol. 161(11). - P. 563-574.
32. Herbrecht R., Letscher-Bru V. et al.Aspergillus galactomannan detection in the diagnosis of invasive aspergillosis in cancer patients // J Clin Oncol. - 2002. - Vol. 20(7). - P. 1898-1906.
33. Steinbach W.J. Pediatric aspergillosis: disease and treatment differences in children. // Pediatr Infect Dis J. - 2005. - Vol. 24(4). - P. 358364.
34. Greene R.E., Schlamm H.T. et al. Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis: clinical significance of the halo sign // Clin Infect Dis. - 2007. - Vol. 44(3). - P. 373-379.
35. Whitt S.P., Koch G.A. et al. Histoplasmosis in pregnancy: case series and report of transplacental transmission // Arch Intern Med. -2004. - Vol. 164(4). - P. 454-458.
36. Saidinejad M., Burns M.M. et al. Disseminated histoplasmosis in a nonendemic area // Pediatr Infect Dis J. - 2004. - Vol. 23(8). - P. 781782.
37. Tang Y.W., Li H. et al. Urine polymerase chain reaction is not as sensitive as urine antigen for the diagnosis of disseminated histoplasmosis // Diagn Microbiol Infect Dis. -2006. - Vol. 54(4). - P. 283-287.
38. Wheat L.J. Antigen detection, serology, and molecular diagnosis of invasive mycoses in the immunocompromised host /Transpl Infect Dis. -2006. - Vol. 8(3). - P. 128-139.
АШУРОВА Р.Ш., ХОЧАЕВА Н.М., ЧУРАЕВА Н.С., САЛИМОВ А.М.
СИРОЯТ^ОИ БАКТЕРИАЛЙ ВА ЗАМБУРУFИИ ОППОРТУНИСТЙ ДАР КУДАКОНИ СИРОЯТИ ВНМО
Калимахои асосй: сирояти ВНМО, беморщои бактериалии оппортуниста, беморщои замбуругии оппортуниста.
Мушкилии асосие, ки дар чрраёни назорати кудакони дорои сирояти вируси но-расоии масунияти одам (ВНМО) вомехурад, ин пайдошавии бемори^ои оппортунисты (БО) мебошад. Дар мацола шар^и адабиёт доир ба масъалаи мазкур пешни^од шудааст. Нишондод^ои клиники ва усул^ои ташхиси БО оварда шудаанд. Такроршавии бархурдо-рии ин бемори^о дар кудакони ВНМО сироятшуда цайд карда шуд. То давраи истифо-дабарии табобати зиддиретровируси (ТЗРВ) бемори^ои оппортунисты сабаби асосии фавти кудакон аз ВНМО ба %исоб мерафтанд. Бо истифодаи ТЗРВ беморшави бо ин си-роят^о паст шуда, лекин то %ол барои кудакони гирифтори ВНМО хатари асосиро ташкил мекунанд. Бартарафсозии мушкили^ои бо БО вобастабуда дар ниго% доштани сат^и лозимии масунияти кудак бармеояд, ки асосан аз %исоби истифодабарии ТЗРВ %ал карда мешавад.
