CC BY
15ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
АШУРОВА Р.Ш., ХОДЖАЕВА Н.М., ДЖУРАЕВА Н.С.
ПАРАЗИТАРНЫЕ И ВИРУСНЫЕ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Кафедра детских инфекционных болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино
В работе представлен обзор литературы авторов ближнего и дальнего зарубежья об особенностях протекания паразитарных и вирусных оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции у детей. Описаны клиника и методы диагностики оппортунистических инфекций, особенности их течения. Отмечена частота их встречаемости у ВИЧ- инфицированных детей.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, паразитарные оппортунистические инфекции, вирусные оппортунистические инфекции.
ASHUROVA R.SH., KHODJAEVA N.M., JURAEVA N.S.
PARASITIC AND VIRAL OPPORTUNISTIC INFECTIONS IN
HIV INFECTION IN CHILDREN
The paper presents literature review from international authors about peculiarities of the circuit of parasitic and viral opportunistic infections in HIV infection in children. The paper describes clinic and methods of diagnosis of opportunistic infections, peculiarities of their circuit. High frequency occurrence of these infections noted in HIV-infected children
Keywords: HIV infection, parasitic opportunistic infections, viral opportunistic infections
Изучая доступную литературу, интересно отметить возрастную динамику манифестации отдельных оппортунистических ВИЧ-инфицированных детей: основное значение для грудного возраста приобретают грибковые инфекции, вызванные грибом рода Candida (манифестация около 0,2-2,0 лет), протекающие на фоне рецидивирующих бактериальных инфекций, таких как пневмонии, бронхиты и поражения ЛОР-органов (0,35-1,9 года). На втором году жизни большее значения приобретают герпес-вирусные инфекции [1, 2]. В динамике распределения герпесвирусной инфекции прослеживается закономерность: относи-тельно
Ходжаева Н.М. - зав. кафедрой детских инфекционных болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино, д.м.н. E-mail: nigina51@rambler.ru
рано проявляется цитомегаловирусная инфекция (1-2,2 года), позднее инфекции herpes simplex (2,1-3,5 года), ветряная оспа (1,5-2,4 года), затем Эпштейн Барра (2,3-4,5 года). Туберкулез манифестирует в 0,7-2,0 года, и наиболее ранней инфекцией является пневмоцистоз (0,3-0,5 года). Заболевания оппортунистическими инфекциями составляют основу СПИД - индикаторной патологии (75,8±2,9%) и вносят большой вклад в летальность данной группы больных детей [3]. В этой связи для нас представило интерес обобщить данные различных авторов, касающиеся клиники, диагностики и течения вирусных и паразитарных оппортунистических инфекций, наиболее часто встречающихся у ВИЧ-инфицированных детей.
Вирусные инфекции. Цитомегало-вирусная инфекция в норме часто протекает бессимптомно; является одной из ТОКСИ-инфекций. Возможна вертикальная и горизонтальная передача. Распространенность ЦМВ зависит от многих социальных факторов - длительности кормления грудью, плотности населения, санитарных условий, сексуального поведения [4] . Среди ВИЧ-инфицированных беременных у 90% выявляется коинфекция ЦМВ [5]. ЦМВ является наиболее часто передаваемой инфекцией при рождении (0,22,2%) в США [6]. Передача ЦМВ через шейку матки отмечается чаще у женщин с ВИЧ, чем у иммунокомпетентных (4,5% при <2% в общей популяции США). Также и ВИЧ-инфицированные дети имеют больший риск быть зараженными ЦМВ [7]. Около 10% детей с внутриматочной передачей ЦМВ рождаются с синдромом врожденной ЦМВ - инфекции. Смертность с такой формой составляет 30%. Основные симптомы неспецифические: отставание в росте и развитии, петехии, желтуха, гепатоспленомегалия, патология слуха, зрения, головного мозга [8]. У ВИЧ-инфицированных заболевание развивается в разы быстрее [9]. У 90% переживших первичную инфекцию возникают осложнения [4]. Поражаются легкие, ЖКТ, печень, почки [10]. Диагностировать ЦМВ-инфекцию у ВИЧ-инфицированных детей сложно.
Положительная культура лейкоцитарной пленки подтверждает ЦМВ-инфекцию. Методы определения ДНК вируса более чувствительные [11]. При цитогистологических исследованиях целью является выявление цитопатических явлений и поиск антигенов. Выделение вируса из тканей ограничено тем, что проявление цитопатического действия заметно только спустя 1-6 недель [12]
Вирусы простого герпеса (ВПГ-1 и ВПГ-2) также относятся к группе TORCH инфекций. Встречаются во всех популяциях. Основной механизм передачи - контактный; особо опасна передача от матери к плоду. К 12-13 годам около 36% детей заражено ВПГ-1 и 2% ВПГ-2 [13, 14]. Наличие ВИЧ увеличивает шанс носительства, реактивации и передачи ВПГ во время беременности и родов, а также шанс развития перинатальной ВПГ - инфекции [14]. Частые рецидивы и персистенция ВПГ определяются у 6% детей с СПИД. Врожденная ВПГ - инфекция проявляется в полиорганном поражении: ЦНС, кожа, слизистые оболочки, глаза [15]. Симптомы и при диссеминированной, и при локальной форме ВПГ появляются к 9-11 дню. При излечивании кожные рецидивы появляются в течение первых 6 месяцев после лечения. После неонатального периода основным проявлением ВПГ становится поражение ротовой полости и губ, причем ВИЧ способствует тяжелым локальным поражениям и диссеминации ВПГ в другие органы. Диагноз ставится при обнаружении характерных пузырьков и язв. В течение 3 дней можно выделить вирус из тканей и жидкостей. Эффективны методы диагностики ПЦР, РИФ, а также микроскопия с окраской по Романовскому-Гимзе [16] .
Вирус ветряной оспы (VZV) также распространен повсеместно. При ВИЧ-инфицированности VZV является причиной смертности чаще, чем в здоровой популяции. Вирус Варицелла-Зостера является причиной возникновения ветряной оспы и опоясывающего лишая [17]. Вирус высоко контагиозен, передается контактным путем. Инкубационный период составляет около 14 дней, после чего развивается ветряная оспа (9% среди детей младше 10 лет) [18] . Реже происходит реактивация вируса и развитие
опоясывающего герпеса (25%). Наличие ВИЧ, снижение клеточного иммунитета увеличивают риск развития у ребенка опоясывающего герпеса в 15-25 раз [19] . Внедрение ВААРТ и вакцинации помогло снизить частоту развития тяжелых форм ветряной оспы и опоясывающего герпеса у ВИЧ-инфицированных детей. Передача от матери к плоду возникает в основном при развитии ветряной оспы во время беременности. Врожденная ветряная оспа характеризуется поражением кожи, ЦНС и автономной нервной системы, почек, глаз. Ветряная оспа проявляется слабостью и лихорадкой, затем появляются характерные зудящие
папуловезикулезные высыпания на коже лица, туловища, конечностей. У ВИЧ-инфицированных поражения кожи носят более массивный характер, могут сохраняться несколько недель и сливаться в большие пузыри. Также у таких детей возможна скрытая хроническая инфекция [20,21]. Для опоясывающего лишая характерно одностороннее дерматомное болезненное зудящее поражение. У ВИЧ-инфицированных детей возможны рецидивы, больше похожие на ветряную оспу, чем на опоясывающий лишай. Среди осложнений могут быть энцефалит, поражение сетчатки [22,23] ). Диагноз ставится по характерной клинической картине, цитопатической картине при микроскопии, выявлению VZV-антигена в клетках кожи, конъюнктивы, применения метода прямой и непрямой РИФ. Также применяется ПЦР и диагностика специфических IgM [24].
Паразитарные инфекции.
Cryptosporidium spp. - протозойные паразиты, преимущественно поражающие тонкий кишечник. Распространены по всему миру. Для человеческих инфекций наиболее характерны C. hominis, C. Parvus, C.meleagridis. Криптоспоридии обычно поражают тонкий
кишечник [25], у людей с ослабленным иммунитетом страдает и толстый кишечник, образуются внекишечные очаги. Заражение происходит фекально-оральным путем через ооцисты. ID50 составляет 9-1042 ооцисты [25]. Microspora spp. - облигатные внутриклеточные спорообразующие простейшие. У пациентов с ВИЧ инфекцию вызывают Enterocytozoon bieneusi и Encephalitozoon intestinalis. Развитие паразита происходит в энтероцитах, передача, как и в случае с криптоспоридиями, происходит фекально-оральным путем, путем потребления зараженной пищи и воды [26]. В развивающихся странах до внедрения ВААРТ уровень заражения среди детей достигал 3,6%. Введение в практику ВААРТ позволило значительно снизить количество зараженных. Инкубационный период криптоспоридий составляет 1 неделю. Первым симптомом обеих инфекций становится частая диарея без крови со спазмами в области живота, неспецифическими симптомами, потерей массы тела. Болезнь можно ошибочно принять за вирусный гастроэнтерит [27] В половине случаев диарея продолжается более 2 недель [28], что в случае детей угрожает критическим обезвоживанием, замедлением развития, мальабсорбцией и даже смертью. Криптоспоридии могут мигрировать в желчные пути, вызывая некалькулезный холецистит и склерозирующий холангит [29]. В редких случаях возможно распространение инфекции на легкие и другие органы. Микроспоридии могут вызывать гепатит, перитонит, кератоконъюктивит, миозит, холангит, респираторную инфекцию, синуситы, энцефалит, а также переходить в диссеминированную форму [30]. Заражение разными видами формирует разные клинические синдромы. Выявить
криптоспоридиоз обычно удается с помощью микроскопического обнаружения ооцист в
анализах кала или тканей, предпочтительно с применением моноклональных антител с флуоресцеином и методики EIA [31]. В перспективе применение молекулярных методов. Для диагностики микроспоридии применяется аспирированный материал из двенадцатиперстной кишки или
неконцентрированная суспензия кала на основе формалина, окрашенные модифицированным трехцветным красителем. Полезны
хемофлюоресцирующие агенты как селективные красители на микроспоридий в кале и жидкостях. При длительности диареи более 2 месяцев, при отрицательных анализах кала обязательна эндоскопическая биопсия и исследование образцов в течение 24 часов [32].
Токсоплазмоз - опасная перинатальная инфекция, относится к группе TORCH-инфекций. Основной способ инфицирования Toxoplasma gondii среди детей - врожденный. В США выявляется 1 случай на 1000-12000 новорожденных [33]. Риск передачи инфекции составляет 29%: в первом триместре - 2-6%, на последних неделях - до 81% [34, 35]. Окончательный хозяин токсоплазм - кошки, после заражения они выделяют ооцисты с фекалиями, через воду и еду с ооцистами заражаются люди. Наличие у матери ВИЧ или иного иммунодефицита способствует передаче инфекции плоду. Токсоплазменная инфекция ЦНС является индикатором СПИД и составляла менее 1% в период до использования ВААРТ (CDC, 1996). На данный момент этот уровень составляет 0,2% ВИЧ-инфицированных детей и может увеличиваться
о
при значениях CD4 менее 50/мм3. У 70-90% новорожденных со сниженным иммунитетом изначально инфекция протекает бессимптомно. За несколько лет или месяцев развиваются поражения глаз и ЦНС [36]. У новорожденных болезнь протекает в генерализованной форме
или преимущественно неврологической. Приобретенный токсоплазмоз протекает бессимптомно или с неспецифическими симптомами. Редко у ВИЧ-инфицированных детей выявляются системные поражения печени, легких, сердца [37]. Все дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных и серопозитивных на токсоплазму матерей, должны быть обследованы на врожденный токсоплазмоз с помощью Е1А или иммуносорбции [38, 39]. Возможно применение ПЦР55 (микроскопическое (бактериоскопическое) исследование мазка, окрашенного по Граму).
Также проводят исследование функций слухового, зрительного аппаратов,
неврологические исследования, люмбальную пункцию, КТ или МРТ головного мозга для выявления гидроцефалии. Рутинный скрининг ВИЧ-инфицированных детей, чьи матери не переносили токсоплазмоз, не рекомендован, кроме регионов с уровнем заболеваемости более 1% в год [39] .
Таким образом, для многих оппортунистических инфекций есть методы профилактики и лечения, такие как вакцинация, антибиотикотерапия и др., но для существенной доли из них такие меры не разработаны, особенно когда речь идет о вирусных инфекция. Поэтому главным средством борьбы с ними является ВАРТ, у которой в свою очередь есть ряд недостатков: высокая стоимость лечения, ряд лекарственных взаимодействий, лекарственная токсичность, низкое соблюдение режима у детей. Над этими задачами также надо работать клиницистам при сотрудничестве с фармацевтическими компаниями.
В заключении хотелось бы отметить о существовании больших трудностей при работе над такой обширной темой, как ВИЧ, но уже
проделана большая работа и выживаемость детей увеличивается. Но, конечно, для того, чтобы не страдала такая незащищенная группа, как дети, необходимо развитие простых и надёжных мер профилактики передачи ВИЧ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермак Т.Н. Вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией в России // Эпидемиология и инфекционные болезни. -1998. - № 5. - С. 32-35.
2. Ермак Т. Н. Вторичные заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией 15-летнее наблюдение // Терапевтический архив. - 2004. -№ 4. - С. 18-20.
3. Шахгильдян В.И., Литвинова Н.Г., Морозова С. В. и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. - № 6. - С. 50-54.
4. Stagno, S., Pass R. F. et al. Primary cytomegalovirus infection in pregnancy. Incidence, transmission to fetus, and clinical outcome.// JAMA.
- 1986. - 256(14). - P. 1904-1908.
5. Mussi-Pinhata M.M., Yamamoto A.Y., et al. Congenital and perinatal cytomegalovirus infection in infants born to mothers infected with human immunodeficiency virus. // J. Pediatr., -1998. - 132(2). - P. 285-290.
6. Prober C.G. and Enright A.M. Congenital cytomegalovirus (CMV) infections: hats off to Alabama // J. Pediatr. - 2003. - Vol. 143(1). - P. 4-6.
7. Kovacs A., Schluchter M., et al. Cytomegalovirus infection and HIV-1 disease progression in infants born to HIV-1-infected women. Pediatric Pulmonary and Cardiovascular Complications of Vertically Transmitted HIV Infection Study Group. //N. Engl. J. Med. - 1999. -Vol. 341(2). - P. 77-84.
8. Fowler K.B. and Boppana S.B. Congenital cytomegalovirus (CMV) infection and hearing deficit.// J. Clin. Virol. - 2006. - Vol. 35(2). - P. 226-231.
9. Kitchen B.J., Engler H. D. et al. Cytomegalovirus infection in children with human immunodeficiency virus infection.//Pediatr. Infect. Dis. J. - 1997. - Vol. 16(4). - P. 358-363.
10.Mueller B.U., MacKay K. et al. Cytomegalovirus ureteritis as a cause of renal failure in a child infected with the human immunodeficiency virus.// Clin. Infect. Dis. - 1995.
- Vol. 20(4). - P.1040-1043.
11.Nigro G., Krzysztofiak A. et al. Rapid progression of HIV disease in children with cytomegalovirus DNAemia.// AIDS. - 1996. - Vol. 10(10). - P. 1127-1133.
12. Горленко А.В. Клинико-лабораторные особенности осложнений беременности и родов при ВИЧ-инфекции : автореф дис. ... канд мед наук. - Челябинск, 2005 - 23с.
13. Mostad S.B., Kreiss J. K. et al. Cervical shedding of herpes simplex virus and cytomegalovirus throughout the menstrual cycle in women infected with human immunodeficiency virus type 1.// Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 183(4). - P. 948-955.
14. Xu F., Markowitz L.E. et al. Seroprevalence of herpes simplex virus types 1 and 2 in pregnant women in the United States. //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol. 196(1). - P. 43 e41-46.
15. Kimberlin D.W., Lin C. Y. et al. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era.// Pediatrics. - 2001. - Vol. 108(2).
- P. 223-229.
16. Макарова И.В. Клинико-лабораторные особенности герпетической инфекции и хронического гепатита C у больных ВИЧ/СПИД : автореф дис. ... канд мед наук.- Санкт-Петербург, 2011-20с.
17. Gershon A.A., Mervish N. et al. Varicella-zoster virus infection in children with underlying human immunodeficiency virus infection. //J Infect Dis. - 1997. - Vol. 176(6). - P. 1496-1500.
18. LaRussa P., Steinberg S. P. et al. .Determination of immunity to varicella-zoster virus by means of an intradermal skin test.//J. Infect. Dis.
- 1985. - Vol. 152(5). - P. 869-875.
19. Veenstra J., Krol A. et al. Herpes zoster, immunological deterioration and disease progression in HIV-1 infection.// AIDS. - 1995. - Vol. 9(10). -P. 1153-1158.
20. Leibovitz, E., A. Kaul, et al. Chronic varicella zoster in a child infected with human immunodeficiency virus: case report and review of the literature.// Cutis. - 1992. - Vol. 49(1). - P. 27-31
21. Von Seidlein L., Gillette S. G. et al. Frequent recurrence and persistence of varicella-zoster virus infections in children infected with human immunodeficiency virus type 1.// J. Pediatr. -1996. - Vol. 128(1). - P. 52-57.
22. Franco-Paredes C., Bellehemeur T. et al. Aseptic meningitis and optic neuritis preceding varicella-zoster progressive outer retinal necrosis in a patient with AIDS.// AIDS. - 2002. - Vol. 16(7). -P. 1045-1049.
23. Luiselli J.K., Pace G. M. et al. Antecedent analysis of therapeutic restraint in children and adolescents with acquired brain injury: a descriptive study of four cases // Brain. Inj. - 2003. -Vol. 17(3). P. 255-264.
24. Levin M.J., Dahl K.M. et al. Development of resistance to acyclovir during chronic
infection with the Oka vaccine strain of varicella-zoster virus, in an immunosuppressed child.// J Infect Dis. -2003. - Vol. 188(7). - P. 954-959.
25. Leav B.A., Mackay M. et al. Cryptosporidium species: new insights and old challenges. // Clin Infect Dis. - 2003. - Vol. 36(7). -P. 903-908.
26. Hutin Y.J., Sombardier M.N. et al. Risk factors for intestinal microsporidiosis in patients with human immunodeficiency virus infection: a case-control study. //J. Infect. Dis. - 1998. -Vol. 178(3). - P. 904-907.
27. Cegielski J.P., Ortega Y.R. et al. Cryptosporidium, enterocytozoon, and cyclospora infections in pediatric and adult patients with diarrhea in Tanzania. // Clin. Infect. Dis. - 1999. -Vol. 28(2). - P. 314-321.
28. Newman R.D., Sears C.L. et al. Longitudinal study of Cryptosporidium infection in children in northeastern Brazil.// J. Infect. Dis. -1999. - Vol. 180(1). - P. 167-175.
29. Vakil, N. B., S. M. Schwartz, et al. Biliary cryptosporidiosis in HIV-infected people after the waterborne outbreak of cryptosporidiosis in Milwaukee.// N. Engl. J. Med. - 1996. -334. -P. 19-23.
30. Kotler D P. and Orenstein J.M. Clinical syndromes associated with microsporidiosis. //Adv. Parasitol. - 1998. - Vol. 40. - P. 321-349.
31. Garcia L.S., Shimizu R.Y. et al. Commercial assay for detection of Giardia lamblia and Cryptosporidium parvum antigens in human fecal specimens by rapid solid-phase qualitative immunochromatography.// J. Clin. Microbiol. -2003. - 41(1). - P. 209-212.
32. McLauchlin J., Amar C. F. et al. Polymerase chain reaction-based diagnosis of
infection with Cryptosporidium in children with primary immunodeficiencies.// Pediatr. Infect. Dis J.
- 2003. - Vol. 22(4). - P. 329-335.
33. Jara M., Hsu H.W. et al. Epidemiology of congenital toxoplasmosis identified by population-based newborn screening in Massachusetts// Pediatr. Infect. Dis. J. - 2001. -Vol. 20(12). - P. 1132-1135.
34. Dunn D., Wallon M. et al. Mother-to-child transmission of toxoplasmosis: risk estimates for clinical counselling.// Lancet. - 1999. - Vol. 353(9167). - P. 1829-1833.
35. Montoya J.G. Laboratory diagnosis of Toxoplasma gondii infection and toxoplasmosis. // J Infect Dis. - 2002. - Vol. 185 Suppl 1. - P. S73-82.
36. McAuley J., Boyer KM. et al. Early and longitudinal evaluations of treated infants and children and untreated historical patients with congenital toxoplasmosis: the Chicago Collaborative Treatment Trial. // Clin. Infect. Dis. - 1994. - Vol. 18(1). - P. 38-72.
37. Medlock M.D., Tilleli J.T. et al. Congenital cardiac toxoplasmosis in a newborn with acquired immunodeficiency syndrome // Pediatr. Infect. Dis. J. - 1990. - Vol. 9(2). - P. 129-132.
38. Pinon J. M., Dumon H. et al. Strategy for diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of methods comparing mothers and newborns and standard methods for postnatal detection of immunoglobulin G, M, and A antibodies.// J. Clin. Microbiol. - 2001. - Vol. 39(6).
- P. 2267-2271.
39. Montoya J.G. and Liesenfeld O.. Toxoplasmosis.// Lancet.- 2004. - Vol. 363(9425).
- P. 1965-1976.
АШУРОВА Р.Ш., ХОЧДЕВА Н.М., ЧУРАЕВА Н.С.
СИРОЯТ^ОИ ОППОРТУНИСТИКИИ ПАРАЗИТАРЙ ВА ВИРУСЙ ХДНГОМИ ВНМО ДАР КУДАКОН
Ка.шмахои асосй: сирояти ВНМО, сироятх,ои оппортунистикии паразитарй, сироятх,ои оппортунистики вирусй.
Дар кори пешнщодгашта шар^и адабиёти муаллифони хори ци дуру наздик оиди хусусияти раванди сироят^ои оппортунистикии паразитарй ва вирусй щнгоми ВНМО дар кудакон оварда шудааст. Клиника ва усущои ташхисии сироят^ои оппортунистикй, инчунин хуусият^ои раванди ощо дар ц гардидааст. Басомади дучоршавии ин сиироят дар кудакони дорои ВНМО цайд карда шудааст.
