CC BY
22
УДК 159.907 ББК 55.5
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ
КЕХЕР Н.В.
ФГБОУВО СамГМУМинздрава России, Самара, Россия e-mail: ninakekher@mail.ru
Аннотация
В данной статье рассмотрены особенности течения оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей в Самарской области. Проанализированы 2 группы детей (I группа - дети с 3 клинической стадией, II группа - дети с 4 клинической стадией) на наличие оппортунистических инфекций с учётом их маркёров и клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Наиболее частым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции у детей является генерализованная лимфаденопатия. Из оппортунистических инфекций значительно лидируют герпетическая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса I, II типов и цитомегаловирусная. При лабораторных исследованиях наиболее частым показателем является Anti HSV I, II IgG и Anti CMV IgG, определяемые методом иммуноферментного анализа. Самый частый маркёр при ПЦР исследовании ДНК EBV, встречаемый в 100% случаев.
Ключевые слова: дети, ВИЧ-инфекция, оппортунистические инфекции.
Актуальность. ВИЧ-инфекция продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем во всём мире, являясь повсеместно распространённым заболеванием. По данным ВОЗ на конец 2018г в мире насчитывали примерно 37,9 млн человек больных ВИЧ-инфекцией. В Самарской области на 2019г зарегистрировано 35800 ВИЧ-инфицированных взрослых, проживающих с ВИЧ и 650 детей [2]. Наиболее часто дети заражаются от инфицированных матерей вертикальным путем, во время родов и через грудное молоко. При проведении антиретровирусной терапии во время беременности риск рождения больного ребёнка значительно снижается [5, 6]. ВИЧ-инфицированные дети в результате перинатального контакта имеют ряд особенностей - быстрое прогрессирование и течение инфекции в более тяжелой форме. Прогрессируя, в организме снижается количество СБ-4 клеток, что говорит об ослаблении Т-клеточного иммунитета [4, 5]. На фоне этого реализуются оппортунистические инфекции, определяющие клиническую картину и стадию заболевания. На начальных этапах развивающегося иммунодефицита специфичной клинической картины не наблюдается, однако пожизненно персистируя в организме, находящемся в иммунодефиците, они приобретают хроническое течение с
последующим формированием
генерализованных форм, что в конечном итоге приводит к смерти [1, 3]. Представление о структуре развития оппортунистических инфекций позволяет более внимательно отнестись к их профилактике и лечению.
Цель работы. Изучение частоты встречаемости и особенностей течения оппортунистических инфекций у детей в Самарской области.
Материалы и методы. Нами были изучены 74 ребёнка (в возрасте до 18 лет), состоящих на учёте в Самарском областном клиническом центре профилактики и борьбы со СПИД. Амбулаторные карты пациентов отобраны методом случайной выборки. У всех детей были исследованы маркёры оппортунистических инфекций. В биоматериалах пациентов методом ПЦР определялись ДНК вируса простого герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, токсоплазмы, Candida albicans, методом ИФА - IgM и IgG тех же возбудителей. Также были определены маркёры вирусного гепатита С. Исследуемые дети были разделены на две группы: I группа - дети с 3 клинической стадией (n=32), II группа - дети с 4 клинической стадией (n=42) (4А - 33 (79%), 4Б -8 (19%), 4В - 1 (2%)). Приверженность терапии отмечается у 55 детей, 19 детей терапии не привержены и у 6 из них вирусная нагрузка в пределах 1500-9000
РНК/мл, у 1 ребёнка 19973 РНК/мл, у 4 детей выше 45000 РНК/мл, у 4 детей не определяемая и у 4 детей < 150 РНК/мл. 1 ребёнок отнесён в 4 иммунную группу, 3 ребёнка в 3 иммунной группе и 6 детей с умеренным иммунодефицитом, т.е. во 2 иммунной группе.
Результаты исследования. При
обследовании детей были рассмотрены ряд заболеваний, представленных в таблице 1.
В I группе преобладает хроническая цитомегаловирусная инфекция, чаще в латентной форме, протекающая у 12 детей бессимптомно, у 3 детей имеется двусторонний сиалоаденит в ремиссии. Также 11 детей имеют хроническую герпетическую инфекцию, протекающую в 100% случаев латентно, клинически никак себя не проявляющая. Во II группе значительно преобладает
цитомегаловирусная инфекция, протекающая у 28 детей бессимптомно, у 2 человек с увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов, у одного ребёнка выявлена гепатоспленомегалия. На учете состоит ребёнок 2 лет с менингоэнцефалитом, вызванным цитомегаловирусной инфекцией, в настоящее время у ребёнка наблюдаются атрофические изменения головного мозга, множественные кальцинаты полушарий головного мозга, двусторонние хронические субдуральные гематомы, симптоматическая эпилепсия, центральный тетрапарез. Приверженности к антиретровирусной терапии у данного ребёнка не отмечается. Также во II группе достаточно часто встречалась хроническая герпетическая инфекция, протекающая у 16 детей латентно и у 13 имеет клинику в виде периодических высыпаний пузырьков, заполненных серозным содержимым
в области рта, сопровождающихся жжением и покалыванием в области высыпаний. Во всех группах цитомегаловирусная и герпетическая инфекции в большинстве своём встречались в виде микст-инфекции. Нами была выявлена в I группе у 2 детей Эпштейна-Барр вирусная инфекция, реализующая себя увеличением нескольких групп лимфатических узлов, включая паховые, катаральными явлениями, небольшим подъёмом температуры до 37,5 градусов, длительное время не снижающимся. В биоматериале пациентов методом ПЦР обнаружена ДНК Эпштейна-Барр, при иммуноферментном анализе отмечались высокие титры EBV IgG. Во II группе у 5 детей проявления были такие же, как и в I группе, ДНК вируса была обнаружена в 100% случаев. При исследовании трёх, описанных выше, инфекций, ПЦР диагностика была положительной у 100% (п=7) пациентов с вирусом Эпштейна-Барр, 1 пациента из II группы с цитомегаловирусной инфекцией и у 10 пациентов с кандидозом ротовой полости. При герпетической инфекции, вызванной вирусом простого герпеса I и II типов, ни у одного больного не было выявлено ДНК HSV I, II типов (табл. 2).
Таблица 2
ПЦР диагностика оппортунистических инфекций___
Маркёры оппортунистических инфекций I группа (n=32) II группа (n=42)
ДНК HSV I, II типов - -
ДНК CMV - 1 (2,4%)
ДНКEBV 2 (6,25%) 5 (11,9%)
ДНК Toxoplasma gondii - -
Методом иммуноферментного анализа были выявлены маркёры оппортунистических инфекций, представленные в таблице 3.
Таблица 3
ИФА диагностика оппортунистических инфекций___
Маркёры оппортунистических инфекций I группа (n=32) II группа (n=42)
Anti HSV IgM - -
Anti HSV IgG 11 (34,3%) 29 (69%)
Anti CMV IgM - -
Anti CMV IgG 15 (46,9%) 35 (83%)
EBV IgM - -
EBV IgG 2 (6,25%) 5 (11,9%)
Anti TOXO IgM - -
Anti TOXO IgG 2 (6,25%) 11 (26,2%)
Таблица 1
Оппортунистические инфекции, выявленные у детей с ВИЧ, наблюдающихся в Самарском областном клиническом центре профилактики и борьбы со СПИД __
Оппортунистические инфекции I группа (n=32) II группа (n=42)
Герпетическая инфекция, вызванная ВПГ I, II типов 11 (34,3%) 29 (69%)
Цитомегаловирус 15 (46,9%) 35 (83%)
Вирус Эпштейна-Барр 2 (6,25%) 5 (11,9%)
Хронический токсоплазмоз - 5 (11,9%)
Кандидоз ротовой полости 3 (9,4%) 7 (16,6%)
В результате серодиагностики было выявлено 7 носителей токсоплазменной инфекции, у которых клинических проявлений не наблюдалось, у 5 был выставлен диагноз "Хронический токсоплазмоз, латентное течение", проявляющийся увеличением различных групп лимфатических узлов, а также субфебрильной температурой, у одного ребёнка выставлен диагноз "Острый приобретённый токсоплазмоз, перенесённый". IgM не выявлены ни в каких группах детей, ни при каких инфекционных состояниях. У детей I и II группы отмечалось определение только IgG при герпетической инфекции, вызванной ВПГ I, II типов, цитомегаловирусной и вирусом Эпштейна-Барр, что говорит в пользу хронического течения данных инфекций. В 100% случаев как в I группе, так и во II группе кандидоз представлен поражением ротовой полости, подтвержденный методом ПЦР с определением Candida albicans в мазках со слизистой оболочки ротовой полости.
Микроспории и микоза гладкой кожи не было выявлено ни у одного пациента из обследуемых. Наиболее частым (100%) и ранним признаком у ВИЧ-инфицированных детей была
генерализованная лимфаденопатия. У 19 детей (26%) встречаются рецидивирующие инфекции
верхних дыхательных путей, проявляющиеся затяжными ларинготрахеитами, аденоидитами, синуситами, фарингитами. Пневмонией переболели 4 (5%) ребёнка, каждый из этих детей с 4Б стадией. У 5 детей в анамнезе отмечается перенесённый туберкулез. Из них 3 ребёнка старше 11 лет, одному ребёнку 7 лет и ещё одному ребёнку 4 года. На момент изучения все эти дети находятся в 1 иммунной категории. У 3 детей был выявлен хронический вирусный гепатит С. Клинические проявления ВИЧ-инфекции достаточно разнообразны и представлены в таблице 4.
Вторичная тромбоцитопения встречается у 15 (17,5%) больных ВИЧ-инфекцией и сопровождает их на протяжении всего заболевания, развиваясь на фоне применения антиретровирусной терапии, которая в свою очередь угнетает мегакариоцитарный росток красного костного мозга, и способности вируса поражать мегакариоциты [1]. Задержка физического развития при ВИЧ инфекции у детей проявляется за счет несоответствия массы тела росту. Задержка психического развития встречалась достаточно редко, в I группе у 1 человека, во II группе у 2 человек. У 1 человека была выявлена лимфома Ходжкина с поражением лимфатических узлов брюшной полости.
Выводы. Наиболее частым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции у детей является генерализованная лимфаденопатия,
наблюдаемая в 100% случаев. В 26% случаев диагностируются рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей. 4 ребёнка (5%) переболели пневмонией. 5 детей (6,75%) перенесли туберкулёз. Цитомегаловирусная (67,5%) и герпетическая инфекция, вызванная ВПГ I и II типа (54%) являются самыми частыми оппортунистическими инфекциями. Наиболее частыми маркерами оппортунистических инфекций являются Anti HSV I, II IgG и Anti CMV IgG, определяемые методом иммуноферментного анализа. Самый частый маркёр при ПЦР исследовании ДНК Эпштейн-Барр вирусной инфекции (100%).
Таблица 4
Проявления ВИЧ-инфекции у детей в Самарской области __
Клинические проявления I группа (n=32) II группа (n=42)
Генерализованная лимфаденопатия 32 (100%) 42 (100%)
Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей 19 (45,2%)
Пневмония - 4 (9,5%)
Вторичная тромбоцитопения 6 (18,75%) 7 (16,6%)
Перенесённый туберкулёз - 5 (12%)
Лимфома Ходжкина - 1 (2,4%)
ЗФР 7 (21,8%) 9 (21,4%)
ЗПР 1 (3,1%) 2 (4,7%)
Список литературы
1. Бартлетт Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2005-2006 / Дж. Бартлетт, Дж. Галант // Медицинская служба университета Дж. Хопкинса. - 2006. - 442 с.
2. Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в Самарском регионе / О.В. Борисова [и др.] //ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2017. - Т. 9. №4. - С. 72-78.
3. Данисенко В.И. Факторы риска развития оппортунистических инфекций у детей с ВИЧ-инфекцией при парентеральном пути заражения /В.И. Данисенко, Э.Н. Симованьян //Вопросы современной педиатрии. - 2011. - №3. - С. 41-45.
4. Змушко Е.И. ВИЧ-инфекция /Е.И. Змушко, Е.С. Белозеров. - 2-е изд. - СПб. - 2003. - 375 с.
5. Лекции по ВИЧ-инфекции /под ред. В.В. Покровского / 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2018. - С. 9-19.
6. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция у детей /А.Г. Рахманова, Е.Е. Воронин, Ю.А. Фомин. - СПб., 2003. - С. 22-25.
CLINICAL MANIFESTATIONS AND FEATURES OF COURSE OF OPPORTUNISTIC INFECTIONS IN HIV INFECTED CHILDREN*
KEKHER N.V. SAMSMU, Samara, Russia
Abstract
A study of 74 children was conducted to determine the course of opportunistic infections at various stages of the disease, and the clinical manifestations of HIV-infection in children were also investigated. The most common clinical manifestation is generalized lymphadenopathy which occurs in 100% of cases. Recurrent upper respiratory tract infections are diagnosed in 26% of cases. 5 children (6.75%) had tuberculosis. 4 children (5%) had pneumonia. The most common opportunistic infections are herpes infections caused by the herpes simplex virus of I and II types (54%) and cytomegalovirus infection (67.5%). In laboratory studies, the most common indicator is Anti HSV I, II IgG and Anti CMV IgG, determined by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). The most common marker in DNA research by PCR method is Epstein-Barr virus (EBV) that was found in 100% of cases.
Keywords: children, HIV-infection, opportunistic infections.
* Научный руководитель: д.м.н., проф. Борисова О.В.
