Патологические рефлексы лица: частота выявления, клиническая значимость, классификация, биогенетический анализ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ ЛИЦА: ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ, КЛАССИФИКАЦИЯ, БИОГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Михайленко АА1, Литвиненко И.В.1, Кузнецов А.Н.2, УДК: 617.52:616-009.81:577.088.7

Труфанов А.Г.1, Аношина Е.А.1, Ильинский Н.С.1

1 Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова, Санкт-Петербург

2 Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Резюме

Изучены 44 аксиальных рефлекса у 320 молодых здоровых лиц и у 267 пациентов с разнородной патологией ЦНС.

Магнитно-резонасная морфометрия и трактография у пациентов с болезнью Паркинсона обнаруживали уменьшение толщины коры в прецентральной извилине, различия в средней диффузности пирамидного пути в разных полушариях головного мозга и фракционной анизотропии в области колена внутренней капсулы на этапах болезни.

Ключевые слова: аксиальные рефлексы, МРТ, МР-морфометрия, МР-трактография, эволюционная концепция.

PATHOLOGICAL REFLEXES OF FACE: THE FREQUENCY OF DETECTION, CLINICAL SIGNIFICANCE, CLASSIFICATION, BIOGENETIC ANALYSIS

Mihajlenko A.A., Litvinenko I.V., Kuznecov A.N., Trufanov A.G., Anoshina E.A., Ilinskij N.S.

44 axial reflexes were studied in 320 young healthy subjects and 267 patients with diverse pathology of central nervous systems.

Magnetic resonance morphometry and tractography in patients with Parkinson's disease showed a decrease in the thickness of the cortex in the precentral gyrus on the stages of the disease, significant differences in the mean diffusivity pyramidal pathway in different hemispheres of the brain and fractional anisotropy in the knee of the internal capsule.

Keywords: axial reflexes, MRI, MR morphometry, MR tractography, evolutionary concept.

Патологические рефлексы - важнейшая часть неврологической семиотики, имеющей исключительное диагностическое и прогностическое значение. В частности, длительное угнетение (позднее появление) безусловных рефлексов и их несвоевременная редукция сопрягаются с нарушением формирования двигательных актов и последовательной в благоприятное время замены соответствующих движений в онтогенезе [29].

Особое значение в формировании моторики имеет появление и редукция ко времени и в свою пору симптомов орального и спинального автоматизма. Однако редуцированные функции не уничтожаются; они, будучи ингибированными или адаптированными к новым условиям жизнедеятельности, продолжают оставаться субстратом прежних рефлекторных механизмов и унаследованных инстинктивных актов и при неблагоприятных воздействиях внешней среды могут клинически манифестировать [7, 9, 20].

Представлены результаты изучения у 320 здоровых солдат и студентов и у 267 пациентов с разнородной неврологической патологией (ишемический инсульт (ИИ), хроническая ишемия головного мозга, рассеянный склероз (РС), опухоли головного мозга, болезнь Паркинсона (БП)) 44 аксиальных, 7 (в группе «болезнь Паркинсона» - 34) кистевых и 7 стопных рефлексов, а также общепринятых симптомов поражения центрального двигательного нейрона.

Совокупную группу больных составляли подгруппы: ИИ - 48 чел.; дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) - 96

чел.; РС - 31 чел.; опухоли лобной доли головного мозга (опухоли ГМ) - 28 чел.; БП - 64 чел.

Почти половину обследованного контингента больных составляли лица старше 60 лет. Они доминировали в группах ИИ и БП. Лиц в возрасте 20-40 лет было всего около 10% и они преобладали в группе РС. Для верификации клинического диагноза использовался ряд аппаратных методов исследования: 1) КТ - у 20 чел. (ИИ); 2) МРТ: 27 чел. - ИИ; 15 чел. - ДЭ-1; 19 чел. - ДЭ-2; 24 чел. - ДЭ-3; 28 чел. - РС; опухоли - 28 чел.; БП - 45 чел.; 3) МР-морфометрия (63 чел.) и МР-трактография (63 чел.) - БП.

Аксиальные рефлексы у молодых (18-30 лет) здоровых лиц обнаруживались с общей частотой 5,7-10,0%. Частота выявления патологических рефлексов лица в 60-80ые годы минувшего столетия у аналогичного контингента обследованных - 4,0-10,7% - фактически совпадает с результатами настоящего исследования [14].

Результаты изучения частоты выявления отдельных аксиальных рефлексов у здоровых лиц представлены в табл. 1. Эти материалы свидетельствуют, что у здоровых лиц с индивидуальной частотой 0,28-6,2% выявлялись 10 из 44 изучавшихся патологических рефлексов лица (обычно в статусе были представлены 1-2 искомых рефлекса). У этих же обследуемых кистевые патологические рефлексы встречались еще реже - в 0,28-2,8% всех наблюдений, а патологические стопные феномены не регистрировались вовсе.

Табл. 1. Дифференцированное изучение аксиальных рефлексов у здоровых лиц (п = 320)

Рефлексы Частота

обнаружения(%)

1. Глазные:

-глабеллярный 0,5

2. Ротовые

2.1. Хоботковые:

- Эпштейна 2,7

- ротовой Бехтерева 2,1

2.2. Сосательные:

- сосательный 3,6

- носо-губной Аствацатурова 0,5

2.3. Ангулярные:

- верхнегубной Бехтерева 2,8

- скуловой Бехтерева 0,28

3. Подбородочные:

- ладонно-подбородочный 6,2

Маринеску - Радовичи

- корнео-ментальный Флатау 1,1

- пальце-подбородочный Брэйка 0,5

Анализ индивидуальной частоты обнаружения аксиальных рефлексов в совокупной группе всех клинических наблюдений позволил установить «десятку» наиболее часто выявляющихся (рис. 1).

Совершенно очевидно, что по частоте выявления доминировали три рефлекса - ротового Бехтерева, ладон-но-подбородочного Маринеску - Радовичи, хоботкового Эпштейна. В значительной мере сходные результаты были получены при раздельном анализе частоты встречаемости рефлексов в каждой группе. Для наглядности и более адекватного сравнительного анализа частоты выявления

60-,

I ■ Ротовой Бехтерева

I ■ Ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи

I ■ Хоботковый Эпштейна

I ■ КорнеоментальныйФлатау

I ■ Губоподбородочный Норбутовича

Губной Сандлера

I I Подбородочный Эпштейна

I I Глабеллярный

I I Носоподбородочный Симховича

I I Сосательный Теймика

Рис. 1. Диаграмма наиболее часто встречавшихся аксиальных рефлексов во всех клинических наблюдениях (в %)

рефлексов материалы разнородных групп были сведены в одну таблицу (табл. 2).

Только три первых и наиболее частых рефлекса наблюдались во всех группах и «мигрировали» лишь в рамках этой «троицы». Начиная с четвертого (роговично-подбородочный Флатау) рефлексы не только меняли свое порядковое положение в рамках 10 наиболее частых относительно всей совокупности клинических наблюдений, но и выходили за эти пределы, либо вовсе не выявлялись в неврологическом статусе у пациентов при отдельных заболеваниях.

Важным представляется тот факт, что в список наиболее частых рефлексов вошли не только те, которые широко рекомендуются и повсеместно исследуются

Табл. 2. Частота встречаемости аксиальных рефлексов при разных вариантах патологии ЦНС (%)

Нозологии Рефлексы Все наблюдения ОНМК ДЭ РС БП Опухоли ГМ

Бехтерева ротовой 52,3 (1)* 79,2 (1) 50,0 (2) 35,5 (1) 46,0 (2-3) 46,4 (1)

Маринеску-Радовичи ладонно-подборо- дочный 51,1 (2) 77,1 (2) 51,1 (1) 22,6 (3-5) 49,2 (1) 42,9 (2-3)

Эпштейна хоботковый 48,9 (3) 75,0 (3) 44,8 (3) 32,3 (2) 46,0 (2-3) 42,9 (2-3)

Флатау роговично-подбородочный 28,6 (4-5) 47,9 (4) 21,9 (6-7) 16,1 (6) 28,6 (4) -

Норбутовича губо-подбородочный 28,6 (4-5) 43,8 (5) 30,2 (4) 22,6 (3-5) 23,8 (6) -

Сандлера губной 25,2 (6) 37,5 (8-10) 18,8 (8-10) 22,6 (3-5) 26,9 (5) 25,0 (4)

Эпштейна подбородочный (мерцательный) 21,1 (7) 37,5 (8-10) 22,9 (5) - - 21,4 (5-6)

Глабеллярный (надпереносничный) 19,9 (8) - - 12,9 (7-8) 22,2 (7-8) -

Симховича носо-подбородочный 18,8 (9) - 18,8 (8-10) - 12,7 (10) -

Теймика сосательный 18,4 (10) - - 9,7 (9-10) 22,2 (7-8) 21,4 (5-6)

Тулуза-Вурпа щечный - 39,6 (6-7) 18,8 (8-10) 12,9 (7-8) - -

Бехтерева нижнегубной - 39,6 (6-7) - - - 17,9 (7-10)

Симховича носо-глазной - 37,5 (8-10) - - - -

Кастро подбородочно-подбородочный - - 21,9 (6-7) - - -

Аствацатурова носо-глазной - - - 9,68 (9-10) 19,1 (9) -

Святоплюка подбородочный - - - - - 17,9 (7-10)

Шлезингера сосательный - - - - - 17,9 (7-10)

Геннеберга небно-губной - - - - - 17,9 (7-10)

Примечание:* - номера ранжирования по частоте обнаружения.

(ротовой Бехтерева, ладонно-подбородочный Маринеску - Радовичи, хоботковый Эпштейна), но и те, исследование которых сплошь и рядом не проводится, а упоминания о них в учебниках и учебных пособиях носят лапидарный характер (роговично-подбородочный Флатау, губоподбо-родочный Норбутовича, губной Сандлера, носоподборо-дочный Симховича и др.).

При отдельных формах патологии в «десятку» наиболее частых также входило немало и других рефлексов (буккальный Тулуза-Вурпа, нижнегубной Бехтерева, носо-глазной Аствацатурова и др.).

В литературе достаточно широко распространено суждение о том, что глабеллярный рефлекс является фактически облигатным признаком экстрапирамидных синдромов [8, 22, 23]. В наших исследованиях эта точка зрения не находит подтверждения, хотя среди пациентов с БП этот рефлекс обнаруживался у каждого 4-5-го больного.

При сравнительном анализе полученных результатов было установлено, что клиническая ценность изучавшихся рефлексов не исчерпывалась их частотой регистрации. Оказалось, что ряд рефлексов, даже из числа часто выявлявшихся, были облигатно связаны с более частым признаком и никогда не представляли группу аксиальных рефлексов вне этой связи, самостоятельно. Совершенно очевидно, что клиническая ценность таких рефлексов незначительная. Поэтому был предпринят скрупулезный поиск тех рефлексов, которые, даже не с высокой частотой обнаружения могли самостоятельно презентовать группу аксиальных рефлексов, той совокупности, выявление (невыявление) которых статистически значимо свидетельствовало бы о наличии (отсутствии) в статусе всей группы искомых рефлексов в целом.

Сопоставление и тщательные арифметические исчисления индивидуальных взаимосвязей во всех клинических наблюдениях позв олили установить минимальную группу таких рефлексов, совокупная информативность которых достигала 99,7% информативности всех рефлексов. Эту группу составляли рефлексы ротовой Бехтерева, ладонно-подбородочный Маринеску - Радовичи, рого-вично - подбородочный Флатау, носоглазной Симхови-ча, губо-подбородочный Норбутовича, подбородчный Святоплюка (рис. 2).

Было установлено, что по мере нарастания тяжести ДЭ частота выявления рефлекса Маринеску - Радовичи прогрессивно снижалась, а частота регистрации рефлекса Бехтерева ротового претерпевала противоположную динамику. Последнее было свойственно для вариантов с выраженной органической патологией (ИИ, РС). Удивительно, но показатели частоты регистрации рефлекса Маринеску - Радовичи у лиц с ДЭ-1 иДЭ-2 (71,2% и 70,0%) и БП (67,4%) сопоставимы.

О подобной динамике некоторых патологических рефлексов лица на разных этапах заболеваний можно высказать следующее предположение. Вероятно, клиническая манифестация ладонно-подбородочного рефлекса

Я Рефлекс ротовой Бехтерева; 76,7 Я Рефлекс ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи; 18,3 Я Рефлекс роговично-подбородочный Флатау; 3,1 Я Рефлекс носо-подбородочный Симховича; 0,6 Я Рефлекс губо-подбородочный Норбутовича; 0,5 Рефлекс подбородочный Святоплюка; 0,5 Прочие; 0,3

Рис. 2. Информативность аксиальных рефлексов при совокупном анализе всех клинических наблюдений (в %)

представляется достаточно простой задачей из-за нестойкости («филогенетической молодости») механизмов ингибирования подобного реликтового моторного акта, их высокой чувствительности к воздействиям полиморф -ных факторов внешней среды. Это находит подтверждение как в закономерном увеличении частоты регистрации рефлекса Маринеску - Радовичи у практически здоровых лиц на этапах онтогенеза, так и выявлении в первую очередь этого рефлекса на разных сроках экспериментальной ортостатической гипокинезии, при воздействии других экстремальных факторов. Следовательно, ладонно-под-бородочная рефлекторная реакция может выявляться уже на ранних стадиях заболевания, в частности ДЭ. Клиническая же представленность других аксиальных рефлексов, очевидно, предполагает более серьезные причины, связанные с органической патологией.

Сравнительное сопоставление совокупностей наиболее частых и наиболее клинически значимых рефлексов обнаруживает отсутствие их идентичности. В частности, ряд часто выявлявшихся рефлексов (Эпштейна хоботковый, Сандлера губной, Теймика оральный и др.) выполняли лишь роль «свиты короля». Поэтому при оценке клинической значимости рефлексов в первую очередь следует ориентироваться не столько на частоту выявления, сколько на установленную информативную минимальную совокупность, отражающую их способность самостоятельно, вне связи с более частыми рефлексами, представлять всю группу аксиальных рефлексов.

Наличие или отсутствие сопряженности в клинической манифестации аксиальных, кистевых, стопных рефлексов, несомненно, представляет значительный клинический интерес. Изучение подобных взаимосвязей позволило установить прямую положительную (слабую

статистическую) связь в 85% комбинаций аксиальных и кистевых рефлексов и лишь в 66% комбинаций аксиальных и стопных рефлексов.

Для наглядности и удобства анализа закономерных зависимостей среди разных групп рефлексов были составлены таблицы с характеристикой силы связи аксиальных рефлексов с кистевыми и стопными (табл. 3, 4), и построены корреляционные плеяды Терентьева (рис. 3, 4).

Установлено, что у рефлексов Бехтерева и Эпштейна фактически со всеми изучавшимися кистевыми рефлексами сила связи была наибольшей (табл. 3). Наименьшая сила связи с кистевыми феноменами регистрировалась у роговично-подбородочного рефлекса Флатау. Эти результаты находят отчетливое отражение на плеяде Терентьева (рис. 3).

Корреляционные отношения аксиальных рефлексов со стопными имели меньшую тесноту (чаще всего это

были слабые и очень слабые статистические взаимосвязи) (табл. 4, рис. 4).

Определялся очевидный параллелизм клинических и нейр овизуализ ационных данных у лиц с ДЭ: пр огрессир о -вание заболевания было взаимосвязано как с учащением обнаружения аксиальных рефлексов (соответственно, 33,3%, 83,3%, 93,3%), так и со степенью выраженности МРТ признаков.

У всех пациентов с БП при проведении МРТ выявлялась разнообразная патология головного мозга, которой в 71,9% клинически сопутствовали аксиальные рефлексы.

Пациентам с БП проводилась также МР морфоме-трия и трактография, результаты которых подвергались групповому статистическому непараметрическому пер-мутационному анализу с помощью пакета программных скриптов FSL.

Табл. 3. Корреляционная оценка силы связи аксиальных рефлексов с кистевыми

Рефлексы Россолимо Тремнера Вендеровича Жуковского Бехтерева Вартенберга Гоффманна Якобсона-Ласка

Ротовой Бехтерева J = 0.28 (p < 0.001) J = 0.25 (p < 0.001) J = 0.21 (p < 0.001) J = 0.24 (p < 0.001) J = 0.15 (p < 0.001) J = 0.12 (p = 0.003) J = 0.25 (p < 0.001)

Хоботковый Эпштейна J = 0.30 (p < 0.001) J = 0.25 (p < 0.001) J = 0.24 (p < 0.001) J = 0.25 (p < 0.001) J = 0.12 (p = 0.003) J = 0.12 (p = 0.005) J = 0.25 (p < 0.001)

Носоглазной Симховича J = 0.12 (p = 0.004) J = 0.15 (p < 0.001) J = 0.08 (p = 0.041) J = 0.13 (p = 0.001) - - J = 0.2 (p < 0.001)

Глабелярный J = 0.13 (p = 0.002) J = 0.14 (p = 0.001) J = 0.11 (p = 0.007) J = 0.15 (p < 0.001) - J = 0.08 (p = 0.05) J = 0.24 (p < 0.001)

Губно-подбород Норбутович J = 0.24 (p < 0.001) J = 0.12 (p = 0.002) J = 0.14 (p = 0.001) J = 0.15 (p < 0.001) - J = 0.12 (p = 0.003) J = 0.13 (p = 0.001)

Святоплюка J = 0.27 (p < 0.001) J = 0.18 (p < 0.001) J = 0.16 (p < 0.001) J = 0.14 (p = 0.001) - J = 0.18 (p < 0.001) J = 0.20 (p < 0.001)

Маринеску-Радовичи J = 0.27 (p = 0.004) J = 0.11 (p = 0.008) J = 0.17 (p < 0.001) J = 0.21 (p<0.001) J = 0.08 (p = 0.04) J = 0.18 (p = 0.001) J = 0.23 (p < 0.001)

Корнео. мент. Флатау J = 0.13 (p = 0.002) - J = 0.16 (p = 0.001) - - J = 0.09 (p = 0.003) -

Табл. 4. Корреляционная оценка силы связи аксиальных рефлексов со стопными

Рефлексы Бабинского Оппенгейма преодоление сопротивления Пуссепа Россолимо Жуковского Бехтерева-Менделя

Ротовой Бехтерева J = 0.27 (p < 0.001) J = 0.19 (p < 0.001) J = 0.15 (p < 0.001) J = 0.23 (p < 0.001) - J = 0.10 (p = 0.02) -

Хоботковый Эпштейна J = 0.28 (p < 0.001) J = 0.19 (p < 0.001) J = 0.17 (p < 0.001) J = 0.26 (p < 0.001) - J = 0.11 (p = 0.007) -

Носоглазной Симховича J = 0.1 (p = 0.013) - - J = 0.16 (p < 0.001) - J = 0.18 (p < 0.001) -

Глабеллярный J = 0.12 (p = 0.003) - - J = 0.20 (p < 0.001) - J = 0.14 (p = 0.001) -

Губно-подбород Норбутович J = 0.12 (p = 0.003) - - J = 0.17 (p < 0.001) - J = 0.11 (p = 0.009) -

Святоплюка J = 0.23 (p < 0.001) J = 0.11 (p = 0.006) J = 0.16 (p < 0.001) J = 0.21 (p < 0.001) J = 0.12 (p = 0.003) J = 0.16 (p < 0.001) -

Маринеску-Радовичи J = 0.16 (p < 0.001) J = 0.13 (p = 0.002) J = 0.11 (p = 0.005) J = 0.22 (p < 0.001) - J = 0.10 (p = 0.013) -

Корнео.-мент. Флатау J = 0.18 (p < 0.01) - - J = 0.13 (p = 0.001) J = 0.14 (p = 0.001) - -

Ротовой Бехтерева

>

<0.00^1

Россолимо Тремнера

Вендеровича

Носоглазной Симховича

Маринеску-

Хоботковый Эпштейна

Корнео-мент. Флатау

Глабеллярный

">j Губно-подбород Норбутович

Святоплюка

Рис. 3. Связь аксиальных рефлексов с патологическими кистевыми

Ротовой Бехтерева

Маринеску-Радовичи

¿РУ «У

Хоботковый Эпштейна

,000^

Корнео-мент. Флатау

Бабинского

Оппенгейма

преодоление сопротивления

Пуссепа

Россолимо

Жуковского

Бехтерева-Менделя

^осоглазной Глабеллярный Губнсьподбород святоплюка

Симховича v Норбутович

Рис. 4. Связь аксиальных рефлексов с патологическими стопными

При выполнении группового морфометрического анализа выявлялись множественные участки снижения объема серого вещества в области прецентральной извилины и префронтальных отделов лобной доли (рис. 5).

При исследовании толщины коры в правом полушарии на 2-3 стадиях БП выявлялись статистически значимые (р < 0,05) различия (табл. 5).

Полученные результаты подвергались графической обработке для демонстративного визуального подтверждения (рис. 6).

Установлены статистически значимые (р < 0,05) различия в средней диффузности пирамидного пути в разных полушариях головного мозга и на разных стадиях болезни (табл. 6).

Трактографический анализ позволял обнаруживать статистически значимые (р < 0,05) различия фракционной анизотропии в проводящих путях головного мозга у пациентов с БП. В частности, выявлялось снижение индекса фракционной анизотропии в области колена вну-

тренней капсулы, а также в передней ножке и в меньшей степени в наружной капсуле (рис. 7).

Таким образом, методами МР-морфометри и МР-трактографии у пациентов с БП впервые было установлено, что искомой болезни с патологией базальных ганглиев могут сопутствовать очевидные патологические изменения в коре прецентральной извилины, кортико-нуклеар-ных трактах (колено внутренней капсулы) [13, 25].

Также проводился статистический анализ данных с определением корреляционных связей между изменениями вещества головного мозга и наиболее часто выявляемыми феноменами. Для патологических рефлексов ротового Бехтерева (г = -0,84), верхнегубного Бехтерева (г = -0,73), Маринеску - Радовичи (г = -0,84), Россолимо (г = -0,73), Боголепова (г = -0,84) была выявлена сильная отрицательная корреляционная связь с коэффициентом фракционной анизотропии в кортико-спинальных трактах (р < 0,05). Для рефлексов Норбутовича (г = 0,85), Флатау (г = 0,84), Маринеску - Радовичи (г = 0,78), Россолимо

Рис. 5. Снижение объема серого вещества в отдельных участках прецентральной извилины и префронтальных отделов

Табл. 5. Толщина коры (мм) в правом полушарии на 2 и 3 стадиях БП

Локализация Стадия р

2 3

Precentral area 2,351 [2,248; 2,447] 2,173 [1,974; 2,341] 0,027

Girus precentralis 2,539 [2,470; 2,753] 2,401 [2,145; 2,541] 0,015

Brodmann area 4a 2,239 [2,106; 2,469] 2,003 [1,687; 2,371] 0,013

Brodmann area 4p 2,109 [1,931; 2,268] 1,809 [1,494; 2,172] 0,010

Табл. 6. Средняя диффузность пирамидного пути в правом и левом полушариях головного мозга у пациентов с БП, М UQ]

Локализация Стадия Р=

2 3

Corticospinal. tract (AD), слева 0,0011 [0,001; 0,0012] 0,0012 [0,0012; 0,0013] 0,027

Corticospinal. tract (AD), справа 0,0011 [0,001; 0,0011] 0,0013 [0,0013; 0,0014] 0,035

Рис. 6. Различия в толщине коры в области прецентральной зоны у лиц со 2-3-ей стадиями БП

Рис. 7. Снижение коэффициента фракционной анизотропии в области колена внутренней капсулы справа

(г= 0,84), Боголепова (г = 0,75) была выявлена сильная положительная корреляционная связь со средней диф-фузностью в кортико-спинальных трактах (р< 0,05).

Полученные результаты могут быть одним из объяснений высокой выявляемости патологических рефлексов лица при БП. Выявление патологических рефлексов статистически значимо (р < 0,05) сопряжено с наличием дефицитарных изменений основных трактографических характеристик проводников головного мозга. Результаты МР-морфометрии и МР-трактографии иллюстрируют широкие возможности для визуализации и документирования патологии, в частности, поражения центров и проводников пирамидной системы.

Анализ собственных материалов и литература позволил предложить следующую оригинальную систематизацию аксиальных рефлексов [18].

Среди десяти самых частых и информативных рефлексов отсутствуют симптомы из группы «мандибуляр-ные» и «внелицевые». Очевидно доминируют оральные (4 рефлекса) и ментальные (6 рефлексов).

Что касается ротового рефлекса Бехтерева и других оральных феноменов, то не следует забывать, что оральная мускулатура была широко востребована на протяжении огромных временных интервалов, в том числе задолго до появления конечностной моторики или когда конечности еще имели рудиментарный характер, - востребована для захватывания и потребления пищи, для защиты и нападения. Следовательно, эта моторика «культивировалась» и «запечатлевалась» продолжительное время, а ротовое отверстие - это архитектурный центр, вокруг которого постепенно развивались все внешние признаки лица. У человека эта мускулатура теперь редко служит орудием защиты или нападения, но для жевания и глотания, для эмоционально-выразительных движений продолжает оставаться высоко востребованной, хотя на этапах продуктивного эволюционирования верхних конечностей

Табл. 7. Классификация патологических рефлексов лица

Группы и подгруппы рефлексов Рефлексы каждой группы

I. Окулярные носо-глазной Аствацатурова; носо-глазной Симховича; глабеллярный

II. Оральные A. Хоботковые Б. Сосательные B. Ангулярные хоботковый Эпштейна; ротовой Бехтерева; бук-кальный Тулуза - Вурпа; носо-губной Геннеберга; дистанс-оральный Карчикяна; «морды козла» Эшериха; губной Сандлера; носо-губной Бенедека и Кюльчара; хоботковый Штерна.

сосательный Шлезингера; ладонно-сосательный Еселевича; носо-ротовой Симховича - Флатау; сосательный Теймика; губной Оппенгейма; носо-губной Аствацатурова; хватательно-сосательный Балабана.

нижнегубной и верхнегубной Бехтерева; скуловой Бехтерева; щечно-ротовой Боголепова.

III. Ментальные губо-подбородочный Норбутовича; носо-подборо-дочный Симховича; подбородочный Святоплюка; подбородочный (мерцательный) Эпштейна; менто-ментальный Кастро; ладонно-подбородочный Маринеску - Радовичи;пальце-подбородочный Блэйка; роговично-подбородочный Флатау; носо-губно-подбородочный Эпштейна; дистанс-подбо-родочный Бабкина.

IV. Мандибулярные А. Опускания нижней челюсти и открывания рта Б. Смыкания и смещения челюсти губо-челюстной Гампера - Унтерштейнера; дистанс-оральный Боголепова; руко-челюстной Оморокова.

подбородочный Дюка; нижнечелюстной Фуллера; «бульдожий» Янишевского; роговично-нижнече-люстной Зельдера.

V. Внелицевые А. Цервикальные Б. Абдоминальные губо-шейный Поемного; разгибания головы Вартенберга; носо-шейный Аствацатурова

назо-абдоминальный Аствацатурова

искательно-хватательная тенденция челюстно-лицевого аппарата постепенно утрачивали свою целесообразность. Совершенно иначе обстояло дело с мимикой эмоций. Поэтому лицо человека и сегодня «без слов выражает радость и скорбь, любовь и ненависть, презрение и обожание, жестокость и сострадание, бред и вдохновение, надежду и боязнь, сладострастие и стыдливость» [15].

Эволюционно обусловленная необходимость некогда такой моторики документируется, в частности, ее облигатным обнаружением в раннем детстве как варианта физиологической реакции, отражающей определенный этап созревания двигательных систем [2]. Кроме того, подобные рефлекторные акты одними из первых формируются на этапах эмбриогенеза: после 21-й недели антенатального периода у эмбриона человека регистрировались сосательные движения губами и языком [10]. Сегодня считается установленным, что автоматизмы комплекса сосания-глотания формируются внутриутробно и контролируются гигантскими мультиполярными нейронами ретикулярной формации ствола мозга, располагающимися в непосредственной близости от моторного ядра тройничного нерва [19].

Следует указать, что ранее у самых разнообразных животных была установлена высокая рефлекторная возбудимость околоротовых мышц и целый ряд симптомов, которые в разной степени сходства напоминали оральные феномены у человека [4].

Следовательно, присутствие оральных рефлексов среди самых частых и клинически значимых представляется абсолютно закономерным явлением.

Не вызывает большого удивления и факт представленности среди частых и клинически значимых рефлексов группы ментальных симптомов. Во-первых, круговая мышца рта и подбородочная мышца произошли из одной висцеральной дуги. Во-вторых, обе мышцы имеют определенное сходство в функциональном предназначении. Круговая мышца рта закрывает отверстие рта. Подбородочная мышца поднимает кожу подбородка, подает кверху нижнюю губу, придавливая ее к верхней, то есть тоже способствует закрыванию рта.

Формирование ладонно-подбородочной реакции сопрягают с той стадией филогенеза, когда челюсти и рука прародителя человека еще совместно участвовали в хватательно-жевательных моторных актах [5]. Данные эмбриологии подтверждают высказанную гипотезу. Уже на ранних этапах эмбриогенеза формируются механизмы, обеспечивающие «функциональное единство руки и ротового аппарата» [3]. Последнее возникает в рамках образования целостной, сложно интегрированной сосательной реакции. По мнению А.А. Волохова [10] в этот период рефлексогенной зоной сосательного рефлекса является «вся поверхность лица и кисти рук». В рамках этой гипотезы могут находить удовлетворительное объяснение такие рефлекторные реакции, как сокращение подбородочных мышц при перкуссии губ, спинки носа, подбородка.

Непроизвольные синергии - сочетанные движения в мышцах лица и рук могут наблюдаться у детей и даже взрослых: когда человек сверлит, строгает, пилит - лицо, по утверждению П. Мантегацца [15], принимает выражение «деятельного труда и энергии», а во время письма Ч. Дарвин [12] наблюдал «презабавные движения языка», при работе ножницами - одновременные движения губами. В.М. Бехтерев подобные моторные сочетания объяснял так: «... сопутственная мимика существенно полезна тем, что она служит к облегчению основного движения» [6]

В ходе функциональной эволюции верхних конечностей человек все более осваивал сложные, обособленные, дифференцированные движения, а искательно-хватательные тенденции челюстно-ротового аппарата, совместные с руками, утрачивали свою целесообразность. Но они не разрушались, они «заслонялись» новыми функциональными констелляциями и/или ингибировались. Их последующая возможная клиническая манифестация, в частности, в варианте ментальных рефлексов, сопрягается с развитием функциональной недееспособности механизмов сдерживания архаичной моторики.

Особое место занимает третий по частоте и информативности рефлекс - корнео-ментальный рефлекс Флатау. Каков генез подобного нервно-мышечного ансамбля с одновременным участием лицевого и тройничного нервов, мышц глаза и околоротовой мускулатуры? Их сочетанное функционирование исследователи объясняли выполнением этими структурами филогенетически наиболее старых функций - хватания, сосания, мигания [16].

Широко известно, что одновременное открывание рта и глаз свойственно детям. На последующих этапах онтогенеза подобная моторная комбинация исчезает, но тенденция к сочетанию таких движений сохраняется.

Следует также напомнить о клинических феноменах сочетания глазной и рото-челюстной моторики [1, 17]. Прародительницей этих синкинезий у человека полагают древнюю жаберно-ротовую синергию у потребителей планктона.

Аксиальные рефлексы в историческом прошлом были нормальными и востребованными актами, что находит подтверждение в обязательном и повсеместном обнаружении стереотипных симптомов при поражении филогенетически молодых структур у лиц любого возраста, пола и расы, на любом континенте.

Тройничный нерв широко анастамозирует с лицевым, языкоглоточным, блуждающим нервами, а ядра ряда черепных нервов (тройничного, лицевого, блуждающего) первоначально располагались в шейных сегментах спинного мозга [20]. Безмолвным свидетелем нервно-мышечных миграций является локализация ядер подъязычного, добавочного, тройничного нервов как в стволе головного мозга, так и в шейном отделе спинного мозга. Эти морфологические особенности подкрепляются тесными функциональными взаимоотношениями в смежных областях (голова, шея, туловище) в виде таких клинических феноменов, как сочетанное смыкание век и отклонение головы назад при исследовании роговичного рефлекса; сокращение мышц шеи с отведением головы назад при нанесении раздражения в области верхней губы (рефлекс Вартенберга - Поемного); совместное вовлечение в акт чихания тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего, диафрагмального и межреберных нервов.

Предполагалось даже, что феномен Маркуса Гунна и корнео-птеригоидальный рефлекс - это синергии, идущие «в противоположных направлениях». В обоих патологических признаках, а также в близком им кор-нео-ментальном феномене Флатау, проявляется древняя функциональная связь аппарата глаза с жевательным аппаратом, глазной и ротовой моторикой, существовавшей у селахий, когда одно ядро иннервировало веки и рото-челюстной аппарат, когда тройничный и лицевой нервы имели одно общее ядро [20].

Поскольку многие рефлексы лица реализуются с участием лицевого и тройничного нервов, то особый интерес должны представлять их функциональные «превращения» на этапах эволюции. У круглоротых с

совместным ядром для тройничного и лицевого нервов моторную (жевательную) функцию обеспечивал лицевой нерв. У поперечноротых (костистых рыб) движения челюстей уже полностью обеспечивает моторное ядро тройничного нерва, а его сенсорную часть образовали два нерва - глазничный и максилло-мандибулярный. Моторное же ядро лицевого нерва включилось в дыхательную функцию (иннервация жаберных крышек). Лицевой нерв утрачивал функцию кожной иннервации, которая станет зоной тройничного нерва, но приобретал функцию иннервации вкуса и находился в тесной связи с блуждающим нервом. Востребованность легочного дыхания в очередной раз радикально поменяла функциональное предназначение лицевого нерва и его роль «резко падает». Но «любимые» кинетические мелодии лицевой нерв до сих пор периодически «воспроизводит». Потому что процесс эволюции, по мнению Л.А. Орбели, идет не путем окончательного уничтожения старых функциональных отношений, а путем «заслонения» их новыми. При определенных условиях филогенетически молодые «заслоняющие» механизмы могут быть устранены и не служить препятствием для клинической манифестации «старых функциональных отношений» [9, 19].

Заключение

Таким образом, аксиальные рефлексы встречаются в клинической практике очень часто, нередко выявляются на стадии инициальных проявлений недуга и их обязательное исследование приобретает исключительное значение. Установлено, что в число наиболее часто выявляемых и клинически значимых входили не только повсеместно изучаемые рефлексы, но и те, исследование которых часто игнорируется. Распространенное мнение об избыточно частом обнаружении аксиальных рефлексов у молодых здоровых лиц не находит подтверждения, и не может быть признано в полной мере справедливым. Возрастание частоты встречаемости подобных патологических феноменов на поздних возрастных этапах у формально неврологически здоровых лиц сопряжено с накапливанием «критической массы» последствий возмущающих воздействий разнородных факторов окружающей среды, которые ослабляют функциональную дееспособность системы сдерживания архаической моторики (патологических рефлексов).

Выявлен очевидный параллелизм клинической симптоматики и МРТ данных на этапах ДЭ. МР морфометрия и МР трактография позволили обнаружить у больных БП участки снижения объема серого вещества в области прецентральной извилины, уменьшение толщины коры в полях Бродмана 4а и 4р, статистически значимые (р < 0,05) различия в средней диффузности пирамидного пути в разных полушариях и на разных стадиях БП, снижение индекса фракционной анизотропии в области колена внутренней капсулы, что может объяснять высокую частоту встречаемости аксиальных рефлексов при искомой патологии. Полученные результаты находят аргументированное

и содержательное объяснение в рамках продолжающей оставаться плодотворной биогенетической концепции генеза патологических симптомов в неврологии.

Литература

1. Акимов Г.А. К патогенезу палпебро-мандибулярной синкинезии Маркуса Гунна / Г.А. Акимов [и др.] // Журн. невропатол. и псих. - 1987. - Т. 87, № 3.

- С. 350-352.

2. Бабкин П.С. Щечно-вращательный рефлекс головы у грудных детей / П.С. Бабкин // Журнал невропат. и психиатр. - 1953. - Т. 53, № 9. - С. 692-696.

3. Бабкин П.С. О руко-ротовых рефлексах человека / П.С. Бабкин // Сборник на-учн. трудов Красноярского мед. ин-та. - Красноярск, 1955. - Т. 4. - С. 326-329.

4. Бабкин П.С. Рефлексы и их клиническое значение / П.С. Бабкин. - М.: Медицина, 1973. - 163 с.

5. Балабан Я.М. Рефлекс Маринеско - Радовичи и его клиническое значение / Я.М. Балабан // Советск. невропатол., псих. и психогигиен. - 1935. - Т. 4, № 8.

- С. 101-112.

6. Бехтерев В.М. Объективная психология / В.М. Бехтерев. - М.: Наука, 1991.

- 476 с.

7. Биогенетическая концепция и патологические рефлексы области лица / А.А. Михайленко [и др.] // Неврологический журнал. - 2009. - № 1. - С. 49-56.

8. Вейн А.М. Паркинсонизм. Клиника, этиология, патогенез, лечение / А.М. Вейн, В.Л. Голубев, Ю.Э. Берзиньш. - Рига: Зинатне, 1981. - 328 с.

9. Волохов А.А. Возникновение и развитие рефлекторной деятельности в онтогенезе: автореф. дис. ... д-ра биол. наук / А.А. Волохов: Институт эволюционной физиологии и патологии высшей нервной деятельности. - Л., 1949. - 10 с.

10. Волохов А.А. Очерки по физиологии нервной системы / А.А. Волохов. - М.: Медицина, 1968. - 312 с.

11. Геккель Э. Естественная история миротворения / Э. Геккель. - СПб.: Научная мысль, 1909. - Кн. 2. - 382 с.

12. Дарвин Ч. Сочинения / Ч. Дарвин. - М.: Изд-во АН СССР, 1953. - Т. 5. - 1040 с.

13. Ефимцев А.Ю. Возможности количественной диффузной тензорной магнит-но-резонансой трактографии в диагностике неопухолевых заболеваний головного мозга / А.Ю. Ефимцев [и др.] // Вестник Рос. Воен.-мед. академии. - 2009.

- № 3. - С. 145-150.

14. Лобзин В.С. Рефлекторно-двигательные асимметрии в клинической неврологии (механизмы, дифференциация и клиническая оценка) / В.С. Лобзин, А.А. Михайленко // Журнал. невропатол. и псих. - 1980. - Т. 80, № 9.- С. 1314-1320.

15. Мантегацца П. Физиономия и выражение чувств / П. Мантегацца. - Киев: Типография И.Н. Кушнерева и Ко, 1886. - 304 с.

16. Марголин Г.С. О клиническом значении назолабиального рефлекса / Г.С. Марголин // Современ. психоневрол. - 1926. - Т. 3, № 1-2. - С. 18-22.

17. Михайленко А.А. Патологическая лицевая синкинезия Марин-Амата / А.А. Михайленко, П.А. Коваленко, И.А. Вознюк // Рос. мед. вестн. - 1996. - Т. 1, № 1.

- С. 75-76.

18. Михайленко А.А. Патологические рефлексы в области лица и их классификация при хронической цереброваскулярной недостаточности / А.А. Михайленко, Н.С. Ильинский // Ежегодные Давиденковские чтения: Всерос. научн.-практ. конф. (Сб. матер.) - СПб.: изд-во «Человек и его здоровье», 2012. - С. 89-90.

19. Петрухин А.С. Нейробиологические и онтогенетические основы формирования двигательных функций / А.С. Петрухин, Н.С. Созаева, Г.С. Голосная // Русский журнал детской неврологии. - 2009. - Т. 4, № 2. - С. 20-31.

20. Сепп Е.К. История развития нервной системы позвоночных / Е.К. Сепп. - М.: Медгиз, 1959. - 428 с.

21. Труфанов А.Г. Многовоксельная МР-морфометрия в исследовании степени и локализации атрофии при паркинсонизме / А.Г. Труфанов [и др.] // Конфер. Рос. комитета исследован. рассеянного склероза. Материалы. - СПб., 2011.

- С.162-163.

22. Brodsky H. Glabellar and palmomental reflexes in Parkinsonian disorders / H. Bro-dsky [et al.] // Neurology. - 2004. - Vol. 63. - № 6. - P. 1096-1098.

23. Hogan D.B. Primitive reflexes and dementia / D.B. Hogan // Age ageing. - 1995.

- Vol. 24. - № 5. - P. 375-381.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

тел.: +7 (917) 558-74-25, e-mail: nika_il2@mail.ru