CC BY
125
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616. 831-001.34 DOI: 10.22141/2224-0586.3.90.2018.129493
Сайко О.В., Оврас Б.С.
Вйськово-медичний кл1н1чний центр Захдного репону, м. Льв1в, Украна
Невролопчна симптоматика в гострому nep^i струсу головного мозку на етап медичноТ евакуацп з вмськово-мобшьного госпiталю
Резюме. Обстежений 41 вшськовослужбовець у гострому nерiодi струсу головного мозку, серед яких 22 отримали травму повтряно-вибуховою хвилею. Усш потертлим проводився невроло-гiчний огляд iз вивченням рекомендованих патологiчних рефлекав (дыянки обличчя, кистьових, ступневих). У неврологiчному статуа виявлет пiрамiднi, мозочковi ознаки, симптоми менiнгiзму. Проведене до^дження показало, що в гострому перiодi струсу головного мозку, отриманого вна-лдок дИ повтряно-вибухово1 хвилi, виявлено значну кыьккть неврологiчних симптомiв, а саме патологiчнi акаальт та симетричт кистьовi та ступневiрефлекси. Визначена група патологiч-них рефлекав е неодмшною ознакою струсу головного мозку, отриманого вна^док повтряно-ви-бухового удару. Клшчна ощнка неврологiчного статусу тдкреслюе значимкть цього доступного та простого методу.
Ключовi слова: вибухова травма; струс головного мозку; гострий перюд; патологiчнi рефлекси; медичнаевакуащя
Як у людини, так / в держав/ найважча хвороба починаеться з голови.
Гай Плiнiй молодший
Вступ
У збройних конфлжтах кшця ХХ — початку XXI столггтя кшьюсть вибухових поранень i травм по-стшно зростае. Так, тд час вшни у В'eтнамi (1964— 1973 рр.) частка мшно-вибухових пошкоджень у струга^ саттарних втрат Збройних сил (ЗС) США становила близько 15 %. Пд час вшни у Афгашста-ш (1979—1989 рр.) до 30 % поранених зi складу 40-1 армп ЗС СРСР мали мiнно-вибуховi пошкодження. В окремi перюди збройних конфлжпв на Швтчно-му Кавкш (1994-1997 рр., 1999-2002 рр.) частота мшно-вибухових травм досягала 76 %, у середньо-му в першш чеченськш вiйнi вона досягала до 28 %, пщ час друго! — 35 %. Пд час вшськово'1 операцп в 1раку (2003 р.) санiтарнi втрати ЗС США з мшно-ви-буховими ураженнями досягли 31 %. Бшьше поло-вини (54 %) санiтарних втрат хiрургiчного профiлю ЗС Велико! Британи в операц1ях коалiцiйних сил в
1раку та в Афганiстанi (2003-2009 рр.) становили мiнно-вибуховi пошкодження [12]. Бойова череп-но-мозкова травма (ЧМТ) виникае в потерпших пiд час бойових дiй i включае в себе всю сукупшсть травм i поранень. Загальна летальнiсть при легкш ЧМТ становить 4,0-17 %, а при тяжкш — 70,0 %. 1нвалщами стають 19,0 % потертлих, а зниження працездатностi вiдмiчаеться в 47,0-51 % потертлих [13]. Струс головного мозку (СГМ) — найбшьш легка та часта форма травматичного ушкодження моз-ку, що становить 70-80 % вск ЧМТ [11]. Думка про те, що в гострому перiодi СГМ вiдмiчаеться мiзерна невролопчна симптоматика, е хибною. Абсолютне твердження про повне одужання всiх потертлих iз СГМ потребуе перегляду [1]. Актуальним залиша-еться судження: «Струс головного мозку не пред-ставляе загрози для життя потерпших, але не рщко визивае наслiдки, знижуючи якiсть життя» [18].
Посттравматичнi розлади в пашенпв, що перенесли СГМ, тривають довгий час. Тому в рамках проблеми СГМ простежуеться тенденцiя до перегляду поглядiв про повне одужання вих потерпiлих
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyhsostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцГГ: Сайко О.В., Вiйськово-медичний клМчний центр Захiдного регiону УкраТни, вул. Личашська, 26, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: [email protected] For correspondence: 0. Saiko, Military Medical Clinical Center of the Western region of Ukraine, Lychakivska st., 26, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: [email protected]
тсля тако! травми. Вiтчизняними та шоземними авторами доведений факт, що основним парадоксом легко! ЧМТ е виникнення стiйких тсля-травматичних розладiв, що зберiгаються протягом багатьох мгсящв, а iнколи рокiв [15, 16]. Так, у па-щенпв Í3 легкою ЧМТ при магштно-резонансному (МР) дослiдженнi в дифузно-тензорному режимi та при МР-спектроскопп патологiчнi змши речовини головного мозку виявляли в 57 % спостережень, а за даними однофотонно! емюшно! комп'ютерно! томографп гiпоперфузiйнi змiни спостерiгалися в 61 % випадюв [19]. При повторному дослщженш через 6 мiсяцiв у цих оаб виявляли атрофiю головного мозку. J.P. Seo, S.H. Jang через два роки тсля СГМ методом МР-трактографп реестрували помгг-ш змши спiноталамiчного тракту [21]. A.I.R. Maas, D.K. Menon у сво!й статп подали рисунок пошко-дження волокон бшо! речовини головного мозку тсля СГМ [20].
Особливiстю СГМ пiд час бойових дш е повь тряно-вибухова хвиля вщ мiни чи снаряду, що на-гадуе короткий швидкий масивний удар широкою щшьною поверхнею. Вiд потужного вибуху вини-кають значнi змiщення церебростнально! рiдини, що призводять до перепаду внутршньочерепного
тиску, забою дорсолатерально! префронтально! кори з пошкодженням пiдкiркових структур [8]. Фронт ударно! хвилi становить собою перегргге повiтря, що спричиняе термальне пошкодження шкiри, органiв дихання, очних щшин, додаткових пазух носа, кори головного мозку, протилежних мiсцю прикладення, акустичнi пошкодження у виглядi травмування внутршнього вуха. Ступiнь ушкодження головного мозку залежить вiд вибухо-во! сили, вiдстанi вибуху, направлення вектору дп повггряно! сили та звуку на вщповщш анатомiчнi структури головного мозку щодо вектора дiючого ушкодження [7]. Тому будь-яка травма, а тим бшь-ше бойового походження, призводить до дифуз-ного аксонального пошкодження головного мозку [14]. Дiагностика ЧМТ Грунтуеться на даних невро-логiчного, оториноларингологiчного, нейрооф-тальмологiчного, допплерографiчного, лабораторного, рентгенологiчного (комп'ютерна томографiя, магнiтно-резонансна томографiя, рентгенографiя черепа, нейросонограф1я) дослiджень [16]. У су-часних вшськових конфлiктах легка ЧМТ, що зу-мовлена повiтряно-вибуховою хвилею, справляе значний негативний вплив на боездатшсть вш-ськовослужбовця [7, 8].
Рисунок 1. Здоровий мозок шириною 16,5 см. Волокна, що з'еднують л'ву та праву пвкул'!, мають червоний кол'р; волокна, що з'еднують головний и спинний мозок, подано синм кольором, а волокна, що направлен спереду назад, — зеленим (http://neuronovosti.ru/tracktography)
Рисунок 2. Динамка даних МР-трактографн в пац'1ентки с дифузним аксональним ушкодженням. Перше досл'1дження на 4-ту добу псля травми (а, б): в'1зуал'1зуеться часткова вдсутнсть волокон передньо)' тре-тини мозолистого тла, кортикостнальш тракти вщносно симетричш. Друге досл'1дження на 33-тю добу (в, г): в'зуал'зуються лише окремi висх'/дн'/ волокна в середнй третиш, а також у колЫ та валку мозолистого тла, асиметрiя кортикоспнального тракту — витончення волокон злiва. Трете досл'1дження через 4 мсяц псля травми (д, е): визначаються тльки окрем'1 волокна в д'тянц колна i валка мозолистого тла, в'щм'!ча-еться грубе асиметричне витончення кортикоспнальних трактв
Рефлекси як прояв моторно! функцп — важли-вий роздiл у невролопчнш семюлогп. Патологiчнi рефлекси е важливою ознакою патологи центрального шрамщного нейрона. 1х поява е причиною втрати корково-шрамщного контролю та розгаль-мування спiнальних автоматизмiв, яю в нормi здш-снюють стшкий тормозний вплив на рефлекторну дугу цих рефлекав. Дослiдження патологiчних рефлекав на етапах хвороби може давати певну уяву не тшьки про локалiзацiю патологiчного про-цесу, але навиъ про характер i величину патолопч-ного вогнища в поеднанш з iншими клiнiчними симптомами. Причини рiзних клiнiчних проявiв патологiчних рефлекав, наявнiсть або вiдсутнiсть взаемозв'язкiв мж ними потрiбно шукати на етапах послщовно! еволюци моторики обличчя та кшщвок. Функци оральних м'язiв (смоктальнi, жувальнi, ковтальнi рухи) еволюцшно бiльш давнi, нж функци м'язiв кiнцiвок. У здiйсненнi функ-цш акаально! групи м'язiв беруть участь не тшьки структури шрамщно! системи, але i пiдкiрковi ган-гли (апарати вроджених безумовних рефлексiв хва-тання, смоктання, жування тощо) [6]. Патолопчш рефлекси обличчя систематизованi у виглядi п'яти груп [2]: очш, ротовi, ментальнi, мандибулярнi, позалицьовi. Оральш, зi свого боку, подiляються на хоботков^ смоктальнi та ангулярнi; мандибу-лярнi — рефлекси опускання та змикання; поза-лицьовi — цервжальш та абдомiнальнi. У науково-дослщнш роботi рекомендовано дослiджувати такi акаальш рефлекси: ротовий Бехтерева, ладонно-шдборщний Марiнеско — Радовичi, ропвково-пщ-борщний Флатау, носоочний Симховича, губопщ-борщний Норбутовича, пiдборiдний Святоплюка. 1нформативна сукупшсть перерахованих акааль-них рефлексiв становить 99,0 % [2].
Патолопчш кистьовi рефлекси — тонкий шди-катор патологи центрального рухового нейрона, але 1х прояви на вiдмiну вщ ступневих вiдносно легко прив'язуються з великим перелжом зовнiшнiх i вну-трiшнiх факторiв, що знижуе 1х специфiчнiсть. Дiа-гностична цiннiсть кистьових рефлексiв е суттевою на раншх етапах захворювання, коли iншi ознаки прамщно! недостатностi вiдсутнi або е неперекон-ливими. Патологiчнi кистьовi рефлекси системати-зованi у виглядi чотирьох груп: пальце-кистьовий, долонно-кистьовий, тильно-кистьовий, позакис-тьовий [9]. Видiленi групи найбшьш шформатив-них патологiчних кистьових рефлекав: Россолiмо, Вендеровича, Бехтерева — п'ясно-пальцевий, Жу-ковського — кистьовий, Гофмана, Седенберга — т-рамiдний променевий, Галанта, Вартенберга — кистьовий, Гордона — верхнш патологiчний. За даними дослщження, iнформативна сукупнiсть цих рефлек-сiв становить 98,0 % [9].
Для вiрогiдно! реестрацП ступневих патоло-гiчних рефлексiв при дослщженш неврологiч-ного статусу травмованих ми використовували рекомендованi такi рефлекси: Бабшського, по-долання супротиву за Вантенбергом, Россоль мо, Жуковського, Пуусеппа, Чаддока, Крафтса,
Бехтерева — Менделя. 1нформативна cyKynHicTb рекомендованих рефлексiв становила за результатами дослщження 97,6 % [5]. Патолопчш ступ-невi рефлекси розпод^ються на два типи: екс-тензорнi (розгинальнi) та флексорнi (згинальш). Рефлекси розгинального типу вiдповiдно до методу 1х виклику систематизоваш у варiантi 4 груп: 1) стимyляцiя поверхнево! чyтливостi; 2) стимуля-цiя глибоко! чyтливостi; 3) метод пасивних рyхiв; 4) метод активних рyхiв [5]. Рефлекси згинально-го типу викликаються з використанням прийомiв стимуляц^ поверхнево! та глибоко! чутливосп [4]. Для критично! оцiнки, обговорення та всебiчного аналiзy генезу патолопчних рефлексiв у невроло-гГ! найбшьш продуктивною продовжуе лишатися еволюцiйна (бюгенетична) концепцiя. Загальна еволюцiйна закономiрнiсть — ввд хапально-жу-вально-смоктальних глобальних, малодиферен-цiйованих моторних актiв до тонких, точних, дискретних, чггких роздiльних рyхiв. Усе, що ви-явилося на нових еволюцшних етапах незатребу-ваним, не вбудовувалося в складш довшьш рухи, перетворилося в арха!чну, релжтову моторику. Механiзми арха!чно! моторики е фшогенетично молодими та крихкими, тому можуть легко пiдда-ватися негативним впливам факторiв зовнiшнього середовища, пов'язаних з ушкодженнями органiч-но! чи функцюнально! природи. Тому релiктова моторика (патолопчш рефлекси) може бути «реа-шмована» рiзноманiтними шкiдливими чинника-ми зовшшнього середовища. Арха!чна моторика, що знаходиться в тормозному сташ, продовжуе лишатися субстратом старих рефлекторних меха-нiзмiв й успадкованих iнстинктивних акпв [10].
Досвiд бойових дiй кра!н НАТО зумовив форму-вання доктрини окремих рiвнiв надання медично! допомоги з чггко визначеними !"! обсягами. У сучас-них умовах медичного забезпечення п!д час прове-дення антитерористично! операц!! (АТО) в Укра!ш допомогу другого рiвня надають передовi вiйсько-вi мобiльнi госпiталi (ВМГ) МО Укра!ни, що зна-ходяться в зонi збройного конфлiктy. Вшськово-слyжбовцi з невеликими пошкодженнями можуть повернутися до виконання службових обов'язюв пiсля нескладного лiкyвання в медичних закладах в зош збройного конфлжту. Решту готують до медично! евакуацп на вищi рiвнi надання медично! допомоги [3]. Рiвень III — це найвищий рiвень у системi медичного забезпечення, який розгортають у зонi збройного конфлжту. Лжувальний процес даних госпiталiв додатково забезпечують центр перели-вання кров^ потужна клiнiчна лабораторiя, центр променево! дiагностики iз комп'ютерним томографом. Рiвень IV — це надання спецiалiзовано! та ви-сокоспецiалiзовано! медично! допомоги в лжуваль-них установах за межами зони бойових дш Акцент робиться на реабштац!! — комбшац!! загальноме-дичного, хiрyргiчного, психолопчного реабiлiтацiй-ного лiкyвання.
Мета дослвдження: вивчити неврологiчнy симптоматику в гострому перiодi СГМ вибухового та не-
вибухового характеру, отриманого вшськовослуж-бовцями тд час проведення АТО, та обгрунтувати необхiднiсть медично! евакуацп з ВМГ на вищий рiвень [3] надання медично! допомоги.
Мaтерiaли та методи
Були обстежеш 22 потерпш в гострому перiодi СГМ повггряно-вибухово! етюлогп та 19 — через iншi причини. Середнш вiк потерпiлих становив 28 роюв. Середнiй л1жко-день перебування в стащона-рi ВМГ — 2 доби. yci хворi, якi отримали СГМ через повиряно-вибухову хвилю, вказували на втрату свiдомостi без визначення чiткого часу через дезо-рieнтацiю в часi та просторь Серед 19 вшськово-службовцiв, яю травмувалися за iнших причин, 12 не втрачали свiдомостi; 7 вказували на втрату свщо-мостi до 2—3 хвилин. У першу добу вщ отримання СГМ були доставлен 22 потерпiлi зi СГМ, серед них 18 мали травму через дш повиряно-вибухово! хвилi, 4 отримали СГМ внаслщок власно! необережностi. У приймальне вщдшення ВМГ на 2-гу добу вiд отримання травми була доставлена решта вшськово-службовщв.
У всiх потерпiлих оцiнювали соматичний i не-врологiчний статуси за загальноприйнятими методиками. Дослщжували патолопчш рефлекси обличчя, кистьовi та ступневi феномени. Окрiм невролога, вс травмованi були оглянутi офтальмоло-
гом, оториноларингологом, торакальним хiрургом та нейрохiрургом. При надходженнi всiм пацiентам виконували рентгенографш черепа, легень, рент-генографш вогнепальних уражень тiла, електро-кардюграфш, проводили лабораторнi дослiдження (загальнi клжчш аналiзи кровi та сечi). Хворим, яю скаржилися на нудоту та бшь в епiгастральнiй дь лянщ, додатково проводили фiброгастродуодено-скопiчне дослщження. Ультразвукове дослiдження внутрiшнiх органiв здшснювалося вшськовослуж-бовцям, СГМ у яких супроводжувався падiнням та травмуванням очеревини та попереково! дiлянки. Решту необхщних лабораторно-шструменталь-них дослiджень не проводили за вщсутносп необ-хiдного медичного устаткування (апаратури). Всi пацiенти отримували медикаментозне лiкування: (перорально — циннаризин, карбамазетн, оме-празол; парентерально — вггамши групи В, ас-корбшову кислоту; 25% розчин магнiю сульфату на 0,9% фiзiологiчному розчинi внутршньовенно краплинно; при психомоторному збудженнi — 2 мл 0,5% розчину сибазону внутршньом'язово). Ырацетам у таблетованiй та ш'екцшнш формах ми не застосовували через пiдвищену дратiвливiсть i збудливють потерпiлих.
Лiкування та дослiдження здшснювалися на базi хiрургiчного вщдшення ВМГ (м. Покровськ, Доне-цька область).
Таблиця 1
Акаальж патолопчш рефлекси СГМ вибухового характеру (n = 22; 100 %), % СГМ невибухового характеру (n = 19; 100 %), %
Ментальний: пальмоментальний Маринеско i Радовичи 68,7 48,6
Оральний: ротовий Бехтерева 59,9 32,4
Оральний: губний феномен ^емича 59,7 29,7
Очний:глабелярний 18,4 17,2
Ментальний: ропвково-пщборщний Флатау 13,8 11,2
Очний: носоочний рефлекс Симховича 10,2 8,2
Ментальний: губо-пщборщний рефлекс Норбутовича 9,7 8,5
Ментальний: пщборщний Святоплюка 8,9 8,7
CTynHeBi патолопчш рефлекси СГМ вибухового характеру (n = 22; 38 %), % СГМ невибухового характеру (n = 19)
Розгинальний (ектензорний): подолання супротиву пщошвенноТ флексп ступн Вартенберга 36,4 -
Розгинальний (екстензорний) Бабинського 25,6 -
Розгинальний (екстензорний) Чаддока 24,5 -
Розгинальний (екстензорний) Пуусеппа 17,9 -
Розгинальнй (екстензорний) Крафтца 13 -
Згинальний (флексорний) Бехтерева — Менделя - -
Згинальний (флексорний) Жуковського - -
Згинальний (флексорний) Россолiмо - -
Таблиця2
Результати та обговорення
Провщними скаргами травмованих вщ розри-ву мiн чи снарядiв були бiль голови пульсуючого та дифузного характеру, зниження слуху, загальна слабюсть, головокружiння, нудота, блювання, за-гальмованiсть, бiль при рухах очних яблук (симптом Гуревича — Мана), тремор рук, бшь у дшянщ серця та шлунка. Хвор^ якi отримали СГМ небойо-вого характеру, скаржилися переважно на загальну слабюсть, бiль голови в лобно-скроневих дшянках, запаморочення, хиткiсть при ходьбу нудоту. Тi вш-ськовослужбовцi, яю надiйшли на 2-гу добу, скар-жилися на порушення нiчного сну, напади немоти-вовано! тривоги, серцебиття, загальну штливють, тремор та тремтшня всього органiзму, зниження концентрацп уваги, гостроти зору та пам'ять Ге-матоми на обличчi були в 46 % потертлих, голови — 37 %. В уах хворих при рентгенолопчному дослiдженнi переломiв кiсток склепiння черепу не виявлено. Шкiра обличчя здебiльшого була бль дою (68 %), тахiкардiю мали 83,8 % хворих, бра-дикардш — 13 %, коливання артерiального тиску зi схильнiстю до гшертензп спостерiгалися у 71 % потертлих. У 24 % спостережень вiдмiчалася гшо-тонiя. У неврологiчному статус визначалися тра-мiднi, мозочковi ознаки, симптоми подразнення меншгеальних оболонок. Пригшчення свiдомостi за типом оглушення було у 36 % потертлих, гори-зонтальний нiстагм спостерiгався у 80 % травмованих, ослаблення конвергенцп — у 78 %, асиметрiя носогубних складок була у 32 %, девiацiю язика мали 17 %, ашзорефлексш — 12 %, виснаження та вщсутшсть черевних рефлексiв — 12 %, гшо- та п-перрефлексш — 28 та 42 % вщповщно, мозочковi симптоми — 29 %, на розлади чутливост вказували 33 % потертлих. Емоцшт реакцп у виглядi роз-дратованостi та копролалп спостерiгалися у 77 % хворих. Звертало увагу те, що патологiчнi рефлекси обличчя становили 100 % в гострому перiодi СГМ рiзних етiологiй. Значно частiше шших ознак зу-стрiчалися патологiчнi рефлекси в поеднант з ш-шими феноменами трамщно! недостатностi.
^т
1з аксiальних рефлексiв найчастiше визначалися ментальш патологiчнi рефлекси. Оральш фено-мени переважали над очними. У бойових умовах вiйськовому неврологу можна рекомендувати до-слiджувати три патологiчнi акаальт рефлекси: пальмоментальний Маринеско i Радовичи, рото-вий Бехтерева, губний феномен ^емича, що визначалися в бшьшо! половини травмованих вш-ськовослужбовщв. Патологiчнi рефлекси обличчя визначалися самостшно i в комбшацп з кистьови-ми. На нашу думку, рефлекси замикаються в стов-бурi головного мозку (V, VII пара) та шийних сегментах спинного мозку.
Ступневi патологiчнi рефлекси становили 38 % у потертлих iз СГМ через повггряно-вибуховий удар. У пащенпв iз СГМ через iншi причини данi рефлекси не визначалися. 1з восьми патолопчних ступне-вих рефлексiв п'ять належать до рефлекав розги-нально! (екстензорно!) групи. Причиною клшчно! машфестацп рефлекав екстензорно! групи, на нашу думку, було масивне ураження ударною хвилею фь логенетично молодих, «не вдосконалених» дiлянок кори головного мозку.
Кистьовi феномени в травмованих вщ вибухiв снарядiв чи мш становили 86 % i були симетрич-ними, тодi як при СГМ невибухового характеру си-метричтсть була не стiйкою та вiдмiчалася в 76 % потерпiлих. Виявлення даних рефлексiв штерпре-товано нами як прояви ушкодження моторно! кори, глибоких вщдшв бшо! речовини, хоча виявлений нами рефлекс Янiшевського до класичних кистьо-вих патологiчних рефлекав не належить. Бiльш часто визначалися патолопчш кистьовi рефлекси Вартенберга — пальце-кистьовий, Жуковсько-го — долонно-кистьовий, Россолiмо — Вендерови-ча — пальце-кистьовий, Бехтерева — тильно-кис-тьовий. Отже, в гострому перiодi бойового СГМ визначаеться значна юльюсть симптомiв у виглядi поеднано! групи акаальних, кистьових i ступневих патологiчних рефлекав. Найбiльш частими були поеднання акиальних Марiнеско — Радовичi, ротового феномена Бехтерева та губного Теймжа з
Таблиця3
Кистьовi патолопчы рефлекси СГМ вибухового характеру (n = 22; 86 %), % СГМ невибухового характеру (n = 19; 76 %), %
Пальце-кистьовий Вартенберга 84 76
Долонно-кистьовий Жуковського 62,1 59,1
Пальце-кистьовий Роcсолiмо — Вендеровича 57,8 60
Тильно-кистьовий Бехтерева 51,3 47,2
Пальце-кистьовий Роcсолiмо — Тромнера 44 42
Пальце-кистьовий (верхшй) Гуффмана 38,4 32
Позакистьовий Гордона 25,9 -
Долонно-кистьовий (хапальний) Янишевського 22,1 21,7
Долонно-кистьовий Галанта 19 13,5
Позакистьовий «променевий» Седенберга 11,8 -
ступневими Вартенберга, Бабiнського, Чаддока та кистьовими Вартенберга, Жуковського, Россоль мо — Вендеровича, Россолiмо — Тремнера. Комбь нацiя аксiальних, кистьових i ступневих рефлексiв досягала половини спостережень. Причому кис-тьовi та ступневi патологiчнi рефлекси при СГМ, отриманому тд час бойових дiй, були симетрични-ми. СГМ небойово! етюлогп супроводжуеться по-еднанням лише акиальних i кистьових рефлексiв. Ступневi патолопчш рефлекси, отриманi вiйсько-вослужбовцями не в бойових умовах, не визнача-лися. Окремо! комбшацп аксiальних рефлексiв iз ступневими не було.
Розладiв чутливостi тотального типу, вщсутнос-тi реакцГ! зшиць на свiтло, вiдсутностi рухiв очних яблук, больових мiмiчних реакцiй, порушення чут-ливостi за типом гемпшестезп, вiдсутностi чутли-востi в язику, смаку, нюху на вiдмiну вщ наших ко-лег [7] ми не спостерпали.
У зв'язку з розвитком високотехнолопчних ней-ровiзуальних технологш доведено, що СГМ може трактуватися як легкий ступiнь дифузного аксо-нального пошкодження головного мозку. Разом iз клiнiчними, морфологiчними, нейрофiзюлоriчни-ми та бiохiмiчними дослщженнями спостерiгаеться тенденц1я до переосмислення багатьох щей i пщхо-дiв щодо СГМ. Багатогранш клiнiко-неврологiчнi прояви СГМ вказують на негайне подальше обсте-ження та лiкування дано! категорп хворих: прове-дення комп'ютерно-томографiчного дослiдження, вимiру тиску церебростнально! рщини, вимiру мозкового кровотоку та судинного опору, бюелек-трично! активностi головного мозку, поглибленого обстеження когштивно! сфери iз залученням ней-ропсихологiв. Проведене нами дослщження показало, що в гострому перiодi СГМ, отриманого в бойових умовах ударом вщ вибухово! хвилi, виявлено значну кшьюсть неврологiчних симптомiв, а саме патолопчних аксiальних та симетричних кистьових феномешв, ступневих рефлексiв, що е неодмшною ознакою бойового СГМ. Клтчна оцiнка невроло-гiчного статусу пщкреслюе значимiсть цього доступного та простого методу.
Висновки
У гострому перiодi СГМ шрамщна симптоматика е провщною. Установлено, що основними невролопчними проявами гострого перiоду СГМ, отриманого внаслщок повиряно-вибухово! хвилi, е мозочково-шрамщна симптоматика з вегетативною дисфункщею, анiзорефлексiя, група патологiчних аксiальних, кистьових та ступневих феномешв. Вщ-сутшсть патологiчних ступневих рефлексiв характерна для СГМ небойово! етюлогп.
Рефлекси обличчя вщносять до групи найбшьш iнформативних патологiчних рефлексiв, що ма-ють схильнiсть до негайно! машфестацп на самому ранньому етапi становлення патологiчного проце-су через поеднання функцiонування м'язiв руки та обличчя. Детальний збiр анамнезу та ретельне кль нiчне дослiдження дозволили нам виявити патоло-
гiчну неврологiчну симптоматику в данш категорп потерпiлих. Виявлення подiбно! симптоматики по-требуе винятково! уваги та монiторингу через вiро-гiднiсть iнiцiальних ознак дебюту актуального па-тологiчного процесу. Тому своечасне визначення та розпiзнання патолопчно! симптоматики можуть мати виключно цiнне клжчне значення. Потерпiлi iз СГМ потребують спецiалiзованого стацюнарно-го лiкування в умовах надання медично! допомоги Ш—1У рiвнiв iз метою забезпечення !м нейровiзу-альних методiв дослiдження, дозованого режиму праш та вiдпочинку, лжарського спостереження, сучасного медикаментозного та фiзiотерапевтич-ного лiкування, профiлактики, в тому чи^ психо-терапевтично!, з метою запобпання розвитку пост-травматичних стресових i дiенцефальних розладiв, епiлептичних нападiв, передчасних когнiтивних розладiв, розвитку травматично! хвороби головного мозку.
Конфлжт iнтересiв. Автори заявляють про вiд-сутнiсть конфлжту iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
Список лiтератури
1. Акимов Г.А. Клиническая и инструментальная характеристика последствий закрытой травмы головного мозга/ Г.А. Акимов, А.А. Михайленко, В.А. Зинченко // Военно-медицинский журнал. — 1991. — № 6. — С. 40-42.
2. Аношина Е.А Клиническая значимость патологических рефлексов области лица в неврологической практике: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.12 / Аношина Е.А. /ВМеДА им. С.М. Кирова. — СПб, 2014. — С. 3-22.
3. Бондаревський А.О. Рiвнi медичного забезпечення су-часних збройних конфлiктiв/А.О. Бондаревський, В.М. Коваль //Хiрургiя Украти. — 2015. — № 4. — С. 7-13.
4. Вартенберг Р. Диагностические тесты в неврологии / Р. Вартенберг. — М.: Медгиз, 1961. — 196 с.
5. Гусева Н.А. Частота встречаемости и информативность патологических стопных рефлексов: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.12/Гусева Н.А. /ВМеДА им. С.М. Кирова. — СПб, 2004. — С. 7-20.
6. Карчикян С.И. Субкортикальные рефлексы области лица, их биологическая сущность и клиническое значение: Дис... д-ра мед. наук: спец. 14.00.12/Карчикян С.И. /РККА им. С.М. Кирова. — Ленинград, 1938.
7. Кас Ю.В. Особливостi гострог закритог черепно-мозковог травми, зумовленог вибуховою хвилею, в учасни-тв бойових дш на Сходi Украгни / Ю.В. Кас, В.О. Коршняк,
B. Т. Полщук // Вкник наукових до^джень. — 2015. — № 2. — 41 с.
8. Коршняк В. О. Вплив вибуховог хвилi на формування неврологiчноi симптоматики у хворих з бойовою черепно-мозковою травмою/В.О. Коршняк//Мiжнародний невро-логiчний журнал. — 2016. — № 5(83). — С. 83-87.
9. Литвиненко Е.В. Патологические кистевые рефлексы: классификация, частота выявления, клиническая значимость: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.12 / Литвиненко Е.В. /ВМеДА им. С.М. Кирова. — СПб., 2014. —
C. 6-22.
10. Нумман М. Патологические рефлексы: клинико-ней-ровизуализационные корреляции: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.12/ Нумман М. — М., 2007. — 16 с.
11. Полiщук М. 6. Закрита черепно-мозкова травма. Су-часний погляд на проблему / М. 6. Полщук, О.М. Гончарук // МИжнародний неврологiчний журнал. — 2015. — № 6(76). — 58с.
12. Свирида В. С. Особенности повреждения у личного состава экипажа бронитехники при ее подрыве (экспериментальное исследование): Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.17 / Свирида В. С. / Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова МЧС России. — СПб, 2013. — 3 с.
13. Семчишин М.Г. Особливостi клтки та перебиу за-критог черепно-мозковог травми легкого ступеня тяжкостi у воятв антитерористичног операцН у вiддаленому перiодi/ М.Г. Семчишин, В.М. Шевага, Б.В. Задорожна // Бук. мед. всник. — 2016. — Т. 20, № 3(79). — С. 142-145.
14. Скоромец А.А. / Нервные болезни: Учебное пособие / А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец. — М.: МЕД-пресс-информ, 2007. — 552 с.
15. Слизкова Ю.Б. Катамнестические наблюдения больных, перенесших легкую черепно-мозговую травму, сотрясение головного мозга с проявлениями посткоммоционного синдрома / Ю.Б. Слизкова, В.А. Брюзгин // Давиденсковие чтения (сб. тезис. Всерос. конф.). — СПб. : Человек и его здоровье, 2015. — С. 247-249.
^т
16. Ткачов А.В. КлШко^агностичш особливостi пе-ребку гострого перюду струсу головного мозку в динамщ комплексного лкування з використанням ноотропних за-собiв: Автореф. дис... канд. мед. наук / Ткачов А.В. — К., 2009. — С. 1-18.
17. Шевага В.М. Церебральна гемодинамжа у хворих з легкою черепно-мозковою травмою в гострому та вiддале-ному перюдi/В.М. Шевага, А.В. Паенок, Б.В. Задорожна// Актуальш питання медичног науки та практики: Зб. наук. праць. — Запорiжжя: Дике поле, 2004. — Вип. 67(1). — С. 211-216.
18. Яхно Н.Н. Частная неврология/Н.Н. Яхно, В.А. Парфенов. — М.: Мед. информ. агентство, 2006. — 186 с.
19. Hofman P.A. MR imaging, single-photon emission CT, and neurocognitiveperformance alter mild traumatic brain injuri / P.A. Hofman et al. // AJNR. Am. J. Neuroradiol. — 2001. — Vol. 22, № 3. — P. 441-449.
20. Maas A.I.R. Traumatic brain injury: rethinking ideas and approaches / A.I.R. Maas, D.K. Menon // Lancet. Neurol. — 2012. — Vol. 11, № 1. — P. 12-13.
21. Seo J.P. Injury of the spinothalamic tract in a patient with mild traumatic brain injuri: diffusion tensor tractography / J.P. Seo, S.H. Jang // J. Reabil. Med. — 2014. — Vol. 46, № 4. — Р. 374-377.
Отримано 12.01.2018 ■
Сайко А.В., Оврас Б.С.
Военно-медицинский клинический центр Западного региона, г. Львов, Украина
Неврологическая симптоматика в остром периоде сотрясения головного мозга на этапе медицинской эвакуации из военно-мобильного госпиталя
Резюме. Обследован 41 военнослужащий в остром периоде сотрясения головного мозга, из которых 22 получили травмы воздушно-взрывной волной. Всем пострадавшим проводился неврологический осмотр с изучением рекомендованных патологических рефлексов (области лица, кистевых, стопных). В неврологическом статусе обнаружены пирамидные, мозжечковые признаки, симптомы менингизма. Проведенное исследование показало, что в остром периоде сотрясения головного мозга, полученного в результате действия воздушно-взрывной волны, выявлено значительное количество
неврологических симптомов, а именно патологические аксиальные и симметричные кистевые и стопные рефлексы. Определенная группа патологических рефлексов является непременным признаком сотрясения головного мозга, полученного в результате воздушно-взрывного удара. Клиническая оценка неврологического статуса подчеркивает значимость этого доступного и простого метода.
Ключевые слова: взрывная травма; сотрясение головного мозга; острый период; патологические рефлексы; медицинская эвакуация
O.V. Saiko, B.S. Ovras
Military Medical Clinical Centre of the Western Region, Lviv, Ukraine
Neurological symptoms in the acute period of concussion of the brain at the stages of medical evacuation from the military mobile hospital
Abstract. Forty one soldiers were examined in the acute period of the concussion of the brain, among which 22 were injured by the blast wave. All patients underwent neurological examination with the study of recommended pathological reflexes (related to face, hands and feet). Neurological status revealed pyramidal, cerebellar signs, symptoms of meningism. The conducted research showed that in the acute period of the concussion of the brain due the blast wave, a significant number of neurological symptoms were revealed, namely pathological axial and symmetrical carpal and foot reflexes. The defined group of pathological reflexes is an indispensable feature of the concussion of the brain as a result of the blast wave. Clinical evaluation of neurological status emphasizes the importance
of this affordable and simple method. Timely identification and recognition of pathological symptomatology may have an extremely valuable clinical significance. Therefore, injured persons with concussion of the brain require specialized inpatient treatment in medical institutions level III—IV in order to provide them with neurovisual methods of investigation, dosage regimen of work and rest, medical supervision, modern medical and physiotherapeutic treatment, including psychotherapeutic one, to prevent the development of post-traumatic stress and diencephalic disorders, epileptic seizures, traumatic brain disease.
Keywords: explosive trauma; concussion of the brain; acute period; pathological reflexes; medical evacuation
