CC BY
18
ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ
/ORIGINAL RESEARCHES/
УДК 616.8-009.836:831-001.34 DOI: 10.22141/2224-0713.4.98.2018.139433
Бовт Ю.В.1, Забродна Л.П.1, Кас Ю.В.2, Коршняк В.0.1, Сухоруков В.1.1 1ДУ «1нститутневрологИ, псих1атрИ'та наркологи'НАМН Украни», м. Харк1в, Укра'на 2В1йськово-медичний 1<л1н1чний центр П1вн1чного репону, м. Харк1в, Укра'на
Ычна полiсомнографiя у хворих у гострому перiодi закритоТ черепно-мозковоТ травми, обумовленоТ
вибуховою хвилею
Резюме. Вивчено порушення структури шчного сну у хворих у гострому перюд1 закритог черепно-моз-ковог травми, обумовленог вибуховою хвилею. Выявлено, що порушення сну в1дм1чаеться в 100 % хворих у гострому перюд1 черепно-мозковог травми, обумовленог вибуховою хвилею. Порушення сну в даних пащент1в характеризуешься скорочетстю цикл1в та стадШ глибокого шчного сну, що може бути одним 1з критерй'в подальшого прогнозу кл1тчно'1 картини перебщ захворювання.
Ключовi слова: закрита черепно-мозкова травма; вибухова хвиля; порушення шчного сну
Хто тзнае тайну сну — тзнае тайну мозку.
Мшель Жуве
Вступ
Пошкодження центрально! нервово! системи (ЦНС) в учасник!в бойових дай на Сход1 Укра!ни по-с!дають друге мюце шсля кульових та осколкових пора-нень тулуба та кшщвок i сягають 34,4 % в!д загального числа поранених, а пошкодження черепа в!д загального числа невролопчних травм — 76—80 % [1]. За даними, наданими нам тльки за перюд 2014 — початок 2017 р., до невролопчного стацюнару Вшськово-медичного кшшчного центру Пiвнiчного регiону (м. Хартв) на-дiйшло близько 900 вшськовослужбовщв i3 закритою черепно-мозковою травмою (ЗЧМТ), зумовленою вибуховою хвилею [2].
Незважаючи на подiбнiсть невролопчно! симптоматики при побутовiй ЗЧМТ та черепно-мозковш травмi внаслiдок вибухово! хвилi, остання мае сво! особливос-тi: 1) вплив вибухово! хвит на головний мозок i тло; 2) потужна дiя надпотужного звуку та 3) перегретого повь тря, що спричинюе надпотужне термальне подразнення зовшшшх покривiв та дихальних шляхiв; 4) свiтлова та електромагнiтна енерпя. Всi цi складовi вибухово! хвил
впливають ще й на велику юльюсть рецептор1в (т1льця Пач1н1, Мейснера, закшчення Руфф1н1, диски Мерке-ля), як! розм1щен1 в шк1рному покрив1 людини.
Кр1м того, вибухова хвиля шдукуе миттеву зм1ну у внутршньочерепному тиску голови, що може спри-чинити ушкодження др1бних кровоносних судин системи головного мозку та гематоенцефал1чного бар'ера (рис. 1). Усе це в комплекс! викликае втягнення в трав-матичний процес не ттьки ядер у шдыркових центрах, стовбур! мозку та середньому мозку, але в ус!й цен-тральнш нервов! систем! [3].
Порушення сну е одшею з основних скарг постраж-далих в!д вибухово! хвиль У норм! сон починаеться з того, що центри неспання (синя пляма, префронтальна кора, супрах!азмальне ядро, латеральний г!поталамус, базальне ядро переднього мозку, ретикулярна формац!я середнього мозку, туборомамтярне ядро г!поталамуса, вентральна покришка — чорна речовина) послаблю-ють свою активн!сть, через що гальм!вш нейрони, що знаходяться в передньому гшоталамуш та преоптич-н!й дшянщ, синтезуючи гамма-ам!номасляну кислоту ! пептид галанш, включаються ! запускають стан по-в!льного сну. В подальшому ц! гальм!вн! нейрони, ак-тивуючись, гальмують центри неспання. 1х нейронна
© «Ммнародний неврологiчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevrologiceskij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Коршняк В.О., Державна установа «1нститут неврологГГ, психiатрíí та наркологи НацюнальноТ академн медичних наук Украши», вул. Академ^а Павлова, 46, м. Харш, 61068, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: V. Korshnyak, State Institution"Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine', Academician Pavlov st., 46, Kharkiv, 61068, Ukraine; e-mail: [email protected]
активнiсть послаблюеться, i сон продовжуеться. Окрiм того, додатково включаються гальмiвнi ГАМКергiчнi нейрони 1-го та 2-го шарiв кори, а також нейрони одиночного ядра в довгастому мозку, пщтримуючи та по-силюючи стан повтьного сну [5]. Якщо враховувати, що при дН вибухово! хвилi вiдмiчаеться пошкодження вищезгаданих структур центрально! нервово! системи, тодi стае зрозумiлим, чому виникае порушення сну в дано! групи хворих.
Мета дослiдження: вивчення структури шчного сну в гострому перiодi ЗЧМТ, що обумовлена вибухо-вою хвилею у вiйськовослужбовцiв, що перебували на стацiонарному лiкуваннi в клшщ iнституту.
Матерiали та методи
Дослщження проводили на базi нейрохiрурriчно-го вщдшення ДУ «1нститут неврологи, психiатрi!' та наркологи НАМН Укра!ни». Усього було обстежено 21 особу вшом вiд 23 до 34 роыв, яю одержали ЗЧМТ, спричинену вибуховою хвилею, у перiод перебування в зон озброеного конфлiкту на Сходi Укра!ни з давнiстю травми вщ 3 до 5 даб. Бiльшiсть пацiентiв повiдомляли, що вiдстань вiд мiсця вибуху снаряда чи мши до них на момент одержання травми становила вщ 4—5 до 10 метрiв.
При надходженш до клiнiки iнституту усiм хворим проводили детальне клiнiко-неврологiчне, вегетативне обстеження, рентген шийного вiддiлу хребта, нейрофь зiологiчнi електроенцефалографiю (ЕЕГ), ехоенцефа-лографш, ультразвукову допплерографiю судин головного мозку та полiграфiчну реестрацiю шчного сну.
Для оцшки стану бюелектрично! активностi мозку всiм пашентам проводився запис ЕЕГ у динамщь Реестрацiю дано! ЕЕГ та полирами шчного сну здай-снювали за допомогою комп'ютерного комплексу «Нейрон-Спектр+» iз використанням 20 стандартних монополярних вщведень за системою «10—20» iз двома шсилатеральними вушними електродами.
Об'ективне дослщження нiчного сну — полюо-мнографш (ПСГ) проводили з паралельною реестра-цiею ЕЕГ, електроокулограми (ЕОГ), електромюграми (ЕМГ) та електрокардiограми (ЕКГ).
ЕЕГ включала чотири монополярш канали, а саме центральне вiдведення (С3 и С4) i потиличне вщ-ведення (О1 и О2) для лiво! та право! пiвкуль мозку. ЕОГ включала два канали реестраци потенцiалiв вiд електродiв, один з яких розмiщувався на 1 см вище вiд зовнiшнього кута лiвого ока, а шший — на 1 см ниж-че вiд зовшшнього кута правого ока. Реестрацiя ЕМГ здшснювалася за допомогою додаткового полiграфiч-ного каналу з електродiв, яю розмiщенi в дiлянцi пщ-борщдя — один на вершинi щдборщдя, а iнший — дещо нижче, вщстань мiж електродами становила 2—3 см. Для запису ЕКГ-сигналу застосовувалося вiдведення з одного електрода, що розмщений злiва в нижнiй час-тинi грудно! клiтки по середньоключичнш лiнi!. Оцiнка стадiй i фаз шчного сну здшснювалася за Мiжнародною класифшащею стадiй i фаз сну. При аналiзi структури нiчного сну — аналiзi стадiй сну та побудовi гiпнограми
використовували епоху аналiзу тривалiстю 30 с. Розра-хунок показниюв нiчного сну проводився за допомогою програмованого забезпечення «Нейрон-Спектр-ПСГ». Спiльнi змiни параметрiв цих показниыв дозволяють об'ективно охарактеризувати стан неспання й щенти-фiкувати фази i стада нiчного сну [4].
Результати та обговорення
Основними скаргами в гострий перiод ЗЧМТ при надходженш до клшки iнституту були головний бiль, вегетативнi вiдхилення, порушення циклу «сон — неспання», що були виявлеш у вшх обстежених — 21 (100 %). Порушення сну клшчно проявлялося поверх-невим характером сну, вiдсутнiстю вщпочинку пiсля нiчного сну, ранковим головним болем, передчасним пробудженням, слабюстю та розбипстю протягом дня, що пов'язано з дисфункщею та порушенням дисбалансу мiж активуючими та синхрошзуючими процесами в неспецифiчних структурах мозку, яы вiдповiдають за цикл «сон — неспання».
Сон та неспання — нероздтьно пов'язанi мiж собою функцiональнi стани, на тлi яких перебiгае життедiяль-нiсть людини. Тад стае очевидним, що причини що лежать в основi патолопчних станiв, зберiгаються i п!д час сну. Вiдповiдно, наявнiсть кшшчно! симптоматики при неспаннi та подальше часткове або повне зникнення симптомiв п!д час сну свiдчать про те, що змшюеться не причина хвороби, а умови Г! прояву. Суть вказаного пщ-ходу полягае в розумшш функцiонального стану мозку: неспання та сон не протиставляються одне одному, а розглядаються взаемопов'язано, в единому ци^ [4].
У нормi цикл шчного сну — це швторагодинний перюд, за який сплячий послщовно проходить 4 ста-дГ!, починаючи вiд дрiмоти (стадiя 1) та закiнчуючи найбiльш глибоким — дельта-сном (С3 i С4 стадГ!), що становлять у сумi фазу повiльного сну, що в подальшо-му рiзко змiнюеться фазою швидкого сну. Шсля фази швидкого сну починаеться новий цикл сну. За шч лю-дина проходить через 4—6 цикшв сну. Цикли сну не-однаковi за своею структурою: у першу половину ночi переважае глибокий дельта-сон, а п!д ранок — легкий сон (стадiя С2) i фаза швидкого сну [5].
Як видно з рис. 1, у груш хворих спостериаеться вiрогiдне п!двищення представленостi поверхневих стадш сну, вiрогiдне зменшення вiдсотково! представ-леностi тривалостi дельта-сну за рахунок зменшення ктькоста епiзодiв стадГ! С4 та вiрогiдне пiдвищення ру-хово! активностi в нiчний час. I найголовшше, виявле-но порушення ци^чноста нiчного сну, про що свщчить вiрогiдне зменшення кiлькостi завершених цикшв сну.
Функцiя повiльного сну — чисто вщновна. У цьому сташ вiдбуваеться вiдновлення мозкового електролiт-ного гомеостазу, що був порушений шд час багатого-динного попереднього неспання. З ще! точки зору неспання та повтьний сон е немов двома сторонами одш-е! медалi. Було показано, що первинш нейрони зорово! та слухово! кори перестають вщповщати на модально-специфiчнi стимули та починають все бтьше реагувати на iнтероцептивну iмпульсацiю, що приходить до кори
110
М1жнародний невролопчний журнал, ISSN 2224-0713 (print), ISSN 2307-1419 (online)
№ 4 (98), 2018
Рисунок 1. Об'ективно-в1рог1дн1 показники н1чного сну
зi сторони внутршшх органiв (оптимiзацiя керування внутрiшнiми органами). Це означае, що без доброго сну не може бути добро! роботи [6].
Швидкий сон запускаеться з чгтко окресленого центру, що розмщений у дГлянш варолiевого мосту та довгастого мозку. Дослiдження показали, що тд час швидкого сну вiдмiчаються спалахи високо! активацГ! дофамшерпчно! системи. Вважають, що саме з цiею ак-тивацiею головним чином пов'язане переживання сно-видГнь. УсГ ГншГ системи (амшерпчш) виключаються, !х нейрони «мовчать» у весь перiод швидкого сну, г жоден квант норадреналГну, серотоншу та гГстамГну в мозку не видГляеться [7].
При аналГзГ одержаних результатГв нейрофГзюлопч-ного дослщження був виявлений тГсний взаемозв'язок м1ж ступенем порушення структури нГчного сну та ди-намГкою денно! ЕЕГ у гострому перюдГ травми. Вияв-лено, що значш порушення структури шчного сну на
раннГх етапах корелювали, за нашими спостереження-ми, з негативною динамжою ЕЕГ (формування локаль-них вогнищ) упродовж гострого перюду. I навпаки, при вщносно незмшнш структурГ сну динамГка денно! ЕЕГ була позитивною, що корелювало з одержаними кшшч-ними даними.
На рис. 2 подано фрагменти денно! ЕЕГ та гшно-грами шчного сну у вшськовослужбовця (Р., 28 роюв) на 5-й день тсля одержано! вибухово! травми. Ви-явлене грубе порушення циклГчност сну, внаслГдок значного подовження латентного перюду швидкого сну шчний сон мГстив тГльки 1 завершений цикл. Ви-значено також повну редукцш фази С4 дельта-сну, част епГзоди рухово! активностГ та тривалГ нГчнГ про-будження.
На 20-й день тсля ЗЧМТ на деннш ЕЕГ простежу-вались посилення дезорганГзацГ! корково! активностГ, зменшення представленостГ а- та р-коливань, локально, у лобно-скроневих вГдведеннях рееструвалися го-стрГ хвилГ. За даними проведених нейропсихологГчних дослГджень у даного хворого визначено розлад структури вищих психГчних функцш, що свГдчить про по-мГрне порушення функцГонування переважно лобних та скронево-базальних вщдшв кори лГво! твкулГ мозку з втягненням у патолопчний процес йм'яно-скронево-потиличних вщдшв мозку.
На рис. 3 подано гшнограму шчного сну (хворий 6., 31 рж) на 7-й день тсля одержано! травми. Сон мютить 3 завершен цикли (при нормГ 4—6). Вщзначено значне подовження першого циклу до 185,5 хвилини (у нор-мГ — 90—100 хвилин), част епГзоди рухово! активностГ та шчш пробудження. На деннГй ЕЕГ у цей перюд зареестровано десинхрошзашю корково! активностГ. На 24-й день тсля травми на деннш ЕЕГ зменшуеть-
ЕЕГна 5-й день псля ЗЧМТ
ЕЕГ на 20-й день псля ЗЧМТ
Рисунок 2. Структура н1чного сну та динамка денно/ ЕЕГ у гострому пер1од1 ЗЧМТ хворого Р.
ся представлен1сть високочастотних ритм1в, локально в скроневих в1дведеннях л1во1 твкуи мозку реестру-ються низькочастотт 0- та Д-коливання. За даними нейропсихолога, у цього пащента визначено розлад структури вищих псих1чних функц1й, що свщчить про дисфункцш неспециф1чних систем мозку на р1зних
р1внях оргатзаци (як д1енцефально-стовбурових, так i скронево-лобно-базальних) iз подальшим втягненням у патологiчний процес тт'янно-скронево-потиличних вiддiлiв пiвкулi мозку.
На рис. 4 подано гшнограму шчного сну хворого (С., 29 роюв) на 10-й день пiсля одержано! вибухово!
ЕЕГна 7-й день п1сля ЗЧМТ
ЕЕГ на 24-й день псля ЗЧМТ
Рисунок 3. Структура шчного сну та динамка денно/ ЕЕГ у гострому перодi ЗЧМТ хворого €.
т MCf V> ■\
ЕЕГ на 10-
м
й день пiсля ЗЧМТ
ЕЕГ на 21-й день тсля
ЗЧМТ
Рисунок 4. Структура нiчного сну та динамка денноi ЕЕГ у гострому перiодi ЗЧМТ хворого С.
112 Мiжнародний невролопчний журнал, ISSN 2224-0713 (print), ISSN 2307-1419 (online) № 4 (98), 2018
ЗЧМТ. Сон мютить 4 завершен! цикли, мае збереже-н1сть внутр1шньоцикл1чно! оргашзаци, достатню вщ-соткову представлен1сть глибокого повтьнохвильово-го та швидкого сну, незначну кшьысть еп1зод1в рухово! активност та в1дсутн1сть н1чних пробуджень. На деннш ЕЕГ простежуеться позитивна динам1ка, вщновлюеть-ся регулярн1сть а-активност1 та Г! зональний град1ент. Остаточн1 висновки робити ще рано, але можна в1дм1-тити, що досл1дження шчного сну в гострому пер1од1 черепно-мозково! травми не т1льки вщграе д1агностич-ну роль, але й мае 1 прогностичне значення для подаль-шо! терапевтично! тактики в дано! категори хворих.
Висновки
ЗЧМТ, що одержана в перюд ведення бойових дй, е комплексом структурно-функц1ональних зм1н нервово! системи адаптивного плану, яю становлять динам1чний, багатор1вневий процес. Стушнь вираження та динам1ка кл1н1чних прояв1в, структурних та функц1ональних пору-шень, основних патогенетичних процес1в прямо залежать вщ ступеня тяжкост1 травми, характеру пошкодження й тривалост1 перебування в райош бойових д1й.
П1дсумовуючи все вищевказане, можна в1дм1тити, що сучасна бойова черепно-мозкова травма з1 струсом та забоем головного мозку легкого ступеня тяжкост характеризуеться б1льш тяжкими кшшко-невролопч-ними симптомами переб1гу в гострому перюд1 пор1в-няно з черепно-мозковою травмою мирного часу. Ви-явлено прямий кореляц1йний зв'язок м1ж динам1кою кл1н1чно! симптоматики та ступенем порушення архь тектон1ки н1чного сну. Значш розлади ритм1чно! та вну-тр1шньоцикл1чно! орган1зац1! сну в1дпов1дали суттевим патолог1чним зм1нам б1оелектрично! активност1 мозку, що формувалися на тл1 загального пог1ршення самопо-чуття хворого та потребували застосування додаткових л1кувальних заход1в. Структурно-функц1ональна недо-статн1сть надсегментарних структур, що в1дм1чаеться в
гострому nep^i ЗЧМТ, може розвинутися в подальшо-му життi хворих, коли вщ них знадобиться напруження адаптивних мeханiзмiв, що, 3i свого боку, може в по-дальшому призвести до ix зриву. Порушення структу-ри шчного сну в гострому пepiодi черепно-мозково!' травми, що обумовлена вибуховою хвилею, е одним iз важливих дiагностичниx тeстiв, що дае можливють пе-редбачити подальший розвиток захворювання.
Конфлiкт ÎHTepecÎB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтepeсiв при шдготовщ дано! статтi.
Список лператури
1. Korshnyak V.A., Gozhenko A.I., Nasibullin B.A., Bovt Yu.V., Zhukov V.A. Neurophsysiological justification of some neurological symptoms of acute craniocerebral injury caused by the explosive wave // Journal of Education, Health and Sport. — 2016. — № 6(3). — P. 140-147.
2. Коршняк В.О., Наабуллт Б.А., Бовт Ю.В. Клтко-неврологiчнi особливостi гострого nepiody легкоï черепно-мозковоЧ травми внаслiдoк diï вибуховог xerni // Укр. медичний часопис. — 2016. — № 3(113). — С. 122-123.
3. Коршняк В.О. Вплив вибуховог xвилi на формування нeвpoлoгiчнoï симптоматики у хворих з бойовою черепно-мозковою травмою // Мiжнаpoдний нeвpoлoгiчний журнал. — 2016. — № 5(83). — С. 83-87.
4. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / Под ред. А.М. Вейна. — М.: МИА, 2000. — 752 с.
5. Ковальзон В.М. Основы сомнологии: физиология и нейрохимия цикла «бодрствование — сон». — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. — 239 с.
6. Pigarev I.N. Neurons of visual cortex respond to visceral stimulation during slow wale sleep // Neuroscience. — 1994. — V. 62, № 4. — P. 1237-11243.
7. Solms M. Freudian dreams today // Front. Neurosci. — 2009. — V. 3. — № 3. — Р. 453.
Отримано 09.11.2017 ■
Бовт Ю.В.1, Забродина Л.П.1, Кас Ю.В.2, Коршняк В.А.1, Сухоруков В.И.1
1ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», г. Харьков, Украина
2Военно-медицинский клинический госпиталь Северного региона, г. Харьков, Украина
Ночная полисомнография у больных в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы,
обусловленной взрывной волной
Резюме. Изучено нарушение структуры ночного сна у больных пациентов характеризуется сокращением циклов и стадий глу-
в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы, обуслов- бокого ночного сна, что может быть одним из критериев даль-
ленной взрывной волной. Выявлено, что нарушения сна отмеча- нейшего прогноза клинической картины течения заболевания.
ются у 100 % больных в остром периоде черепно-мозговой трав- Ключевые слова: закрытая черепно-мозговая травма;
мы, обусловленной взрывной волной. Нарушение сна у данных взрывная волна; нарушения ночного сна
Yu.V. Bovt1, L.P. Zabrodina1, Yu.V. Kas2, V.O. Korshnyak1, V.I. Sukhorukov1
1State Institution "Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kharkiv, Ukraine
Military Medical Clinical Center of the Northern Region, Kharkiv, Ukraine Night polysomnography in patients in the acute period of closed head injury caused by detonation wave
Abstract. We have studied the impairment of night sleep structure nation wave. Sleep disturbances in these patients are characterized
in patients in the acute period of closed head injury caused by the by reduction of cycles and stages of deep night sleep that could be
detonation wave. It was found that 100 % of patients have sleep one of the criteria for the further clinical prognosis of the disease.
disorders in the acute period of closed head injury caused by deto- Keywords: closed head injury; detonation wave; night sleep disorders
