CC BY
548
УДК 616.8:616.83:616.831 Е. В. Литвиненко
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 1
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КИСТЕВЫЕ РЕФЛЕКСЫ:
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ, ВЗАИМОСВЯЗЬ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ СТОПНЫМИ И АКСИАЛЬНЫМИ РЕФЛЕКСАМИ
Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9
В статье приводятся данные исследования кистевых патологических рефлексов у пациентов с различными заболеваниями центральной нервной системы, такими как дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт, рассеянный склероз и опухоли головного мозга. Обсуждаются вопросы клинической информативности и диагностической ценности патологических кистевых рефлексов и симптомов, их взаимосвязь с патологическими стопными рефлексами и рефлексами орального автоматизма у пациентов с различными неврологическими заболеваниями. Изучается общая распространенность патологических кистевых рефлексов и симптомов при разных нозологических формах заболеваний и в целом в исследуемой выборке. Оценивается взаимосвязь между частотой встречаемости патологических рефлексов и другими проявлениями пирамидной недостаточности. Определена группа наиболее часто встречаемых патологических кистевых рефлексов и симптомов. Определена минимальная информативная совокупность патологических кистевых рефлексов, рекомендуемая к применению в повседневной неврологической практике для оптимизации диагностики на этапе клинического обследования больного. Приводится в качестве иллюстрации клинический случай с использованием МР-трактографии для выявления нарушений целостности пирамидных путей у обследуемого, сопоставления результатов исследования с клинической картиной, в частности с выявляемостью патологических кистевых рефлексов у данного больного. Библиогр. 17 назв. Ил. 12. Табл. 1.
Ключевые слова: кистевые патологические рефлексы, патологические рефлексы, клиническая информативность, пирамидный путь.
PATHOLOGICAL HAND REFLEXES: IDENTIFICATION FREQUENCY, THE CLINICAL IMPORTANCE, CORRELATION WITH PATHOLOGICAL PLANTAR REFLEXES AND AXIAL REFLEXES
E. V. Litvinenko
St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
Data on research of hand pathological reflexes are provided in article at patients with various diseases of the central nervous system, such as: discirculatory encephalopathy, stroke, multiple sclerosis and brain tumors. Questions of clinical informational content and diagnostic value of pathological hand reflexes and symptoms, their interrelation with pathological foot reflexes and pathological oral reflexes are discussed at patients with various neurologic diseases. The general prevalence of pathological hand reflexes and symptoms is studied at different nosological forms of diseases and as a whole in studied selection. The interrelation between the frequency of occurrence of pathological reflexes and other manifestations of pyramidal insufficiency is estimated. The group of the most widespread pathological hand reflexes and symptoms is defined. The minimum informative set of pathological hand reflexes recommended for application in daily neurologic practice is defined for optimization of diagnostics at a stage of clinical inspection of the patient. The clinical case with MR tractograpy use for identification of violations of integrity of pyramidal ways at patient, comparisons of results of research to a clinical picture, in particular — with detectability of pathological hand reflexes at this patient is given as illustration. Refs 17. Figs 12. Tables 1.
Keywords: hands pathological reflexes, pathological reflexes, clinical informative, pyramidal tract.
Патологические кистевые знаки являются одним из существенных признаков поражения центрального двигательного нейрона и важны для изучения в клинической практике врача как значимая часть неврологического статуса, верная оценка которого является закономерной задачей практикующего невролога.
Патологические рефлексы появляются при поражении пирамидной системы, когда растормаживаются спинальные автоматизмы [1, 2]. При повреждении пирамидного пути происходит нарушение передачи всех импульсов произвольных движений от двигательной коры к мотонейронам передних рогов спинного мозга, вследствие чего развивается паралич мышц, возбуждаемых этими клетками. При внезапном поражении пирамидного пути подавляются стимулы коры, осуществляющей произвольное движение, и развивается так называемый острый вялый паралич данных мышц. На восстановление рефлекса требуется определенное время, порой весьма продолжительное, после чего мышечные веретена становятся более сенситивными к растяжению, чем раньше. Особенно это относится к сгибателям руки и разгибателям ноги [3, 4].
Изменение выраженности рефлексов, появление асимметрии является, как правило, значимым диагностическим признаком повреждения двигательной системы. Наличие в неврологическом статусе гиперрефлексии может быть признаком поражения центральных мотонейронов на любом уровне [5]. Гиперрефлексия при отсутствии других симптомов поражения пирамидной системы может наблюдаться и у здоровых людей, а также при функциональных нарушениях; сочетание гиперрефлексии с патологическими рефлексами может говорить о поражении пирамидного тракта [5, 6].
Однако наличие патологических рефлексов не всегда говорит о том, что есть повреждение пирамидного тракта, единичные патологические рефлексы могут наблюдаться и у здоровых лиц (аксиальные, кистевые и даже стопные), хотя все же, как правило, определение в неврологическом статусе патологических рефлексов, особенно односторонних, характерно для пирамидной патологии [7]. Одной из причин обнаружения единичных патологических рефлексов у здорового человека является вариация в широких пределах нормального тонуса сгибателей пальцев у разных людей [5]. Однако так же верно, что при поражениях двигательной системы патологические знаки являются частью пирамидного синдрома и являются одним из важных диагностических признаков центрального пареза [8].
Существовавшая ранее в неврологическом обществе идея о том, что патологические кистевые рефлексы часто обнаруживаются и у здоровых лиц, была опровергнута рядом исследований. Так, в 2012 г. группой исследователей была опубликована статья «Патологические рефлексы у неврологически здоровых лиц», где авторы описывают исследование патологических рефлексов (аксиальных, кистевых) у неврологически здоровых лиц разного возраста. Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе патологические рефлексы исследовались у 6600 флотских призывников (18-20 лет), у молодых здоровых лиц на последовательных стадиях гипокинезии. На втором этапе в исследование вошли 100 студентов военно-медицинского вуза, 200 военнослужащих срочной службы, 30 военнослужащих по контракту, 50 неврологически здоровых пациентов терапевтической клиники (с желудочно-кишечной и начальной сердечно-сосудистой патологией), 35 медицинских сотрудников клиники и близких родственников. По результатам этого масштабного исследования широкая распространенность патологических знаков у здоровых лиц не была подтверждена. Отмечалось, что клиническая манифестация патологических знаков возрастала при воздействии экстремальных факторов, но затем так же быстро регрессировала, т. е. носила преходящий характер [9].
Самые противоречивые мнения существуют в отношении клинической значимости патологических кистевых рефлексов. Некоторые клиницисты отмечали частую выявляемость этих рефлексов и у здоровых людей или у лиц, страдающих функциональными нарушениями (неврозы, истерия) [10, 11]. Другие исследователи, напротив, отмечают, что кистевые патологические рефлексы могут обнаруживаться при самых легких поражениях пирамидной системы, являясь более тонким индикатором, нежели другие патологические рефлексы (аксиальные, стопные), которые служат указателем более грубых органических нарушений [12].
Несмотря на большое количество известных на сегодняшний день патологических кистевых рефлексов, сравнительного и дифференцированного изучения всего массива патологических рефлексов, раздельного и совместного определения их частоты встречаемости, оценки их информативности и клинической значимости фактически, за редким исключением, не проводилось, и анализу обычно подвергались разного числа группы патологических феноменов. В различных пособиях по топической диагностике нервных болезней мнения о спектре кистевых рефлексов, необходимых для изучения у пациента, разнятся.
Исследователи в разные периоды времени предпринимали попытки проанализировать значимость патологических кистевых рефлексов, выборочно отбирая отдельные рефлексы из известных патологических кистевых знаков [13-15].
Однако спектр патологических кистевых рефлексов в литературе включает в себя значительно больше рефлексов, чем описывают авторы в своих исследованиях, делая ограниченные выборки патологических кистевых знаков или вовсе ограничиваясь исследованием одного-двух рефлексов.
В нашей работе предпринята попытка изучения более 40 патологических кистевых рефлексов (ПКР) и симптомов (ПКС), определения группы наиболее информативных патологических кистевых рефлексов. Кроме того, в нашем исследовании мы попытались сопоставить частоту выявления патологических кистевых рефлексов с данными исследования нервной системы при различной патологии и выраженностью неврологического дефицита, определить частоту встречаемости патологических кистевых рефлексов при разных нозологических формах заболеваний, а также оценить взаимосвязи между патологическими кистевыми феноменами и патологическими стопными и аксиальными рефлексами.
Материалы и методы исследования. Выборку исследования составили 328 человек (175 больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ), 59 — с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) , 38 — с рассеянным склерозом (РС), 56 — с опухолями головного мозга). Возраст пациентов составил от 23 до 88 лет. У пациентов с различными заболеваниями нервной системы изучались 36 патологических кистевых рефлексов и 10 патологических кистевых симптомов, а также 5 рефлексов орального автоматизма и 7 патологических стопных рефлексов, наиболее часто приводимых в учебных пособиях по топической диагностике в неврологии. Во всех исследуемых группах был проведен сравнительный анализ неврологического статуса и частоты встречаемости патологических кистевых знаков, у пациентов также оценивалась сопряженность патологических кистевых знаков с другими патологическими рефлексами, такими как аксиальные и стопные.
Результаты исследования. В группе пациентов с диагнозом «дисциркулятор-ная энцефалопатия» с выраженными неврологическими изменениями (комбинация
нескольких синдромов в неврологическом статусе в виде пирамидного, экстрапирамидного, псевдобульбарного, атактического, амиостатического и т. п. синдромов) суммарная частота встречаемости патологических кистевых знаков была наиболее высокой. ПКР в этой группе часто были сопряжены с другими признаками центрального пареза, такими как мышечная гипертония, гиперрефлексия, снижение или отсутствие поверхностных рефлексов.
При анализе частоты обнаружения патологических кистевых знаков на 1-й, 2-й, 3-й стадиях ДЭ установлено их возрастание в арифметической прогрессии: 8-1636 признаков. Частота выявления патологических рефлексов заметно увеличивается в зависимости от стадии ДЭ. Так, если на первой стадии среди 51 пациента суммарно было выявлено 158 рефлексов, то на второй — 375 (у 81 обследуемого), на третьей — 294 (среди 43 человек).
Немаловажно заметить, что среди обследуемых с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии из всех изучаемых патологических рефлексов в 49% случаев выявлялись только патологические кистевые знаки, при этом на второй стадии заболевания изолированные кистевые феномены выявлялись уже лишь в 17% случаев, а на третьей — только в 4% наблюдений. Изолированно аксиальные рефлексы наблюдались на I стадии ДЭ несколько реже — в 16%, на второй и третьей стадиях — в 1 и 2% наблюдений соответственно. Изолированно стопные рефлексы не были обнаружены ни на одной из стадий заболевания.
Доминирующей комбинацией патологических рефлексов в группе ДЭ стало сочетание патологических кистевых знаков и аксиальных рефлексов: на первой стадии ДЭ она выявлялась в 31% случаев, на второй стадии ДЭ — уже в 56% случаев и на третьей стадии ДЭ процент выявляемости данной комбинации снизился до 40%, уступив ведущему сочетанию всех патологических знаков (стопных, кистевых, аксиальных), которое наблюдалось в 49% наблюдений. Сочетание только кистевых и стопных патологических знаков в группе пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией встречалось гораздо реже: на I и II стадиях ДЭ — в 4% наблюдений, на 3-й стадии ДЭ — только в 5%. Комбинация всех патологических знаков (кистевые, аксиальные и стопные) на первой стадии не встречалась вовсе, на второй — была зарегистрирована в 22% случаев, на третьей — в 49%.
Таким образом, очевидно, что по мере прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии частота обнаружения патологических кистевых феноменов многократно вырастает, то же самое соотносимо и с частотой обнаружения других патологических рефлексов, таких как патологические стопные и аксиальные знаки. Немаловажно заметить, что среди обследуемых с ДЭ I стадии среди всех патологических рефлексов (кистевых, аксиальных, стопных) в 49% случаев выявлялись только патологические кистевые знаки. На второй стадии заболевания изолированные кистевые феномены выявлялись лишь в 17% случаев, а на третьей — только в 5% наблюдений. Следовательно, патологические кистевые знаки — тонкий индикатор патологии центрального двигательного нейрона, способный сигнализировать об имеющихся признаках пирамидной недостаточности уже на ранних этапах ДЭ [12, 16].
Наиболее распространенные ПКС в группе 1: симптомы Вендеровича и Пан-ченко (35,4 и 21,1% соответственно), остальные определялись в менее чем 10% наблюдений (рис. 1). ПКР в 1-й группе (в %): рефлексы Россолимо (53,7), Жуковского кистевой (53,7), Бехтерева пястно-пальцевой рефлекс (48,0), Вартенберга кистевой
(36,6.) Остальные рефлексы определялись в менее чем 25% наблюдений (рис. 2). По результатам статистической обработки они же и вошли в группу наиболее информативных рефлексов у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.
Рис. 1. Наиболее распространенные патологические кистевые симптомы в группе «дисциркуляторная энцефалопатия» (без подразделения на стадии заболевания).
Рис. 2. Наиболее распространенные патологические кистевые рефлексы в группе «дисциркуляторная энцефалопатия» (без подразделения на стадии заболевания).
Для расчета информативности патологических кистевых рефлексов мы использовали матрицу п/х/т, в которой п — количество пациентов, т — количество рефлексов. Расчет выполнялся в несколько шагов. Шаг первый: выбор самого информативного рефлекса. За самый информативный рефлекс был обозначен наиболее часто
встречающийся рефлекс по результатам расчетов частоты встречаемости рефлексов. Шаг второй: выделение группы рефлексов, встречавшихся вместе с выбранным наиболее информативным рефлексом. Эти рефлексы не встречались самостоятельно, а частота встречаемости их была ниже, поэтому они исключались из категории информативных. Шаг третий: оставшаяся группа рефлексов, которая наблюдалась и вне присутствия наиболее информативного рефлекса, была проанализирована на предмет информативности. Следующим наиболее информативным рефлексом обозначался рефлекс, определявшийся с наибольшей частотой встречаемости из этой группы. Шаг четвертый: выделение рефлексов, встречавшихся самостоятельно, вне сочетаний с выделенными двумя наиболее информативными рефлексами. Таким образом, было выполнено еще несколько шагов расчета, пока не были определены все наиболее информативные рефлексы, что позволило нам получить минимальную совокупность кистевых рефлексов, наиболее диагностически ценных. Статистическая обработка данных проводилась в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований [17].
В группе пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, частота выявления патологических кистевых феноменов, как рефлексов, так и симптомов, оказалась достаточно высокой: они выявлялись в 94% наблюдений (56 человек); суммарно среди них патологические кистевые рефлексы вызывались 436 раз, симптомы — 164. Изолированно патологические кистевые знаки наблюдались в 14% случаев, аксиальные рефлексы изолированно определялись в 2%. Наиболее частой комбинацией изучаемых патологических рефлексов в этой группе была комбинация всех патологических рефлексов (кистевых, стопных и аксиальных), которая была зафиксирована в 56% наблюдений, далее следует комбинация патологических кистевых и аксиальных знаков, определявшаяся в 27% наблюдений.
У пациентов с неизмененным или пониженным рефлекторным фоном группа разгибательных кистевых рефлексов встречалась несколько чаще, нежели в сочетании с гиперрефлексией и спастическим мышечным гипертонусом. В список наиболее распространенных патологических кистевых симптомов у пациентов с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» вошли (в %): Панченко прием (64,4), Вендеровича симптом (61,0), Бабинского автоматической пронации проба (37,3), Мингаццини—Барре проба (37,3). Остальные симптомы вызывались в менее чем 22% наблюдений (рис. 3). Наиболее распространенными патологическими кистевыми рефлексами в этой группе были следующие (в %): Россолимо верхний (61,0), Гоффманна (52,5), Бехтерева пястно-пальцевой (52,5), Вендеровича (49,2), Жуковского кистевой (45,8), Вартенберга кистевой (35,6). Остальные изучаемые ПКР вызывались в менее чем 30% наблюдений (рис. 4). Также была рассчитана информативность изученных ПКР в этой группе: рефлекс с максимальной мерой информативности в группе 2 — рефлекс Россолимо (61%). Следующий высокоинформативный рефлекс, встречавшийся вне сочетания с рефлексом Россолимо, — Бехтерева пястно-пальцевой рефлекс (16,9%). На шаге 3 математической обработки был вычленен рефлекс Клиппеля—Вейля, с максимальной мерой информативности 8,5%. Шаг 4 определил в качестве следующего информативного рефлекса рефлекс Гордона верхний патологический (5,1%) и рефлекс Галанта (2,0%). Шаг 5 выделил следующие информативные рефлексы, встречавшиеся самостоятельно с максимальной мерой информативности 1,7%: Седерберга пирамидный «лучевой» и ладонно-
пальцевой разгибательный. Совокупная мера информативности данных рефлексов составила 96,9%.
Рис. 3. Распространенность патологических кистевых симптомов в группе 2.
Рис. 4. Распространенность патологических кистевых рефлексов в группе 2.
Группу больных с диагнозом «рассеянный склероз» характеризует наиболее высокая частота встречаемости патологических кистевых рефлексов и симптомов
(встречались в 100% наблюдений). ПКР изолированно (т. е. вне сочетаний с другими изучаемыми патологическими рефлексами) встречались в 13% наблюдений, в 18% случаев определялась комбинация аксиальных и кистевых рефлексов, в 24% случаев у пациентов в неврологическом статусе «звучали» все три вида патологических рефлексов (стопных, кистевых и аксиальных). Доминирующей комбинацией патологических рефлексов у пациентов этой группы стало сочетание стопных и кистевых патологических рефлексов, которое было обнаружено в 45% случаев. Наиболее распространенные ПКС в группе пациентов с рассеянным склерозом (в %): симптомы Вендеровича (73,7) и Панченко (39,5). Остальные симптомы определялись в менее чем 18% наблюдений (рис. 5).
73,7 ■ в%
39,5
18
Вендеровича с. Панченко прием Остальные симптомы
Рис. 5. Распространенность патологических кистевых симптомов в группе 3.
Наиболее распространенные ПКР в группе больных с рассеянным склерозом (в %): Россолимо верхний (86,8), Гоффманна (65,8), Вартенберга кистевой (60,5), Вендеровича (57,9), Бехтерева пястно-пальцевой (47,4), Жуковского кистевой (47,4) (рис. 6). Как и в предыдущих группах, рефлексом с самой высокой информативностью в этой группе стал рефлекс Россолимо (86,8%). На втором шаге был выделен следующий высокоинформативный рефлекс, выступавший самостоятельно, — рефлекс Вендеровича (9,3%). На третьем этапе обработки был вычленен еще один рефлекс — рефлекс Гоффманна (2,0%) и следующий рефлекс — рефлекс Седерберга пирамидный «лучевой», с мерой информативности 0,6%. Совокупная мера информативности составила 98,7%.
В группу 4 вошли пациенты с опухолями головного мозга разной локализации.
Неврологический статус этих пациентов различался значительной амплитудой представленности неврологической симптоматики — от выявления рассеянной симптоматики (или даже отсутствия таковой) до наличия четко очерченной неврологической очаговой симптоматики (парезы или параличи конечностей, эпилептические синдромы, атаксия, дисметрия, битемпоральная гемианопсия и др.).
У 21% из обследуемых из всех изучаемых патологических рефлексов определялись только патологические кистевые рефлексы, комбинация аксиальных и кисте-
86,8
Россолимо Гоффманнар. Вартенберга Вендеровича р. Бехтерева сгиб. Жуковского Остальные верхний р. кистевой р. пальц. р. кистевой р. рефлексы
Рис. 6. Распространенность патологических кистевых рефлексов в группе 3.
вых рефлексов встречалась несколько реже, в 18% наблюдений, а сочетание только стопных и кистевых знаков было отмечено в 11%. Ведущей комбинацией в этой группе стало сочетание аксиальных, кистевых и стопных патологических рефлексов, которое наблюдалось в 46% случаев, однако, как правило, у этих пациентов, помимо патологических рефлексов, в неврологическом статусе определялись и другие признаки пирамидной недостаточности (мышечная гипертония, гиперрефлексия, наличие патологических и защитных рефлексов, снижение или отсутствие кожных рефлексов).
У 4% обследуемых ни один из изучаемых патологических рефлексов не вызывался, большая часть этих пациентов обращалась за медицинской помощью впервые, у всех обследуемых не обнаруживалось очаговой симптоматики в неврологическом статусе, поводом для обращения к врачу обычно становился длительный болевой синдром (диффузные головные боли или же с преимущественной локализацией в какой-то конкретной области головы) или же единичные синкопальные состояния. В ряде случаев у пациентов этой группы обнаруживались только изолированные кистевые знаки, иногда сочетавшиеся с другой очаговой симптоматикой или не сочетавшиеся вовсе.
У пациентов с локализацией новообразования в лобной, лобно-теменной долях, как правило, выраженность патологических симптомов была максимальной, часто обнаруживались комбинации всех патологических рефлексов (стопных, аксиальных, кистевых) в сочетании с другой очаговой симптоматикой. Реже всего патологические кистевые знаки выявлялись у пациентов с локализацией опухоли в затылочной зоне — менее 10% случаев. Наиболее распространенные ПКС в этой группе (в %): симптомы Панченко (46,4), Вендеровича (44,6). Остальные симптомы вызывались в менее чем 26% наблюдений (рис. 7). Наиболее распространенные ПКР в этой группе (в %): рефлексы Вендеровича (53,6), Россолимо верхний (44,6), Седерберга «лучевой» (37,5) (рис. 8).
4Ь,4 44,6
26
Панченко прием Вендеровича с. Остальные симптомы
Рис. 7. Распространенность патологических кистевых симптомов в группе 4.
■ в%
53,6
Вендеровича р. Россолимо верхний р. Седерберга «лучевой» Остальные рефлексы
Рис. 8. Распространенность патологических кистевых рефлексов в группе 4.
Рефлекс с максимальными показателями информативности в этой группе — рефлекс Вендеровича (53,6%). Второй этап указал на следующий рефлекс — им стал рефлекс Россолимо с показателем информативности 20,9%. На третьем этапе выделен рефлекс Гоффманна (7,9%). Следующий рефлекс с мерой информативности 3,6% — ладонно-пальцевой разгибательный. На пятом этапе обработки мы получили группу рефлексов с общей мерой информативности 1,8%, сюда вошли: Жуковского кистевой, Седерберга пирамидный «лучевой», Вартенберга кистевой, Гордона верхний патологический и Бехтерева пястно-пальцевой рефлексы. Суммарная мера информативности 10 рефлексов — 95%. Остальные рефлексы в группу информативных не были включены.
Группа наиболее информативных ПКР по данным анализа всей выборки. По результатам анализа частоты обнаружения патологических кистевых феноменов во всех изучаемых группах была выделена группа наиболее информативных патологических кистевых рефлексов: рефлекс Россолимо верхний — 57,3%, рефлекс Вендеровича — 14,3%, Бехтерева пястно-пальцевой — 8,2%, Жуковского кистевой — 6,8%,
Гоффманна — 3,9%, Седерберга пирамидный «лучевой» — 1,9%, Галанта — 1,7%, Вартенберга кистевой — 1,3%, Гордона верхний патологический — 1,3%, ладонно-разгибательный рефлекс — 1,3%. Совокупная мера информативности 10 рефлексов составила 98,0%.
В список наиболее распространенных патологических кистевых симптомов, обнаруживавшихся во всех изучаемых группах, вошли симптомы Вендеровича (46,0%), Панченко (35,4%), Мингаццини—Барре (17,7%), Бабинского автоматической пронации (16,8%) (рис. 9 и 10).
57,3 ■ %
46,3 46
38,1 37
/ / / / J' Ч.Я У 3 «fr / / /
Рис. 9. Относительная частота встречаемости патологических кистевых рефлексов во всех изучаемых группах.
46
35,4
Iii
Вендеровича Панченко Мингац.— Бабинского Амиджинас. Барре с. Остальные с. с. прием Барре автомат.
проба пронац.
Рис. 10. Относительная частота встречаемости патологических кистевых симптомов во всех изучаемых группах.
Клинический пример. Пациент Б., 80 лет, поступил в ОРИТ клиники нервных болезней с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения по ишемиче-скому типу от 24.01.2013 г. в бассейне левой средней мозговой артерии с развитием правостороннего гемипареза и моторной афазии».
На момент осмотра предъявлял жалобы на: затруднение речи, слабость в правых конечностях, ощущение перебоев в работе сердца, частое мочеиспускание, нестабильность артериального давления, эпизодический подъем артериального давления до 190 мм. рт. ст.
В неврологическом статусе. Сознание ясное. Контакт с пациентом затруднен в связи с наличием моторной афазии. Ориентирован всесторонне правильно. Зрачки округлые, узкие, D = S. Глазные щели, равные D = S. Фотореакции симметричные, средней живости. Реакции зрачков на аккомодацию и конвергенцию отсутствуют. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма, диплопии нет. Лицо асимметричное за счет сглаженности правой носогубной складки. Язык, небный язычок по средней линии. Глотание и фонация не нарушены. Речь динамическая моторная афазия. Глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого нёба живые. Надбровный, корнеальный рефлексы живые, симметричные. Активные движения в левых конечностях в полном объеме, в правых ограничены из-за имеющегося пареза. Пассивные движения не ограничены. Сила в левых конечностях полная, в правой руке и ноге снижена до 3 баллов. Тонус мышц повышен по пирамидному типу в правых конечностях. Поверхностные брюшные рефлексы отсутствуют с двух сторон. Глубокие рефлексы с рук и ног средней живости, D > S. Нарушений чувствительности не предъявляет. Выпрямление поясничного лордоза. Координаторные пробы в левых конечностях выполняет удовлетворительно, в правых достоверно не оценить из-за имеющегося двигательного дефицита. Менингеальных знаков нет.
Патологические рефлексы:
• рефлексы орального автоматизма: хоботковый, Маринеску—Радовичи с двух сторон, сосательный;
• патологические стопные знаки: рефлексы Бабинского справа, нижний Россо-лимо с двух сторон;
• патологические кистевые рефлексы, положительные справа: Вендеровича, Гоффманна, Россолимо верхний, Янишевского хватательный.
Пациенту выполнялась МРТ головного мозга, а также МР-трактография (рис. 11, 12). Магнитно-резонансную томографию выполняли на томографе Magnetom Symphony (Siemens, Германия) с силой индукции магнитного поля 1,5 Тл, с градиентами 30 мТл/м, программное обеспечение Syngo 2004А. Для получения диффузионно-тензорных изображений использовали методику одноимпульсной эхопланарной томографии без подавления сигнала от свободной жидкости. При выполнении исследования на высокопольном МР-томографе использовали ИП DTI с измерением диффузии в 12 направлениях. Количественная оценка проводилась с использованием программы "Neuro 3D".
МР-картину ОНМК по ишемическому типу в бассейне конечных ветвей левой передней и среднемозговой артерий с гиперинтенсивным МР-сигналом от зоны на Т2-ВИ (а) и TIRM'e (б) см. на рис. 11.
а
б
Рис. 11. Магнитно-резонансная томография головного мозга.
Рис. 12. МР-трактография проводящих путей при ишемическом нарушении мозгового кровообращения в бассейне конечных ветвей левой передней и среднемозговой артерий. Голубым цветом выделен участок зоны интереса (ОНМК), где определяли коэффициент фракционной анизотропии. На трехмерных реконструкциях проводящие пути обозначены цветом: красный — слева направо, синий — верх/низ, зеленый — спереди назад.
Таблица. Значение коэффициента фракционной анизотропии у пациента с ОНМК
и групп контроля
Локализация Значение коэффициента фракционной анизотропии Значение коэффициента фракционной анизотропии (группа контроля)
Мост 0,62±0,16 0,75±0,10
Черная субстанция, слева 0,45±0,09 0,60±0,05
Черная субстанция, справа 0,58±0,10 0,60±0,05
Задняя ножка внутренней капсулы, слева 0,73±0,15 0,76±0,03
Задняя ножка внутренней капсулы, справа 0,72±0,17 0,76±0,03
Бледный шар, слева 0,45±0,17 0,35±0,06
Бледный шар, справа 0,50±0,16 0,35±0,06
Нами были получены количественные значения коэффициента фракционной анизотропии, позволяющие выявить наличие повреждения проводящих путей для определения степени вовлеченности белого вещества мозга (табл.). Выявлено значительное снижение коэффициента фракционной анизотропии в зоне моста, а также следующих зонах интереса: черная субстанция ^ > D), бледный шар ^ > D), по сравнению с симметричной зоной в противоположном полушарии, что свидетельствует о нарушении анизотропной диффузии молекул воды вдоль миелиновой оболочки аксонов головного мозга. Данные результаты исследования соотносятся с клиническими особенностями течения заболевания (правосторонняя пирамидная симптоматика в виде сглаженности правой носогубной складки, правостороннего гемипареза и гиперрефлексии, наличие пирамидного тонуса в правых конечностях, патологических рефлексов, в том числе патологических кистевых рефлексов и симптомов справа).
Таким образом, по мере прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии параллельно с углублением неврологического дефицита, выраженности очаговой неврологической симптоматики частота обнаружения патологических кистевых феноменов многократно вырастает, то же самое соотносимо и с частотой обнаружения других патологических рефлексов, таких как патологические стопные и аксиальные знаки. Однако уже на первой стадии заболевания из всех изучаемых патологических рефлексов у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией выявлялись изолированные патологические кистевые знаки в более чем 45% наблюдений, что позволяет расценивать патологические кистевые рефлексы как тонкий индикатор патологии центрального двигательного нейрона, обнаруживающийся уже на ранних этапах заболевания.
У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и рассеянным склерозом частота выявления патологических кистевых феноменов, как рефлексов, так и симптомов, высока (более 90%), однако изолированно они наблюдались редко (в менее чем 15% случаев) и, как правило, обнаруживались в комбинациях с другими патологическими знаками (стопные, аксиальные).
В группе пациентов с опухолями головного мозга в более чем 20% наблюдений определялись только изолированные кистевые знаки, носящие, как правило, односторонний характер, сочетавшиеся с гиперрефлексией, спастическим гипертонусом или же не сочетавшиеся с иной очаговой неврологической симптоматикой вовсе.
Выделена группа наиболее информативных патологических кистевых рефлексов: Россолимо, Вендеровича, Бехтерева пястно-пальцевой, Жуковского кистевой, Гоффманна, Седерберга пирамидный «лучевой», Галанта, Вартенберга кистевой, Гордона верхний патологический, ладонно-разгибательный рефлекс. Совокупная мера информативности 10 рефлексов составила 98,0%.
Применение данной совокупности наиболее информативных патологических кистевых рефлексов в практике врача-невролога может помочь в оптимизации диагностики на амбулаторном и стационарном этапах обследования больного, формировании показаний к проведению нейровизуализационных исследований, динамической оценке состояния пациентов, находящихся на амбулаторном или стационарном лечении.
Литература
1. Гусев Е. И., Бурд Г. С., Никифоров А. С. Неврологические симптомы, симптомокомплексы и болезни. М.: Медицина, 1999. 880 с.
2. Скоромец А. А., Скоромец А. П., Скоромец Т. А. Неврологический статус и его интерпретация: учебное руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 240 с.
3. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия. М.: Медицина, 2000. 645 с.
4. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника. М.: Вазар Ферро, 1996. 400 с.
5. Вейнер Г. Неврология: пер. с англ. / Г. Вейнер, Л. Левит. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000. 256 с.
6. Королев А.А., Суслова Г.А. Дифференциальная диагностика спастического и пластического типов патологического мышечного гипертонуса в нейрореабилитации // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2011. № 3. С. 111-112.
7. WartenbergR. Studies in reflexes, history, physiology, synthesis and nomenclature: Study II // Arch. of Neurol. and Psychol. 1944. Vol. 52. P. 341-382.
8. Карлов В. А. Неврология: рук-во для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: МИА, 2002. 638 с.
9. Михайленко А. А., Одинак М. М., Ильинский Н. С. Патологические рефлексы у неврологически здоровых лиц // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012. № 1. C. 106-111.
10. Бабкин П. С. Рефлексы и их клиническое значение. М.: Медицина, 1973. 163 с.
11. Кроль М. Б., Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы. М.: Медицина, 1966. 512 с.
12. Улицкий Л. А., Чухловина М. Л. Диагностика нервных болезней: руководство для врачей. СПб.: Питер, 2001. 480 с.
13. Chikuda H., Seichi A., Takeshita K. et al. Correlation between pyramidal signs and the severity of cervical myelopathy // Europ. spine journal: official public of the Europ. Spine Society, the Europ. Spinal Deformity Society, and the Europ. Section of the Cervical Spine Rsrch Society. 2010. Vol. 19 (10). P. 1684-1689.
14. De Renzi E., Barbieri C. The incidence of the grasp reflex following hemispheric lesion and its relation to frontal damage // Brain. 1992. Vol. 115 (1). P. 293-313.
15. Нумман М. Патологические рефлексы: клинико-нейровизуализационные корреляции: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 19 с.
16. Михайленко А. А., Литвиненко И. В., Леонова Е. В. и др. Кистевые патологические рефлексы: классификация, клиническая значимость, эволюционная концепция генеза // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2011. Т. 2. C. 236-243.
17. Юнкеров В. И., Григорьев С. Г., Резванцев М. В. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. 3-е изд., доп. СПб.: ВМедА, 2011. 318 с.
Статья поступила в редакцию 16 декабря 2013 г.
Контактная информация
Литвиненко Елена Валентиновна — врач-невролог; elenalitv@mail.ru
Litvinenko Elena V. — neurologist; elenalitv@mail.ru
