CC BY
34
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
удк 616.127-002-02:616.248-06:616-002.828]-092
Ахунов В.М.1'2, СизоваЖ.М.1, Ахунова A.M.2, Лаврентьева Т.П.3
патогенез миокардита у больных бронхиальной астмой при ПЕциломикоЗЕ
'ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва;
ТБУЗ «Городская клиническая больница № 79 Департамента здравоохранения города Москвы», 115487, Москва; ТБУЗ «Диагностический центр (Центр лабораторных исследований) Департамента здравоохранения города Москвы», 115580, Москва
Изучено влияние активации пециломикозной инфекции в крови на морфофункциональное состояние сердечной мышцы по данным клинических наблюдений и патоморфологических исследований. С этой целью проведено обследование 23 больных бронхиальной астмой (БА), развившейся на фоне активации пециломикозной инфекции в крови (пециломикоз), индуцированной перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, а также проанализированы протоколы аутопсий и изучены гистологические срезы сердечной мышцы больных БА, умерших от некупированного приступа удушья и острой сердечной недостаточности. На гистологических срезах сердечной мышцы выявлены дистония сосудов микроциркуляторного русла, спазм артериол, деструкция стенки сосудов мелкого и среднего калибра и прилежащей мышечной ткани. Кроме этого, наблюдались отек стромы, набухание клапанов и пристеночного эндокарда. В полостях сердца и коронарных сосудах обнаруживались эритроцитарные тромбы с заключенными в них сферулами гриба рода Paecilomyces на разных стадиях развития. Клиническая манифестация формирующихся локальных деструктивных морфологических изменений в сердечной мышце под влиянием инфекции грибом рода Paecilomyces выражалась в нарушении ритма и проводимости сердца. Защитная локальная воспалительная реакция продуктивного типа протекала в форме межуточного и васкулярного типов миокардита с исходом в постмиокардитический кардиосклероз. Кроме того, периодические вспышки активации пециломикозной инфекции в крови с большим накоплением грибной фосфолипазы А2 и липидных метаболитов, оказывающих мембранотоксическое действие могут быть доминирующим фактором в развитии атеросклероза и гипертонической болезни у больных БА при пециломикозе. К л ю ч е в ы е с л о в а: пециломикоз; хроническая персистирующая инфекция крови грибом рода Paecilomyces; экзогенная грибная фосфолипаза А2; межуточный и васкулярный типы миокардита; постмио-кардитический кардиосклероз.
Для цитирования: Ахунов В.М., Сизова Ж.М., Ахунова А.М., Лаврентьева Т.П. Патогенез миокардита у больных бронхиальной астмой при пециломикозе. Клин. мед. 2017; 95 (1): 66—71. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-66-71
Для корреспонденции: Ахунова Алима Муратовна — д-р мед. наук, врач аллерголог- иммунолог; e-mail: [email protected]
Akhunov V.M.1,2, Sizova Zh.M.', Akhunova A.M.2, Lavrent'eva T.P.3 PATHOGENESIS OF MYOCARDITIS IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA AND PECILOMYCOSIS
4.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991 Moscow
2City Clinical Hospital No 79, Moscow Health Department, 115487 Moscow 'Diagnostic Centre of Laboratory Studies, Moscow Health Department, 115580 Moscow
We studied the influence of activation ofpecilomycotic infection in blood on the morphofunctional state of myocardium based on the clinical and pathomorphological data. The study included 23 patients with bronchial asthma (BA) concomitant with pecilomycosis after acute viral respiratory infection; protocols of autopsies and pathological sections of the heart muscle of the patients who died from asphixy and acute cardiac insufficiency were analyzed. Histological sections showed up vascular dystonia of the microcirculation bed, arteriole spasms, wall destruction in small and medium-size vessels and the adjacent muscular tissue, stromal oedema, valvular swelling, andperiwall endocarditis. Cardiac cavities and coronary vessels contained erythrocyte-rich thrombi with ferulas of Paecilomyces at different stages of development. Clinical manifestations of destructive changes in the heart muscle developing under effect of Paecilomyces infection had the form of rhythm and conductivity disorders. The local protective inflammatory reaction of productive type had the form of intermediate and vascular-type myocarditis passing to postmyocarditic cardiosclerosis. Periodic bursts of activation ofpecilomycotic infection in blood with the accumulation of fungal phospholipase A2 and lipid metabolites produced membranotoxic effect and can play the key role in the development of atherosclerosis and hypertensive disease in patients with BA and pecilomycosis.
K e y w o r d s: pecilomycosis; paecilomyces infection; fungal phospholipase A2; of intermediate and vascular-type myocarditis; postmyocarditic cardiosclerosis.
For citation: Akhunov V.M., Sizova Zh.M., Akhunova A.M., Lavrent'eva T.P. Pathogenesis of myocarditis in patients with bronchial asthma and pecilomycosis. Klin. med 2017; 95 (1): 66—71. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-66-71
For correspondence: Alima M. Akhunova — MD, PhD, DSc, allergologist-immunologist, [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 11.02.16 Accepted 17.05.16
Первый случай инфицирования человека грибом рода Paecilomyces вида Paecilomyces матюШ Башвг (1907) был опубликован в 1963 г. [1]. Авторы описали септический эндокардит, который развился у женщины 22 лет после корригирующей операции на сердце с заменой измененного митрального клапана протезом «ивалоновая бабочка». Через 5 мес после операции у больной развилась фибрилляция желудочков, и еще через 2 мес на фоне 30-дневной беременности возникли лихорадка и спленомегалия. При микробиологическом исследовании из крови больной был выделен гриб рода Paecilomyces вида Paecilomyces матюШ Бainieт (1907). В этой работе, как и в других последующих аналогичных сообщениях, источник инфекции не был установлен. В 70-е годы прошлого столетия в Узбекистане у детей с бронхолегочной патологией, сепсисом и анемией обнаружена инфицированность крови грибом Paecilomyces vaтiotii Бainieт (1907) [2]. Кроме того, установлена его роль в развитии аллергических проявлений, аллергического альвеолита и бронхиальной астмы (БА) [3, 4]. По данным исследования морфологического строения мицелиальной формы и молекулярно-гене-тического анализа обнаруженный гриб был идентифицирован как новая разновидность гриба Paecilomyces vaтiotii Бainieт (1907) и обозначен как Paecilomyces variotii ВаМег (1907) vaт. Zaaminella по названию города Заамин в Узбекистане, у жителей которого из крови он впервые был выявлен [5, 6]. В последующие годы был установлен диморфизм гриба Paecilomyces vaтiotii Бainieт (1907), разработан метод экспресс-диагностики пециломикоза [7, 8]. В соответствии с полученными результатами клинических наблюдений и экспериментальных исследований сформулировано определение пециломикоза как глубокого системного микоза, при котором в патологический процесс могут вовлекаться кровь, сосуды мелкого и среднего калибра, интерсти-ций, лимфатические узлы, кожа, слизистые оболочки, внутренние органы и нервная система [9]. Возбудитель — диморфные грибы рода Paecilomyces перси-стируют в крови с условно-патогенными свойствами. Развитие пециломикоза обусловлено активацией пеци-ломикозной инфекции в крови на фоне транзиторных иммунодефицитных состояний. Среди патогенных видов диморфных грибов рода Paecilomyces доминирует вид Paecilomyces vaтiotii Бainieт (1907). Количественное содержание клеток гриба рода Paecilomyces в крови контролируется механизмами неспецифического и специфического иммунитета. Иммунитет при пеци-ломикозе нестерильный. Тканевая форма гриба обладает универсальными свойствами, паразитируя в виде сферулы и дрожжеподобных клеток с циклом развития от эндоспоры до зрелой формы в течение 6 ч (рис. 1 на вклейке). Тканевые клетки имеют вид округлых, шарообразных или цилиндрических образований размером от 4^5 до 10^12 мкм, но в периоды активации инфекции в крови среди них появляются новые клетки размером от 16^20 до 27^29 мкм. В составе липидных метабо-
литов гриба Р. variotii обнаружены свободные жирные кислоты и лизофосфатидилхолин, оказывающий мем-бранотоксическое действие [10]. Выявлено, что гемолитические свойства экстракта мицелия и его белковых фракций гриба Paecilimyces viridis обусловлены присутствием в них экзогенной грибной фосфолипазы А2. Оптимум действия грибной фосфолипазы А2 отмечен в диапазоне рН 8,0—9,0, что совпадает с диапазоном pH фосфолипаз А2, выделенных из ядов змей и насекомых [11].
Клинические проявления пециломикоза полиморфны. В то же время основная симптоматика представлена в виде аллергических проявлений и БА, патогенез развития которых формируют иммунные механизмы защиты в соответствии с иммунным типом реагирования индивидуума — атопическим или неатопическим. В то же время в развитии крапивницы, отека Квинке и приступов удушья могут принимать участие и неиммунные механизмы, индуцированные действием метаболитов гриба, в частности с участием грибной фосфо-липазы А2.
По результатам разработанной нами методики «Способ экспресс-диагностики пециломикоза» у всех больных с аллергическими симптомами и БА, обратившихся в аллергологический кабинет, выявлено наличие в крови сферул гриба рода Paecilomyces. У 83,9% больных БА выявлена активация пециломикозной инфекции с содержанием зрелых сферул гриба в 1 мкл крови от 8000 до 55 000, что характеризовало состояние клинически выраженного пециломикоза; 16,1% больных с атопической формой БА, у которых количественное содержание зрелых сферул гриба рода Paecilomyces в 1 мкл крови было сопоставимо с таковым у здоровых людей и колебалось от 1000 до 6000, составили группу пецилоносителей. Среди больных БА при пециломи-козе доминировали (62,5%) женщины; заболевание характеризовалось постоянной одышкой, частыми приступами удушья, больше в ночное время или под утро, выраженными нарушениями бронхиальной проходимости смешанного типа с преобладанием обструкции.
Развитие БА было индуцировано активацией пеци-ломикозной инфекции в крови на фоне острой респираторной вирусной инфекции — ОРВИ (61,7%), сезонных и возрастных изменений иммунной системы (28,3%), стрессорных воздействий (10%). Повышенный уровень общего иммуноглобулина (Ig) класса E отмечался у 53 (44,2%) больных. В 38% исследований у больных с активацией пециломикозной инфекции в крови (пеци-ломикоз), выявлены повышенный уровень общего IgE и специфические IgE-антитела к аллергенам окружающей среды. В общей группе больных с атопическим и неатопическим вариантом иммунного реагирования у больных с БА при пециломикозе специфические IgE-антитела к аллергену гриба Paecilomyces spp. (1+, 2+) выявлены в 29% исследований. Специфические IgG-антитела к аллергену гриба рода Paecilomyces (1+—3+) выявлены в 72% исследований. Следовательно, в пато-
генезе приступов удушья у обследованных нами больных БА ведущая роль, по-видимому, принадлежала гиперреактивности бронхов, развившейся на фоне хронического иммунного воспаления в бронхолегочной ткани с участием специфических IgG-антител к аллергену гриба Paecilomyces Брр., направленного на уничто-жение клеток гриба с отграничением их дальнейшего распространения в легочной ткани и исходом в пнев-москлероз. Кроме того, вероятно, имеет место действие экзогенной грибной фосфолипазы А2 на фосфолипиды клеточных мембран клеток микроокружения с образованием арахидоновой кислоты и продуктов ее метаболизма, вызывающих спазм гладкой мускулатуры бронхов и сосудов [12]. В группе больных с атопической формой БА без активации пециломикозной инфекции (пецилоносители) отмечались повышенный уровень общего ^Е, наличие специфических ^Е-антител к экзоаллергенам бытовой, пыльцевой и эпидермаль-ной групп. Специфические ^Е-антитела к аллергену гриба Paecilomyces spp. отсутствовали. Заболевание развивалось в детском возрасте и характеризовалось преимущественно легким течением (82,6%). Среди этого контингента больных преобладали (61%) мужчины. Среди сопутствующей патологии у больных БА при пециломикозе доминировали заболевания сердечно-сосудистой системы (60,9%), в 38,5% наблюдений с нарушениями ритма и проводимости сердца [8]. По данным некоторых авторов, нарушения ритма сердца осложняют течение БА и выявляются у 40—92% больных [13]. Наиболее частыми нарушениями у больных с тяжелым течением БА явились синусовая тахикардия и желудочковая экстрасистолия [14]. Кроме того, в 1991 г. опубликовано наблюдение миокардита у больной с инфекционно-аллергическим бронхолегочным пеци-ломикозом [9]. Клиническая симптоматика миокардита у описанной больной с инфекционно-аллергическим бронхолегочным пециломикозом в стадии сезонного обострения заболевания характеризовалась появлением боли в области сердца, сердцебиением, снижением артериального давления, слабостью, недомоганием. Перкуторные границы сердца выявляли расширение границы сердца влево. Над верхушкой выслушивался систолический шум. На ЭКГ отмечены синусовая тахикардия, отклонение электрической оси влево, пред-сердная экстрасистолия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Сочетанные нарушения бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем регрессировали на фоне комплексного лечения с включением системного анти-микотика.
Миокардиты представляют собой поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции [15]. На их долю приходится 7—9% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Заболевание может быть опосредовано вирусной, бактериальной, паразитической и протозойной инфекциями, а также
аллергическими или аутоиммунными реакциями. Миокардит в 10 раз чаще выявляется при аутопсии у людей молодого возраста, но он может поражать людей любого возраста. У людей, умерших в возрасте старше 40 лет, его ассоциируют с ишемической болезнью сердца и трактуют как атеросклеротический кардиосклероз, в то время как у молодых людей следствием миокардита является миокардитический кардиосклероз. Миокардит может быть самостоятельным заболеванием или составной частью другого заболевания — системной красной волчанки, системной склеродермии, инфекционного эндокардита и др. Несмотря на различные причинные факторы, в миокарде развивается однотипная реакция иммунного воспаления. На ЭКГ выявляются изменения сегмента ST, уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т в сочетании с другими кодифицируемыми изменениями. При эхо-кардиографическом исследовании отмечаются гипокинезия или акинезия различных отделов миокарда, дилатация полостей сердца (чаще левых), симптомы регургитации клапанов (чаще митрального). У многих больных миокардитом регистрируются нарушения ритма и проводимости сердца.
Целью настоящего исследования было изучение влияния активации пециломикозной инфекции в крови на морфофункциональное состояние сердца по данным клинических наблюдений и патоморфологических исследований.
Материал и методы
Критерием подбора больных для включения в исследование явились возраст до 40 лет, отсутствие в анамнезе сопутствующих сердечно-сосудистых, аутоиммунных и эндокринных заболеваний. Обследовано 23 больных БА (16 мужчин и 7 женщин в возрасте от 16 до 36 лет, средний возраст 23,0±3,2 года), развившейся на фоне активации пециломикозной инфекции в крови (пециломикоз), индуцированной перенесенной ОРВИ. Длительность заболевания БА составила от 2 до 24 нед, в среднем 4,1±1,2 нед. Проведены клинико-лаборатор-ные, биохимические, микробиологические, микологические, функциональные, аллергоиммунологические и гистологические исследования.
С целью определения общего IgE и специфических IgE-антител к различным группам стандартных наборов аллергенов окружающей среды у всех больных выполнено аллергоиммунологическое исследование. Общий уровень IgE- и IgG-антител определяли с помощью автоматических нефелометров Behring 100 и Dade Behring BN-100 (США) c использованием высокоспецифических антисывороток, специфические антитела — методом твердофазного иммуноферментного анализа на тест-системах с пыльцевой, бытовой, эпидермаль-ной, пищевой и грибковой групп фирмы Allergopharma GmbH (Германия) и наборов для определения специфических IgE- и IgG-антител к аллергену гриба рода Paecilomyces фирмы Dr. Fooke GmbH (Германия).
Диагноз пециломикоза ставили на основании результатов метода экспресс-диагностики пециломикоза путем прямого количественного подсчета зрелых сфе-рул и дрожжеподобных клеток гриба рода Paecilomyce в 1 мкл крови с использованием счетной камеры Горя-ева [8], культурального исследования и по результатам аллергоиммунологического исследования.
Исследование функционального состояния легких, характера и степени выраженности вентиляционных нарушений осуществлялось с помощью отечественного спирографа «Спиро С-100». С целью оценки обратимости (полная или частичная) бронхиальной обструкции проводилась бронходилатационная проба с бронхолитиком. Проба считалась положительной при увеличении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 12% .
Проанализировано 7 протоколов аутопсий и изучены гистологические срезы сердечной мышцы у больных БА с активацией пециломикозной инфекции в крови, умерших в возрасте от 19 до 72 лет и ранее состоявших под наблюдением в аллергологическом кабинете. Причиной смерти явились некупированный приступ удушья и острая сердечная недостаточность.
Результаты и обсуждение
Клиническая картина БА при пециломикозе на фоне перенесенной ОРВИ у включенных в исследование больных характеризовалась частыми приступами удушья в течение дня и в ночное время, приступообразным кашлем с трудноотделяемой мокротой светлых оттенков, периодической давящей болью в области сердца, сердцебиением, перебоями в работе сердца, общими признаками инфекции и интоксикации. Изменения в гемограмме характеризовались умеренным лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повышение СОЭ было нехарактерно. На 4—5-й день от начала БА или рецидива БА в крови больных отмечалось увеличение числа эозинофилов, выступающих в роли эффекторных клеток в иммунной защите при пециломикозе и участвующих в реакции антителоза-висимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. Клетками-мишенями служили сферулы гриба рода Paecilomyces, а антителами-посредниками — специфические к ним и IgG-антитела [16]. Повышенный уровень эозинофилов отмечен у 19 больных.
У 9 больных с легким течением БА при пециломи-козе содержание эозинофилов в крови колебалось от 4 до 7% и составляло в среднем 5,2±0,48%. У 10 больных со средней или тяжелой формой течения БА при пеци-ломикозе количественное содержание эозинофилов в крови составило в среднем 14,4±0,58%.
На ЭКГ зафиксированы различные виды аритмий и нарушения проводимости: блокада ножек пучка Гиса, признаки очаговых нарушений кровоснабжения миокарда, гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), признаки синдрома ранней реполяризации желудочков, изменения сегмента ST и зубца Т (см. таблицу).
Частота нарушений ритма и проводимости сердца по данным Экг (п = 23) у больных БА при пециломикозе
Показатель Количество ЭКГ-признаков
п %
Синусовая тахикардия 7 30,4
Синусовая брадикардия 9 39,1
Синусовая аритмия 5 21,7
Экстрасистолии 8 34,7
Атриовентрикулярная блокада 1 4,3
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса 11 40,8
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса 2 8,6
Нарушения внутрипредсердной проводимости 14 60,9
Нарушения внутрижелудочковой проводимости 12 52,1
Признаки дистрофических изменений миокарда ЛЖ 13 56,5
Синдром ранней реполяризации желудочков 8 34,7
Гипертрофия ЛЖ 4 17,4
Изменения задней стенки ЛЖ 2 8,6
Изменения миокарда переднеперегородочной зоны 3 13,0
Изменения сегмента ST, зубца Т и зубца Я 18 78,2
Приводим клиническое наблюдение.
Б о л ь н о й Б., 22 года, студент. Обратился в аллер-гологический кабинет 14 февраля 2011 г. с жалобами на приступы удушья экспираторного типа, кашель с труд-ноотделяемой мокротой, боль в области сердца, сердцебиение, слабость, недомогание, повышение температуры тела по вечерам до 37,5 °С. Считает себя больным с января 2011 г., когда через 2 нед после перенесенной ОРВИ у него появились указанные симптомы. Аллергических заболеваний у себя в прошлом и у своих родственников не отмечает. При осмотре общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Цианоз губ. Отеков нет. Зев чист. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхания 20 в минуту. Перкуторно над легкими определяется легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, двусторонние рассеянные сухие хрипы. Границы сердца не расширены, на верхушке ослаблен I тон, систолический шум. Пульс 60 в минуту, аритмичен. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Органы брюшной полости без патологии.
Клинический анализ крови: НЬ 149 г/л, эр. 4,01 • 1012/л, л. 7,05 • 109/л, п. 2%, с. 48%, э. 5%, лимф. 37%, мон. 8%; СОЭ 3 мм/ч.
При флюорографии грудной клетки патологии не выявлено.
Аллергоиммунологические исследования: увеличение общего содержания Т-лимфоцитов (CD3+/CD19-) — 85,8% (при норме 55—80%) за счет повышения уровня цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+/CD8+) — 31,53% (норма 12,00—30,00%) и NKT-клеток (CD3+/ CD16+CD56+) — 7,87% (норма 1—6%). Уровень общего IgE составил 79 МЕ/л. Специфические IgE-антитела к аллергенам окружающей среды в сыворотке крови больных не обнаружены. Специфические IgG-антитела к аллергену гриба рода Paecilomyces spp. 2+. Биохимический анализ крови: уровень общего белка 78,1 г/л, активность аспартатаминотрансферазы 120 Ед/л, аланинами-нотрансферазы 197 Ед/л, лактатдегидрогеназы 335 Ед/л, креатинфосфокиназы 245 Ед/л, уровень С-реактивного белка 7,14 мг/л (норма менее 3 мг/л), показатели ревматоидных проб без отклонений от нормальных величин. Экспресс-диагностика пециломикоза: количественное содержание зрелых сферул гриба рода Paecilomyces составило 21 000 в 1 мкл крови (норма 1000—6000).
Исследование функции внешнего дыхания выявило обструкцию дыхательных путей легкой степени: объем форсированного выдоха за 1-ю секунду составил 74% от должной величины, после ингаляции двух доз саль-бутамола через 15 мин выявлено увеличение до 107% от должной величины. Коэффициент бронходилатации 45%. Проба положительная, с полной обратимостью обструкции.
ЭКГ: синусовая аритмия с частотой сердечных сокращений 68—44 в минуту с периодами миграции водителя ритма по предсердиям, горизонтальное положение электрической оси сердца, нарушение внутри-предсердной проводимости, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Изменения миокарда в задней стенке ЛЖ с признаками уменьшения кровоснабжения в этой области.
Эхокардиография: пролапс митрального клапана, митральная регургитация I—II степени, трикуспидаль-ная регургитация I степени, легочная регургитация I степени. Полости сердца не расширены, сократимость миокарда удовлетворительная. Диагноз: инфекционно-аллергическая форма БА при пециломикозе. Легкое персистирующее течение. Дыхательная недостаточность I степени. Инфекционный миокардит пециломи-козной этиологии. Недостаточность кровообращения не выявлена.
Таким образом, активация пециломикозной инфекции в крови на фоне ОРВИ индуцировала развитие БА и инфекционного (грибкового) миокардита при пеци-ломикозе. Иммунная защита организма больного без атопии строилась главным образом за счет активации Т-клеточной системы иммунитета с участием цито-токсических Т-лимфоцитов (CD3+/CD8+), NKT- клеток (CD3+/CD16+56+), С-реактивного белка, лимфомоно-цитарной и эозинофильной реакции крови.
Проведено 2 курса 14-дневного комплексного лечения с включением системного антимикотика (итрако-назол перорально 200 мг/сут) с интервалом 20 дней. Уже
после первого курса этиотропного лечения достигнуто клиническое выздоровление: исчез субфебрилитет, восстановился контроль за численностью клеток гриба в крови, прекратились приступы удушья и нормализовались функциональные показатели сердечного ритма.
По данным аутопсий на гистологических срезах сердечной мышцы больных БА, умерших от некупированного приступа удушья и острой сердечной недостаточности, обнаружены дистония сосудов микро-циркуляторного русла, спазм артериол, отек стромы, набухание клапанов и пристеночного эндокарда. На отдельных участках пристеночного эндокарда отмечались участки поражения клетками грибов, в подлежащих им субэндокардиальных слоях миокарда — сосуды Вьессена—Тебезия и сосуды капиллярной сети с деструктивными изменениями. Выявлялись утолщение и повышение проницаемости сосудистой стенки, отслойка и слущивание эндотелиальных клеток, наличие в просветах сосудов эритроцитарных тромбов, в составе которых методом цитохимических окрасок на тканевые формы грибов обнаруживались сферулы гриба рода Paecilomyces (рис. 2 на вклейке).
В миокарде отмечены очаговые инфильтраты с преобладанием лимфоцитов и плазматических клеток вокруг сосудов мелкого и среднего калибра с деструкцией сосудистых стенок и окружающей мышечной ткани (рис. 3 на вклейке). Стенки сосудов в состоянии фибриноид-ного набухания или очагового фибриноидного некроза. Отдельные мышечные волокна фрагментированы, ва-куолизированы. Кроме того, выявлены разрастания соединительной ткани вокруг отдельных сосудов вплоть до полного закрытия их просвета (рис. 4 на вклейке) и очаговые разрастания фиброзной ткани между мышечными волокнами. В полостях сердца обнаружены эри-троцитарные тромбы, содержащие большое количество сферул гриба на разных стадиях развития.
Данные гистологических исследований сердечной мышцы больных БА с активацией пециломикозной инфекции в крови на фоне некупируемого приступа удушья и острой сердечной недостаточности совпадают с изменениями в гистологической картине сердечной мышцы, полученной при экспериментальном пеци-ломикозе у морских свинок, зараженных внутрибрю-шинно суспензией гриба P. variotii. Отмечены быстрая трансформация мицелиальных клеток в тканевую форму в виде сферул, их проникновение в кровеносное русло и дальнейшее развитие [17]. Инфицирование сердечной мышцы клетками гриба рода Paecilomyces осуществлялось через пораженные стенки коронарных сосудов и эндокард. Защитная локальная воспалительная реакция продуктивного типа протекала преимущественно в форме межуточного и васкулярного миокардита с исходом в постмиокардитический кардиосклероз.
Таким образом, снижение иммунного контроля за численностью сферул гриба рода Paecilomyces в крови под влиянием транзиторных иммунодефицитных состояний приводит к быстрому массовому размножению
грибных клеток. Накопление липидных метаболитов жизнедеятельности клеток гриба в кровеносном русле, в том числе в сосудах сердечной мышцы, оказывает прямое мембранотоксическое действие на эндотелий сосудов и пристеночный эндокард полостей сердца. Выход клеток гриба сквозь пораженные стенки сосудов в периваскулярное и интерстициальное пространство сердечной мышцы ограничивается развитием защитной тканевой воспалительной реакции продуктивного типа с исходом в склероз. Мелкие очаги фиброза, по-видимому, образовывались в местах некроза кардиомиоцитов.
Клиническая манифестация формирующихся локальных деструктивных морфологических изменений в сердечной мышце под влиянием инфекции грибами рода Paecilomyces была, по-видимому, обусловлена гипоксией миокарда за счет инфарктоподобных нарушений коронарного кровообращения и выражалась в нарушении ритма и проводимости сердца.
Кроме того, периодические вспышки активации пе-циломикозной инфекции в крови с большим накоплением грибной фосфолипазы А2 и липидных метаболитов, оказывающих мембранотоксическое действие, могут быть доминирующим фактором в развитии атеросклероза и гипертонической болезни. Исходя из изложенного выше, можно сказать, что профилактика вспышек активации пециломикозной инфекции в крови может способствовать снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. С этой целью в программу всеобщей диспансеризации населения при комплексном обследовании наряду с клиническим анализом крови необходимо вводить экспресс-диагностику пециломи-коза для своевременного выявления активации пецило-микозной инфекции и этиотропного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Uys C.J., Don P.A., Schrire V., Barnard C.N. Endocarditis following cardiac surgery due to the fungus Paecilomyces. S. Afr. Med. J. 1963; 37: 1276—80.
2. Дехкан-Ходжаева Н.А., Шамсиев С.Ш., Шакирова Р.Ю., Макарова Г.И., Мигбаева Ш.Н. Роль Paecilomyces в этиологии затяжных и рецидивирующих бронхолегочных заболеваний у детей. Педиатрия. 1982; (9): 12—4.
3. Ахунова А.М., Шустова В.И. Пециломикоз. Пробл. туб. 1989; (8): 38—42.
4. Ахунов В.М., Сизова Ж.М. Распространенность бронхиальной астмы пециломикозной этиологии и возможности фармакотерапии в амбулаторно-поликлинических условиях. Биомедицина. 2010; (3): 28—9.
5. Газиходжаева М.А., Белякова Л.А., Сизова Т.П. Морфологические и культуральные признаки патогенных грибов, выделенных от больных. В кн.: Материалы 6-й Конференции по споровым растениям Средней Азии и Казахстана. Душанбе; 1978: 131—2.
6. de Hoog G.S., Guarro J., Gené J., Figueras M.J. Atlas of Clinical Fungi. 2-nd Ed. 2000.
7. Ахунова А.М. Механизм трансформации сапрофитной мицели-альной формы гриба Paecilomyces variotii в тканевую паразитическую форму и ее морфологическая характеристика. Мед. па-разитол. 1992; (3): 53—5.
8. Akhunov V.M. Features of Bronchial Asthma with Paecilomycosis. Saarbrücken: LAP Lambert Academic Publishing; 2014.
9. Ахунова А.М. Инфекционно-аллергический бронхолегочный пециломикоз. Тер. арх. 1991; 63 (10): 19—24.
10. Нуртаев Х.С., Мирталипов Д.Т., Дехкан-Ходжаева Н.А. Липид-ный состав гриба Paecilomyces variotii Bainier var. Zaaminella.
В кн.: Современные проблемы медицинской паразитологии в Узбекистане. Ташкент; 1993; ч. 3: 130—1.
11. Юлаев М.Ф., Ахунова А.М. Некоторые свойства экзогенной фосфолипазы А 2, продуцируемой мицелием гриба Paecilomyces viridis. Вопросы медицинской химии. 1999; 45 (3): 223—6.
12. Ахунова А.М. Роль пециломикозной инфекции в развитии эндогенной бронхиальной астмы. Клин. мед. 2005; 83 (6): 87—91.
13. Задионченко В.С., Кузмичева Н.В., Свиридов А.А. и др. Клинические функциональные особенности артериальной гипертензии при бронхообструктивном синдроме. Тер арх. 2000; 72 (1): 51—5.
14. Доля Е.М. Структура нарушений сердечного ритма и проводимости в зависимости от длительности бронхиальной астмы. Вестник Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина. 2005; 10 (658).
15. Палеев Н.Р., Мравиан С.Р., Гуревич М.А. Патогенез, клиническая картина и диагностика перикардита. Кардиология. 2004; 44 (5): 82—7.
16. Ахунова А.М., Ахунов В.М., Айзина И.Л., Лаврентьева Т.П., Морозова О.И. Новое в понимании этиологии и патогенеза бронхиальной астмы. В кн.: Пятый Национальный конгресс терапевтов. Москва, 24—26 ноября 2010 г. : Сборник материалов. М.; 2010: 17—8.
REFERENCES
1. Uys C.J., Don P.A., Schrire V., Barnard C.N. Endocarditis following cardiac surgery due to the fungus Paecilomyces. S. Afr. Med. J. 1963; 37: 1276—80.
2. Dekhkan-Khodzhaeva N.A., Shamsiev S.Sh., Shakirova R.Yu., Ma-karova G.I., Mingbaeva Sh.N. Role in Paecilomyces in the etiology of protracted and recurrent bronchopulmonary diseases in children. Pediatriya. 1982; (9): 12—4. (in Russian)
3. Akhunova A.M., Shustova V.I. Paecilomyces infection. Probl tub. 1989; (8): 38—42. (in Russian)
4. Akhunov V.M., Sizova Zh.M. The prevalence of Paecilomycosis etiology asthma and possible pharmacotherapy in the outpatient conditions. Biomeditsina. 2010; (3): 28—9. (in Russian)
5. Gazikhodzhaeva M.A., Belyakova L.A., Sizova T.P. Morphological and cultural features of pathogenic fungi isolated from patients. In: Materials of 6-th Conference on Spore Plants of Central Asia and Kazakhstan. Dushanbe; 1978: 131—2. (in Russian)
6. de Hoog G.S., Guarro J., Gene J., Figueras M.J. Atlas of Clinical Fungi. 2-nd Ed. 2000.
7. Akhunova A.M. The transformation of the saprotrophic mycelial form of the fungus Paecilomyces variotii into the tissue parasitic form and its morphological characteristics. Med. parazitol. 1992; (3): 53—5. (in Russian)
8. Akhunov V.M. Features of Bronchial Asthma with Paecilomycosis. Saarbrücken: LAP Lambert Academic Publishing; 2014.
9. Akhunova A.M. Infectious-allergic bronchopulmonary paecilomy-cosis. Ter. arkh. 1991; 63 (10): 19—24. (in Russian)
10. Nurtaev Kh.S., Mirtalipov D.T., Dekhkan-Khodzhaeva N.A. The lipid composition of the fungus Paecilomyces variotii Bainier var Zaaminella. In: Modern Problems of Medical Parasitology in Uzbekistan. Tashkent; 1993; Part 3: 130—1. (in Russian)
11. Ulaev M.F., Akhunova A.M. Various properties of exogenous phos-pholipase A2 produced by mycelium of Paecilomyces viridis fungus. Voprosy meditsinskoy khimii. 1999; 45 (3): 223—6. (in Russian)
12. Akhunova A.M. On the role of Paecilomyces infection in the development of endogenous bronchial asthma. Klin. med. 2005; 83 (6): 87—91. (in Russian)
13. Zadionchenko V.S., Kuz'micheva N.V., Sviridov A.A. et al. Clini-cofunctional features of arterial hypertension in chronic broncho-obstructive syndrome. Ter. arkh. 2000; 72 (1): 51—5. (in Russian)
14. Dolya E.M. The structure of cardiac arrhythmias and conduction depending on the duration of asthma. Vestnik Khar'kovskogo natsional'nogo universiteta imeni V.N. Karazina. 2005; 10 (658). (in Russian)
15. Paleev N.R., Mravyan S.R., Gurevich M.A. Pathogenesis, clinical picture, and diagnosis of myopericarditides. Kardiologiya. 2004; 44 (5): 82—7. (in Russian)
16. Akhunova A.M., Akhunov V.M., Ayzina I.L., Lavrent'eva T.P., Mo-rozova O.I. New understanding of the pathogenesis and etiology of asthma. In: Fifth National Congress of Physicians. Moscow, November 24—26, 2010: A Collection of Materials. Moscow; 2010: 17—8. (in Russian)
Поступила 11.02.16 Принята в печать 17.05.16
