CC BY
86
1ЮРИЯ И I 1РАК1ИКА
Патогенез коревой инфекции и механизмы формирования противокоревой невосприимчивости
Н.В. Юминова
ГУ НИИ ВП им. О.Г. Анлжапарилзе, РАМН
В соответствии с принятой классификацией вирус кори относится к семейству парамик-совирусов (сем. Paramyxoviridae), ролу коревых вирусов (рол Morbilivirus). По морфологии вирионы (100 - 300 нм) имеют сферическую форму с внешней оболочкой, спиральным нуклеокапсилом. Геном вируса кори прелставляет собой несегментиро-ванную олноцепочную РНК отрицательной полярности ллиной около 16 000 нуклеотилов и молекулярной массой около 4,5 (в 6-й степени) кАА. Нуклеотилная послеловательность генома вируса кори включает шесть генов, с которых может считываться информация о восьми белках - N, P, C, V, M, F, H и L.
в
'ирусная этиология коревой инфекции была установлена в 1911 году в работах Anderson и Goldberger. Сам же вирус впервые был выделен в 1954 году Enders и Peebls на первично трипсинизированных культурах клеток почек обезьян и эмбриона человека. Вирус получил название Эдмонстон.
Выделенный вирус кори, штамм Эдмонстон, вызывал образование многоядерных гигантских клеток-симпла-стов и эозинофильных включений. Эффект полностью мог быть снят после добавления специфической коревой сыворотки реконвалесцента. Кроме того, многоядерные клетки обнаруживались в лимфатических узлах и тимусе людей, умерших в продромальный период кори, а также в мазках и отпечатках, взятых с задней стенки глотки больных корью. Все это позволило утверждать, что наблюдаемые цитопатические изменения, полученные в эксперименте на тканях, характерны для вируса кори при его воздействии на целостный организм.
Корь передается воздушно-капельным путем. Чтобы понять механизмы формирования клеточной и гуморальной невосприимчивости к ней, очень важно хорошо знать патогенез коревой инфекции. Входными воротами для вируса кори являются дыхательные пути и конъюнктива глаз. Первоначально вирус кори размножается в эпителиальных клетках слизистых оболочек щек и верхних отделов дыхательных путей, затем попадает в локальные лимфоидные ткани, что ведет к первичной виремии и распространению вируса в иные регионарные лимфоидные узлы и органы, включая почки, желудочно-кишечный тракт, печень и другие [1]. В локальной лимфоидной ткани происходит первичная репродукция вируса кори, а с 3-го дня инкубационного периода он попадает в кровь. Количество вируса в этом
периоде невелико и может быть нейтрализовано введением гамма-глобулина, на чем и основана пассивная иммунизация, проводимая в очагах коревой инфекции. Но ее целесообразность ограничена первыми тремя днями от начала контакта с больным. Первая волна виремии достигает наибольшей интенсивности в катаральном периоде и в 1-й день высыпания, когда вирус кори в большом количестве содержится в отделяемом слизистых оболочек верхних дыхательных путей. С 3-го дня высыпания количество выделяемого вируса резко уменьшается, и к 5-му дню он перестает обнаруживаться в крови.
Вторичная стадия виремии регистрируется в конце инкубационного - начале катарального периода, так как в этот период происходит фиксация и репродукция вируса кори в клетках макрофагальной системы лимфатических узлов, миндалин, печени, селезенки, в лимфатической ткани костного мозга. По времени это совпадает с клиническими проявлениями инфекции. Полная элиминация вируса кори из крови и других тканей происходит в течение 1 - 2 недель от начала появления сыпи. В настоящее время известно, что появление типичной макулопапулезной сыпи при кори является эффек-торной фазой вирусспецифического клеточного и гуморального иммунного ответа и начинающегося клиренса из крови и тканей вируса кори.
Репродуцируясь, вирус кори вызывает в различных тканях значительные поражения, выражающиеся в остром разрастании лимфоидных и ретикулярных элементов и образовании многоядерных гигантских клеток; в периферической крови отмечается лейкоцитоз. Имеются данные [2, 3], указывающие на внедрение вируса кори с самого начала продромального периода в лейкоци-
1ЮРИЯ И I 1РАК1ИКА
ты крови - репродукцией в них и перенесением в различные органы и системы.
Наряду с поражением ретикуло-эндотелиальных систем всех органов, в патологический процесс вовлекаются центральная нервная система, межуточная ткань, слизистые оболочки трахеи, бронхов, кишечника с дистрофическими изменениями в их клетках. Очаги воспаления подвергаются некрозу и отторжению, что ведет к освобождению вируса и массивному выделению его с экскретами во внешнюю среду. Матоморфологически наблюдаются полнокровие оболочек, очаговый отек, поверхностные некрозы клеток эпителия с последующим неправильным (патологическим?) ороговением и слушиванием. Матологические изменения слизистых оболочек губ и шек проявляются патогномичными для кори пятнами Бельского-Филатова-Коплика. Характерным свойством воспалительного процесса при кори является проникновение вируса в глубину тканей, поражение не только слизистой оболочки, но и подлежащих тканей. Матологические изменения достигают максимума своего развития на 1 - 2-й день высыпаний. Мораже-ние кожи проявляется очагами периваскулярного воспаления, состоящего из лимфоидных и гистиоцитарных клеток. Воспалительные фокусы в коже располагаются на значительном расстоянии друг от друга и имеют крупные размеры. К концу высыпаний нормализуются картина кроветворения и клеточный состав периферической крови, регрессируют воспалительные процессы в коже и слизистых, постепенно происходит восстановление нормальной структуры органов и тканей.
Надо отметить, что тяжесть поражения при кори зависит от дозы полученного при контакте вируса, так как известно, что риск смерти возрастает, если в одном доме есть несколько заболевших корью. Тяжесть заболевания у вторичных больных, как правило, выше, чем у первичных. И связано это с более высокой дозой вируса кори, полученного при контакте с первым больным.
Возникает вопрос: почему вирусу кори удается попасть в организм человека? А происходит это потому, что вирус преодолевает первый барьер на своем пути -мукоцилиарную защиту. Сразу же после начала репродукции вируса кори мобилизуются все защитные силы организма. Неспецифическая защита срабатывает очень быстро (в течение нескольких часов) и осуществляется главным образом фагоцитирующими нейтрофилами. Специфическая же защита при кори является более сложным комплексом взаимодействия между различными гуморальными и клеточными факторами иммунитета.
Иммунологическая активность людей в отношении вируса кори и особенно живых коревых вакцин неодинакова. Среди них всегда имеются группы людей, реагирующих сильно или слабо, а среди вакцинированных - и группа детей, отвечающих очень слабо, вплоть до полной нечувствительности к вводимому иммунобиологическому препарату. Это характерно при использовании любой коревой вакцины. В основном в мире сейчас применяют следующие коревые штаммы: Шварц, Мора-тен, Эдмонстон В, Эдмонстон-Загреб, Шанхай-91, САМ 70, ТО 97, Ленинград-16 (в России). Кроме генетических особенностей, на силу иммунного ответа оказыва-
ют влияние и фенотипические. Большое значение имеют различные виды иммунопатологии, особенно имму-нодефицитные состояния. Так как важным звеном в патогенезе кори является системное поражение лимфоид-ной ткани и макрофагальных элементов, а это - один из факторов снижения иммунологической реактивности, то иммудефицитные состояния в этом случае значительно усиливаются.
Корь - вирусное заболевание, и формирование механизмов клеточной невосприимчивости особенно важно как в острой фазе болезни, так и в стадии выздоровления. Значительна роль в формировании клеточной резистентности к кори двух основных классов Т-клеток. Это Т-хелперы (С04+) 1-го и 2-го типов и цитотоксиче-ские Т-лимфоциты (Сй8+). Так, Т-хелперы 2-го типа необходимы не только для оптимальной продукции проти-вокоревых антител. Их активация объясняет появление генерализованной супрессии иммунного ответа, которая наблюдается как в постинфекционном, так и поствакцинальном периоде. Мричем индуцированная коревыми вакцинами, и особенно вирусом кори, иммуно-супрессия у ослабленных детей и детей до 1 года может затягиваться от двух недель до 2 - 3-х месяцев, вызывая в ряде случаев присоединение вторичных бактериальных и вирусных инфекций. Роль цитотоксических Т-лимфоцитов при кори также существенна, ввиду того, что из них образуются клоны антигенспецифических киллеров, которые поражают зараженные вирусом клетки человека.
В механизме невосприимчивости к кори определенную роль играют как системные, так и мукозальные про-тивокоревые антитела. Мервые противокоревые антитела появляются очень быстро, уже в момент проявления сыпи. Наиболее быстро продуцируемые антитела у человека - это антитела к нуклеокапсиду вируса кори (Ыр-белку). Антител к матриксному (М-) белку образуется мало, но они всегда присутствуют в случае атипичной кори. Наиболее важную протективную роль играют антитела к белку слияния (Р-белок), или гемолизины, и антитела к гемагглютинину (Н-белок), или антигемагглюти-нины. Значение их в защите от кори существенно - они определяют предотвращение реинфекции и демонстрируют уровень защиты при кори (пример - материнские антитела у детей до 1 года). Кроме перечисленного, основу гуморального иммунитета при кори обеспечивают и секреты слизистых оболочек, поскольку образование секреторных антител имеет первостепенное значение при всех воздушно-капельных инфекциях.
Секреторные антитела ^ А класса отличаются по структуре молекулы, биологическим свойствам и выполняемым функциям от сывороточных антител. Они уникальны и по своим защитным функциям, а в ряде случаев их синтез может осуществляться автономно.
Мостинфекционный иммунитет при кори пожизненный, в литературе сообщается только о 1,5 - 2,0% случаев повторного заражения. Моствакцинальный же иммунитет при кори, как сейчас уже ясно, не стерилен. Мо данным разных авторов и ведущих специалистов всего мира (речь идет, конечно, о качественных живых коревых вакцинах), от 5 до 10% человек свой поствакци-
MCCAFAORÄHHF
нальный иммунитет могут утрачивать и болеть корью [4]. Но, как правило, заболевание у них протекает легко, без серьезных осложнений и смертельных исходов.
В заключение хотелось бы отметить, что главным фактором зашиты при кори является клеточный иммунитет. Однако широкое использование реакций клеточно-
го иммунитета в практике здравоохранения невозможно ни в одной стране мира (дорого и сложно). А исследования гуморального иммунитета вполне реальны. Кроме того, многолетние исследования показали, что уровень противокоревых антител является точным индикатором коллективной невосприимчивости к кори.
итература
1. Griffin D.E., Ward B.J., Esolen L.M. Pathogenesis of measles.//J.Infect. Dis., 1994. 1701 (Suppl.1). P. 24 - 31.
2. Pathogenetic aspects of measles virus infection. / J. Schneider-Schaulies, L.M. Dunster, S. Schaulies et al.//Vet. Microbiol. 1995. 44. P. 113 - 115.
3. Pathogenetic aspect of measles virus infection/ S. Schneider-Schaulies, J. Schneider-Schaulies, J.J. Schnorr et al.//Mahy BMJ,
Compans RW (eds) Immunology and pathogenesis of persistent virus infection, 1996, Hawood. 4. Зверев В.В., Юминова H.В. Иммунная зашита против ко-ри.//Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2002. < 6.
С. 28 - 31.
Оценка антигенной активности
КОМБИНИРОВАННЫХ ЖИВЫХ
вирусных вакцин против кори и эпидемического паротита
М.В. Сухинин, А.И. Заргарьяни, Т.С. Селезнева, Н.С. Титова, В.В. Свиридов, И.В. Яковлева, Т.А. Дружинина, Т.В. Новикова, В.Н. Сташина, Т.К. Прохоренко, А.С. Сизиниев, Е.В. Чепрасова Центральный НИИ эпилемиологии Минзлрава России, Москва Центр Госсанэпилналзора в Ярославской области
Осуществляемая в стране плановая вакцинопрофилактика кори и эпилемического паротита оказала существенное влияние на эпилемиологический процесс этих инфекций: резко снизилась заболеваемость, изменилась ее возрастная структура, уменьшилась амплиту-ла периолических полъемов заболеваемости. Олнако эти показатели заметно варьируют в субъектах Российской Фелерации, что обусловлено главным образом различным уровнем охвата прививками.
Способствовать решению проблемы могут ассоциированные вакцинные препараты, упрощающие прививочный процесс, а слеловательно - расширяющие его возможности.
Ключевые слова: корь, эпилемический паротит, вакцинация, антитела.
Введение
В настояшее время теория конкуренции антигенов признана несостоятельной. Всемирная Организация Здравоохранения считает, что одномоментное введение ребенку всех вакцин (кроме БЦЖ) в декретированные сроки сокрашает инъекционную нагрузку и способствует формированию иммунитета. Например, коклюшный компонент комплексной вакцины выступает в роли адъюван-та, усиливая ответ на другие антигены. Многочис-
ленные исследования показывают, что сочетанная иммунизация не сопровождается потенцированием реактогенности и угнетением иммунного ответа к какому-либо из них.
Целью данного исследования была сравнительная оценка антигенной активности отечественной коммерческой дивакцины «Корь-паротит» и альтернативных вакцинных препаратов при первичной и повторной иммунизации.
