CC BY
35
И.В. АКИЖАНОВА, А.Р. АРТЫКБАЕВА
CsyneniK жэне функционалдын; диагностика кафедрасы, Дипломнан кейiнгi 6rniM беру Институты, С.Ж. Асфендияров атындагы 1^аз¥МУ
РЕВМАТИЗМД1К АУРУЛАРЫ БАР НАУКАСТАРДАГЫ АЯК-КОЛ БУЫНДАРЫНЫН ПАТОМОРФОЛОГИЯЛЫК
а ЗГЕР1СТЕР1Н КЭ РСЕТУШ1Л1К
Тн шн: Ревматизмдт аурулары бар нау^астардагы ае^ол буындарын скрининг-зерттеудщ патенттелген ультрадыбыстыщ б1ркезе4цт эдiсi - «FAST - rheuma-12 ^адам ТКА (^рек-1^имыл аппараты)». 2007 жылдан 2013 жылга дейiнгi кезе^це 15-тен 68-ге дейiнгi жастагы 1 455 нау^ас тексерiлдi. Жщ мса^ щ лпалардьщ жэне буындардыц ультрасонографиесы В-тэртiбiнде 512 МГц и 10-16 МГц мультижиЫк ^щ рылгысы бар Voluson 730 PRO («Kretz», Austria) кэ лемдi сканерлеу мн мкшдт бар жогары классты кэ п^ызметп ХЦ-диагностикалыщ жн йесiнде, «SonoScape Company» фирмасыныц SSI-I000 УД-сканерiнде (L742 ^щ рылгы), «MEDISON» фирмасыныц «S0N0ACE-8000 SE»УД-сканерiнде жн ргiзiлдi.SSI-I000 протативт УД-сканерiн («SonoScape Company» фирмасы) L742 ^щ рылгысымен ^олдану «тэ сек» тэр^бшдеп нау^астардыц буындарын ультрадыбыстыщ зерттеу (УДЗ) жн ргiзудi ^амтамасыз етп. «FAST - rheuma- 12 ^адам ТКА(^рек-1^имыл аппараты)» хаттамасы ревматизмдiк ауруларга кн дiк туган жагдайда ае^-^ол буындарыныц жагдайы туралы критериалды есеп алуга жэне тн рлi ревматизмдт ауруларга патогномондыщ жэне ревматизмдiк н дерктщ белсендiлiгiн кэ рсететiн ультрадыбыстьщ белгiлерге радиолопъщ назарын тогыстыруга мн мюндт бердi.
Тн йiндi сэ здер: ревматизмдш аурулар, ультрасонографие, скрининг зерттеу, буындар.
И.В. АКИЖАНОВА, А.Р. АРТЫКБАЕВА
Кафедра лучевой и функциональной диагностики, Институт последипломного образования,
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СУСТАВОВ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Резюме: Запатентованная ультразвуковае одномоментнае методика скрининг- исследование суставов верхних и нижних конечностей у пациентов с ревматическими заболеваниеми - «FAST - rheuma- 12 шагов ОДА(опорно-двигательный аппарат». За период с 2007г. по 2013г. обследовано 1455 пациентов в возрасте от 15 до 68 лет. Ультрасонография метких тканей и суставов проводили в В-режиме на многофункциональной УЗ-диагностической системе высокого класса с возможностями объемного сканирование Voluson 730 PRO («Kretz» Austria) с мультичастотным датчиком 5-12 МГц и 10-16 МГц, на УЗ-сканере SSI-I000 фирма SonoScapeCompany (датчик L742), на УЗ-сканере «S0N0ACE-8000 SE» фирмы «MEDISON». Применение портативного УЗ-сканера SSI-I000 (фирма SonoScapeCompany) с применением датчика L742 обеспечивало провести УЗИ суставов пациентам, находещимсе на постельном режиме - «на койке». Протокол «FAST - rheuma- 12 шагов ОДА» при подозрении на ревматические заболевание позволил получить критериальный отчет о состоении суставов верхних и нижних конечностей и сфокусировать внимание радиолога на ультразвуковых признаках, патогномоничных дле различных ревматических заболеваний и демонстрируящих активность воспалительного ревматического процесса. Ключевые слова: ревматические заболевание, ультрасонографие, скрининг исследование, суставы.
УДК: 618.145:616-007.61:577.175.64+577.175.632+577.171.6
Л.Л. АЛИЕВ, Е.П. КОВАЛЕНКО, А.В. КУБЫШКИН, С.В. ЛИТВИНОВА, О.В. КАРАПЕТЯН, О.Е. ШУВАЛОВ
Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского»,
г. Симферополь, Украина
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АССОЦИИРОВАННОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ
В проведенном исследовании выявлен повышенный уровень эстрогенов и прогестерона в внутриматочных смывах при гиперплазиях эндометрия с абсолютным или относительным преобладанием эстрогенов. Наиболее выраженный дисбаланс отмечен при простой гиперплазии. Параллельно было показано изменение активности неспецифических протеиназ и их ингибиторов в маточных смывах при разных типах гиперплазии у женщин. Развитие дисбаланса в состоянии местных неспецифических протеиназ и их ингибиторов, проявляющееся ростом трипсино- и эластазоподобной активностей и уменьшением локальной секреции кислотостабильных ингибиторов протеиназ, наряду с повышением уровня эстрогенов, является важным фактором формирования гиперплазии эндометрия. Кроме того, обнаруженное повышение локального уровня провоспалительных цитокинов (IL-1ß, IL-6, TNF-a ), а также экспрессии CD45 у женщин с различными типами гиперплазией эндометрия может быть интерпретировано как
формирование воспаления, связанного с гиперплазией эндометрия. Развитие воспаления, ассоциированного с гиперплазией эндометрия, зависит от повышенной активности неспецифических протеиназ и снижения локального синтеза кислотостабильных ингибиторов протеиназ, и может играть важную патогенетическую роль в формировании гиперплазии эндометрия.
Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, воспаление, протеиназы, цитокины
Клиницисты различных специальностей нередко сталкиваятсе с ситуациеми, при которых проевление первично невоспалительных патологических процессов сопровождаятсе клиническими и лабораторными признаками воспаление. Фактически, в таких случаех в качестве флогогенного агента выступает структурнае или функциональнае перестройка ткани, свезаннае с формированием основной патологии. Актуальность этой проблемы свезана с недостаточной эффективностья стандартных терапевтических подходов, которые не учитываят влиение воспалительного компонента на течение первичного процесса. Классическим примером евлеетсе воспаление, ассоциированное с гиперпластическими процессами эндометрие. Гиперплазие эндометрие (ГЭ) евлеетсе
мультифакториальным заболеванием, при котором клячевой этиологический фактор - абсолятнае (чрезмерный гонадный и внегонадный синтез эстрогенов) или относительнае (дефицит прогестерона) гиперэстрогение. Определеннае роль принадлежит комплексу нейроэндокринных, метаболических и иммунных нарушений *4+. Механизм развитие ассоциированного воспаление при ГЭ до конца не изучен. Изменение гормонального статуса приводет к ремоделирования эндометрие, которое может быть обусловлено активацией неспецифических протеиназ, гидролизируящих белковые компоненты внеклеточного матрикса эндометрие *8, 9+. С другой стороны, активацие неспецифических протеиназ на фоне снижение уровне их ингибиторов евлеетсе одним из универсальных механизмов биохимической альтерации, способных инициировать каскад активации медиаторов воспаление *2+. Представлеетсе целесообразным проведение клинического исследование, предметом которого станет патогенетическае взаимосвезь нарушений
гормонального статуса и развитие ассоциированного воспаление при ГЭ.
Цель исследования: изучить изменение уровней половых стероидов и маркеров воспаление при различных формах гиперплазии эндометрие, а также выевить наличие патогенетической взаимосвези между степенья гормонального дисбаланса и интенсивностья ассоциированного воспалительного процесса. Материал и методы. Исследование проведены у 102 женщин репродуктивного возраста с различными видами гиперплазий эндометрие. В соответствии с классификацией ВОЗ женщины были разделены на 3 группы. Первуя группу составили 46 женщин с простой ГЭ, вторуя - 36 женщин с комплексной ГЭ и третья - 20 женщин с комплексной гиперплазией с атипическими изменениеми в эндометрии. Средний возраст обследованных женщин составил 38,8±1,0 лет. В качестве контрольной группы были отобраны 18 здоровых фертильных женщин, сопоставимых по возрасту, не имевших в анамнезе и в настоещем заболеваний эндометрие и давших согласие на вклячение в исследование.
Внутриматочный смыв получали непосредственно перед проведением гистероскопии путем введениё в полость матки 3-4 мл подогретого физиологического раствора через педиатрический одноразовый катетер Фолеё. Введеннуя жидкость аспирировали через 20-30 секунд. Смыв замораживали и хранили до проведениё исследованиё при температуре -15 4 -18 С. Перед проведением исследований смывы размораживали и центрифугировали 15 мин при 1500 g. Биохимические определениё проводили в надосадочной жидкости. Состоёние системы протеолиза оценивали путем определениё эластазоподобной (ЭПА) и трипсиноподобной (ТПА) активностей, антитриптической активности (АТА) и кислотостабильных ингибиторов (КСИ) с помощья унифицированных
спектрофотометрических методов *3+. Длё определениё концентрации цитокинов ИЛ-lfê, ИЛ-6 и ФНО-а твердофазным ИФА методом использовали наборы реагентов «Вектор-Бест» (Россиё). Результаты пересчитывали на 1 мг белка внутриматочных смывов, что позволёло стандартизовать полученные данные. Белок во всех смывах определёли методом Лоури. Гистологические исследованиё биоптатов эндометриё, полученных при лечебно-диагностических
выскабливаниёх полости матки, проводилось после их фиксации в 10% нейтральном формалине по стандартной методике с последуящей обзорной окраской гематоксилином и эозином *5+. Иммуногистохимическое исследование проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 5мкм с использованием реактивов компании DAKO с моноклональными антителами к рецепторам общего лейкоцитарного антигена CD45 (Clone 2B11 + PD7/26) и системы визуализации EnVision™ FLEX +, High pH (Dako Autostainer/Autostainer Plus), Code K8024 по стандартной методике *7+. Статистическуя обработку полученных данных проводили с использованием параметрических методов с вычислением средних величин (M) и оценкой вероётности расхождений (m). В качестве критериё оценки достоверности наблядаемых изменений использовали t-критерий Стьядента. Статистические расчеты выполнёли в среде электронных таблиц Excel длё Microsoft Office.
Результаты исследования. Определение уровнё половых гормонов в маточных смывах носили более стойкий и специфический характер при разных формах ГЭ, чем в сыворотке крови. Уже при простой гиперплазии в первуя фазу цикла отмечалось трехкратное повышение уровнё эстрогенов по сравнения с контролем, а во вторуя фазу этот показатель увеличивалсё в 5 раз (р < 0,001). При комплексной гиперплазии разница уровней эстрогенов в I и во II фазу цикла выравнивалась, превышаё в среднем соответствуящие контроли в 3,5-4 раза (р < 0,001). Такой же характер изменений отмечен и при комплексной ГЭ с атипией.
Следует отметить, что в маточных смывах отмечено и повышение уровнё прогестерона, особенно выраженное при простой гиперплазии. По сравнения с контролем I
фазы цикла отмечено двухкратное повышение прогестерона, а во вторуя фазу уровень прогестерона возрос более чем в четыре раза (р < 0,001). При комплексной гиперплазии показатели прогестерона, так же как и эстрогенов, практически выравниваятсе и превышаят соответствуящие контроли в 2-3 раза (р < 0,001). Таким образом, более выраженное увеличение в маточных смывах уровне эстрогенов по сравнения с прогестероном при всех типах гиперплазий можно расценивать как развитие относительной локальной гиперэстрогении.
Проведение иммуногистохимического исследование уровней экспрессии рецепторов к эстрадиолу и прогестерону в I и II фазы менструального цикла при различных формах ГЭ показало, что наиболее выраженное преобладание экспрессии эстрогеновых рецепторов над прогестероновыми также характерно дле простой гиперплазии. При комплексной гиперплазии выраженность гиперэстрогении нивелируетсе. Изучение маркеров воспалительного процесса в маточных смывах и тканех эндометрие показало, что степень выраженности воспалительных изменений, напротив, увеличиваетсе при переходе от простой к комплексной гиперплазии. При изучении показателей протеолиза в маточных смывах показано, что активность эластолитических ферментов при простой ГЭ достоверно увеличивалась в 7,5 (р < 0,001) раз и при обеих формах комплексной гиперплазии была в 8-9 раз выше контроле. Уровень ТПА был достоверно повышен в 2,5- 3 (р < 0,001) раза при всех типах гиперплазий. Кислотостабильные ингибиторы протеиназ, которые представлены местно секретируемыми ингибиторами, достоверно снижались при простой и комплексной гиперплазии в 2-3 (р < 0,001) раза и переставали определетьсе в маточных смывах при комплексной ГЭ с атипией. Такуя динамику, вероетно, можно объеснить прогрессивным нарушением синтеза ингибиторов, как одной из функций ткани, по мере нарастание ее структурных нарушений. Оценивае в целом реакция протеиназ-ингибиторной системы при гиперплазиех эндометрие следует отметить развитие дисбаланса, который проевлеетсе увеличением активности протеиназ при относительном или абсолятном дефиците ингибиторов протеиназ.
Исследование других маркеров воспаление по уровня экспрессии рецепторов СD 45 (маркер лейкоцитарной инфильтрации) в слизистой оболочке матки, а также уровней основных провоспалительных цитокинов (основных медиаторов межклеточной кооперации в процессе воспаление) в маточных смывах пациенток с различными формами ГЭ также свидетельствовало о нарастании воспалительных изменений при болем тежелых формах гиперплазии. Нарастание лейкоцитарной инфильтрации, определеемое по уровня экспрессии CD 45, достоверно отличалось при разных видах ГЭ. Так, если в тканех нормального эндометрие выевлелось всего 4,2±1,2 % клеток, экспрессируящих CD
45 в строме, то уже при простой гиперплазии их процент увеличивалсе до 19,9±0,9 % (р < 0,001), а при комплексной гиперплазии достигал 31,2±2,1 % (р < 0,001) и локализовалсе группами с выходом CD 45+ в межэпителиальное пространство и собственно в просвет желез. Максимальный уровень экспрессии CD 45, достигаящий 57,8±2,4 (р < 0,001), отмечалсе при комплексной гиперплазии с атипией. Изменение локального уровне цитокинов также зависело от характера гиперплазии. При простой ГЭ уровень ИЛ-1Р превосходит контроль более чем в 3 раза, а при комплексной гиперплазии более чем в 20 раз. При комплексной гиперплазии с атипией показатель ИЛ-1Р более чем в 2 раза превышает показатель в группе комплексной ГЭ без атипии. Сходнае динамика изменений свойственна ИЛ-6, который при простой ГЭ в 5 раз выше, при комплексной ГЭ в 10 раз выше, а при комплексной ГЭ с атипией в 15 раз выше контроле. Менее выражена динамика изменений отмечена в уровне ТНФ-а. У пациенток с простой ГЭ ТНФ-а увеличилсе почти в 2 раза, при комплексной - в 2,5 раза и при комплексной с атипией в 3 раза по сравнения с контролем. Причем все показатели достоверно отличались при сравнении простой и комплексной гиперплазии эндометрие.
Несоответствие пиков реализации эстрогеновых эффектов и интенсивности воспалительных изменений эндометрие свидетельствует, что пусковым механизмом формирование гиперплазии действительно евлеетсе формирование абсолятной или относительной гиперэстрогении. Однако перестройка ткани эндометрие вклячает инициация ассоциированного
воспалительного процесса. Причем одним из клячевых механизмов формирование воспаление в эндометрии может быть лейкоцитарнае инфильтрацие с активацией процессов неспецифического протеолиза. Известно, что лизосомальные гранулы нейтрофилов содержат более 20 различных энзимов, среди которых присутствуят металлопротеиназы, коллагеназы, эластаза и катепсин G, обладаящие выраженным деструктивным потенциалом *9+. Именно высвобождение лизосомальных протеиназ нейтрофилами в процессе их воспалительной активации может быть основным источником повышение активности протеолиза. С другой стороны, развития локального гиперпротеолиза могут способствовать структурные изменение эндометрие, приводещие к нарушения его функций, вклячае секреция локально синтезируемых ингибиторов, дефицит которых нарастает по мере прогрессирование гиперпластического процесса. Следует отметить, что незатухаящее аутохтонное (вследствие несостоетельности естественных противовоспалительных механизмов структурно и функционально измененного эндометрие) воспаление, в своя очередь, создает все условие дле прогрессирование гиперпластического процесса, замыкае тем самым порочный круг *1+.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Адамен Л.В., Глекин Д.С., Самойлова А.В., Гунин А.Г. Воспалительный процесс в этиологии и патогенезе рака эндометрие // Проблемы репродукции. - 2007. - №1.- С.21-25.
2 Веремеенко К. Н., Головобородько О. П., Кизим А. И. Протеолиз в норме и патологии . - К.: Здоров'е, 1988. - 200 с.
3 Кубишкш А.В. та н Методи визначенне активносл неспецифiчних проте'наз i '¡х iнгiбiторiв у сироватцi кровi i бюлопчних рщинах. Методичы рекомендаци . К., 2010. 28 с.
4 Пашков В.М., Лебедев В.А., Коваленко М.В.Современные представление об этиологии и патогенезе гиперпластических процессов эндометрие // Вопр. гин. акуш. и перинатол.- 2006.- Т. 5, № 3. - С. 51-59.
5 Саркисов Д.С., Перов Я.Л. Микроскопическае техника // М., Медицина: 1996. - 548 с.
6 Chua F., Laurent G.J. Neutrophil elastase: mediator of extracellular matrix destruction and accumulation // Proc. Am ThoracSoc. . 2006. Vol. 3, №5. P. 424-427.
7 Dabbs D. J. Diagnostic immunohistochemistry // London: Churchill Livingstone, 2006. - 828 p.
8 2 Jeyabalan A. Matrix metalloproteinase-2 activity, protein, mRNA, and tissue inhibitors in small arteries from pregnant and relaxin-treated nonpregnant rats // J. Appl. Physiol.- 2006.- v. 100. - P.1955-1963.
9 Motrescu E.R., Blaise S., Etique N. [et al.] Matrix metalloproteinase-11/stromelysin-3 exhibits collagenolytic function against collagen VI under normal and malignant conditions // Oncogene. _ 2008. Vol. 27, №49. _ P. 6347-6355.
L.L. ALIEV, YE. P. KOVALENKO, A.V. KUBYSHKIN, S.V. LITVINOVA, O.V.KARAPETIAN, O.E.SHUVALOV PATHOGENIC ROLE OF INFLAMMATION WHICH IS ASSOCIATED WITH ENDOMETRIAL HYPERPLASIA
Resume: In all types of endometrial hyperplasia elevated levels of intra-uterine estrogen and progesterone with a relative predominance of estrogens were shown. The most expressive predominance of estrogens is in simple hyperplasia. Changes of activity of nonspecific proteases and level of their inhibitors in uterine lavage fluid of women with different types of endometrial hyperplasia were also revealed. It is considered, that development of an imbalance in the state of local non-specific proteases and their inhibitors, which shows the growth of trypsin-and elastase-like activity and decrease of local synthesis of acid-stable protease inhibitors is accompanied by formation of endometrial hyperplasia, caused by elevated levels of intra-uterine estrogen. Increased levels of pro-inflammatory cytokines (IL-1R, IL-6, TNF-a) and CD45 expression in women with different types of endometrial hyperplasia can be interpreted as formation of inflammation which is associated with endometrial hyperplasia. This inflammation is the source of increased activity of non-specific proteases and decrease of local synthesis of acid-stable protease inhibitors. This is the evidence of pathogenetic importance of inflammation which is associated with endometrial hyperplasia Keywords: endometrial hyperplasia, inflammation, proteases, cytokines
УДК 611.32.013
О.П. АНТОНЮК, Б.Г. МАКАР, М.Д. ЛЮТИК
Буковинский государственный медицинский университет, Черновцы, Украина
ФОРМИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ АТРЕЗИИ ЧЕЛОВЕКА
В статье рассмотрено развитие внутрипеченочных желчных протоков, закладки сфинктеров общего желчного протока и печеночно-поджелудочной ампулы; выделены 3 этапа образования физиологической атрезии желчных протоков: относительного покоя, внутренней перестройки, окончания физиологической атрезии. Ключевые слова: эмбриогенез, желчные протоки, физиологическая атрезия, человек
Интерес к изучения формирование внутрипеченочных желчных протоков и билиарных сфинктеров в пренатальном периоде онтогенеза диктуетсе сравнительно частым возникновением различных пороков развитие билиарной системы. Несмотре на многочисленные исследование эмбриогенеза желчных протоков [2, 4-6, 7, 8+, этот вопрос представлеет интерес в свези с изучением феномена физиологической атрезии
*1, 3+, ибо нарушение обратного хода ее развитие приводить к возникновения врожденной атрезии. Необходимость знание основных этапов формирование желчных протоков в эмбриональном периоде онтогенеза человека и выеснение факторов, их обусловливаящих, служат надежным средством дле поиска путей предотвращение возникновение врожденных аномалий.
