CC BY
68
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616.38-089-06:616.33/.34-009.1-08(048.8)
ДУБОВ A.M., КАМИНСКИЙ В.В., ТКАЧЕНКО P.A., КОНОПЛЯНКО В.В. Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии,
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ПРОФИЛАКТИКЕ ПАРЕЗОВ КИШЕЧНИКА В ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
Резюме. Работа основана на анализе результатов профилактики и лечения парезов кишечника в оперативной гинекологии у 59 больных. Упреждающий характер предложенной и апробированной в клинике комплексной патогенетически обоснованной программы профилактики и лечения парезов кишечника способствует раннему восстановлению функций желудочно-кишечного тракта и предупреждает развитие осложнений в оперативной гинекологии.
Ключевые слова: оперативная гинекология, парез кишечника, патогенетическое лечение, бензогексоний, Эспумизан, многоатомные спирты.
Одним из наиболее часто встречающихся функциональных расстройств в раннем послеоперационном периоде является парез кишечника, который клинически проявляется метеоризмом, вздутием живота и задержкой отхождения газов. Разной степени выраженности нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника встречаются не только после экстренных, но и после плановых и даже небольших по объему абдоминальных вмешательств, выполненных лапароскопическим доступом [1, 12, 14].
В литературе нет единого термина для обозначения состояния, возникающего в результате нарушения моторной деятельности кишечника в послеоперационном периоде. Это состояние называют послеоперационным метеоризмом, динамической кишечной непроходимостью, функциональным стазом кишечника, послеоперационной функциональной кишечной непроходимостью. Однако в настоящее время все чаще используется термин «послеоперационный парез кишечника» (ППК), который отражает, что ведущим является нарушение двигательной функции кишечника, появившееся в послеоперационном периоде. О послеоперационном парезе следует говорить, когда в результате угнетения двигательной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) возникают нарушения эвакуации его содержимого, что объективно проявляется ослаблением кишечных шумов, задержкой отхожде-ния газов, более или менее выраженным вздутием живота в первые 48 ч после выполнения оперативного вмешательства [1—3, 6, 11, 15].
Неудовлетворительные результаты в профилактике и разрешении послеоперационных парезов клиницисты связывают с двумя основными причинами.
Во-первых, в широкой клинической практике доминирует традиционно стандартный подход вра-
чей к выбору лечебных мероприятий без учета патогенеза заболевания [1, 6, 9].
Во-вторых, практический опыт лечения послеоперационных парезов свидетельствует о том, что борьба с ними начинается лишь тогда, когда они уже развиваются, в то время как мероприятия по лечению парезов должны проводиться в раннем послеоперационном периоде до появления клинических признаков [5, 6, 13].
Минимизировать влияние этих причин в клинической практике может лишь глубокое знание патофизиологии процессов развития парезов кишечника в послеоперационном периоде у больных после абдоминальных операций при наличии объективных методов контроля в процессе лечения этого осложнения [5, 7, 11, 16].
Нормальная моторика является результатом координированной контрактильной активности гладких мышц по всей длине ЖКТ. Эта активность регулируется местными факторами, моделирующими деятельность гладких мышц, рефлексами, пути которых замыкаются в пределах вегетативной нервной системы, гормонами и влиянием центральной нервной системы. По данным многих исследователей, каждая из этих систем играет, возможно, независимую патогенетическую роль в развитии послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта [2, 4, 8, 13].
Патогенез пареза желудочно-кишечного тракта весьма сложен и, видимо, имеет не одну, а несколько причин развития [1, 3, 6, 13]. Чаще всего парез желудочно-кишечного тракта встречается после обширных абдоминальных операций [3, 10, 15]. Многие авторы объясняют это тем, что при подобных оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина, вследствие чего развиваются циркуляторные расстройства в стенке
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
органов желудочно-кишечного тракта, повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоламинов [1—3, 9—11, 16]. В связи с этим многие авторы оценивают развитие послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2—3 дня после операции [6, 13, 15, 16].
Другие исследователи [7, 9, 11] считают, что одним из факторов развития послеоперационного пареза являются тяжелые водно-электролитные нарушения в дооперационном периоде, особенно калиевая недостаточность [6, 15].
Нередко причиной угнетения перистальтики оказываются нарушения микроциркуляции в кишечной стенке, обусловленные расстройствами гемодинамики [4, 5, 12]. Циркуляторная гипоксия, являющаяся главным звеном этих изменений, нарушает деятельность интрамурального нервного аппарата, в результате чего утрачивается способность передачи импульсов. Глубокие метаболические и внутриклеточные электролитные нарушения делают гладкомышечные клетки не способными к восприятию импульсов на сокращение. Дальнейшим этапом патогенеза становится эндогенная интоксикация, которая замыкает порочный круг, усиливая тканевую гипоксию [4, 6, 10, 13].
Программа профилактики и лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта должна включать компоненты, воздействующие на основные звенья патогенеза.
Цель нашей работы — апробация патогенетически обоснованной программы лечебных мероприятий, направленных на профилактику и разрешение послеоперационного пареза и связанных с ним метаболических нарушений, каждый пункт которой выполняет задачи не одного, а нескольких патогенетически обоснованных лечебных направлений.
Материал и методы
Исследования проведены у 59 женщин в возрасте от 28 до 78 лет, которых оперировали в клинике акушерства и гинекологии за последние 12 месяцев с октября 2010 года. Всем больным в условиях тотальной внутривенной анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких кислородовоз-душной смесью произведена экстирпация матки по поводу фибромиомы или рака. Исходя из методик профилактики пареза кишечника больные были разделены на 2 группы. Больным 1-й группы (24 чел.) проводилась традиционная анальгетическая, инфу-зионная и прокинетическая терапия во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Больным 2-й группы (35 чел.) в качестве компонента нейровегетативной блокады на операционном столе (через 10—15 мин после вводной анестезии) применяли бензогексоний в дозе 0,12 мг/кг внутривенно методом тахифилаксии, а после операции по 0,12—0,15 мг/кг через 6 часов внутримышечно с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. У
больных 2-й группы обязательно во время операции выполнялась декомпрессия желудка через зонд, который удаляли перед экстубацией, а после операции с целью декомпрессии желудка и кишечника назначали Эспумизан 120 мг каждые 8 часов внутрь (по 3 капсулы или по 75 капель). Инфузионная терапия у больных исследуемой группы проводилась раствором Рингера с добавлением через 6 часов после операции растворов, содержащих сорбит или ксилит (сорбилакт, реосорбилакт, глюксил, ксилат). Прокинетики (2 мл метоклопрамида или церукала) больным 1-й группы назначали сразу после операции с интервалом 6 часов, а больным 2-й группы — через 8 часов после операции 2—3 раза в суки в/м или в/в. Для оценки гемодинамического эффекта бензогексония на этапах анестезиологического обеспечения операции и в послеоперационном периоде у больных обеих групп оценивали систолическое и диастолическое артериальное давление (АДс и АДд), частоту сердечных сокращений (ЧСС) на следующих этапах: I — за 10 мин до вводной анестезии; II — через 30 мин после вводной анестезии (в это время у больных 2-й группы развивался ганглионарный блок); III — через час после операции; IV — в 18.00; V — в 24.00; VI — в 7.00.
Результаты и обсуждение
Достоверно значимых различий по возрасту, массе тела, сопутствующей патологии, длительности операции, величине кровопотери и объему инфузи-онной терапии между группами больных не было.
При анализе данных клинических результатов выявлено, что восстановление моторно-эвакуатор -ной функции желудочно-кишечного тракта во 2-й группе больных происходило в среднем через 12— 18 часов после операции, а в 1-й — через 20—26 часов. У некоторых больных 2-й группы отчетливые волны перистальтики кишечника наблюдались даже в конце оперативного вмешательства. Изначальная декомпрессия желудка через зонд с последующим применением Эспумизана у больных исследуемой группы наряду с симпатолитическим эффектом бен-зогексония и отсроченным применением прокине-тиков способствовали исключению эпизодов тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. Если при введении бензогексония отмечалось снижение артериального давления, то проводилась коррекция темпа, объема и состава инфузионной терапии. Изменения показателей гемодинамики у больных обеих групп на этапах лечения подробно отражены в табл. 1. Отмечается статистически значимое различие в показателях АДс, АДд и ЧСС между группами больных (р < 0,05) на этапах исследования. Включение бензогексония в программу профилактики послеоперационных парезов имеет патогенетическое обоснование его многогранным механизмом действия, поскольку в современной отечественной анестезиологии недостаточно средств, обеспечивающих такой важный компонент анестезии, как ней-ровегетативная блокада, а наркотические анальге-
МЕДИЦИНА Оригинальные исследования
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
Таблица 1. Показатели гемодинамики у больных на этапах исследования (М ± m)
Этапы исследования АДс, мм рт.ст. АДд, мм рт.ст. ЧСС в 1 мин
1-я группа (n = 24) 2-я группа (n = 35) 1-я группа (n = 24) 2-я группа (n = 35) 1-я группа (n = 24) 2-я группа (n = 35)
I 143,1 ± 7,3 142,5 ± 8,1 89,4 ± 7,2 90,6 ± 5,6 86,1 ± 4,9 84,9 ± 5,3
II 145,8 ± 5,8 126,4 ± 6,4* 83,2 ± 6,9 74,5 ± 6,1* 98,4 ± 6,4 85,6 ± 5,9*
III 136,3 ± 5,6 122,8 ± 7,8* 92,6 ± 5,7 79,8 ± 5,3* 88,5 ± 6,3 76,5 ± 4,7*
IV 145,5 ± 7,3 119,2 ± 8,6* 96,3 ± 5,9 75,6 ± 5,9* 96,7 ± 5,7 82,6 ± 6,3*
V 147,2 ± 6,4 124,6 ± 6,7* 86,9 ± 4,8 72,3 ± 6,7* 94,2 ± 6,1 76,8 ± 6,8*
VI 144,8 ± 8,2 131,8 ± 7,3* 91,7 ± 5,9 84,5 ± 5,6* 77,5 ± 6,9 69,3 ± 4,3*
Примечание: * — различия показателей достоверны между 1-й и 2-й группами (р < 0,05).
тики в чистом виде угнетают моторику кишечника. Кроме того, бензогексоний пролонгирует действие мышечных релаксантов, понижает тонус симпатической нервной системы и выброс в кровь большого количества катехоламинов, уменьшает секрецию желез желудочно-кишечного тракта, блокирует образование антидиуретического гормона, улучшает микроциркуляцию и функционирование энтероци-тов.
Важная роль в нашей программе профилактики парезов кишечника отводится инфузионной терапии поскольку использование полиионных растворов (Рингера, Рингера лактат) не нарушает водно-электролитный баланс организма. Полиионные среды на основе многоатомных спиртов (рео-сорбилакт, сорбилакт, глюксил, ксилат) включены в программу на основании полипатогенетического действия: донаторы электролитов и энергии; поддерживают объем циркулирующей крови и улучшают микроциркуляцию, особенно в спланхнической зоне; уменьшают отек стенки кишечника; в дозе 0,5—1 мг/кг обладают прокинетическим действием на кишечник. Поскольку ксилат, реосорбилакт и сорбилакт усваиваются без участия инсулина, то их применение патогенетически обосновано и у больных с сопутствующим сахарным диабетом.
При анализе полученных результатов нами выявлено еще одно существенное различие в группах. При идентичных объемах кровопотери и инфузи-онной терапии темп мочеотделения в пересчете на 1 кг массы тела у больных 2-й группы был выше на 0,27 ± 0,08 мл/кг-час (р < 0,05), или 518 ± 153 мл в сутки, что, по нашему мнению, составляет суточный потенциально секретируемый объем в «третье пространство» при прогрессировании клиники пареза кишечника. Бензогексоний и инфузия в послеоперационном периоде реосорбилакта, сорбилакта, ксилата или глюксила блокируют патогенетический механизм секвестрации жидкости при парезе кишечника. Все больные, как правило, при неосложненном течении на вторые сутки переводились в профильное отделение, и там продолжалась профилактика парезов кишечника назначением ректальных свечей (бисакодил 10 мг, 2—3 раза в сутки), обладающих Р-адренолитическим действием, стимулирующим моторику толстого кишечни-
ка, что позволило нам отказаться от традиционного назначения прозерина и клизм в различных модификациях.
Выводы
1. Программа профилактики и лечения парезов желудочно-кишечного тракта включает компоненты, каждый из которых выполняет задачи нескольких лечебных направлений: снижение тонуса симпатической нервной системы бензогексонием; декомпрессия желудка и кишечника с помощью зонда и Эспумизана; инфузия полиионных растворов на основе многоатомных спиртов (сорбилакт, реосорбилакт, глюксил, ксилат); рациональное применение прокинетиков и ß-адренолитиков.
2. Упреждающий характер предложенной патогенетически обоснованной программы профилактики и лечения парезов кишечника способствует раннему восстановлению функций желудочно-кишечного тракта и предупреждает развитие осложнений в оперативной гинекологии.
Список литературы
1. Грибков Ю.И. Ранняя диагностика и лечение послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта / Ю.И. Грибков, А.С. Урбанович // Хирургия. — 1992. — № 2. — С. 120-123.
2. Евдокименко В.В. Особенности моторно-эвакуатор-ной функции двенадцатиперстной кишки при панкреатите: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Красноярск, 2006. — 25с.
3. Ермолов А.С. Синдром кишечной недостаточности в абдоминальной хирургии / А.С. Ермолов, Т.С. Попова, Г.В. Пахомова и др. — М.: МедЭкспертПресс, 2005. — 460 с.
4. Калинин А.В. Физиология и клинические аспекты нарушений моторики тонкой кишки/А.В. Калинин, Л.И. Буторо-ва//Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2001. — № 4. — С. 25-32.
5. Каминский В.В. Методы профилактики парезов кишечника в оперативной гинекологии / В.В. Каминский, А.М. Дубов, Р.А. Ткаченко// Таврический медико-биологический вестник. — 2011. — Т. 14, № 3. — Ч. 2(55). — С. 264-266.
6. Костюченко А.Л. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений / А.Л. Костюченко, К.Я. Гуревич, М.И. Лыткин. — СПб.: Спец.лит., 2000. — 543 с.
7. Минушкин О.Н. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом / О.Н. Минушкин, Г.А. Елизаветина, М.Д. Ардатская//Клиническая фармакология и терапия. — 2002. — Т. 11, № 1. — С. 1-4.
8. Ткач С.М. Сравнительная эффективность различных препаратов первой и второй линии в лечении функциональной
«
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
диспепсии / С.М. Ткач, Б.Н. Марусанич // Мистецтво лжу-вання. - 2006. - № 7. - С. 78-80.
9. Chen S.C. Specific oral medications decrease the for srgery in adhesive partial small-bowel obstruction / S.C. Chen, C.C. Lee, Z.C. Yen et al. // Surgery. - 2006. - Vol. 139. - P. 312-316.
10. Gan T.J. Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery / T.J. Gan, A. Soppitt, M. Maroof et al. //Anesthesiology. - 2002. - Vol. 97, № 4. - P. 820-826.
11. Holte K. Postoperative ileus: a preventable event / K. Holte, H. Kehlet// Br. J. Surg. - 2000. - Vol. 87. - P. 1480-1493.
12. Kreiss Ch. Alpha 2-Adrenergic regulation of NO production alters postoperative intestinal smooth muscle dysfunction in rodents /Ch. Kreiss, S. Toegel, A.J. Bauer//Am. J. Physiol. Gastro-intest. Liver Physiol. - 2004. - Vol. 287, № 3. - P. G658-G666.
13. Luckey A. Mechanisms and Treatment of Postoperative Ileus / A. Luckey, E. Livingston, Y. Tache // Arch. Surg. — 2003. — Vol. 138, № 2. — P. 206-214.
14. Meier R. Review of the Therapeutic Use of Simethicone in Gastroenterology / R. Meier, M. Steuerwald // Schweiz. Zschr. Ganz.heitsMediz.in J. — 2003. — Vol. 19, Heft 7/8. — P. 380-387.
15. Mythen M.G. Postoperative Gastrointestinal Tract Dysfunction / M.G. Mythen // Anesth. Analg. — 2005. — Vol. 100, № 1. — P. 196-204.
16. Walker J. Pathophysiology and management of abdominal compartment syndrome/ J. Walker, L.M. Criddle//Amer. J. Crit. Care. — 2003. — № 12. — P. 367-371.
Получено 04.11.11 □
Аубов O.M., Кам1нський B.B., Ткаченко P.O., Коноплянко B.B.
Кафелра акушерства, пнекологн та репролуктологИ Нацюнальна медична академ!я пюлядипломно! освти ¡м. П.Л. Шупика, м. Ки1в
ПАТОГЕНЕТИЧНИЙ niAXiA ДО ПРОФ^АКТИКИ nAPE3iB КИШЕЧНИКА В ОПЕРАТИВНА ПНЕКОЛОГП
Резюме. Робота Грунтуеться на aHaii3i результата профилактики та лжування mpe3iB кишечника в оперативнш пнекологи у 59 хворих. Попереджувальний характер комплексно! патогенетично обГрунтовано! програми профшак-тики та лшування парезiв кишечника, що була запропоно-вана та апробована у клшщ, сприяе ранньому вщновлен-ню функцш шлунково-кишкового тракту та попереджуе розвиток ускладнень в оперативнш пнекологи.
Kro40Bi слова: оперативна пнеколопя, парез кишечника, патогенетична терап1я, бензогексонш, Еспумiзан, ба-гатоатомш спирти.
DubovA.M., Kaminsky V.V., Tkachenko R.A., Konoplyanko V.V.
Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductology, National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik, Kyiv, Ukraine
PATHOGENETIC APPROACH TO PREVENTION OF ENTEROPLEGIA IN OPERATIONAL GYNECOLOGY
Summary. The work is based on the analysis of prevention and treatment of enteroplegia in operative gynecology in 59 patients. Preemptive character of proposed and clinically proven program of prevention and treatment of enteroplegia furthers to early functional recovery of gastrointestinal tract and prevent the development of complications in operative gynecology.
Key words: operative gynecology, enteroplegia, pathogenetic treatment, benzohexonium, Espumisan, polyhydric alcohols.
