CC BY
513
УДК 376.37-053»465.00/. 07» ББК Ч457.091
ГСНТИ 14.29.29
Код ВАК 13.00.03
Т. П. Калашникова, Г. В. Анисимов, Н. А. Савельева, М. В. Довганюк
Пермь, Россия
T. P. Kalashnikov;!, G. V. Anisimov, N. A. Savelyeva, M. V. Dovganyuk
Perm, Russia
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ АРТИКУЛЯЦИОННОЙ ДИСПРАКСИИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Аннотация. В процессе проспективного обследования 49 детей с артикуляционной диспраксией доказано, что ядром патогенеза речевых нарушений являются гностические расстройства — неречевая и речевая слуховая дисгнозия. Количественный анализ электроэнцефалографии (ЭЭГ) позволил установить низкую функциональную интеграцию височно-затылочных отделов справа и межполушарных взаимодействий в возрасте 3—5 лет. Функциональное разобщение височно-затылочных отедлов мозга сопряжено с нарушением развития неречевого слухового гнозиса. В старшем дошкольном возрасте наблюдалась трансформация внутриполушарных связей у детей с артикуляционной диспраксией, обусловившая оптимизацию взаимодействия височно-затылочных отделов субдоминантного полушария и функциональную дезинтеграцию в лобно-височных и лобно-цент-ральных зонах правого полушария, что связано с развитием орального и артикуляционного праксиса.
В процессе онтогенеза сохранился дефицит межполушарных взаимодействий, отражающий нарушение процессов латера-лизации в становлении речевой функции.
Нарушение начальных этапов восприятия и узнавания слухового стимула, выявленное в ходе изучения когнитивных вызванных потенциалов, подтверждает ранее полученные данные когерентного анализа ЭЭГ и свидетельствует о сохранении расстройства воспрития и узнава-
PATHOGENETIC REASONS OF ARTICULATION DYSPRAXIA IN PRESCHOOL CHILDREN
Abstract. The process of prospective observation of 49 children with articulation dyspraxia shows that the core of pathogenesis of speech deficiencies is made up by gnostic disorders -non-speech and speech vocal disgnosis. Quantitative analysis of electroenceph-alography (EEG.) allows registering low functional integration of tempo-rooccipital parts on the right side and inter-hemispheric ties at the age of 3 to 5 years. Functional severance of tempo-rooccipital parts of the brain is naturally connected with developmental problems of the non-speech vocal gnosis. Senior preschool children with articulation dyspraxia demonstrated transformation of inter-hemispheric ties which caused optimization of interaction of tempo-rooccipital parts of the subdominant hemisphere and functional disintegration in frontotemporal and frontocentral parts of the right hemisphere which is connected with the development of oral and articulation praxis.
The deficit of inter-hemispheric ties reflecting disorders in the processes of lateralization of the development of speech function stays in the process of ontogenesis.
Disorders of initial stages of comprehension of an auditory signal revealed in the course of the study of cognitive potentials corroborates the previously obtained data of coherent EEG analysis and testifies to the persistence
18
Специальное образование. 2015. № 4
of comprehension of an auditory signal during all preschool age period.
Key words: atriculation dyspraxia, speech dysontogenesis, coherent analysis of electroencephalography (EEG).
About the author: Kalashnikova Tat'yana Pavlovna, Doctor of Medicine, Associate Professor.
Place of employment: Department of Neurology, Faculty of Pediatry, Perm State Medical Academy.
ния слухового стимула на протяжении всего дошкольного периода.
Ключевые слова: артикуляционная диспраксия; речевой дизонтогенез; когерентный анализ ЭЭГ.
Сведения об авторе: Калашникова Татьяна Павловна, доктор медицинских наук, доцент.
Место работы: кафедра неврологии педиатрического факультета Пермской государственной медицинской академии.
Контактная информация: 614017. Г. Пермь, ул. 25 Октября, д. 42.
E-mail: tpkalashnikova@rambler.ru
Сведения об авторе: Анисимов Григорий Владимирович, кандидат медицинских наук.
Место работы: ассистент кафедры неврологии педиатрического факультета Пермской государственной медицинской академии, директор центра «Лингва Бона».
Контактная информация: 614017. г. Пермь, ул. 25 Октября, д. 42.
E-mail: natamed23@mail.ru.
Сведения об авторе: Савельева На- About the author: Savelyevа Nata-
талья Александровна, аспирант. lia Alexandrovna, Post-graduate Student.
Место работы: кафедра неврологии Place of employment: Department
педиатрического факультета Пермской of Neurology, Faculty of Pediatry, Perm государственной медицинской академии. State Medical Academy.
Контактная информация: 614017, г. Пермь, ул. 25 Октября, д. 42.
E-mail: natamed23@mail.ru.
Сведения об авторе: Довганюк Ма- About the author: Dovganyuk Ma-
рия Васильевна, аспирант. riya Vasil'evna, Post-graduate Student.
Место работы: кафедра неврологии Place of employment: Department
педиатрического факультета Пермской of Neurology, Faculty of Pediatry, Perm государственной медицинской академии. State Medical Academy.
Контактная информация: 614017, г. Пермь, ул. 25 Октября, д. 42.
E-mail: natamed23@mail.ru.
About the author: Anisimov Grigoriy Vladimirovich, Candidate of Medicine, Assistant Lecturer.
Place of employment: Department of Neurology, Faculty of Pediatry, Perm State Medical Academy.
Речевое развитие детей — многокомпонентный, сложно организованный многоуровневый процесс, имеющий биологическую основу и зависящий от культураль-ных, социальных, психологических факторов. Речь выполняет познавательную, коммуникативную, регулирующую функции [3; 5; 12]. Речевая функция в детском
возрасте уязвима, а ее нарушение имеет целый ряд значимых последствий.
Статистика свидетельствует о значительной доле речевых нарушений среди детей — от 7,5 до 20 % [6; 7; 9]. Достаточно глубоко изучены клинические и нейропси-хологические проявления речевых расстройств у детей [1; 2; 10]. Од-
© Калашникова Т. П., Анисимов Г. В., Савельева Н. А., Довганюк М. В., 2015
Специальное образование. 2015. № 4
19
нако исторически сложилось так, что нарушения речевого развития первоначально рассматривали в рамках психиатрической науки, расценивая их в качестве одного из проявлений общего нарушения развития [12]. Далее изучение и коррекцию речевого дизонтогенеза стали относить к сфере интересов логопедии и дефектологии [3; 5; 10]. В неврологической практике нарушению формирования речи, клиническому верифицированию речевого диагноза, пониманию патогенетических основ уделялось недостаточно внимания. Нередко все многообразные клинические варианты обозначаются одним, неконрети-зированным термином «задержка речевого развития» [4; 6; 7; 11].
В последние годы, с формированием такого направления, как когнитивная неврология, увеличением потока детей с нарушением развития речи и его последствиями, интерес к проблеме оптимального и нарушенного речевого онтогенеза возрастает.
Однако исследователи сталкиваются с рядом проблем. Первая из них касается терминологического аспекта. Нередко одно и то же клиническое состояние в различных системах знаний обозначается по-разному, что затрудняет понимание обсуждаемой проблемы.
Таким образом, отсутствие единообразия в терминологии и интерпретации речевых синдромов обусловливает отсутствие единого методологического подхода к их диагностике и коррекции.
Отдельного обсуждения требует вопрос о нарушении звуко-
произношения у детей, о его клинической значимости, влиянии на формирование других высших корковых функций в процессе развития ребенка. Группа детей с нарушением звукопроизношения очень разнородна и может включать пациентов с четко очерченными клиническими вариантами дизартрий (бульбарная, псевдобульбарная, экстрапирамидная и проч.), механической дислалией, обусловленной особенностями строения челю-стно-лицевой области, детей из по-лилингвальной среды.
В историческом аспекте происходила трансформация терминов, обозначающих расстройство звукопроизношения: косноязычие, дис-лалия, фонетические дефекты, функциональные дефекты артикуляции [8].
Практика свидетельствует, что существует многочисленная группа детей с избирательными, негрубыми, но стойкими нарушениями звуко-произношения, которые могут сопровождаться легкими проявлениями иннервационной недостаточности артикуляционных мышц. При этом нет тотальных полиморфных нарушений звукопроизношения, как при дизартриях, нарушений тонуса и сократительной способности артикуляционных мышц.
В англоязычной литературе было введено понятие «речевая или артикуляционная апраксия (а точнее, диспраксия) развития» (Developmental apraxia of speech» [8].
В отечественной логопедической литературе наиболее близким термином является «корковая диз-
20
Специальное образование. 2015. № 4
артрия». Хотя уместность этого термина оспаривается рядом исследователей [7; 8].
В Международной классификации болезней (МКБ) 10 пересмотра такой вариант речевого ди-зонтогенеза обозначается как «Специфическое расстройство артикуляции речи» в виде частого и повторяющегося нарушения звуков речи, пропусков, замен, искажений речевых звуков с трудностями в понимании речи окружающими. Подчеркивается, что причина расстройств развития артикуляции неизвестна, однако она обусловлена нарушением тонкой дифференциации моторных кинестетических поз языка, неба, губ и выявляется у 10 % детей младше 8 лет и у 5 % детей старше 8 лет. Таким образом, в МКБ определяется механизм специфического расстройства артикуляции речи в виде кинестетической диспраксии.
Таким образом, все вышеприведенные термины обозначают идентичное нарушение развития речи, проявляющееся расстройством звукопроизношения, в основе которого лежит нарушение высших корковых функций, связанных с формированием праксиса. Однако на сегодняшний день в отечественной литературе почти отсутствуют нейрофизиологические исследования, посвященные механизмам формирования артикуляционного праксиса на различных этапах развития ребенка.
Целью нашей работы стало изучение динамики внутриполу-шарной и межполушарной функ-
циональной интеграции по данным количественной оценки электроэнцефалографии (ЭЭГ) и когнитивных вызванных потенциалов (КВП) у детей дошкольного возраста с артикуляционной диспраксией.
Унифицированное комплексное исследование детей включало клинико-анамнестическое, нейроп-сихологическое и нейрофизиологическое обследование. Нейрофизиологическое исследование заключалось в клинической и количественной оценке ЭЭГ по данным средней мощности когерентности (СМК) и изучении компонентов когнитивных вызванных потенциалов (КВП) при подаче слуховых стимулов в условиях пассивного восприятия и при выделении значимого стимула в ситуации случайно возникающего события («Odd — ball paradigm»). По уровню СМК можно косвенно судить о формировании межзональных связей, выделять зоны с недостаточной функциональной интеграцией, избыточной и оптимальной. Полученные при анализе клинической картины и анамнестических сведений данные свидетельствуют о том, что предречевое развитие, появление первых словосочетаний и предложений не отличалось по срокам у детей с артикуляционной дис-праксией от здоровых детей.
Нейропсихологическое тестирование выявило у детей в возрасте 3—5 лет достоверно значимое нарушение речевого слухового гнози-са, фонематического анализа, кинестетического праксиса (апраксия позы). В процессе проспективного наблюдения к 6—7 годам происхо-
Специальное образование. 2015. № 4
21
дила оптимизация речевого слухового гнозиса, но сохранялось нарушение фонематического анализа и кинестетического праксиса.
Это две связанные друг с другом функции. Фонематический анализ является первичным по отношению к оральному и артикуляционному кинестетическому прак-сису, функция его связана с височной долей доминантного полушария. Расстройство фонематического анализа является первичным ней-ропсихологическим синдромом, обусловливающим нарушение зву-ко-буквенного состава слова, что, в свою очередь, может приводить к трудности обозначения предметов, нарушению понимания сложных предложений, к недостаточному владению связной речью (нет опоры в фонематической системе языка). Все это в совокупности приводит к расстройству обобщающей функции речи.
Фонематический анализ связан с контролем артикуляционных укладов, характерных для того или иного звука. Кинестетическая артикуляционная диспракия, она же афферентная или апраксия позы, приводит к искажению звукопроизно-шения за счет искажения необходимого артикуляционного уклада.
Таким образом, у детей с нарушениями звукопроизношения в основе патогенеза лежат два механизма — изначально расстройство фонематического анализа, в дальнейшем обусловливающее несостоятельность кинестетического артикуляционного праксиса. При
этом у детей не страдает фразовая речь и слоговая структура слова.
Нейропсихологические синдромы были сопоставлены с результатами анализа параметров ЭЭГ. В раннем возрасте (3—5 лет) у детей с нарушением звукопроиз-ношения определен дефицит ви-сочно-затылочных взаимоотношений в правом полушарии (пара электродов О2-Т4) по сравнению со здоровыми сверстниками (рис. 1).
Височно-затылочные отделы обеспечивают соотнесение образа предмета и неречевого звука, т. е. связаны с одним из базовых ней-ропсихологических механизмов формирования речи — неречевым слуховым гнозисом. Также характерным оказалось нарушение меж-полушарного взаимодействия с низким уровнем интеграции, о чем свидетельствуют низкие значения когерентности в межполушарных парах электродов.
В возрасте 6—7 лет происходит восстановление височно-затылочных связей в субдоминантном (правом) полушарии, связанном с формированием неречевого слухового гнозиса (рис. 2). Однако формируется дефицит функциональной интеграции центрально-затылочных зон доминантного (левого) полушария, сопряженных со становлением речевого слухового гнозиса и фонематического анализа. Возможно, это является итогом нарушения межполушарных связей. Нарушается перенос доминирующей регуляции слухового гнозиса справа налево.
22
Специальное образование. 2015. № 4
Рисунок 1. Показатели СМК (мкВ2/Гц) по внутриполушарным и межполушарным парам у детей с артикуляционной диспраксией
в возрасте 3—5лет
Рисунок 2. Показатели СМК (мкВ2/Гц) по внутриполушарным и межполушарным парам у детей с артикуляционной диспраксией
в возрасте 6—7лет.
У этих же детей в возрасте 6— 7 лет выявлены зоны с низкой функциональной интеграцией — лобно-височные и лобно-централь-ные в правом полушарии (субдоминантном), связанные с развитием
динамического орального праксиса. Нарушение лобно-височных взаимоотношений, возможно, отражает нарушение проводимости по дугообразному пучку, объединяющему височные доли с премоторными
Специальное образование. 2015. № 4
23
зонами лобной коры (поле 6 по Бродману).
Функциональная организация мозга в процессе онтогенеза подразумевает три вектора развития — от задних (затылочных) отделов к передним (лобным), справа налево и снизу вверх.
Полученные результаты количественной ЭЭГ свидетельствуют о замедлении развития межполушар-ных зональных связей в передних отделах мозга по сравнению со здоровыми детьми того же возраста.
Кроме того, выявлено нарушение формирования внутриполушар-ных межзональных связей в стратегически важных для развития речи зонах — затылочно-височных справа на ранних этапах онтогенеза, заты-лочно-височных слева, височно-лобных и центрально-лобных справа.
Нарушение правильного формирования межзональных отношений у детей с речевыми синдромами можно рассматривать в качестве нейрофизиологического компонента патогенеза.
Выявлены особенности пространственно-временной организации мозга у детей в зависимости от доминантности полушарий.
Дети с артикуляционной дис-праксией и левшеством в возрасте 3—5 лет имели недостаточную интеграцию затылочно-центральных зон левого полушария. Аналогичные изменения СМК выявлены по группе в целом, только в субдоминантном правом полушарии. Таким образом, у детей с артикуляционной диспраксией и левшеством страдают те же функциональные
связи, только на контрлатеральной стороне, в зеркальном отражении.
Выявлена высокая СМК лобно-центральных зон правого полушария, связанных с развитием динамического артикуляционного праксиса. Возможно, этот факт свидетельствует о компенсаторных механизмах по типу гиперинтеграции лобно-теменных отделов мозга у детей с нарушением звукопроизношения на фоне дефицита взаимодействия за-тылочно-центральных зон, сопряженных с развитием слухового гно-зиса. При этом активация зон, связанных с развитием артикуляционного праксиса, может оптимизировать нарушенный фонематический анализ.
Параметры когнитивных вызванных потенциалов подтверждают нарушение процессов слухового гнозиса справа (интервал Р2 — N2), начальных этапов восприятия слухового стимула на фоне физически сохранного слуха (пик Р1), преимущественно в левом полушарии. Слева также имелось нарушение интегративной деятельности лобных отделов (пик N3). Выявленные особенности слухового восприятия и гнозиса сохранялись к концу дошкольного периода. Анализ параметров КВП выявил у детей с речевым дизонтогенезом особенности интегративной деятельности и информационной обработки стимула, связанного в большей мере с начальными этапами восприятия и гностическими функциями. В результате полученных данных обоснована патогенетическая модель артикуляционной диспраксии.
24
Специальное образование. 2015. № 4
Ядром патогенеза являются гностические нарушения. Расстройство развития фонематического анализа обусловливает кинестетическую диспраксию, что подтверждается низкой функциональной интеграцией височно-заты-лочных отделов справа, нарушением межполушарного взаимодействия по данным количественного анализа ЭЭГ, расстройством слухового восприятия на первых этапах по результатам КВП.
В процессе онтогенеза дефицит межзональных связей перемещается в передние отделы (лобно-височные и лобно-центральные) обоих полушарий. Нарушение начальных этапов восприятия слухового стимула сохраняется на протяжении всего дошкольного периода.
Литература
1. Визель, Т. Г. Нейропсихологиче-ское блиц-обследование. Тесты по исследованию высших психических функций / Т. Г. Визель. — М. : В. Се-качев, 2012. — 24 с.
2. Визель, Т. Г. Основы нейропсихологии / Т. Г. Визель. — М. : Астрель, 2005. —384 с.
3. Волкова, Л. С. Логопедия : учеб. для студентов дефектологического фак. пед. вузов / Л. С. Волкова, С. Н. Шаховской. — М. : ВЛАДОС, 1998. — 680 с.
4. Володин, Н. Н. Особенности речевого развития в раннем возрасте у детей с последствиями перинатальной патологии нервной системы. Ранняя диагностика речевых нарушений и их коррекция : метод. рекомендации / Н. Н. Володин, В. М. Шкловский, Н. Н. Заваденко, М. И. Медведев [и др.]. — М., 2005. — 19 с.
5. Григорьева, Л. П. Роль вербального кодирования в опознании зри-
тельных образов у детей с различными видами психического дизонтогенеза / Л. П. Григорьева, Е. А. Вишнёва // Системная психология и социология. —
2012. — № 6. — С. 86—96.
6. Заваденко, Н. Н. Дисфазия развития у детей: перспективы нейротрофи-ческой терапии / Н. Н. Заваденко, Е. В. Козлова // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. —
2013. — № 5. — Вып. 2. — С. 43—47.
7. Калашникова, Т. П. Когнитивные нарушения у детей : учеб. пособие / Т. П. Калашникова, Г. В. Анисимов, Ю. И. Кравцов, Т. Г. Визель [и др.]. — Пермь, 2010. — 122 с.
8. Корнев, А. Н. Особенности интеллектуального развития детей с моторной алалией / А. Н. Корнев // Методы изучения и преодоления речевых расстройств. — СПб., 1994. — С. 3—12.
9. Корнев, А. Н. О нейропсихологи-ческих механизмах фонологических нарушений при моторной алалии / А. Н. Корнев // Дефектология: современные проблемы обучения и воспитания : тез. докл. — СПб., 1994. — С. 81—83.
10. Левина, Р. Е. Характеристика общего недоразвития речи у детей / Р. Е. Левина // Логопедия сегодня. — 2009. — № 1. — С. 6—19.
11. Скворцов, И. А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии / И. А. Скворцов, Н. А. Ермоленко. — М., 2003. — С. 249—267.
12. Фотекова, Т. А. Состояние вербальных и невербальных функций при общем недоразвитии речи и задержке психического развития: нейропсихоло-гический анализ : автореф. дис. ... д-ра психол. наук / Фотекова Т. А. — М., 2003. — 42 с.
References
1. Vizel', T. G. Neyropsikhologiche-skoe blits-obsledovanie. Testy po issle-dovaniyu vysshikh psikhicheskikh fun-
Специальное образование. 2015. № 4
25
ktsiy I T. G. Vizel'. — M. ; V. Sekachev, 2012. — 24 s.
2. Vizel', T. G. Osnovy neyropsikho-logii I T. G. Vizel'. — M. i Astrel', 2005. —384 s.
3. Volkova, L. S. Logopediya i ucheb. dlya studentov defektologicheskogo fak. ped. vuzov I L. S. Volkova, S. N. Sha-khovskoy. — M. i VLADOS, 1998. — 680 s.
4. Volodin, N. N. Osobennosti reche-vogo razvitiya v rannem vozraste u detey s posledstviyami perinatal'noy patolo-gii nervnoy sistemy. Rannyaya diagno-stika rechevykh narusheniy i ikh korrek-tsiya i metod. rekomendatsii I N. N. Volodin, V. M. Shklovskiy, N. N. Zavadenko, M. I. Medvedev [i dr.]. — M., 2005. — 19 s.
5. Grigor'eva, L. P. Rol' verbal'nogo kodirovaniya v opoznanii zritel'nykh obrazov u detey s razlichnymi vidami psikhicheskogo dizontogeneza I L. P. Gri-gor'eva, E. A. Vishneva II Sistemnaya psikhologiya i sotsiologiya. — 2012. — № б. — S. 86—96.
6. Zavadenko, N. N. Disfaziya razvi-tiya u deteyi perspektivy neyrotroficheskoy terapii I N. N. Zavadenko, E. V. Kozlova II Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova. — 2013. — № 5. — Vyp. 2. — S. 43—47.
7. Kalashnikova, T. P. Kognitivnye na-rusheniya u detey i ucheb. posobie I T. P. Kalashnikova, G. V. Anisimov, Yu. I. Kravtsov, T. G. Vizel' [i dr.]. — Perm', 2010. — 122 s.
8. Kornev, A. N. Osobennosti intellek-tual'nogo razvitiya detey s motornoy ala-liey I A. N. Kornev II Metody izu-cheniya i preodoleniya rechevykh ras-stroystv. — SPb., 1994. — S. 3—12.
9. Kornev, A. N. O neyropsikhologi-cheskikh mekhanizmakh fonologiche-skikh narushe-niy pri motornoy alalii I A. N. Kornev II Defektologiyai sovre-mennye problemy obucheniya i vospita-niya i tez. dokl. — SPb., 1994. — S. 81— 83.
10. Levina, R. E. Kharakteristika obsh-chego nedorazvitiya rechi u detey I R. E. Levina II Logopediya segodnya. — 2009. — № 1. — S. 6—19.
11. Skvortsov, I. A. Razvitie nervnoy sistemy u detey v norme i patologii I I. A. Skvortsov, N. A. Ermolenko. — M., 2003. — S. 249—267.
12. Fotekova, T. A. Sostoyanie ver-bal'nykh i neverbal'nykh funktsiy pri obshchem nedorazvitii rechi i zaderzhke psikhi-cheskogo razvitiyai neyropsikho-logiche-skiy analiz : avtoref. dis. ... d-ra psikhol. nauk I Fotekova T. A. — M., 2003. — 42 s.
26
Специальное образование. 2015. № 4
