CC BY
96
Киселева Е.А.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ЛЕЙКОПЛАКИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Изучение иммунного статуса больных с лейкоплакией слизистой оболочки полости рта обнаруживает признаки вторичного иммунодефицитного состояния, патогенетическая иммунокоррекция которого позволяет значительно повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий.
Ключевые слова: лейкоплакия; степень иммунных нарушений; собственный эффект иммунокоррекции; критерий эффективности диспансеризации.
Kiseleva E.A.
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
PATHOGENETIC THERAPY OF LEUCOPLACIA OF MUCOUS MEMBRANE OF ORAL CAVITY
Study of immune status of patients with leucoplacia of mucous membrane of oral cavity shows signs of secondary immune deficiency conditions. Directed immune correction allows to increase considerably treatment-and-prophylactic measures efficiency.
Key words: leucoplacia; degree of immune infringements; effect of auto-immune correction; criterion of prophylactic medical examination efficiency.
Местная реактивность в настоящее время рассматривается как неразрывная и соподчиненная часть общего иммунитета, одна из систем гомеостаза организма, обеспечивающая его защиту от чужеродных биологических агентов, собственных клеток с измененной генетической информацией и аутоантигенов [1, 2]. Отсутствие унифицированных подходов к определению понятия «иммунологическая недостаточность», клинико-иммунологических критериев для назначения и индивидуального подбора иммуномодуляторов с учетом клинических и лабораторных проявлений в стоматологии, диктует настоятельную необходимость определения показаний и методических подходов к комплексной терапии иммунокомпрометированных пациентов с неопластической патологией слизистой оболочки полости рта [3, 4].
Цель исследования — клинико-иммунологическая оценка эффективности применения направленной иммунокоррекции в комплексном лечении лейкоплакии с использованием предложенного критерия эффективности диспансеризации лейкоплакии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Наблюдали 32 человека с лейкоплакией (К13.2). Диагнозы были установлены по рекомендациям ВОЗ (1995) в соответствии с МКБ-10, верифицированы на основании патогномонических клинических проявлений заболевания, выявленных в результате организации клинической стоматологической диагностики по четырехуровневой методике ВОЗ (1980), с использованием основных и дополнительных методов обследования [5, 6].
Клиническими и лабораторными объективными тестами динамического наблюдения избраны: паро-донтальный скрининг и регистрация PSR (Periodontal Screening & Recording, ADA, 1992), количество sIgA в ротовой жидкости, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ, Островский В.К., 1983), степень иммунных нарушений (СИН) и вычисление показателя истинного иммунотропного эффекта лекарственного средства (Р) [7-9]. У пациентов визуально оценивали состояние СОПР, обращая внимание на цвет, увлажненность, болезненную чувствительность, определяли локализацию очагов гиперкератоза, регистрировали их размеры с помощью измерительного циркуля. Площадь (S) гиперкератотического очага вычисляли по формуле: S = я/4 х (а1 х а2), где а1 — продольный размер, а а2 — поперечный раз-
Корреспонденцию адресовать:
КИСЕЛЁВА Елена Александровна,
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22-а, Тел.: 8 (3842) 73-01-84; +7-905-074-29-29. E-mail: taristom@yandex.ru
66 T. 11 № 4 2012 MedicLn^«,
inKuzbass вК^бага
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
мер в мм. Визуальное уточнение контуров участка лейкоплакии осуществлялось с применением интра-оральной камеры SoproLIFE на базе ОКСП г. Кемерово с диагностической функцией, основанной на эффекте лазерной флюоресценции.
Для определения региональной нормы реакции обратимых и необратимых показателей обследованы 30 практически здоровых доноров-добровольцев без признаков патологии пародонта и СОПР. Комплексное лечение лейкоплакии включало санацию полости рта, профессиональную гигиену, устранение местных травматических факторов, «Имунофан» в/м № 5, прием внутрь масляного раствора витамина А (3,44 % ретинола ацетат) по 6-8 капель 2 раза в день (1 месяц) и витамина Е (30 % а-токоферол) по 3-
5 капель 3 раза в день (1 месяц), витамины группы В (мильгамма по 2 мл в/м через день, № 5). В качестве индивидуализированных групп сравнения были использованы пациенты из групп наблюдения, которые при первичном обращении получали комплексное лечение без компонента иммунокоррекции, что сделало статистически более чистым сравнение результатов и дало возможность вычисления собственного эффекта иммунокоррекции. Контрольные рубежные наблюдения проводились до терапии, по окончании полного курса и через полугодовой интервал.
Полученные в НИР данные адекватного количества наблюдений, с учетом актуальных требований до-
казательной медицины, обработаны на IBM-совместимом компьютере с использованием стандартного набора программ Microsoft Office Excel 2003 (74017640-0000106-57177) и STATISTICA for Windows (версия 6,1, BXXR006B092218FAN11). Определяли средневыборочные характеристики (M ± s). При сравнении групп по количественным признакам использовали критерий Манна-Уитни или Вилкоксона [10, 11].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Группа пациентов с лейкоплакией наблюдалась в ходе двух курсов лечения. Во время вторичного курса к комплексной терапии добавляли направленную иммунокоррекцию имунофаном (№ 5, в/м), так как у всех представителей выявлен вторичный иммунодефицит (ВИД) первой СИН. Динамика клинико-лабораторных показателей представлена в таблице.
Имунофан явился препаратом выбора в сложившейся ситуации, так как, помимо иммунорегулирующего и детоксикационного действия, присутствует способность препарата эффективно подавлять неопластическую пролиферацию эпителия. Динамическому рубежному контролю подлежали: СИН на основании иммунограммы II уровня, количественное содержание в ротовой жидкости sIgA, оценка тканей пародонта и нуждаемость в лечебно-профилактических мероприятиях по индексу пародонтально-
Таблица
Динамика клинико-иммунологических показателей в процессе терапии пациентов с лейкоплакией (К13.2) на фоне ВИД первой СИН ^ ± s)
Подгруппа № 5 (МКБ-10 К13.2), ВИД, первая СИН
Критерии оценки Первый курс терапии (n = 32) Второй курс с иммунотерапией "Имунофан, в/м N 5" (n = 32)
До лечения После курса лечения Через 6 месяцев До лечения После курса лечения Через 6 месяцев
СИН 1 СИН 1 СИН 1СИН 1СИН 1СИН - 3,2 і 0,8%
sIgA, мг/мл 0,19 ± 0,08 0,32 і 0,15 0,25 і 0,14 0,25 ± 0,14 0,67 ± 0,11 0,63 і 0,09
Ар = 0,00386 Ар = 0,01853 Ар = 0,007532 Ар = 0,007532 Ар > 0,05 Ар > 0,05
*р > 0,05 *р = 0,04117 *р = 0,00842 *р > 0,05 *р = 0,04117 *р = 0,00842
PSR 3,85 ± 0,17 2,18 і 0,14 2,23 і 0,16 2,23 ± 0,16 0,72 ± 0,15 0,54 і 0,16
Ар = 0,00921 Ар = 0,00986 Ар = 0,00835 Ар = 0,00835 Ар = 0,02769 Ар = 0,4106
*р > 0,05 *р = 0,03078 *р = 0,04182 *р > 0,05 *р = 0,03078 *р = 0,04182
S: Очаг не обнаружен 27,4 і 0,2 %
Уменьшение площади очага 17,9 і 0,4 % 62,1 ± 0,3 % 66,8 і 0,3 %
Без видимых изменений площади 82,1 і 0,3 % 76,2 і 0,2 % 37,9 ± 0,5 % 5,8 і 0,4 %
Увеличение площади очага 23,8 і 0,4 %
Примечание: Ар - статистическая значимость различий показателя с показателями массива здоровых лиц (критерий Манна-Уитни); *р - статистическая значимость различий показателей первого курса лечения и второго с применением иммунокоррекции для идентичных групп больных при разных лечебных мероприятиях (критерий Вилкоксона).
Сведения об авторах:
КИСЕЛЁВА Елена Александровна, канд. мед. наук, доцент, кафедра терапевтической стоматологии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: taristom@yandex.ru
Information about authors:
KISELEVA Elena Alexandrovna, candidate of medical sciences, docent, therapeutic stomatology chair, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: taristom@yandex.ru
ОКОицина Medicine
в Кузбассе
T. 11 № 4 2012 67
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ЛЕЙКОПЛАКИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
го скрининга и регистрации (PSR), также математически оценивали площадь очага гиперкератоза ^). Контроль СИН во время первого курса лечения не выявлял качественных изменений, где в течение всего периода наблюдения сохранялась 1СИН. При включении имунофана в схему комплексной терапии констатированы существенные изменения в иммунном статусе, вплоть до его нормализации на полгода. Измерение СИН через 6 месяцев выявило рецидив ВИД первой СИН только у 3,2 ± 0,8 % пациентов.
Количественное содержание в смешанной слюне прямо отражает адекватность функционирования мукозального иммунитета. До начала терапевтических мероприятий первого курса лечения sIgA обнаруживался в среднем 0,19 ± 0,08 мг/мл (Ар < 0,05; *р > 0,05), после завершения лечения 0,32 ± 015 мг/мл (Ар < 0,05; *р < 0,05), через 6 месяцев 0,25 ± 0,11 мг/мл (Ар < 0,05; *р < 0,05). Показатели sIgA до лечения, после лечения и через полгу-говодой интервал статистически значимо отличаются от показателя группы сравнения (Ар < 0,05), значит мукозальный иммунитет не имеет возможности в полной мере выполнять неспецифические защитные функции. Второй курс терапии дал возможность нормализации количества sIgA в ротовой жидкости. После лечения показатель составил 0,67 ± 0,11 мг/мл (Ар > 0,05; *р < 0,05), а через 6 месяцев 0,63 ± 0,09 мг/мл (Ар > 0,05; *р < 0,05). Эти данные не имеют математически значимых отличий от показателя нормы реакции (Ар > 0,05), т.е. на протяжении полугода местный иммунитет функционирует без признаков срыва адаптации на локальном уровне.
Пародонтальный скрининг и регистрация (PSR) подтвердил, что у 100 % наблюдаемых пациентов с лейкоплакией СОПР выявлены хронические воспалительные заболевания тканей пародонтального комплекса. На начальном этапе исследования PSR составил 3,85 ± 0,17 (Ар < 0,05; *р > 0,05) и интерпретировался как «Нуждаемость в расширенной клинической диагностике и комплексном лечении». После первого курса терапии и через полгода интерпретация PSR показала необходимость стоматологических процедур в виде «гигиенических мероприятий» — 2,18 ± 0,14 (Ар < 0,05; *р < 0,05) и 2,23 ± 0,16 (Ар <
ЛИТЕРАТУРА:
0,05; *р < 0,05), соответственно. Клинически более благоприятная ситуация индекса PSR наблюдалась сразу после второго курса лечения (0,72 ± 0,15; Ар < 0,05; *р < 0,05) и через полугодовой интервал (0,54 ± 0,16; Ар < 0,05; *р < 0,05), что свидетельствует об адекватной реализации иммунотропных свойств иму-нофана в отношении хронического воспалительного процесса и гарантированное сохранение достигнутых результатов терапии на 6 месяцев.
Уменьшение площади гиперкератоза ^), как важного критерия эффективности терапии лейкоплакии СОПР, после первого курса обнаружено в 17,5 ± 0,4 % наблюдений, а не изменившиеся параметры площади диагностированы у 82,1 ± 0,3 % пациентов. Через
6 месяцев размер участка гиперкератоза остался неизменным у 76,2 ± 0,2 % осмотренных, а у 23,6 ± 0,4 % пациентов произошло увеличение площади неопластического очага на СОПР. После второго курса комплексного лечения лейкоплакии уменьшение показателя площади зарегистрировано у 62,1 ± 0,3 % представителей подгруппы № 5. Неизмененный размер определен в 36,9 ± 0,5 % случаев. Через полгода контроль данного показателя выявил исчезновение гиперкератотического очага СОПР у 27,4 ± 0,2 % человек и уменьшение — у 66,8 ± 0,3 %. Отсутствие видимых глазу изменений участков лейкоплакии констатировано у 3,3 ± 0,4 % пациентов, причем у них же через полгода иммунограмма вновь показала признаки ВИД (1СИН — 3,2 ± 0,8 %).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Имунофан, обладая быстрой, средней и медленной фазами биологического действия, проявляет результативность иммунокоррекции в комплексном лечении лейкоплакии, как сразу после лечения, так и в течение временного интервала до 6 месяцев. Собственный эффект иммунокоррекции (Р) при сравнении двух курсов лечения идентичных пациентов с лейкоплакией на фоне первой СИН составил 68,3 % (высокий эффект иммунокорреции заболевания). Таким образом, очевиден факт благоприятного влияния имунофана на эффективность комплексной терапии лейкоплакии слизистой оболочки полости рта.
1. Земсков, В.М. Принципы дифференцированной иммунокоррекции /В.М. Земсков, А.М. Земсков //Иммунология. - 1996. - № 6. - С. 4-6.
2. Ильина, Н.И. Вторичные иммунодефицитные состояния. Протоколы диагностики и лечения /Н.И. Ильина //Аллергия, астма и клин. иммунология. - 2000. - № 1. - С. 31-34.
3. Мюллер, Х.-П. Пародонтология /Х.-П. Мюллер. - М., 2004. - 256 с.
4. Хаитов, Р.М. Основные представления об иммунотропных лекарственных средствах /Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин //Иммунология. - 1996. -№ 1. - С. 4-9.
5. Анисимова, И.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ (клиника, диагностика): уч. пособие /А.И. Анисимова, В.Б. Недосеко, Л.М. Ломиашвили. - СПб., 2005. - 92 с.
6. Бащинский, С.Е. Разработка клинических руководств с позиций доказательной медицины /С.Е. Бащинский. - М., 2004. - 135 с.
7. Беляков, И.Н. Иммунная система слизистых /И.Н. Беляков //Иммунология. - 1997. - № 4. - С.7-12.
8. Жидкова, О.И. Медицинская статистика: конспект лекций /О.И. Жидкова. - М., 2007. - 160 с.
9. Микробиология и иммунология для стоматологов /под ред. Р. Дж. Ламонта, М.С. Лантц, Р.А. Бернье. - М., 2010. - 504 с.
10. Lang, T.A. How to repot statistics in medicine. Annoteted guidelines for autors, editors and reviewers /T.A. Lang, M. Secic //Am. College of phycicans. -Philadelphia, 2006. - 475 с.
68 T. 11 № 4 2012 MedicLn^ OMSurnia
inKuzbass вК^бага
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
11. Ramfjord, S.P. Maintenance care and supportive periodontal therapy /S.P. Ramfjord //J. Quintessence International. - 1993. - V. 24. - P. 465-470.
If
ОМёшта Mediciinn<L=ss T. 11 № 4 2012
69
